Hepatitis aguda y falla hepática fulminante Flashcards
Indicadores de alteración de la función excretora y/o estructura del árbol biliar
Bilirrubina total y conjugada
Enzimas de membrana canacular y epitelio biliar:
- Fosfatasa alcalina FA
- Gamma-glutamil transpeptidasa GGT
Indicadores de la integridad del hepatocito
Aspartato aminotransferasa (AST) GOT Alanino aminotransferasa (ALT) GPT
Indicadores de la función sintética hepática
Albúmina
Tiempo de protrombina INR
Glicemia
Pruebas hepáticas en patrón hepatocelular
AST/ALT: Aumentada
Otros indicadores pueden estar normal o aumentado
Albúmina reducida en enfermedades crónicas
Pruebas hepáticas en patrón colestásico
FA aumentada
GGT aumentada
Otros indicadores pueden estar normal o elevados
Albúmina reducida en enfermedades crónicas
Definición de Hepatitis
Término clínico-patológico
Se refiere a la ocurrencia de daño hepatocelular e inflamación del parénquima hepático
Asociado a evidencias bioquímicas e histológicas de necrosis e inflamación
Definición de Hepatitis Aguda
Inflamación del parénquima hepático, secundaria a múltiples noxas
Cualquier episodio de necrosis hepatocelular
Asociada a una elevación de aminotransferasas
Cuadro de reciente duración, menor a 6 meses en una persona previamente sana
Definición de Hepatitis Aguda Grave
Cuadro de hepatitis aguda, con mayor compromiso de la funsión de síntesis hepática
- Tiempo de protrombina <40%
- INR ≥ 1,5
Definición de Falla Hepática Fulminante FHF
Rápida aparición <26sem de insuficiencia hepatocelular grave en individuos sin enfermedad previa
INR ≥ 1,5 + encefalopatía de cualquier grado
Diagnóstico de Hepatitis Aguda
Se basa en: Datos epidemiológicos, clínicos y pruebas de laboratorio e imágenes
Dato central: Elevación de transaminasas hasta valores 10-20 veces el VN
Etiología Viral de Hepatitis aguda
- Virus hepatotropos: Hirus A, B, C, D y E
- Virus no hepatotropos: VEB, CMV, VVZ, VHS, parvovirus B-19, adenovirus, virus coxsackie, ébola, VIH
Drogas y toxinas que casuan Hepatitis Aguda
- Alcohol
- DILI/HILI: reacción idiosincrática o impredecible a drogas o hierbas (atb, neurolépticos), o a dosis dependientes y predecibles (paracetamol)
Etiología de tóxicos de Hepatitis Aguda
- Hongos del grupo Amanita phalloides
- Tóxicos ambientales, solventes orgánicos
Etilogía vascular de Hepatitis Aguda
- Hepatitis isquémica
- Sd de Budd Chiari
- Enfermedad Veno Oclusiva
Hepatitis Aguda asociada al embarazo
- Hígado graso agudo del embarazo
- Sd de HELLP
Etiologías miscelaneas de Hepatitis Aguda
- Hepatitis autoinmune
- Enfermedad de Willson
- Sd de Reye
- Congestión hepática por enf CV/ICD
- Enfermedades infiltrativas (leucemia, linfoma, metástasis hepáticas)
- Malaria, TBC, leptospirosis
Fase prodrómica de Hepatitis virales
- Síntomas comunes a otras infecciones virales
- Anorexia
- Cefalea
- CEG
- Dolores musculares
- Nauseas
- Vomitos
*Duración depende de volumen inoculado y vía de penetración del virus
Fase ictérica de Hepatitis Virales
*Ictericia
*Dolor abdominal
*Hepatomegalia
- Coluria
- Hipo o Acolia
- Astenia
- Anorexia
*Duración: 5 días a varias semanas
Manifestaciones extrahepática: pancreatitis, artralgias, glomerulopatías, alteraciones hematológicas. Varian según virus
Fase de convalecencia de Hepatitis Virales
Tiempo entre desaparición de los síntomas de la fase ictérica y la recuperación total del estado general.
