Parathyroïdes Flashcards
- Décrire l’origine embryologique, l’anatomie et l’histologie des glandes parathyroïdes
origine des bourgeons endodermiques dorsaux des 3e et 4e fentes brachiales –> migration donne naissance à thyroïde et thymus
Anatomie
supérieure : 4e fente brachiale, localisation stable
inférieure : 3e fente brachiale, localisation varie selon migration
Grosseur
5 x 4 x 2 mm
40 mg
Histologie
cellules principales et cellules oxyphiles = sécrétion PTH
- Décrire le mécanisme d’action de la parathormone (PTH), les étapes de sa synthèse et sa structure principale
modification récepteur protéine G = aug AMPc et autres messagers = aug calcium sérique
- aug résorption osseuse (Ca et P)
- aug réabsorption rénale (Ca et Mg)
- aug excrétion rénale P
- aug conversion forme active vit D
Effet PTH sur Mg
augmente la réabsorption rénale
Effet PTH sur P
aug résorption osseuse et sécrétion urinaire
Effet PTH sur Ca
aug résorption osseuse et réabsorption rénale
aug conversion vit D active = absorption intestinale Ca et P
Résultat net PTH sur Ca et P?
aug Ca
dim P sérique
Réabsorption Ca au tubule (proportions selon la zone)
70% tubule proximal (passif)
20% anse henle (CaSR)
5-10% tube distal (PTH ajoute canaux, processus actif)
Effet PTH sur calciurie
aug réabsorption rénale donc dim calciurie
En hypoCa++, quelle est la calciurie?
si les mécanismes fonctionnent, il devrait n’y avoir aucune calciurie
Effet PTH sur phosphaturie
augmentée, car diminue la réabsorption rénale du phosphore
Effet de PTH sur vitamine D?
PTH active 1 alpha-hydroxylase qui convertit la vitamine D en sa forme active!
- aug 1,25(OH)2
- vit D aug l’absorption intestinale de calcium
Structure PTH
pré-pro : 115 AA
pro : 90 AA
PTH : 84 AA
Effets osseux PTH
- aug résorption osseuse Ca et P
- aug maturation ostéoblastes en ostéoclastes
- aug activité ostéoclaste
Ostéoclaste vs ostéoblaste
blaste : formation os pas minéralisation
claste : destruction os par résorption osseuse
- Expliquer les mécanismes de régulation de la sécrétion de la PTH
Quels éléments influencent la sécrétion de PTH?
- Ca (dim)
- Mg (dim)
- P (aug)
- 1,25 (OH)2 (dim)
La relation entre le calcium et la sécrétion de PTH est __
sigmoïdale
À un calcium max, on a une sécrétion de PTH
minimale
La PTH réagit __ à de petites fluctuations de Ca
rapidement
Quel est le facteur #1 de la régulation de PTH?
le calcium ionisé
CaSR est un récepteur…
couplé aux protéines G à 7 passages transmembranaires qui modifie la sécrétion de PTH selon les fluctuations du Ca ionisé
Localisation CaSR
parathyroïdes et reins
- Distinguer les différents effets biologiques de la PTH sur les différents tissus-cibles (rein, os, intestin)
- os (aug résorption osseuse Ca et P)
- reins (aug réabsorption rénale Ca et Mg)
- intestins (vit D aug absorption Ca)
- Décrire le rôle des autres hormones impliquées dans le contrôle du métabolisme phosphocalcique
vitamine D
- aug absorption intestinale de Ca et P
2. aug résorption osseuse de Ca et P
- Décrire le rôle des autres hormones impliquées dans le contrôle du métabolisme phosphocalcique
calcitonine
sécrété par cellules parafolliculaires (cells C de la thyroïde)
inhibe l’activité ostéoclaste (inhibe résorption osseuse)
Calcitonine a-t-elle une pertinence physiologique? thérapeutique?
Peut être utilisée comme traitement dans hypercalcémie!
pas très utile physiologiquement.
