Hemorragia digestiva baja

Question 1

Definición de HDB

Answer 1

Hemorragia que se origina distal al angulo de Treitz y se presentan en pacientes de mayor edad. 80% se resuelven espontaneamente y 25% recurren. Mayoria son lentos e intermitentes y no requieren hospitalizacion

• Forma aguda: con compromiso hemodinamico significativo que requiere estabilizacion de emergencia, dg urgente e intervenciones paraa detenerla
• Forma cronica: asocia anemia persistente o restorragia sin anemia o compromiso hemodinamico

Question 2

Etiología de HDB

Answer 2

• Diverticulos sangrantes 40%
• Ectasias vasculares (angiodisplasias) 30%
• Colitis y proctopatias 21%
• Neoplasias de colon 14%
• Causas anorrectales 10%
• De origen alto asociado a transito acelerado 11%
• Intestino delgado 9%
• Agudo: diverticulos
• Cronico: Hemorroides y neoplasias colonicas

Question 3

Definición de sangrado diverticular o diverticulosis

Answer 3

Tno adquirido con la edad, asintomatico 70%, de dg incidental.
Se relaciona con contenido de fibras, volumen de heces e incremento de la presion intraluminal.

Question 4

Epidemiología de diverticulosis

Answer 4

Prevalencia: >50% en mayores de 60 años. Rara en menores de 40. Igual entre hombres y mujeres
70% de colon derecho

Question 5

Manifestaciones clínicas de diverticulosis

Answer 5

Sangrado agudo, arterial, indoloro, generalmente significativo
Hematoquezia que cesa espontaneamente en la mayoria
Ruptura como resultado de erosion por presion
NO: sangrado cronico u oculto en deposiciones

Question 6

Terapeutica de diverticulosis

Answer 6

• Escleroterapia: en la base del diveticulo
• Angiografia: para localizacion y terapeutica con vasopresina
• Cauterizacion endoscopica bipolar
• Inyectoterapia con adrenalina
• Ligadura endoscopica
• Cx con reseccion segmentaria: cuando hay falla en control endoscopico o angiografico
• Cx electiva: plantear en px con sangrados recurrentes

Question 7

Definicion de Angiodisplasia

Answer 7

Lesiones degenerativas, adquiridas con la edad

75% se presenta en mayores de 70 y es causa frec de sangrado en px de edad avanzada

Question 8

Manifestaciones clínicas de angiodisplasia

Answer 8

Sangrado bajo importante y perdida de sangre lenta e intermetente

• H. subaguda y recurrente 15%
• H. aguda masiva 10-15%
• Sangre oculta en deposiciones y anemia cornica
• > 90% cesa espontaneamente

Question 9

Anatomopatología de angiodisplasia

Answer 9

25% son múltiples, menores de 5 mm
Lesión plana, rojo brillante, con forma de helecho
Localización: zona cecal y colon derecho

Question 10

Historia natural de diverticulosis

Answer 10

Diverticulosis

1. Asintomaticos 70%
2. Sangramiento diverticular 5-10%
3. Diverticulitis
   - Simple 75%
   - Complicada 25% : Absceso, obstruccion, perforacion, fistula

Question 11

Patogenia de angiodisplasia

Answer 11

• Distension de la pared colonica + Obstrucciones repetidas de venas submucosas –> dilataciones y tortuosidades de las venas y creacion de comunicaciones AV
• Predileccion derecha por mayor tensión de la pared cecal

Question 12

Tratamiento de angiodisplasia

Answer 12

• Angiografia y colonoscopia
• Sangrados cronicas: estrogenos-progesterona (disminuye frecuencia de transfusiones
• Cirugia: en fracaso de las otras terapias

Question 13

Manifestaciones clínicas de neoplasias colónicas

Answer 13

• Sangrado agudo o cronico
• Cambios del habito intestinal
• Dolor abdominal
• CEG
• Baja de peso
• Presencia de mucosidad en deposiciones

Question 14

Manifestaciones clínicas de Isquemia

Answer 14

Sangrado asociado a dolor abdominal

Question 15

Sospecha de Isquemia

Answer 15

Paciente añoso, ateroesclerótico o asociado a cirugías complejas

Question 16

Definición de lesiones secundarias a radiación

Answer 16

Lesiones actinicas del intestino en area de radiacion de neoplasias (cervicouterinas, prostaticas, rectales o vesicales)

