Pancreatitis Flashcards
1
Q
Etiopatogenia de Pancreatitis
A
- Tripsinógeno ->Tripsina
- Cascada de activación enzimática
- Daño pancreático/autodigestión
- Sd de respuesta inflamatoria sistémica
- Pérdida de fluidos y alteraciones vasculares
- Sd de disfunción orgánica/fallo orgánico
- Activación intraacinar de las enzimas pancreáticas > lesión autodigestiva de la propia glándula > activación de sistema de complemento y cascada inflamatoria > produccion de citoquinas, inflamación y edema
- Se produce necrosis en algunos casos
- Compromiso de la barrera intestinal aumenta el riesgo de infección por translocación bacteriana de la luz intestinal a la circulación
- Enzimas activadas y citoquinas ingresan a cavidad peritoneal > quemadura química y acumulación de líquido (tercer espacio) > enzimas y citoquinas ingresan a la circulación > respuesta inflamatoria sistémica > sd de dificultad respiratoria aguda e injuria renal agua
- Efectos sistémicos debido a: aumento de la permeabilidad capilar y disminución del tono vascular
- Fosfolipasa A2 lesiona la membrana alveolar de los pulmones
2
Q
Etiología de la Pancreatitis
A
- Biliar: coledocolitiasis, la más frecuente en Chile. Mujeres, >60a y con microlitiasis
- Alcohólica
- Post CPRE
- Hipertrigliceridemia: Asociado a DM no controlada, ingesta alcohólica y embarazo. TG >1000 mg/dL
- Drogas: azatioprina, sulfonamidas, esteroides, ác valproico, citarabina, AINEs, estrógenos, tiazídicos, cotrimoxazol, hipoglicemiantes orales
- Trauma abdominal
- Vascular: vasculitis, isquemia
- Infecciones virales: virus parotiditis, VIH, hepatitis
- Tumores pancreáticos y periampulares
- Hipercalcemia
- Páncreas divisum
- Pancreatitis autoinmune
- Idiopática
3
Q
Diagnóstico de Pancreatitis aguda
A
Deben estar presentes al menos 2 de los sgtes criterios:
- Dolor sugerente de pancreatitis
- Niveles de lipasa y/o amilasa en suero 3 o más veces el valor normal
- Hallazgos característicos en TAC o estudios ecográficos
4
Q
Manifestaciones clínicas de Pancreatitis aguda
A
Dolor abdominal:
- Síntoma principal, en más del 90% de px
- Inicio rápido, intenso, constante, hemiabdomen superior, irradiación en faja (al dorso en 50%)
Naúseas y vómitos: 70-90% de px
Otros: distensión abdominal, ileo paralítico, ictericia y shock (casos más graves)
Examen físico: signo de Mayo-Robson, signo de Cullen
5
Q
Exámenes de laboratorio en Pancreatitis aguda
A
Amilasa: N 60-180 U/L
- Se eleva a las 2-12h del comienzo del dolor, normaliza en 2-5 días
- Cifras 3 veces superiores al valor normal sugieren dg
- El grado no se correlaciona con gravedad,pero mientras más aumenta es más sensible y específico
- Otras situaciones en que se eleva: colecistitis aguda, coledocolitiasis, úlcera perforada, accidente vascular mesentérico
Lipasa: S 94%, E 96%. N 0-160 U/L
- Se eleva el primer día y persisten más tiempo que la amilasa
- Para dg se usa valor de corte del triple del límite superior del valor normal
- Otras situaciones en que se eleva (<3x): IR grave, rotura de aneurisma, nefrolitiasis, obstrucción intestinal, quimio o radioterapia
Determinación de ambas: S/E >95%
6
Q
Estudios de imagen en Pancreatitis aguda
A
Ecografía abdominal
- Dg PA: Visualización en 30-40%
- Buena visualización en detección de colecciones
- Dg: Muy buena S en detección de colelitiasis >3mm y dilatación de vía biliar
TAC
- Dg PA: Excelente visualización de páncreas. Normal en 15-30% de PA leve
- Muy útil para evaluar necrosis (después de 72) y colecciones (pronóstico y complicaciones)
- Útil en cualquier momento que haya deterioro clínico
- Permite punción para dg de infección
- Dg etiológico: menor certeza que eco para patología biliar, detecta otras (neo, calcificaciones)
C-RNM
- Dg de PA: excelente visualización de páncreas
- Útil para evaluar ecrosis y colecciones (no estandarizado)
- Dg etiológico: mayor certeza no invasiva para coledocolitiasis y alteraciones anatómicas
Ultrasonografía endoscópica USE
- Dg PA: Visualiza cambios. No necesario ni estandarizado.
