CIRROSIS HEPÁTICA Flashcards
CIRROSIS HEPÁTICA
Culminación de largo proceso patológico crónico que desemboca en la formación de septos fibrosos en el hígado y nódulos de regeneración. Estos tabiques reemplazan a los hepatocitos que sufrieron apoptosis y necrosis.
Es el estado final de una amplia variedad de enfermedades crónicas del hígado.
Puede suceder por una esteatosis, luego una hepatitis (inflamación) y luego cirrosis.
Genera insuficiencia hepatocelular e hipertensión portal.
CAUSAS DE CIRROSIS HEPÁTICA
- Esteatohepatitis no alcohólica, por la dieta.
- OH.
- Hepatitis C: es la inflamación crónica del hígado.
- Hepatitis B: más en Asia, en Chile no.
Otras causas:
- Hemocromatosis: trastorno del metabolismo del hierro.
- Enfermedad de Wilson: trastorno de metabolismo del cobre.
- Déficit de Alfa 1-antitripsina: es una molécula que inactiva a las tripsinas rebeldes y que dañan el tejido. Estas inflaman al hígado y a los pulmones.
- Fibrosis quística.
COMPLICACIONES DE LA CIRROSIS HEPÁTICA
- Neoplasia: carcinoma hepatocelular o colangiocarcinoma.
- Infecciones bacterianas: bacteriemia, neumonía, peritonitis.
- Trastornos cardiopulmonares: sd hepatopulmonar.
- Trastornos GI: sangramientos, pérdida intetsinal de proteínas y trombosis venosas.
- Trastornos renales: sd hepatorrenal.
- Trastornos metabólicos: hipogonadismo o desnutrición.
- Ascitis y várices esofágicas.
- Angiogénesis.
HIPERTENSIÓN PORTAL
Es el incremento de la gradiente de presión portal, es decir aumenta la diferencia de presión entre la vena porta y la VCI o la vena supra-hepática.
- Gradiente mayor a 5mmHg.
- Desde 10-12mmHg hay riesgo de sangramiento de várices esofágicas y otras complicaciones.
- GPVH (gradiente de presión en la vena hepática).
COMPONENTE FIJO Y DINÁMICO DE LA HTP
Fijo o mecánico:
- Aumento de la resistencia vascular hepática.
- Fibrosis, nódulos de regeneración, microtrombosis y oclusión vascular.
Dinámico:
- Tratable o reversible.
- Causado por moléculas que cambian el fenotipo a algunas células del hígado.
- Cuando hay fenómenos proinflamatorios, las células estrelladas, perisinusoidales, miofibroblastos periportales y otras producen fibra.
- Se producen vasodilatadores endógenos que cooperan con el trastorno hidrostático.
- Aumentan los factores vasoconstrictores de la circulación portal: tromboxano A2, endotelina y SRAA.
FISIOPATOLOGÍA DE LA HTP
Aumenta la presión en el hígado, lo que genera un aumento en la presión de la vena porta, por la acumulación de sangre. Esta sangre intenta escapar, generando shunts y ramas colaterales (angiogénesis). Llega la sangre a nivel del fondo gástrico y del esófago, formando várices esofágicas.
También se generan conexiones nuevas a la circulación sistémica, donde se genera vasodilatación mediante ON y angiogénesis.
Al generarse estas ramas colaterales, las bacterias pueden alcanzar la circulación sistémica. Con esto aumenta el flujo hacia la vena porta y se exacerba la HTP.
–> Se genera disminución de la presión arterial media y disminución de la resistencia vascular.
–> Se genera un síndrome circulatorio hiperdinámico.
RETENCIÓN DE SODIO Y AGUA EN HTP
Se genera una relativa hipotensión arterial y disminución de la resistencia vascular, por lo que el aparato yuxtaglomerular lo interpreta como disminución del volumen sanguíneo. Se activa el SRAA y se retiene sodio y agua, agravando así la situación.
EXAMEN FÍSICO EN CIRROSIS HEPÁTICA
- Ictericia de piel y mucosas.
- Eritema palmar.
- Arañas vasculares (telangectasias).
- Venas tortuosas en la pared abdominal.
- Palpación de hígado y bazo aumentados de tamaño.
- Atrofia de parótidas.
- Pérdida de vello axilar y pubiano, ginecomastia por aumento de estrógenos, ya que el hígado no lo inactiva en los hombres.
- Ascitis.
- Atrofia testicular.
- Edema de extremidades inferiores.
