Parkinson Flashcards
Welke motorische en niet-motorische klachten treden op bij parkinson?
Motorisch:
* Stijfheid
* Traagheid
* Tremors
* Moeite lopen
Niet-motorisch:
* Angst- en stemmings-klachten
* Cognitieve achteruitgang
* Slaapstoornis
Welke route ondergaat de initiatie van beweging vanuit het cortex?
- Vanuit het motorische cortex wordt een initiatie van beweging signaal gestuurd naar het basale ganglia
- In het basale ganglia worden deze signalen gefilterd
- Thalamus wordt geremd of geactiveert
- De Thalamus stuurt het signaal door naar de motor cortex
- Het motor cortex stuurt nu de spieren aan
- beweging!
Hoe loopt de directe route van het basale ganglia? Benoem ook de neurotransmitters
- Signaal vanuit cortex richting striatum(putamen+caudate nucleus) > glutaminerge projectie met excitatoire eigenschap in striatum.
- GABAerge neuronen aanwezig in striatum worden gestimuleerd als gevolg van toegenomen glutamaat-afgifte en sturen een signaal door naar globus pallidus internus >afgifte van GABA in GPI
- GABA heeft een inhiberende effect en remt de signaal die zich projecteert in thalamus > GABAerge neuron geremd en dus afname GABA projectie naar thalamus.
- Als gevolg van verminderde GABA-afgifte in thalamus zal de gultaminerge neuronen worden gestimuleerd en daardoor wordt een signaal naar motorische cortex gestuurd > beweging
Stimulerend effect
Hoe loopt de indirecte route van het basale ganglia? Benoem ook de neurotransmitters
Indirecte route
* Stap 1: signaal vanuit cortex richting striatum(putamen+caudate nucleus) > glutaminerge projectie met excitatoire eigenschap in striatum.
* Stap 2: GABAerge neuronen aanwezig in striatum worden gestimuleerd als gevolg van toegenomen glutamaat-afgifte en sturen een signaal door naar globus pallidus externus > afgifte van GABA in GPE
* Stap 3: GABA heeft een inhiberende effect en remt de signaal die zich projecteert in subthalamus > dus afname van GABA-afgifte in subthalamus.
* Stap 4: als gevolg van verminderde GABA-afgifte in subthalamus zal de glutaminerge neuron worden gestimuleerd en dit projecteert zich terug in globus pallidus inter na wat betekent dat de GABA-erge neuron aanwezig in globus pallidus interna worden geactiveerd.
* Stap 5: activatie van GABA-erge neuronen projecteren zich in thalamus en daarbij komt GABA vrij in thalamus.
* Stap 6: als gevolg van toegenomen GABA in thalamus zal dit een inhiberende effect hebben op glutaminerge neuronen die zich projecteren in motorische cortex.
Inhiberend effect
Welk effect heeft dopamine op de directe route?
Benoem ook de receptor die dit veroorzaakt
Substantia nigra > D1 receptor(stimulerend)
* stimuleert Striatum (directe route) > meer stimulatie globus pallidus interna > meer thalamus activatie
Stimuleert beweging
Welk effect heeft dopamine op de indirecte route?
Benoem ook de receptor die dit veroorzaakt
Substantia nigra > D2 receptor(remmend)
* remt Striatum (indirecte route) > minder stimulatie globus pallidus externa > minder remming subthalamus > meer stimulatie globus interna > meer remming thalamus
Stopt remming beweging
Gebruik van dopamineagonisten kan leiden tot stoornissen in de impulsbeheersing. Hoe wordt deze bijwerking veroorzaakt en wat is de behandeling hiervan?
Dit komt door stimulatie van de D3 receptor op de mesolimbische route
* Mesolimbische route bevat o.a nucleus accumbens (beloningsdeel) en amygdala (emoties) > grotere kans verslaving
Is de behandeling van de ziekte van Parkinson symptomatisch of (ook) gericht op vertraging van het ziekteproces?
Er is momenteel geen bewezen therapie die het ziekteproces significant vertraagt
Na verloop van tijd hebben patiënten die levodopa gebruiken vaak frequenter en hogere doses levodopa nodig. Wat is de achterliggende reden hiervan?
