Hemorragia digestiva alta Flashcards
Definición de HDA
Escape de sangre al lumen del tubo digestivo entre el esofago alto y el angulo de Treitz
Se divide en varicosa y no varicosa
Causas de HDA
- Ulcera peptica 40-50%
- Erosiones gstroduodenales 15-25%
- Varices esofago gastricas 5-8%
- Sd de Mallory Weiss 6%
- Menos frecuentes: tumores y lesión de Dieulsfoy
- Dg no aclarado 6-10%
Manifestaciones clpinicas de HDA
- Hematemesis
- Melena (>100ml)
- Anemia crónica (sangramiento oculto y persistente)
- Hematoquezia (>1000ml)
Examen fisico:
- Lesiones vasculares mucosas o cutáneas
- Signos de enfermedad hepatica cronica
- Hepatoesplenomegalia
- Ascitis
- Masas abdominales
Antecedentes importante de HDA
- Antecedentes de ulcera péptica
- Medicamentos: AAS, AINES
- HTPo
- Sangrado digestivo previo y vómitos persistentes
Diagnóstico de HDA
Endoscopia: Debe efectuarse en primeras 24 horas.
- Util para dg etiologico y efectuar medidas terapeuticas
- Debe realizarce a penas se estabilice al px
Angiografía selectiva/cintigrafia con GR marcados: indicación en sangrado persistente o masivo en que la endoscopia no logra establecer etiologia
Manejo inicial de HDA
- Enfocado en manejo hemodinamico y de condiciones de morbilidad concomitantes
- Tener presente que hto cae a las 72 h
- Resucitacion: Mediante vías adecuada con volumen y sangre previo al estudio endoscópico
- Estabilizacion de comorbilidades
- Intubacion: debe considerarse con hematemesis y compromiso sensorial
Factores pronóstico de mortalidad en HDA
Mortalidad:
- Hematemesis fresca
- Aspirado rojo x sonda
- Shock
- > 70 años
- Comorbilidades
- Requerimiento de >6U de sangre
- Uso de corticoides
Factores pronósticos de resangrado en HDA
- Taquicardia
- Ortostasia
- Hipotension
- Requerimiento de >4U
- Anticoagulantes
Hallazgos endoscópicos en HDA
Predictores de mortalidad: várices o cáncer gástrico, sangramiento arterial activo
Factores independientes de resangrado:
- Sangrado en jet arterial 70-90%
- Vaso visible o protuberancia pigmentada 40-50%
- Coagulo adherente resistente al lavado 10-35%
- Ulceras >2cm y ulceras de la cara posterior del bulbo
Clasificación endoscópica de Forrest
Sangrado activo:
1A: Jet arterial
1B: Rezumante difuso
Sangrado reciente:
2A: Vaso visible
2B: Coagulo pulsatil
2C: Fondo oscuro hemático
3: Ausente de sangrado/ sin estigmas
Tratamiento de úlcera péptica con HDA
Terapia endoscopica:
- Inyecto terapia: soluciones de adrenalina y suero fisiologico
- Esclerosantes: monoetanol amina
- Clips
- Terapias con calor
- Indicada en:
- Sangrado arterial activo
- Presencia de vaso visible no sangrante
- Protuberancia pigmentada
- Presencia de coagulo: predictor de resangramiento, recomendacion de remover el coagulo y tratar
Embolizacion mediante angiografia: sí endoscopia no funciona
Resolucion quirurgica
Omeprazol intravenoso: Beneficio en px con estigmas de alto riesgo x estabilizacion del coagulo (se logra en pH >6)
Octeotride: px con sangramiento masivo, beneficio por disminucion del flujo sanguineo esplacnico
Erradicacion de HP
Evitar AINES: en caso de que deban ser utilizados profilaxis con IBP
Definicion de enfermedad erosiva de mucosa
- Lesiones erosivas de esófago, estómago y duodeno, visualizadas como hemorragia, eritema y erosiones
- Lesiones de Cameron: asociadas a hernias hiatales grandes (perdida cronica de sangre). Lesiones erosivas o ulceras lineales en cresta de pliegue gastrico
- Enfermedad erosiva gástrica: asociada a AINES, oh o stress, el sangrado es menor a menos que haya ulcera
- Gastritis de stress: lleva a HDA en <3% de px UCI. Mayor riesgo en px con ventilacion mecanica x mas de 48 h
Profilaxis de injuria por AINES en enfermedad erosiva gástrica
Uso de omeprazol
Utilizacion de AINES ciclooxigenasa 2 especificos
Profilaxis de gastritis por stress
En grupos de mayor riesgo
Bloqueadores H2
Sucralfato
IBP
Caracteristicas de desgarro de Mallory Weiss
Ocurre en la unión gastroesofágica, existe historia de vómitos a repetición previos seguidos de hematemesis
Mayoría ocurre en el lado gástrico, 10-20% comprometen esófago
Sangrado se detiene espontaniamente en 80-90% y resagran 2-5%|
Tratamiento de desgarro de Mallory Weiss
Terapia endoscopica con esclerosis o láser en sangrados activos en endoscopia
Caracteristicas y tratamiento de gastropatía de la hipertensión portal
- Más frecuente en estómago proximal, aspeto de mosaico en endoscopía
- Asocia a sangrado crónico o agudo, no masivo
- Terapia dirigida a disminuir HTPo
- Sangrado: se puede usar BB adrenergicos no selectivos
Etiología de fístulas aortoentéricas
- Entre una estructura vascular mayor y el tracto GI
- Ruptura de aneurisma de aorta torácica
- Cuerpos extraños en esófago
- Neoplasias
- Ruptura de prótesis aórticas hacia duodeno
Caracteristicas de hemobilia
Sangrado acompañado de cólico e intericia
Endoscopia: Se visualiza sangre saliendo por la papila
Causa: trauma de higado o via biliar (incluido la biopsia)
Caracteristicas de anomalias vasculares
Anomalias con o sin lesion de piel
- Con lesion: son sd poco frecuentes (telangectasias hereditarias, sd de Ehlers-Danlos)
- Sin lesion:
- Ectasias vasculares: cualquier parte del TD, más común en estómago y duodeno.
- Son vasos submucosos dilatados, ectásicos y tortuosos de patogenesis desconocida
- Ectasia vascular antral y Watermelon stomach: en mujeres mayores, deficiencia de hierro, sangrado digestivo evidente, moderado
- Se asocia a enfermedades del tejido conectivo, anemia perniciosa, gastritis atrófica e HTPo
Tratamiento de anomalias vasculares (ectasias)
Tto térmico con argón plasma, a veces antrectomía
Definición de lesión de Dieulafoy
Vaso submucoso aberrante que erosiona el epitelio que lo recubre . Sangrado arterial moderado a severo. La mayoría estan a 6 cm de la unión gastroesofágica. Dificil de diagnosticar sin sangrado
Tratamiento de lesión de Dieufaloy
Terapia endoscópica mediante calor local, esclerosis o endoclip
Resangrado: Planear cx previo tatuaje de la lesion con tinta china