Presentación colestásica de Hepatitis Virales
Ocurren en 10-15% de casos, ppalmente VHA y VHE
Aparece en 2da y 4ta semana de evolución
Descartar colestasia de origen obstructivo con ecografía abdominal o colangioresonancia
Clínica: Prúrito, acentuación de ictericia (persiste por 1-3m)
Pronóstico de Hepatitis Virales
Generalmente benigno
Riesgo de FHF 1%
Riesgo de infección crónica: VHC y VHB
Epidemiología de VHA
- Causa más frecuente de hepatitis aguda viral en Chile y el mundo
- Se estime 1,4 millones de infecciones anuales en el mundo
- Endemia intermedia en nuestro país (prev de IgG antiVHA de 15-50%)
Fisiopatogenia de VHA
- Periodo de incubación: 30d prom (2-7sem)
- Transmisión: alimentos y agua contaminada, mayor riesgo de transmisión al inicio de los síntomas y en la fase prodrómica
- Virus se ingiere y sobrevive al pH ácido del estómago
- Inicia su replicación en hepatocitos
- Destrucción de hepatocitos infectados mediado por sistema HLA, linf T CD8+ y celulas NK
- Virus se excreta por la bilis regresando a el trato GI
- Se elimina por las heces y nuevamente se transfiere al hígado por un ciclo enterohepático hasta que es neutralizado
Evolución serológica de VHA
- Viremia: positiva desde la infección hasta la sexta semana (igual en deposiciones)
- ALT(GPT): peak entre 3ra y 5ta semana
- IgM antiVHA: positiva por alrededor de 6 meses
- IgG antiVHA: positiva de por vida
Manifestaciones clínicas de infección VHA
- Similares a otras hepatitis virales
- Asintomática, faso prodrómica, ictérica y convaleciente, FHF
- La mayoría con presnetación anictérica
Exámenes de laboratorio para VHA
- BT: 7-13 mg/dL (aumentada)
- ALT y AST: 2000-5000, puede llegar sobre 10000 (aumentada)
- INR: <1,5, si es mayor indicador de hepatitis grave
- TP <40%
Diagnóstico de hepatitis por VHA
IgM antiVHA en suero
- 6-11% en fase prodrómica no la muestran
- Repetir en 2-5 días si hay sospecha clínica
Tratamiento de hepatitis por VHA
Sintomático
*Lactancia no está contraindicada
Epidemiología de VHB
- Genotipo más frecuente en Chile es el F
- FHF: 0,1-0,5%
- Cronicidad <5%
- La mayoría son subclínicas
Fisipatología de VHB
- Incubación: 1-6 meses
- Transmisión: vía parenteral, percutánea, contacto sexual y perinatal
Daño hepático por la respuesta inmune (ppal celular) contra los hepatocitos infectados
Evolución serológica de VHB
HBsAg > Anti-HBc IgM > Anti-Bc IgG
- HbsAg: primero en elevarse, positivo por 1-6 meses, >6 meses se define como crónica
- Carga viral: >200millones ul/ml
- Transaminasas: se elevan cuando se establece la RI contra los hepatocitos
HBsAg > Anti-HBc IgM > Anti-Bc IgG
Diagnótico de Hepatitis por VHB
Clínica + aumento de transaminasas y bilirrubina + anti-HBc IgM y HBsAg
Manejo de Hepatitis por VHB
- Sintomático
- Hepatitis aguda grave: evaluar antivirales (entecavir)
- Estudio de contactos, solicitar serologías y vacunar (contactos sexuales y convivientes)
- Estudiar siempre otras ETS
Epidemiología de VHC
- Chile: 0,01% de la población (endemia baja). Pesquisa en bancos de sangre desde 1996
- Cronicidad: 75-85%
Transmisión de VHC
Vía parenteral
Transmisión de hemoderivados antes de 1996
Vertical de madre a hijo
Vía sexual (menos frecuentes)
Diagnóstico de infección por VHC
Sospecha: anti-VHC (positivo a las 6 semanas)
Confimación: PCR para VHC
Tratamiento de infeccion por VHC
En todo paciente: antivirales de acción directa, pan-genotípicos o según genotipo específico
Características de VHD
