Pancreatitis Flashcards
Etiopatogenia de Pancreatitis
- Tripsinógeno ->Tripsina
- Cascada de activación enzimática
- Daño pancreático/autodigestión
- Sd de respuesta inflamatoria sistémica
- Pérdida de fluidos y alteraciones vasculares
- Sd de disfunción orgánica/fallo orgánico
- Activación intraacinar de las enzimas pancreáticas > lesión autodigestiva de la propia glándula > activación de sistema de complemento y cascada inflamatoria > produccion de citoquinas, inflamación y edema
- Se produce necrosis en algunos casos
- Compromiso de la barrera intestinal aumenta el riesgo de infección por translocación bacteriana de la luz intestinal a la circulación
- Enzimas activadas y citoquinas ingresan a cavidad peritoneal > quemadura química y acumulación de líquido (tercer espacio) > enzimas y citoquinas ingresan a la circulación > respuesta inflamatoria sistémica > sd de dificultad respiratoria aguda e injuria renal agua
- Efectos sistémicos debido a: aumento de la permeabilidad capilar y disminución del tono vascular
- Fosfolipasa A2 lesiona la membrana alveolar de los pulmones
Etiología de la Pancreatitis
- Biliar: coledocolitiasis, la más frecuente en Chile. Mujeres, >60a y con microlitiasis
- Alcohólica
- Post CPRE
- Hipertrigliceridemia: Asociado a DM no controlada, ingesta alcohólica y embarazo. TG >1000 mg/dL
- Drogas: azatioprina, sulfonamidas, esteroides, ác valproico, citarabina, AINEs, estrógenos, tiazídicos, cotrimoxazol, hipoglicemiantes orales
- Trauma abdominal
- Vascular: vasculitis, isquemia
- Infecciones virales: virus parotiditis, VIH, hepatitis
- Tumores pancreáticos y periampulares
- Hipercalcemia
- Páncreas divisum
- Pancreatitis autoinmune
- Idiopática
Diagnóstico de Pancreatitis aguda
Deben estar presentes al menos 2 de los sgtes criterios:
- Dolor sugerente de pancreatitis
- Niveles de lipasa y/o amilasa en suero 3 o más veces el valor normal
- Hallazgos característicos en TAC o estudios ecográficos
Manifestaciones clínicas de Pancreatitis aguda
Dolor abdominal:
- Síntoma principal, en más del 90% de px
- Inicio rápido, intenso, constante, hemiabdomen superior, irradiación en faja (al dorso en 50%)
Naúseas y vómitos: 70-90% de px
Otros: distensión abdominal, ileo paralítico, ictericia y shock (casos más graves)
Examen físico: signo de Mayo-Robson, signo de Cullen
Exámenes de laboratorio en Pancreatitis aguda
Amilasa: N 60-180 U/L
- Se eleva a las 2-12h del comienzo del dolor, normaliza en 2-5 días
- Cifras 3 veces superiores al valor normal sugieren dg
- El grado no se correlaciona con gravedad,pero mientras más aumenta es más sensible y específico
- Otras situaciones en que se eleva: colecistitis aguda, coledocolitiasis, úlcera perforada, accidente vascular mesentérico
Lipasa: S 94%, E 96%. N 0-160 U/L
- Se eleva el primer día y persisten más tiempo que la amilasa
- Para dg se usa valor de corte del triple del límite superior del valor normal
- Otras situaciones en que se eleva (<3x): IR grave, rotura de aneurisma, nefrolitiasis, obstrucción intestinal, quimio o radioterapia
Determinación de ambas: S/E >95%
Estudios de imagen en Pancreatitis aguda
Ecografía abdominal
- Dg PA: Visualización en 30-40%
- Buena visualización en detección de colecciones
- Dg: Muy buena S en detección de colelitiasis >3mm y dilatación de vía biliar
TAC
- Dg PA: Excelente visualización de páncreas. Normal en 15-30% de PA leve
- Muy útil para evaluar necrosis (después de 72) y colecciones (pronóstico y complicaciones)
- Útil en cualquier momento que haya deterioro clínico
- Permite punción para dg de infección
- Dg etiológico: menor certeza que eco para patología biliar, detecta otras (neo, calcificaciones)
C-RNM
- Dg de PA: excelente visualización de páncreas
- Útil para evaluar ecrosis y colecciones (no estandarizado)
- Dg etiológico: mayor certeza no invasiva para coledocolitiasis y alteraciones anatómicas
Ultrasonografía endoscópica USE
- Dg PA: Visualiza cambios. No necesario ni estandarizado.
- Permite punción diagnóstica de masas y colecciones, útil para guiar CPRE de irgencia
- Dg etiológico: mayor certeza para detectar coledocolitiasis y barro biliar.
