Hemorragia digestiva alta

Question 1

Definición de HDA

Answer 1

Escape de sangre al lumen del tubo digestivo entre el esofago alto y el angulo de Treitz
Se divide en varicosa y no varicosa

Question 2

Causas de HDA

Answer 2

• Ulcera peptica 40-50%
• Erosiones gstroduodenales 15-25%
• Varices esofago gastricas 5-8%
• Sd de Mallory Weiss 6%
• Menos frecuentes: tumores y lesión de Dieulsfoy
• Dg no aclarado 6-10%

Question 3

Manifestaciones clpinicas de HDA

Answer 3

• Hematemesis
• Melena (>100ml)
• Anemia crónica (sangramiento oculto y persistente)
• Hematoquezia (>1000ml)

Examen fisico:

• Lesiones vasculares mucosas o cutáneas
• Signos de enfermedad hepatica cronica
• Hepatoesplenomegalia
• Ascitis
• Masas abdominales

Question 4

Antecedentes importante de HDA

Answer 4

• Antecedentes de ulcera péptica
• Medicamentos: AAS, AINES
• HTPo
• Sangrado digestivo previo y vómitos persistentes

Question 5

Diagnóstico de HDA

Answer 5

Endoscopia: Debe efectuarse en primeras 24 horas.

• Util para dg etiologico y efectuar medidas terapeuticas
• Debe realizarce a penas se estabilice al px

Angiografía selectiva/cintigrafia con GR marcados: indicación en sangrado persistente o masivo en que la endoscopia no logra establecer etiologia

Question 6

Manejo inicial de HDA

Answer 6

• Enfocado en manejo hemodinamico y de condiciones de morbilidad concomitantes
• Tener presente que hto cae a las 72 h
• Resucitacion: Mediante vías adecuada con volumen y sangre previo al estudio endoscópico
• Estabilizacion de comorbilidades
• Intubacion: debe considerarse con hematemesis y compromiso sensorial

Question 7

Factores pronóstico de mortalidad en HDA

Answer 7

Mortalidad:

• Hematemesis fresca
• Aspirado rojo x sonda
• Shock
• > 70 años
• Comorbilidades
• Requerimiento de >6U de sangre
• Uso de corticoides

Question 8

Factores pronósticos de resangrado en HDA

Answer 8

• Taquicardia
• Ortostasia
• Hipotension
• Requerimiento de >4U
• Anticoagulantes

Question 9

Hallazgos endoscópicos en HDA

Answer 9

Predictores de mortalidad: várices o cáncer gástrico, sangramiento arterial activo

Factores independientes de resangrado:

• Sangrado en jet arterial 70-90%
• Vaso visible o protuberancia pigmentada 40-50%
• Coagulo adherente resistente al lavado 10-35%
• Ulceras >2cm y ulceras de la cara posterior del bulbo

Question 10

Clasificación endoscópica de Forrest

Answer 10

Sangrado activo:
1A: Jet arterial
1B: Rezumante difuso

Sangrado reciente:
2A: Vaso visible
2B: Coagulo pulsatil
2C: Fondo oscuro hemático

3: Ausente de sangrado/ sin estigmas

Question 11

Tratamiento de úlcera péptica con HDA

Answer 11

Terapia endoscopica:

• Inyecto terapia: soluciones de adrenalina y suero fisiologico
• Esclerosantes: monoetanol amina
• Clips
• Terapias con calor
• Indicada en:
  
  • Sangrado arterial activo
  • Presencia de vaso visible no sangrante
  • Protuberancia pigmentada
• Presencia de coagulo: predictor de resangramiento, recomendacion de remover el coagulo y tratar

Embolizacion mediante angiografia: sí endoscopia no funciona
Resolucion quirurgica

Omeprazol intravenoso: Beneficio en px con estigmas de alto riesgo x estabilizacion del coagulo (se logra en pH >6)