- Expliquer les principales étapes de synthèse de la vitamine D, son transport et son mécanisme d’action
Vitamine D
Synthèse 1. GRÊLE : absorptionde D2 et D3 ou PEAU : photosynthèse 2 heures par sem 2. FOIE : conversion en 25 (OH)D 3. REINS : conversion en 1,25(OH)2
Mécanisme d’action
- INTESTINS : aug absorption Ca et P
- OS : aug résorption osseuse Ca et P
Transport plasmatique et réservoir :
DBP : 25(OH)D
- Identifier les interactions de la PTH au niveau des organes-cibles
PTH
os : résorption osseuse Ca et P
reins : réabsorption Ca et Mg
intestins : aug 1 alpha-hydroxylase donc aug 1,25 (OH)2
Photosynthèse vitamine D
- peau visage et mains
- sans crème solaire
- 15 min par jour
- impossible l’hiver
La vitamine D est-elle une hormone?
Considérée comme telle, car on peut la synthétiser au niveau de la peau.
Quelle étape se déroule au foie?
la 25-hydroxylation
constitutive (pas sous régulation hormonale)
Quelle étape permet l’Activation de la vitamine D?
1 alpha-hydroxylase
- au rein, intestin, os, placenta, macrophage
Régulation de la 1 alpha-hydroxylase?
(+) PTH
-
1,25(OH)2
Calcium et Phosphore
Quelle forme de la vitamine D reflète les réserves en vitD?
25(OH) car D2 et D3 sont converties en ça.
Besoin quotidien en vit D?
naissance à 1 an : 400U
1 à 70 ans : 600 U
> 70 ans : 800 U
Qui synthétisent moins bien la vit D sur la peau?
- personnes âgées
- personnes noires
Est-ce que tout le monde devrait prendre des suppléments en vitamine d
oui!!
Quels sont les bienfaits de la vitamine D?
- inflammation
- immunité
- santé osseuse
- FDR cardio
- néo
V/F Le lait maternel contient assez de vitamine D
Faux, il en contient très peu. Il est recommandé de faire boire du lait maternisé enrichie en vitamine D.
Peut-on s’intoxiquer à la vitamine D en photosynthèse?
Non, la pré-D3 se transforme en un autre métabolite.
Où se trouve 99% du calcium?
os
La concentration en calcium est __ fois moindre dans le milieu intracell vs extracell
10 000
Le milieu extracellulaire en calcium est régulé selon 2 hormones
PTH
1,25(OH)2
Rôles physio calcium extracell (3)
- contraction musculaire
- coagulation sanguine
- maintient squelette
__% du calcium est lié à l’albumine ou aux anions phosphates et citrates.
50%
Maintien du calcium ionisé dans des limites de __
variations de 2% par jour
- Schématiser les différentes étapes physiologiques rencontrées en réponse à uneHYPOcalcémie
aug PTH
- aug 1 alpha-hydroxylase = 1,25(OH)2 = absorption intestinale calcium et P
- aug réabsorption rénale Ca et Mg
- aug résorption osseuse Ca et P
- Schématiser les différentes étapes physiologiques rencontrées en réponse à une HYPERcalcémie
dim PTH
- Décrire les besoins nutritifs quotidiens en calcium et en vitamine D chez les différents groupes d’âge
(enfants, adolescents, adultes et personnes âgées)
Vitamine D
< 1 ans : 400U
1 à 70 ans : 600 U
> 70 ans : 800 U
calcium 1-3 ans : 700 mg 4-8 ans : 1000 mg 9-18 ans : 1300 mg 18-50 ans : 1000 mg
Hommes > 71 ans : 1200 mg
Femmes > 51 ans : 1200 mg
Quel âge nécessite le plus de calcium?