- Se presenta sólo en asociación con hepatitis B aguda o crónica, puede producir hepatitis grave
- FHF <1% de casos
- Transmisión parenteral
- Asociada a drogadicción ev (europa del este y áfrica)
Características de VHD
- Más frecuente en áreas endémicas de áfrica y asia
- Transmisión: fecal oral
- Vía de contagio: alimentación y aguas contaminadas
- Chile: zoonosis, carne de cerdo y embutidos
- Grupos de riesgo para hepatitis grave: embarazadas e inmunodeprimidos
Exámenes para diagnóstico etiológico de Hepatitis Aguda
VHA: IgM antiVHA
VHB:
- HBsAg
- AntiHBc totales (IgM+IgG)
- AntiHBc IgM
- HBeAg
- Anti-HBs
VHC:
- Anti-VHC
- PCR VHC
VHE: IgM e IgG antiVHE
VEB: Ac heterófilos, monotest, IgM anti-VEB, PCR VEB
CMV: IgM anti-CMV, proteína pp65, PCR CMV
VHS: Lesión cutánea: prueba de Tzank, inmunofluorescencia, cultivo, PCR, IgM anti-VHS
VVZ: Lesión cutánea: prueba de Tzank, inmunofluorescencia, cultivo, PCR, IgM anti-VVZ
Definición de DILI/HILI
Daño hepático tóxico inducido por medicamentos, químicos, productos de herboristería, suplementos nutricionales o medicina complementaria
DILI es responsable de 10% del total de hepatitis aguda
Incidencia: 10-15 por 10000-100000 personas expuestas a fármacos/año
Diagnóstico de DILI
Diagnóstico de exclusión: se basa en correcta anamnesis que oriente al consumo de alguna sustancia
- Ausencia de marcadores clínicos, biológicos y anatomopatológicos patognomónicos
- Preguntar por relación temporal, síntomas acompañantes y el tiempo de latencia con el consumo
Sustancias más frecuentes asociadas con DILI
- AINEs
- Antimicrobianos: HIN, amoxicilina/ác. clavulánico, ketoconazol, nitrofurantoina
- Anticonvulsionantes: ác valproico
- Antineoplásicos e inmunosupresores: azatioprina, metotrexato
- Otros: metildopa, esteroides, suplementos para bajar de peso, te rojo, ginseng
Epidemiología de Hepatitis Autoinmune
Prevalencia: 11-25 casos por 100mil hab
Ppalmente 40-50 años
Predominio en mujeres M:H=3,6:1
Manifestaciones clínicas de Hepatitis Autoinmune
- Debut como hepatitis aguda en 25-60% de los casos
- Clínica similar a otras etiologías, puede confundirse con viral, manifestarse como hepatitis autoinmune crónica o hepatitis autoinmune aguda verdadera
MC:
- Inicio insidioso
- Fatiga
- CEG
- Dolor en hipocondrio derecho
- Mialgias
- Anorexia
- Baja de peso
- Náuseas
- Prurito
Diagnóstico de Heptitis autoinmune
Sospecha: en mujeres en edad fértil, presencia de otras enfermedades autoinmunes
Diagnóstico: ac positvos
- ANA
- ASMA (ac antimusculo liso)
- Ac anti LKM-1
- Niveles de IgG elevada
- En ausencia de otras etiologías y biopsia compatible
Tratamiento de Hepatitis Autoinmune
Objetivo: obtener remisión completa y evitar la prograsión de la enf hepática
- Terapia de inducción: corticoides
- Tratamiento permanente: inmunosupresión con corticoides y azatioprina
Definición de Enfermedad de Wilson
Enfermedad autosómica recesiva
Caracterizada por alteración del transporte del cobre, se produce deposito excesivo y progresico de este, ppalmente en el hígado, cerebro, riñones, córneas y huesos
- Prevalencia: 1/30000 nacidos vivos, predominio en mujeres 4:1
- Se presenta entre 5 y 35 años
Manifestaciones clínicas de Enfermedad de Wilson
Presentación como: hipertransaminemia asintomática, hepatitis aguda indistinguible de hepatitis viral, FHF
MC:
- Anorexia
- Vómitos
- Ictericia
- Manifestaciones neurológicas y psiquiátricas (alteraciones conductuales, temblor de acción y reposo, distonías, ataxia)