Question 17

Etiología de colitis inflamatorias

Answer 17

• Procesos infecciosos
• Uso atb
• EII

Question 18

Manifestaciones clínicas de colitis inflamatoria

Answer 18

• Rectorragia
• Diarrea
• Tenesmo rectal
• Mucosidades
• Síntomas sistémicos

Question 19

Manifestaciones clínicas de HDB

Answer 19

• Hematoquezia: presentacion mas comun, sangre en papel despueas de defecar o mezclada con las deposiciones
• Rectorragia: expulsion de sangre fresca roja y brillantes, sin deposiciones. Con transito acelerado o sangrado masivo el 10% puede ser HDA
• Melena: deposiciones negras, muy mal olor, en casos de constipacion o transito lento
• Inestabilidad hemodinamica
• Anemia
• Dolor abdominal

Question 20

Parametros de HDB grave

Answer 20

• Hematocrito <35%
• Signos vitales anormales
• Sangre abundante en examen rectal
• pronostico adverso

Question 21

Estimación de pérdida de volemmia de HDB

Answer 21

Perdida >15%

• Ingreso sangrando
• Hipotension
• Taquicardia
• Sudoracion
• Polipnea

Perdida 10%

• Aumento de FC en 10 lat
• Hipotension de 10-20 en tilt-test

Question 22

Manejo de HDB

Answer 22

1. Instalación de vía venosa
2. Obtención de muestra para clasificación (grupo y Rh)
3. Reposición de volemia
4. Ingreso a unidad especializada - urgencia
5. Eventual uso de Octreótido
6. Detalla historia clinica y antecedentes

Question 23

Datos relevantes de la historia de HDB

Answer 23

• Estimar la magnitud y duración del sangrado
• Presencia de dolor, fiebre, tenesmo rectal
• Antecedentes de cirugía endoscópica previa, enfermedad ulcerosa, EII, radioterapia abdominal o pelviana
• Uso de medicamentos: AINES o atb
• Presencia de enfermedades generales (renal, CV o hepatica)

Question 24

Exámenes generales a solicitar en HDB

Answer 24

• Hemograma
• Bioquímica general
• Estudio de coagulación
• ECG en >50a

Question 25

Estudio diagnóstico en HDB

Answer 25

• Luego de estabilizacion y estudio de causa orificial
  Colonoscopía: examen de eleccion y eventualmente terapéutico.
• Diagnostico: Visualizacion de sangre fresca o coagulos sobre una lesion
• Identifica el sitio de sangrado en 60-80%.
• Identificación de pólipos, neoplasias, colitis ulcerosa o isquémica, divertículos sangrantes.
• En caso e que no se identifique el sangrado se puede repetir pero con preparacion optima.

Examenes complementarios:
Cintigrafia con GR marcados:
- Permite determinar el area sangrado actual o intermitente (flujo hasta 0,1 ml/min)
- Permite enfocar el estudio endoscopico, angiografico o cx.
- Informa ausencia o cese de sangrado

Angiografia selectiva: Considerar en sangrado masivo o complemento de centelleografia+. No detecta sangrado intermitente. Util en sospecha de lesiones casculares o neoplasicas con patron vascular tipico. Debe estudiar tronco celiaco, mesenterica superior e inferior.

OTROS: TAC, angioTAC, angio resonancia, enteroscopia

Cápsula endoscópica: Indicación en HD de origen no precisado, estudio de intestino delgado

Colonoscopía virtual: método de Scanner, no capta lesiones pequeñas

Question 26

Manejo de HDB aguda

Answer 26

1. Estabilización del enfermo
2. Historia y examen físico
3. Estudio de laboratorio y complementarios
4. Descartar causa alta en px con hematoquezia y compromiso hemodinamico
5. Mayoria detienen espontaneamente asi que efectuar estudio inmediato al persistir la hemorragia o riesgo de requerir cx
6. Colonoscopia es superior a arteriografia en la mayoria

Question 27

Cirugía de urgencia en HDB

Answer 27

Indicacion:

• Px con hemorragia incoercible y shock
• Px con hemorragia persistente y transfusion de 6U sin dg x colonoscopía de urgencia u otros
• Px con dg segmentaria hecho por colonoscopía y/o arteriografía en que se considera cx como los mejor

No posponer en sangrdos persistentes x aumento de morbilidad y mortalidad
Se prefieren resecciones economicas con dg preciso
Cx de urgencia tiene mayor mortalidad que una programada

Question 28

Algoritmo de HDB aguda

Answer 28

RESUCITAR

1. Cese de sangrado
2. 1. Sangrado recurre: Aspirado NG/ EDA
3. 2. Colonoscopía electiva
4. 2.1. Terapia específica
5. 2.2. Sin diagnóstico > EDA > Enteroclysis y/o escaner Meckel > Angiografía y/o enteroscopía
6. Sangrado continúa > proctoscopía (sospecha de sangrado anal) > Aspirado NG/EDA > Colonoscopía urgente y/o angiografía > Terapia específica