9 à 18 ans : 1300 mg
- Décrire les différentes sources nutritionnelles de calcium et de vitamine D
calcium 250 ml lait : 300 mg yoplait : 200 mg yogourt : 300 mg fromage 50g : 500 mg noix, légumineuses, tofu, épinards, sardines, saumon
vitamine D lait : 100 U yogourt : 40U huile foie morue : 400U 2 oeufs cuits : 70U
- Nommer les symptômes et signes cliniques de l’hypocalcémie
- Tétanie (hyperexcitabilité neuromusculaire)
- signe de Trousseau
- Signe de Chvostek (nerf facial)
- Allongement QTc (arythmies malignes, mort subite)
- Nommer les symptômes systémiques de l’hypercalcémie touchant les grands systèmes
SNC
- dépression
- léthargie
- psychose
- Nommer les symptômes systémiques de l’hypercalcémie touchant les grands systèmes
NEUROMUSCU
- faiblesse
- myopathie proximale
- hypertonie
- Nommer les symptômes systémiques de l’hypercalcémie touchant les grands systèmes
DIGESTIF
- constipation
- anorexie
- ulcères peptiques (active gastrine)
- pancréatite
- no/vo si sévère
- Nommer les symptômes systémiques de l’hypercalcémie touchant les grands systèmes
CARDIO
- QT raccourci (arythmies rares)
- bradycardie
- HTA
- onde T en gros dôme
- Nommer les symptômes systémiques de l’hypercalcémie touchant les grands systèmes
URO
- lithiases (oxalate calcium)
- diabète insipide néphrogénique
- déshydratation
- IRA
- Nommer les symptômes systémiques de l’hypercalcémie touchant les grands systèmes
systémique
- calcifications métastatiques systémiques
- Classifier les causes d’hypocalcémie
hypo
- hypoparathyro primaire
- hypoMg
- pseudohypopara
- déficit / anomalie métabolisme vit D
- IRC
- hyperphosphatémie
- pancréatite aiguë
- alcalose respiratoire aigue
- sepsis
- rx : chimiotx, biphosphonates, agents calcimimétiques
Effet hypoMg
sévère = bloque PTH en stimulant CaSR = dim PTH = dim Ca++
- Causes hypercalcémie
- hyperparathyro primaire
- hypercalcémie hypocalciurie fam
- hyperparathyro tertiaire
- hypercalcémie paranéo
- aug absorption intestinale calcium
- aug résorption osseuse (hyperthyro, maladie paget)
- immobilisation
- pseudohypercalcémie
- rx : lithium, thiazidiques
Lithium
déplace courbe suppression PTH (ça prend + de Ca+)
Thiazidiques
dim calciurie
Maladie Paget
remodelage excessif osseux
- Faire un diagnostic différentiel d’une hypocalcémie en fonction du niveau de PTH (élevé vs bas)
hypocalcémie
PTH augmenté
- pseudohypoparathyroïdie
- déficit/anomalie métabolisme vit D
PTH diminué
- hypoparathyro
- hypoMg
- Faire un diagnostic différentiel d’une hypercalcémie en fonction du niveau de PTH (élevé vs bas)
PTH aug
- hyperparathyroïdie primaire
- hypercalcémie hypocalciurie familiale
PTH dim
- hyperparathyro tertiaire
- hypercalcémie paranéo
- au absorption intestinale ca
- aug résorption osseuse
- immobilisation
- pseudhypercalcémie
- lithium, thiazidiques
- Nommer les principales étiologies de l’hyperparathyroïdie primaire
- adénome parathyroïdien (80%)
- hyperplasie primaire parathyroïdes : MEN2A / MEN1 (15%)
- carcinome des parathyro (1 à 5%)
Prévalence d’hyperparathyro primaire
Femme > 60 A
42/100 000
hyperparathyro primaire sx
15% ont des sx francs
- Distinguer les manifestations osseuses dans l’hyperparathyroïdie primaire
hypercalcémie phosphore normal ou diminué PTH augmenté ou N chez 10-20% 1,25(OH)2 N ou aug hypercalciurie
- Décrire les différents mécanismes impliqués dans l’hypercalcémie paranéoplasique (3)
- Sécrétion PTHrP (related peptide) se comporte comme PTH.
- résorption tumeurs osseuses via cytokines
- lymphome : sécrétion 1,25(OH)2
Quelle est la cause principale d’hypercalcémie chez la population générale et chez les patients avec tumeurs solides non métastatiques?
popu : hyperparathyroïdie primaire
néo : syndrome paranéoplasique
Le tableau clinique de l’hypercalcémie paranéo =
semblable qu’hyperparathyro, mais PTHrP augmenté et PTH diminuée
- Distinguer une hyperparathyroïdie primaire vs secondaire sur le plan paraclinique
- phosphatémie
- 1,25(OH)2D
- calcémie
- PTH
- calciurie
secondaire :
- hyperphosphatémie
- anomalie conversion vitamine D
- dim réabsorption calcium
- PTH N ou aug
- HyperMg
primaire :
- PTH aug
- Hypercalcémie
- phosphate N ou dim
- 1,25(OH)2D aug
- hypercalciurie
Comment est la calciurie en hyperCa primaire?
augmenté, car il reste juste la PTH qui réabsorbe 5-10% au tubule distale, le reste du rein réagit adéquatement en diminuant sa réabsorption rénale.