- Permite punción diagnóstica de masas y colecciones, útil para guiar CPRE de irgencia
- Dg etiológico: mayor certeza para detectar coledocolitiasis y barro biliar.
7
Q
Objetivos de la identificación de severidad de PA al ingreso
A
a) Determinar si el px ingresa a sala de baja complejidad, cuidados intermedios o intensivos
b) Decidir inicio de terapia
c) Evaluar riesgo de mortalidad
8
Q
Características de Pancreatitis Edematosa Intersticial
A
- Crecimiento difuso del páncreas debido a edema inflamatorio
- TAC: parénquima homogéneo, grasa peripancreática con cambio inflamatorios
- Podría haber colección líquida peripancreática
- Síntomas se resuelven dentro de la primera semana
9
Q
Características de Pancreatitis Necrotizante
A
- Prevalencia: 5-10% desarrollarán necrosis de parénquima pancreático y/o tejido peripancreático
- Evolución de varios días, considerar su diagnóstico hasta después de una semana
- Historia natural variable, podría permanecer sólida ó líquida, estéril o infectada, persistir o desaperecer en el tiempo
10
Q
Características de Necrosis Pancreática Infectada
A
- Necrosis infectada es muy rara durante la primera semana
- Su dg es muy importante por la necesidad de inciar atb o requerir cx
- Dg: presencia de gas en tejido pancreático o peripancreático en TAC o punción de aguja fina guiada por imagen positiva
- Incremento de morbimortalidad
11
Q
Fases de la Pancreatitis Aguda
A
Fase temprana
- Termina al final de la primera semana
- Citoquinas inflamatorias activadas > SIRS
- Persistencia de SIRS: aumenta riesgo de falla orgánica
- Severidad de la PA: según presencia y duración de falla orgánica (transitoria <48h, persistente >48h)
- FOM: falla orgánica múltiple
Fase tardía
- Persistencia de signos sistémicos de inflamación o presencia de complicaciones locales
- Sólo ocurre en px con PA moderada a severa
- CARS: sd de respuesta antiinflamatoria compensatoria como continuación de SIRS, podría contribuir a unmento de riesgo de infección
12
Q
Clasificación de severidad de Pancreatitis Aguda
A
PA leve:
- Ausencia de falla orgánica y de complicaciones.
- Gralmente egresan en fase temprana y mortalidad es leve
- No requieren estudios de imagen
PA moderadamente severa:
- Presencia de falla orgánica transitoria o complicaciones locales o sistémicas en ausencia de falla orgánica persistente
PA severa:
- Persistencia de falla orgánica, gralmente tienen una o más complicaciones locales
- Px que desarrolla falla orgánica en primeros días tiene riesgo incrementado de mortalidad hasta 36-50%
- Sí se le suma necrosis infectada la mortalidad es extremadamente alta
13
Q
Sistema de puntuación de Marshall Modificado
A
- Evaluar insuficiencia orgánica en px con enfermedad grave
- Un puntaje >o=2 define como falla orgánica
- Cuenta parametros respiratorio (PAO2/FiO2), renal (sCr, umol/L) y CV (TAS, mmHg)
14
Q
Complicaciones locales de la Pancreatitis Aguda
A
Complicaciones locales pancreáticas y peripancreáticas:
- Colección líquida aguda peripancreática
- Pseudoquiste pancreático
- Colección necrótica aguda
- Necrosis encapsulada
Complicaciones locales a distancia:
- Disfunción de la salida gástrica
- Trombosis venosa portal ó esplécnica
- Necrosis de colon
15
Q
¿Cuándo sospechar complicaciones locales?
A
Cuando hay:
- Persistencia o recurrencia de dolor abdominal
- Incremento de la actividad sérica de enzimas pancreáticas
- Incremento en la disfunción orgánica
- Desarrollo de de signos clínicos de sepsis (fiebre y leucoscitosis)