Dit komt door progressieve afname van dopaminerge neuronen, waardoor de endogene dopamineproductie steeds verder afneemt en de opslagcapaciteit van dopamine in de hersenen vermindert. Hierdoor wordt de werking van levodopa korter en minder voorspelbaar, wat leidt tot responsfluctuaties zoals ‘wearing-off’ en dyskinesieën.
Wanneer er sprake is van responsfluctuaties is het ook belangrijk om de stoelgang (en maaglediging) van de patiënt goed in de gaten te houden. Waarom is dat?
Levodopa wordt in de dunne darm opgenomen, en een vertraagde maaglediging of obstipatie kan de opname en daarmee de effectiviteit van de medicatie onvoorspelbaar maken. Dit kan leiden tot variaties in plasmaconcentraties en verergering van responsfluctuaties.
Welke drie belangrijke long-term bijwerkingen kunnen optreden bij langdurig gebruik van levodopa?
Dyskinesie: onvrijwillige bewegingen van ledenmaten en gezicht. Kan zelfs erger zijn dan parkinson symptomen
Wearing-off: Dosis werkt te snel uit, motorische symptomen komen terug
Responsfluctuaties: fluctuaties van geen
effect van de dosis (‘off’) tot wel effect maar met hinderlijke dyskinesieën (‘on’)
* ‘on’ hoeft niet te komen met dyskinesieën, maar kan wel
Welke parkinson middelen moeten niet bij ouderen gegeven worden? Waarom?
Anticholinergica (Biperideen, Trihexyfenidyl): Zorgt voor cognitieve achteruitgang bij ouderen
Amantadine: Zorgt bij oudere en patiënten met erg cognitieve achteruitgang voor ernstige halicunaties/psychose
MAO-B remmer: zorgt voor verwarring
Een patiënt met parkinson krijgt last van responsfluctuaties, wat kan de apotheker voorstellen?
Wat is de evidence?
Eerst levodopa dosering aanpassen, anders een van de volgende middelen toevoegen.
3 bewezen middelen voor responsfluctuaties zijn (in volgorde van keuze):
Dopamine-agonist > MAO-B remmer (duurder, niet met SSRI’s, zorgt voor verwarring bij ouderen) > COMT-remmer
Als een patiënt met parkinson veel last heeft van dyskinesieën, wat kan er dan gedaan worden? Wanneer kan dit niet?
Wat is de evidence?
- Dosering levodopa aanpassen
- Het toevoegen van Amantadine (NMDA antagonist) > Bewezen werking als anti-dyskineticum
- Aanpassen dosering levodopa, voeg dopamineagonist toe
- Overweeg altijd staken COMT-remmer en MAO-B remmer
Wat is het behandelsplan bij beginnende parkinson?
Met symptomen die het leven beïnvloeden:
* Levodopa/carbidopa
Met symptomen die het leven NIET beïnvloeden:
1. Levodopa/carbidopa
2. Kan ook overwegen MAO-B remmer of dopamine-agonist te gebruiken
Welke keuzes heb je bij het behandelen van depressie bij parkinson?
Benoem ook de evidence, en eventuele contraindicaties!
TCA’s:
* Wel evidence
* Grotere kans op cognitieve bijwerkingen en bewegenisstoornis
* Door kans anticholinerge bijwerkingen NIET BIJ OUDEREN!
SSRI’s
* Evidence: Heel klijn effect
* Niet met MAO-B remmers
* Kans op bewegenisstoornis > opletten met landurige SSRI (fluoxetine –> EPS dus je wilt snel kunnen stoppen)
Hoe behandel je psychoses bij mensen met parkinson?
Geef evidence van middelen
Clozapine:
* Als enige evidence > wel bloedcontroles nodig
Quetiapine: geen evidence, veel sedatie dus niet bij ouderen
Andere anti-psychotica niet want verergering motorische verschijnselen.
Hoe ontstaan de perifere bijwerkingen bij gebruik van levodopa en hoe wordt de kans op deze bijwerkingen zo veel mogelijk verlaagd?
Levodopa wordt in de periferie deels omgezet in dopamine door het enzym dopa-decarboxylase.
* Hersenstam > misselijkheid
* Remt acetylcholine vrijgave > anticholinaire bijwerkingen > opstipatie
* D1 receptor > vasodialatie > hypotensie