- Manifestaciones oculares: anillo de Kayser-Fleischer
-
-
Diagnóstico de Enfermedad de Wilson
Sospecha: px joven, 40 años, bilirrubina muy elevada >20mg/dl, FA muy bajas, relación FA/Bilirrubina <2
Diagnóstico:
- Ceruloplasmina baja <20 mg/dL
- Cobre urinario elevado >100 ug/24h
- Evaluación oftalmológica con anillos de Kayser-Fleischer
- Biopsia hepática con demostración de Cu hepático elevado
Tratamiento de Enfermedad de Wilson
De soporte
En FHA se desaconseja quelantes de Cu
Fisiopatología de Hepatitis Aguda por intoxicación por Paracetamol
Causa hepatitis aguda por citotoxicidad directa a dosis dependiente o predecible
- Ingiere dosis elevadas, sobre 8-15 gramos, de paracetamol
- La vía metabólica habitual se ve superada > Necrosis hepatocelular con elevación de transaminasas
- Aumento del metabolito tóxico NPAQI (N-acetyl-p-benzoquinoinamina) que requiere glutation para su metabolización
- Px con glutation disminuido: Malas condiciones nutricionales, embarazdas y alcohólicos
Metabolito toxico en la Hepatitis Aguda por intoxicación por Paracetamol
N-acetyl-p-benzoquinoinamina NPAQI
Manejo inicial de Hepatitis Aguda por intoxicación por Paracetamol
- Buena historia clínica, px siquiátrico puede ocultar el antecedente
- Sospecha: elevaciones bruscas e intensas de transaminasas (1000-10000), con hiperbilirrubinemia poco significativa y asociada a falla renal aguda (NTA)
- Evaluar manifestaciones clínicas y analíticas de las diferentes fases de la intoxicación
- Solicitar: niveles plasmáticos de paracetamil y establecer hora de ingesta, ubicar valores en normograma de Rumack-Matthew (orienta tto)
Tratamiento de Hepatitis Aguda por intoxicación por Paracetamol
- Ingesta reciente <6h: lavado gástrico y carbón activado 60g
- N-acetil cisteína oral: para aumentar glutation
- Dosis de carga: 140 mg/kg
- 70 mg/kg cada 4 horas hasta completar 17 dosis
- Monitoreo en UCI
- Sí aparece encefalopatía: centro de trasplante hepático
Antecedentes importantes en historia clínica de Hepatitis Aguda y orientación etiológica
- Inicio reciente de algún fármaco, hierba o suplemento alimenticio: DILI/HILI
- Viajes a zonas rurales endémicas o al extranjero, consumo de agua no potable o de alimentos no lavados: VHA, VHA, leptospirosis
- Transfusiones sanguíneas antes de 1996: VHC
- Drogadicción: VHB, VHC
- Piercing y tatuajes: VHB, VHC
- Conductas de riesgo sexual: VHA, VHB, VHC, VIH
- Antecedentes de enfermedad autoinmune: Hepatitis autoinmune
- Embarazo: Hígado graso agudo del embarazo, sd HELLP
- Px crítico, hospitalizado, hospitalización severa: Hepatitis isquémica
Examen físico en Hepatitis Aguda
- Evaluar presencia de ictricia
- Hepatomegalia
- Dolor en hipocondrio derecho
- Fiebre
- Esplenomegalia
- Exudado faríngeo
- Artralgias
- Manifestaciones de otras enfermedades autoinmunes: lesiones cutáneas, ojo rojo, sequedad bucal
- Asterixis
- Compromiso de conciencia
Laboratorio en Hepatitis Aguda
Perfil hepático completo:
- ALT/GPT y AST/GOT: elevadas sobre 5-10 veces
- GGT/Fosfata alcalina: elevada en rango variable
- Bilirrubina total, directa e indirecta: Hiperbilirrrubinemia
- Tiempo de protrombina
- INR: elevado en hepatitis grave
- Albúmina
Exámenes generales:
- Hemograma
- Función renal
- Electrolitos plasmáticos
- Gases en sangre venosa
- Parámetros inflamatorios
**Estudio etiológico dirigido según sospecha
Tratamiento general de hepatitis virales con manejo domiciliario