Hyperphosphatémie : hypercalcémie primaire ou secondaire?
secondaire, car difficulté à réabsorber le calcium mais essaie quand même, Mg réabsorbé avec!
Mécanisme d’hypercalcémie secondaire?
diminution de la conversion de la vitamine D en forme active = dim absorption intestinale et résorption osseuse de calcium.
hypocalcémie = hyperPTH tente de compenser
- Reconnaître le bilan phosphocalcique classique et le profil d’excrétion urinaire des ions pertinents dans
l’hypoparathyroïdie
hypoparatyroïdie (baisse PTH)
- hypocalcémie
- hyperphosphatémie (car manque de PTH pour sécréter)
- dim calciurie(compense hypocalcémie)
- aug phosphaturie
- 25(OH)D N
- 1,25 (OH)2D N ou diminuée car PTH active pas la 1 alpha-hydroxylase
En hypoparathyroïdie, la calciurie est-elle aug ou dim?
hypoparathyro = dim PTH = hypocalcémie = reins compense en réabsorbant au tubule prox (70%) et à l’anse (20%), il y a juste le 5-10% du tubule distal par la PTH qui est non fonctionnel, mais au final, la calciurie est diminuée.
- Reconnaître le bilan phosphocalcique classique et le profil d’excrétion urinaire des ions pertinents dans l’hyperparathyroïdie
hyperparathyro = aug PTH
- hypercalcémie
- hypophosphatémie
- aug 1,25(OH)2D
- aug calciurie (car tout le reste du rein ne réabsorbe pas le calcium, juste le 5-10% du tube distal activé par PTH réabsorbe).
Vrai ou Faux : on tx l’hyperparathyro primaire
faux, on observe si asx ou si absences de critères chx
- Identifier les principales maladies auto-immunes en lien avec l’hypoparathyroïdie primaire : syndrome
polyglandulaire auto-immun de type 1 (APECED)
- Addison
- hypoparathyro
- candidose
Enfants
- Décrire le phénotype clinique de la pseudohypoparathyroïdie (ostéodystrophie)
- petite taille
- obèse
- 4e-5e métacarpe courts
- déficience intellectuelle
Si le patient est hypoCa++, il faut TOUJOURS vérifier…
S’il est en hypoMg, car dans ce cas, on ne pourra jamais rétablir la calcémie sans rétablir la magnésémie d’abord.
HypoMg stimule directement CaSR (fait croire que la calcémie est élevée, donc diminue PTH)
Un hypoMg sévère induit quoi?
un bloc paradoxal de la PTH en agissant directement sur le CaSR (fait croire que la calcémie est élevée)
Définition pseudohypoparathyro
résistance périphérique à la PTH
- aug PTH
- hypocalcémie
- hyperphosphatémie
- dim 1,25 (OH)2D
- calciurie diminuée (tout le Ca est réabsorbé)
Quelle patho fait un phénotype ostéodystrophie
- petite taille
- obèse
- 4e-5e métacarpe courts
- déficience intellectuelle
pseudohypoparathyroïdie
- Nommer les principales étiologies d’hyperparathyroïdie secondaire
- IRC
- dim réabsorption Ca
- dim conversion vit D active dim absorption Ca = hypoCa - Tx lithium long terme
- déficience vit D
- syndrome malabsorption intestinale
- résistance vit D
- malnutrition
- hypermagnésémie
- Distinguer la présentation clinique d’un déficit en vitamine D chez un enfant vs un adulte
adulte : ostéomalacie (plaques croissance fermées)
enfant : rachitisme
- défaut minéralisation matrice osseuse de croissance
- os croissance rapide plus affectés
MC rachitisme
- retard fermeture fontanelles
- craniotables (pingpong)
- chapelet costal
- élargissement épiphyses os long
- retad statural, développemental
- incurvation extrémités
- retard dents
- os larges et mous
Ostéolomacie
- défaut minéralisation = accumulation ostéoïde non minéralisé
- lorsque plaques de croissances fusionnées
- asx ou douleurs osseuses diffuses (hanches)
- fractures os longs, vertèbres et côtes
- déformations osseuses progressive
- Distinguer l’ostéomalacie de l’ostéoporose
ostéoporose : diminution de la masse osseuse par résorption osseuse
ostéomalacie : masse osseuse augmenté mais minéralisation diminuée = basse densité
- Causes rachitisme et l’ostéomalacie
- hypocalcémie
- apport calcium (rare)
- apport/malabsorption vit D (lait maternel non supplémenté)
- anomalie métabolisme vit D (déficit 1 alpha hydroxylase, IRC)
- anomalie récepteurs D - hypophosphatémie
Quelles sont les 2 causes principales de rachitisme ou ostéomalacie?