Objetivos de la identificación de severidad de PA al ingreso
a) Determinar si el px ingresa a sala de baja complejidad, cuidados intermedios o intensivos
b) Decidir inicio de terapia
c) Evaluar riesgo de mortalidad
Características de Pancreatitis Edematosa Intersticial
- Crecimiento difuso del páncreas debido a edema inflamatorio
- TAC: parénquima homogéneo, grasa peripancreática con cambio inflamatorios
- Podría haber colección líquida peripancreática
- Síntomas se resuelven dentro de la primera semana
Características de Pancreatitis Necrotizante
- Prevalencia: 5-10% desarrollarán necrosis de parénquima pancreático y/o tejido peripancreático
- Evolución de varios días, considerar su diagnóstico hasta después de una semana
- Historia natural variable, podría permanecer sólida ó líquida, estéril o infectada, persistir o desaperecer en el tiempo
Características de Necrosis Pancreática Infectada
- Necrosis infectada es muy rara durante la primera semana
- Su dg es muy importante por la necesidad de inciar atb o requerir cx
- Dg: presencia de gas en tejido pancreático o peripancreático en TAC o punción de aguja fina guiada por imagen positiva
- Incremento de morbimortalidad
Fases de la Pancreatitis Aguda
Fase temprana
- Termina al final de la primera semana
- Citoquinas inflamatorias activadas > SIRS
- Persistencia de SIRS: aumenta riesgo de falla orgánica
- Severidad de la PA: según presencia y duración de falla orgánica (transitoria <48h, persistente >48h)
- FOM: falla orgánica múltiple
Fase tardía
- Persistencia de signos sistémicos de inflamación o presencia de complicaciones locales
- Sólo ocurre en px con PA moderada a severa
- CARS: sd de respuesta antiinflamatoria compensatoria como continuación de SIRS, podría contribuir a unmento de riesgo de infección
Clasificación de severidad de Pancreatitis Aguda
PA leve:
- Ausencia de falla orgánica y de complicaciones.
- Gralmente egresan en fase temprana y mortalidad es leve
- No requieren estudios de imagen
PA moderadamente severa:
- Presencia de falla orgánica transitoria o complicaciones locales o sistémicas en ausencia de falla orgánica persistente
PA severa:
- Persistencia de falla orgánica, gralmente tienen una o más complicaciones locales
- Px que desarrolla falla orgánica en primeros días tiene riesgo incrementado de mortalidad hasta 36-50%
- Sí se le suma necrosis infectada la mortalidad es extremadamente alta
Sistema de puntuación de Marshall Modificado
- Evaluar insuficiencia orgánica en px con enfermedad grave
- Un puntaje >o=2 define como falla orgánica
- Cuenta parametros respiratorio (PAO2/FiO2), renal (sCr, umol/L) y CV (TAS, mmHg)
Complicaciones locales de la Pancreatitis Aguda
Complicaciones locales pancreáticas y peripancreáticas:
- Colección líquida aguda peripancreática
- Pseudoquiste pancreático
- Colección necrótica aguda
- Necrosis encapsulada
Complicaciones locales a distancia:
- Disfunción de la salida gástrica
- Trombosis venosa portal ó esplécnica
- Necrosis de colon
¿Cuándo sospechar complicaciones locales?
Cuando hay:
- Persistencia o recurrencia de dolor abdominal
- Incremento de la actividad sérica de enzimas pancreáticas
- Incremento en la disfunción orgánica
- Desarrollo de de signos clínicos de sepsis (fiebre y leucoscitosis)
Descripción de colecciones pancreáticas y peripancreáticas
Se deben describir según:
- Localización: pancreática o peripancreática
- Naturaleza de contenido: líquida, sólida o gas
- Grosor de la pared: grueso o delgado
- Describir extensión de la necrosis
- Descripción es importante para dg acucioso (no definen severidad)
Definición de Colección líquida Aguda Peripancreática
- Usualmente en fase temprana y se resuelven espontáneamente
- TAC: no tiene pared definida, homogénea, en planos de la fascia normal del retroperitoneo, pueden ser múltiples
- No se asocian a necrosis, estériles
Definición de Pseudoquiste pancreático
- Colección líquida encapsulada, con pared inflamatoria bien definida
- Fuera del páncreas
- Mínima necrosis o sin ella
- Maduración después de 4 semanas del inicio de la PA
Definición de Colección Necrótica Aguda
- Colección con cantidades variables de líquido y necrosis asociada a PA necrótica
- Necrosis: puede abarcar parénquima y tejido peripancreáticos
- TAC: heterogénea, densidad no-líquida y no tiene cápsula definida
Definición de Necrosis Encapsulada
- Colección madura encapsulada de tejido pancreático y/o peripancreático necrótico con pared de tejido inflamatorio bien definida
- Habitualmente después de 4 smeanas del inicio de PN