CÉLULAS Y ESTRUCTURAS HEPÁTICAS IMPLICADAS EN LA FIBROSIS HEPÁTICA
- Miofibroblastos: diversos tipos celulares cambian su fenotipo a miofibroblastos para generar una respuesta reparadora-cicatricial.
- Sinusoides: canales vasculares de baja presión que reciben sangre de la arteria hepática y de la vena porta, y la entregan a las venas centrales. Recubiertos por células endoteliales y hepatocitos. Al lado están las células de Kuppfer y las células estrelladas, en el espacio de Dise.
- Células de Kuppfer: identifican bacterias que vienen de la circulación portal y las eliminan. Puede alterar la estructura de los hepaticitos.
- Células estrelladas: acumulan retinoide y vitamina A, y colaboran con el crecimiento y desarrollo de la célula. Si hay un daño, estas inician y progresan la fibrosis hepática, transformándose en un miofibroblasto, forma colágeno.
- Células endoteliales del sinusoide: el abuso de OH puede hacer que el sinusoide pierda las fenestraciones (capilarización del sinusoide).
- Hepatocitos: hepatocitos dañados liberan moléculas reactivas de oxígeno y mediadores fibrogénicos, induciendo la activación de las células estrelladas.
- Citoquinas: PDFG (factor de crecimiento derivado de plaquetas), TNF-alfa, interferón, IL1 e IL7 (las IL 6, 10 y 22 son antifibrogénicas pero no aportan mucho).
- MEC: la matriz extracelular se hace rica en colágenos fibrilares y se transforma en matriz fibrosa.
CÉLULA ESTRELLADA A MIOFIBROBLASTO
- Síntesis de colágeno fibrilar.
- Actividad contráctil.
- Secreción de factores vasoactivos y quimiotácticos.
- Actividad migratoria: puede dañar otros vasos cercanos.
- Secreción de metaloproteinasas: enzimas proteolíticas.
METABOLISMO DEL ETANOL
En el citoplasma, el etanol se oxida en acetaldehido mediante la enzima alcohol deshidrogenasa (ADH). En paralelo, el NAD se transforma en NADH + H.
En la microsoma la citocromo P450 2EI transforma el etanol en acetaldehído. Es reversible.
Luego, el acetaldehído se convierte en acetato mediante el aldehído deshidrogenasa (ALDH). El acetato no es tóxico y se disuelve en el cuerpo. El acetaldehído sí es tóxico.
Luego el acetato se convierte en agua y CO2. Irreversible.
La catalasa transforma el OH en acetaldehído.
DISULIFRAM
O antabuse es un FM que bloquea al aldehído deshidrogenasa que cataliza la transformación de acetaldehído a acetato, y al bloquearla genera mayores concentraciones de aldehído. Produce reacción adversa al OH. Se usa en quienes quieren dejar de beber alcohol.
Produce taquicardia, erupción cutánea, vómitos y náuseas.
Metronidazol tiene efecto similar pero muy leve.
EFECTOS MUTAGÉNICOS DEL OH
- Forma productos de acetaldehído que son moléculas súper peligrosas.
- Aumenta el estrés oxidativo de las células.
- Estimula a las células de Kuppfer por endotoxinas derivadas del intetstino y liberación de TNF-alfa.
- Inhibe la metilación del ADN, lo inestabiliza, muy peligroso.
- Altera el metabolismo de los retinoides, puede generar cáncer.
ACETALDEHÍDO PROMUEVE LA FORMACIÓN DE ADUCTOS
- Cuando los mecanismos oxidativos son sobrepasados, el acetaldehído se acumula y ejerce efectos tóxicos.
- La naturaleza electrofílica del acetaldehído le permite unirse y formar aductos (productos covalentes de agregación química como proteínas o lípidos).
- Los aductos son moléculas neoformadas patogénicas: afecta las funciones de proteínas y lípidos, promueven el daño del ADN.
- Son como monstruos.
VÍAS MEDIADAS POR EL OH QUE LLEVAN A CIRROSIS Y CARCINOMA
Acetaldehído produce mutaciones del ADN, aductos de proteínas, incapacidad de reparación del ADN e impacta en la carcinogénesis celular.
Los aductos de proteínas atacan a los hepatocitos por inmunidad y activan a las células estrelladas, que se convierten en miofibroblastos.
Por otro lado, la CYP450 2EI aumenta las especies reactivas de oxígeno, la peroxidación de lípidos, lo que lleva a una mutación del gen p53.