- allaitement maternel non supplémenté (surtout chez les noirs)
- déficit en 1 alpha-hydroxylase
- Décrire les principes du traitement de l’hypercalcémie
hyperparathyro primaire : observation si asx ou pas de critères chx!
médicaments pour autres causes d’hypercalcémie!
Effet biphophanates et calcitonine dans tx?
inhibition résorption osseuse (ostéoclaste)
Effet glucocorticoïde
tx hypercalcémie : inhibe 1 alpha-hydroxylase
- dim absorption intestinale Ca
- dim réabsorption rénale calcium
- Nommer les indications chirurgicales de l’hyperparathyroïdie primaire
- aug calcium 0,25 ml/L > N
- densité minérale osseuse dim (Score T < 2,5)
- fractures vertébrales
- dim clairance cératinine < 60 ml/min
- calcium urinaire > 400 mg
- néphrolithiase
- > 50A
- suivi difficile
Traitement hypoCa
Tx aigu (tétanie, convulsion, Qt long) - calcium IV
tx chronique
- suppléments vitamine D et calcium
- calcitrio 1,25(OH)2 (si anomalie métabolisme)
- Nommer les différentes classes de médicaments utiles dans le traitement de l’hypercalcémie et leurs
principaux mécanismes d’action
- réhydratation isotonique CaCl 0,9% IV si IR
- diurétiques anse
- biphosphanates (inhibe résorption osseuse)
- calcitonine synthétique (inhibe résorption osseuse)
- glucocorticoïdes (inhibe 1-alpha-hydroxylase)
Définition hyperparathyroïdie tertiaire
- IRC ou hyperparathyro secondaire = hyperplasie parathyro = production autonome démesurée de PTH
malgré la correction de l’hypocalcémie et de la carence en vitamine D!
Est-ce possible d’avoir un hyperparathyroidie tertiaire en présence d’hypercalcémie?
oui!!
3 causes d’aug de l’absorption intestinale de vitamine D
- lymphome : produit 1,25(OH)2D
- intoxication vitamine D (6000U / jours pendant des semaines)
- maladie granulomateuses : expriment 1 alpha- hydroxylase
Quelles sont les 2 causes d’hypercalcémie où la PTH est aug?
- hyperparathyro primaire
- hypercalcémie hypocalciurie familiale
Causes d’hypercalcémie où phosphore diminué?
hyperparathyro primaire
sécrétion PTHrP
Causes d’hypercalcémie où phosphore augmenté?
- intox vit D (dim PTH)
- mx granulomateuse
Causes d’hypercalcémie où 25(OH)D augmentée?
- intox vit D
causes d’hypercalcémie où 1,25(OH)2 D augmentée?
- hyperparathyro (active 1 alpha-hydroxylase)
- prise exogène calcitriol (tx rachitisme/hypoca)
- mx granulomateuse
- lymphome (sécrète 1,25)
Dans quelle cause d’hypercalcémie la calciurie est-elle augmentée?
hyperparathyro primaire = aug PTH = aug calcémie = aug calciurie
Dans quelle cause d’hypercalcémie la calciurie est-elle diminuée?
hypercalcémie hypocalciurie fam = inactive CaSR = catch pas qu’on est en hyper = continue de réabsorber Ca = dim calciurie
Comment sera la 1,25 en
- hypoparathyro
- hyperparathyro primaire
- hyperparathyro secondaire
- hypoparathyro = dim PTH = active pas conversion par 1 alpha-hydroxylase = dim 1,25
- hyperparathyro primaire = aug PTH = aug 1 alpha-hydroxylase = aug 1,25
- hyperparathyro secondaire = diminué car svt anomalie métabolisme ou déficit en vit D cause une hyperparathyro secondaire.