- Medidas de soporte general, hidratación
- Reposo relativo (act física cuando se sienta capaz)
- Régimen oral a tolerancia, no restringir proteínas
- Suspender ACO y terapia de reemplazo hormonal
- Suspender el consumo de alcohol
- No consumir AINEs
- Notificación ENO
Indicaciones de Hospitalización
- Presencia de encefalopatía
- Ictericia intensa, BT >10 mg/dl, INR >1,5 o TP <40%
- Gran CEG, mala tolerancia a alimentación e hidratación VO
- Px inmunodeprimidos
- Criterio médico (comorbilidades, ruralidad)
Definición de Falla Hepática Fulminante FHF
Deterioro rápidamente progresivo de la función hepática
Coagulopatía grave (INR ≥1,5) + Encefalopatía en cualquir grado
En un paciente sin dg previo de cirrosis y con enfermedad de <26sem
Estadios de la Encefalopatía hepática
Grado 0
- Clínica: Conciencia normal o mínima alteración de la memoria y/o concentración (EH mínima)
Grado I
- Clínica: Alteración de atención. Bradipsiquia, euforia o ansiedad. Alteración de la inversión de series y sustracción
- Asterixis: leve o no
- Sobrevida: 70%
Grado II
- Clínica: Letargo o apatía, leve desorentación en tiempo y espacio, cambios leves de personalidad, conducta inapropiada
- Asterixis: Presente, fácil de obtener
- EEG: Anormal (lentitud generalizada)
- Sobrevida: 60%
Grado III
- Clínica: Somnolencia permanente, confusión, responde a estímulos, lenguaje incoherente
- Asterixis: Presente si el paciente coopera
- EEG: siempre alterado
- Sobrevida: 40%
Grado IV
- Clínica: Coma
- EEG: siempre alterado
- Sobrevida: 20%
Características de FHF Hiperaguda
- Pronóstico: Moderado
- Encefalopatía: Sí
- Tiempo ictericia-encefalopatía: <1
- Edema cerebral: Frecuente
- TP: Prolongado
- Bilirrubina: Menos elevada
- Causas más frecuentes: Intoxicación por paracetamol, VHA y VHB
- Supervivencia sin trasplante hepático: 37%
Características de FHF Aguda
- Pronóstico: Malo
- Encefalopatía: Sí
- Tiempo ictericia-encefalopatía: 1-4 semanas
- Edema cerebral: Frecuente
- TP: Prolongado
- Bilirrubina: Elevada
- Causas más frecuentes: Virus y fármacos (DILI/HILI)
- Supervivencia sin trasplante hepático: 7-10%
Características de FHF Subaguda
- Pronóstico: Malo
- Encefalopatía: Sí
- Tiempo ictericia-encefalopatía: >4 y <26 semanas
- Edema cerebral: Infrecuente
- TP: Menos prolongado
- Bilirrubina: Elevada
- Causas más frecuentes: Virales
- Supervivencia sin trasplante hepático: 14% (mayor frecuencia de HTPo y de falla renal)
Tratamiento de FHF
Soporte médico en UCI y trasplante hepático
Pronóstico de FHF
Sometidos a trasplante hepático: sobrevida del 70-75% a 5 años
Sin trasplante la mortalidad es cercana al 70-80%
Criterios King’s College de FHF no asociada a acetaminofeno
Criterio mayor:
- INR >6,5 (independiente de encefalopatía)
Criterios menores:
- Edad: <10 o >40 años
- Etiología: no A, no B, reacción idiosincrática a fármacos, enfermedad de Wilson, autoinmune o indeterminada
- Tiempo ictericia-encefalopatía > 7 días
- INR >3,5
- Bilirrubina plasmática >17,6
- *Presencia de criterio mayor o 3 criterios menores predice mortalidad 98% sin trasplante
- *Px que no cumple criterios tiene sobrevida de 82% sin trasplante
Criterios King’s College de FHF asociada a acetaminofeno
Criterio mayor:
- pH <7,3 (independiente de encefalopatía)
Criterios menores:
- INR >6,5
- Creatinina sérica >3,4 mg/dl en px con encefalopatía grado III o IV
**Presencia de criterio mayor o los dos menores predice mortalidad >95%