Octeotride: px con sangramiento masivo, beneficio por disminucion del flujo sanguineo esplacnico

Erradicacion de HP

Evitar AINES: en caso de que deban ser utilizados profilaxis con IBP

Question 12

Definicion de enfermedad erosiva de mucosa

Answer 12

• Lesiones erosivas de esófago, estómago y duodeno, visualizadas como hemorragia, eritema y erosiones
• Lesiones de Cameron: asociadas a hernias hiatales grandes (perdida cronica de sangre). Lesiones erosivas o ulceras lineales en cresta de pliegue gastrico
• Enfermedad erosiva gástrica: asociada a AINES, oh o stress, el sangrado es menor a menos que haya ulcera
• Gastritis de stress: lleva a HDA en <3% de px UCI. Mayor riesgo en px con ventilacion mecanica x mas de 48 h

Question 13

Profilaxis de injuria por AINES en enfermedad erosiva gástrica

Answer 13

Uso de omeprazol

Utilizacion de AINES ciclooxigenasa 2 especificos

Question 14

Profilaxis de gastritis por stress

Answer 14

En grupos de mayor riesgo
Bloqueadores H2
Sucralfato
IBP

Question 15

Caracteristicas de desgarro de Mallory Weiss

Answer 15

Ocurre en la unión gastroesofágica, existe historia de vómitos a repetición previos seguidos de hematemesis
Mayoría ocurre en el lado gástrico, 10-20% comprometen esófago
Sangrado se detiene espontaniamente en 80-90% y resagran 2-5%|

Question 16

Tratamiento de desgarro de Mallory Weiss

Answer 16

Terapia endoscopica con esclerosis o láser en sangrados activos en endoscopia

Question 17

Caracteristicas y tratamiento de gastropatía de la hipertensión portal

Answer 17

• Más frecuente en estómago proximal, aspeto de mosaico en endoscopía
• Asocia a sangrado crónico o agudo, no masivo
• Terapia dirigida a disminuir HTPo
• Sangrado: se puede usar BB adrenergicos no selectivos

Question 18

Etiología de fístulas aortoentéricas

Answer 18

• Entre una estructura vascular mayor y el tracto GI
• Ruptura de aneurisma de aorta torácica
• Cuerpos extraños en esófago
• Neoplasias
• Ruptura de prótesis aórticas hacia duodeno

Question 19

Caracteristicas de hemobilia

Answer 19

Sangrado acompañado de cólico e intericia
Endoscopia: Se visualiza sangre saliendo por la papila
Causa: trauma de higado o via biliar (incluido la biopsia)

Question 20

Caracteristicas de anomalias vasculares

Answer 20

Anomalias con o sin lesion de piel

• Con lesion: son sd poco frecuentes (telangectasias hereditarias, sd de Ehlers-Danlos)
• Sin lesion:
  
  • Ectasias vasculares: cualquier parte del TD, más común en estómago y duodeno.
  • Son vasos submucosos dilatados, ectásicos y tortuosos de patogenesis desconocida
  • Ectasia vascular antral y Watermelon stomach: en mujeres mayores, deficiencia de hierro, sangrado digestivo evidente, moderado
  • Se asocia a enfermedades del tejido conectivo, anemia perniciosa, gastritis atrófica e HTPo

Question 21

Tratamiento de anomalias vasculares (ectasias)

Answer 21

Tto térmico con argón plasma, a veces antrectomía

Question 22

Definición de lesión de Dieulafoy

Answer 22

Vaso submucoso aberrante que erosiona el epitelio que lo recubre . Sangrado arterial moderado a severo. La mayoría estan a 6 cm de la unión gastroesofágica. Dificil de diagnosticar sin sangrado

Question 23

Tratamiento de lesión de Dieufaloy

Answer 23

Terapia endoscópica mediante calor local, esclerosis o endoclip
Resangrado: Planear cx previo tatuaje de la lesion con tinta china