- TAC: Imagen heterogénea con densidades líquidas y no líquidas con varios lóculos, pared definida y completamente encapsulada
Definición de Necrosis Infectada
- Sospecha: deterioro clínico del px, presencia de gas dentro de la colección (TAC)
- En caso de duda se puede realizar PAF para cultivo
- Algunos estudios muestran que la gran mayoría pueden ser manejados sin PAF, sobretodo si el drenaje percutáneo es parte del algoritmo
Complicaciones sistémicas en PA
Exacerbación de comorbolidades preexistentes
Manejo del paciente con Pancreatitis Aguda
Hospitalización + reposo digestivo + hidratación PE + analgesia PE
Resucitación con fluidos en PA
- Objetivo: mejorar el volumen de fluidos circulantes para mejorar oxigenación tisular
- Evaluar: tipo de hidratación, protocolo de administración y medición de respuesta al tratamiento implementado
- Tipo de hidratación: cristaloides (Ringer lactato, mejoría de PCR y de SIRS)
- Velocidad óptima de infusión: 5-10 ml/h/kg. Infusión de 2500-4000 ml en primeras 24h. Individualizar según edad y comorbilidades
- Recomendaciones:
- Realizar hidratación con cristaloides
- Velocidad de infusión según comorbolidades
- Realizar dentro de primeras 24h de PA
- Monitorear con parámetros clínicos y bioquímicos
Analgesia en Pancreatitis Aguda
- Administración IV de drogas analgésicas
- Opiáceos pueden ser opción, pueden reducir la necesidad de analgesia complementaria, no hay diferencia en el riesgo de complicaciones
Soporte nutricional en Pancreatitis Aguda
- Uno de los puntos clave en el manejo de PA, ppalmente de PA grave
- Indicación de nutrición especializada desde el ingreso, de elección NE sobre NPT en forma precoz
- Se recomienda dietas poliméricas acompañado de líquidos claros
Px con pancreatitis severa y aquellos en quienes se espera un ayuno mayor de 7 días, deben recibir asistencia nutricional precoz. Obejtivo 25-30 cal/kg y 1,2-1,5 prot/kg
- PA leve: Realimentación oral plazo máximo de 1 semana, no se ha demostrado beneficio de asistencia nutricional
- PA grave: Deben iniciar precozmente dentro de primeras 72h nutrición enteral por sonda nasoyeyunal
- Nutrición prenteral total: íleo persistente o imposibilidad de colocar sonda nasoyeyunal más allá del ángulo de Treitz
CPRE en Pancreatitis Aguda
Indicación de urgencia, antes de 24h: en casos de colangitis asociada
Conlleva riesgo de eventos adversos en px con PA
- PA leve: no está indicada
- PA con colangitis: Indicación precoz
- PA severa: indicada ante signos de empeoramiento asociados a obstrucción biliar sostenida
Antibióticos en Pancreatitis Aguda
No se recomienda como profilaxis, reservar para sospecha o confirmacion de infección
- Px con PAN con necrosis >30%: Cefalosporinas con metronidazol por menos de 14d
- Px con necrosis pancreática o extrapancreática infectada
- Sepsis (debe policultivarse simultaneamente, cambiar vías de acceso vascular e imagenología
Administración según sensibilidad, duración depende de respueta clínica y negatividad de cultivos
Tratamiento de infección pancreática
- Uso de atb dirigidos a los mo
- Indicación de remoción inmediata (24-48h) de tejidos desvitalizados y/o infectados, del pus u otras colecciones, por drenaje percutáneo o vía quirúrgica
Heparina en Pancreatitis aguda
- Preferencia por heparina de BPM
- En PA moderadamente grave a grave: mejor evolución por menor incidencia de necrosis, mejora microcirculación pancreáticca y efecto antinflamatorio
- REducen niveles de amilasa, endotelina-1, citoquinas inflamatorias y TNFa y activación de NF-kB
**Enumere las principales causas de pancreatitis aguda
Colelitiasis, alcohólica, hipertrigliceridemia, drogas
** ¿Qué condiciones además de la PA elevan la amilasemia?
- Colecistitis aguda
- Coledocolitiasis
- Úlcera perforada
- Accidente vascular mesentérico
**¿Qué condiciones además de la Pancreatitis Aguda elevan la lipasemia?
- Rotura de aneurisma
- IR grave
- Nefrolitiasis
- Obstrucción intestinal
- Quimio o radioterapia
** ¿Cómo hacemos el diagnóstico de una PA?
Cumpliendo 2 de los siguientes criterios:
- Dolor sugerente de pancreatitis
- Niveles de lipasa y/o amilasa en suero 3 o más veces el valor normal
- Hallazgos característicos en TAC o estudios ecográficos
** ¿Cuáles son las complicaciones locales de una PA?
Complicaciones locales pancreáticas y peripancreáticas:
- Colección líquida aguda peripancreática
- Pseudoquiste pancreático
- Colección necrótica aguda
- Necrosis encapsulada
Complicaciones locales a distancia:
- Disfunción de la salida gástrica
- Trombosis venosa portal ó esplécnica
- Necrosis de colon
