PANCREATITIS Flashcards
PANCREATITIS AGUDA
Inflamación aguda de aparición súbita, generalmente secundaria a un proceso de auto digestión enzimática del páncreas.
Puede haber compromiso peripancreático.
CAUSAS DE PANCREATITIS AGUDA
- Ingesta elevada de alcohol.
- Cálculos biliares.
- Hipertrigliceridema: aumenta la viscosidad de la sangre.
- Inducida por medicamentos.
- Post procedimiento.
- Estenosis ampular (disfunción del esfínter de oddi).
Factores de riesgo: infecciones, trauma, tabaquismo, anomalías congénitas.
FM: IECA (enalapril, captopril), azatioprina, ácido valproico –> aumentan el calcio intracelular.
Depleción de ATP: aumenta el Ca intracelular y activa de forma prematura al tripsinógeno.
PROTECCIÓN DE LA CÉLULA ACINAR
- SPINK1: inhibidor de la activación de la tripsina.
- Empaque de las enzimas en membranas.
- Enzimas se guardan como proenzimas o zimógenos inactivos.
- Transporte vectorial: RER está en la zona basolateral y las enzimas en la membrana luminal.
- Gradiente de presión: enzimas van de menor a mayor presión, del lumen acinar al duodeno.
- Protección que da la secresión de fluido ductal: agua, electrolitos y bicarbonato diluye a los zimógenos.
FISIOPATOLOGÍA DEL DAÑO PANCREÁTICO
Puede ser por:
- Obstrucción del conducto pancreático (litiasis biliar).
- Defectos en el transporte intracelular de proenzimas.
- Alcohol, drogas y virus: pueden activar enzimas intracelularmente.
–> activación prematura de las enzimas.
Primera fase: evento gatillante
- Se genera una activación enzimática prematura (especialmente tripsinógeno a tripsina).
- Respuesta anormal del retículo endoplásmico.
- Fusión de lisosomas y zimógenos.
- Aumento anormal de calcio libre intracelular.
Segunda fase: inflamación local.
Célula acinar:
- Secreta NF-Kb que activa a los linfocitos B.
- TNF alfa.
- MCP1 (quimioatrayente).
Células estrelladas pancreáticas:
- Cambian su fenotipo y se convierte a célula productora de firbosis.
- Primero secretan IL-1, IL-8 y otros.
Macrófagos residentes:
- Inician cascada inflamatoria.
Tercera fase: expansión del proceso inflamatorio
- Activación de células inflamatorias:
*neutrófilos –> generan especies reactivas de oxígeno, induce proteasas y otras moléculas.
*Monocitos y macrófagos –> liberan IL1, IL6 e IL8.
–> factores viajan por la circulación y producen síndrome de respuesta inflamatoria sistémica.
- Activación de células endoteliales:
* Selectinas, ICAM 1 y otros –> complicaciones locales como edema, necrosis tisular, hemorragia, abscesos, pseudoquistes y otros.
EVENTOS QUE INVOLUCRAN AL RETÍCULO ENDOPLASMÁTICO
El RE frente a estrés y depleción de ATP responde con aumento inmediato del calcio iónico intracelular, un potente activador de proenzimas.
EVENTOS QUE INVOLUCRAN A LAS LISOSOMAS
Si hay una disrupción, el lisosoma se une con los zimógenos.
El lisosoma posee una enzima llamada catepsina B, la cual es una potente enzima lítica que produce necrosis de la célula.
Catepsina B afecta a las mitocondrias y junto con el aumento de calcio se produce una disrupción de las mitocondrias. Esto lleva a la activación de la cascada de caspasas, lo que lleva a la apoptosis.
HIPÓTESIS DE CO-LOCALIZACIÓN
Sostiene que luego de un evento gatillante en el páncreas, las enzimas lisosómicas y los zimógenos se fusionan. La enzima lisosomal catepsina B activa el tripsinógeno a tripsina. Esto sucede en vacuolas de co-localización.
ROL DE LAS CÉLULAS ESTRELLADAS
Frente a estrés producen interleuquinas inflamatorias, aumentan el calcio iónico citosólico y generan óxido nítrico. Esto activa a las células acinares pancreáticas de forma anormal, activando prematuramente los zimógenos. También produce muerte celular por necrosis, fibrosando el páncreas.
PANCREATITIS POR HIPERTRIGLICERIDEMIA
Por HTG se generan quilomicrones en los VS, lo que aumenta la viscosidad del plasma, obstruyendo los capilares, lo que genera isquemia y acidosis.
El endotelio responde produciendo moléculas que activan al tripsinógeno, activando a los zimógenos.
El aumento de triglicéridos da origen a ácidos grasos libres en exceso, los cuales forman micelas, lo que daña las plaquetas y el endotelio vascular. El endotelio activa la cascada de ácido araquidónico y la cascada inflamatoria, lo que puede activar al tripsinógeno.
PANCREATITIS SECUNDARIA A LITIASIS BILIAR Y ERCP
Cálculos biliares migran y se ubican en el sitio de unión del colédoco y el conducto pancreático. Se genera:
- Aumento de la presión local, provocando la acumulación de los zimógenos en los acinos.
- La bilis pasa al conducto pancreático y actúa como detergente.
ERCP (colangiopancreatografía retrógrada endoscopica)
- Genera aumento de la presión intrapancreática.
CLÍNICA Y DIAGNÓSTCO DE LA PANCREATITIS
Clínica: dolor en epigastrio que se irradia al dorso, nauseas, anorexia, fiebre, vómitos, taquicardia, dismunicón de ruidos intetsinales, signo de grey turner o de cullen.
Diagnóstico (cumplir con dos o tres):
- Nivel de lipasa o amilasa sérica tres veces mayor al límite superior normal. Lipasa es más específica.
- Dolor abdominal compatible con la pancreatitis.
- Imágenes abdominales compatibles: ecografía o TAC cuando el paciente no mejora.
CLASIFICACIÓN PANCREATITIS AGUDA
Leve: no hay falla multiorgánica ni complicaciones locales o sistémicas. Se resuelve a la semana con buena reposición de líquidos y alimentación.
Moderada: presencia de falla orgánica transitoria, complicaciones locales o exacerbación de comorbilidades previas del paciente.
Grave: persiste por más de 48 horas y las complicaciones son visibles a la imagenología. Hay acumulación de líquido peri pancreático y necrosis. afecta otros órganos y tiene fiebre. Letal pero poco frecuente.
–> SIEMPRE CITAR AL PACIENTE AL DÍA SIGUIENTE, POR SI EMPEORAN LOS SÍNTOMAS.
COMPLICACIONES SISTÉMICAS DE LA PANCREATITIS Y CRITERIOS DE GRAVEDAD
- Hipocalcemia: por la formación de jabones.
- Hipotensión.
- Sd de distrés repsiratorio.
- Isquemia del mesenterio.
- Miocardiopatía y shock cardiogénico.
- Shock séptico.
Criterios de gravedad: glasgow-imrie, ranson, apache II.
PANCREATITIS CRÓNICA
Por consumo crónico de OH. Inflamación lenta y progresiva que produce atrofia. En segundo lugar están las causas idiopáticas y en tercer lugar otros (obstrucción de conducto, fibrosis quística, trauma, hiperlipidemia o hereditaria).
Puede ser por:
- Mutación del CFTR o SPINK o PRSS.
Tiende a ser un hallazgo accidental.
Elastasa en deposiciones: informa sobre grado de suficiencia o insuficiencia en la secreción de las enzimas digestivas. Si hay pocas enzimas en las deposiciones significa que el páncreas está produciendo pocas enzimas.
