PAC Flashcards
Pneumonias > Definição
- Doenças inflamatórias agudas de causa infecciosa que acometem os espaços aéreos
- Causadas por vírus, bactérias ou fungos
PAC X Pneumonia hospitalar
> PAC:
- Doença adquirida fora do ambiente hospitalar
- Se manifesta em até 48h da admissão à unidade assistencial
> P Hospitalar:
- Pctes portadores de pneumonia que estiveram hospitalizados por, mínimo de 2 dias, nos últimos 90d
- Pctes provenientes de asilos/ casas de saúde
- Pctes que receberam Atb IV, quimioterapia ou tratamento de escaras nos 30d anteriores À doença
- Àqueles que estejam em tratamento em clínicas de diálise
PAC - Diagnóstico
- Sintomas de doença aguda do trato respiratório inferior (Tosse + 1 ou mais dos seguintes > expectoração, dispneia, dor torácica)
- Achados focais no exame físico do tórax
- Manifestações sistêmicas (confusão mental, cefaleia, calafrios, sudorese, mialgias, temp > 37,8)
- RX > Opacidade pulmonar nova
obs: achados semiológicos tem acurácia moderada não permitindo de forma segura assegurar/descartar diagnóstico
PAC > Fatores epidemiológicos relevantes
- Internações com maior predominância do sexo masculino e entre meses de março a julho
- Maior internação/ complicações graves nos extremos de idade
PAC > Recomendações > Radiologia e Imagem
- Abordagem inicial em suspeita de PAC > RX PA e perfil
- Se PAC de baixo risco e ambulatorial > Apenas RX como exame subsidiário
- Padrão radiológico não pode ser usado para predizer agente causal ou grupo de agentes
- Quando realizar TC ? Se dúvidas sobre presença de infiltrado ao RX/ detectar complicações/ suspeita neoplasias
- Derrames pleurais significativos ( > 5cm) devem ser puncionados (identificar empiema ou derrame parapneumônico complicado)
- Derrames menores / suspeita loculação > USG útil
- Quando repetir RX ? 6 semanas após início de sintomas em fumantes c mais de 50 anos/ persistência de sintomas ou achados anormais ao exame físico
- A progressão radiológica após a admissão pode ocorrer com qualquer etiologia e não deve ser um indicativo de mudança no regime terapêutico, desde que esteja havendo melhora no quadro clínico.
PAC > Recomendações > SatO2 periférico e gasometria arterial
- SpO2 deve ser observada na rotina, antes do uso eventual de oxigênio (Evidência A).
- A gasometria arterial deve ser realizada na presença de SpO2 <= 90% em ar ambiente e em casos de pneumonia considerada grave (Evidência A).
- A presença de hipoxemia indica o uso de oxigênio suplementar e admissão hospitalar (Evidência A).
PAC > Recomendações > Ex etiológicos
- Métodos de identificação etiológica tem baixo rendimento e são desnecessários em PAC ambulatorial (não se deve retardar medicação para realizar exame
etiológico) - Se PAC grave e/ou falha terapia empírica > Identificação etiológica para tratamento direcionado
- ESCARRO > Divergências quanto ao seu benefício/ Amostras válidas se > 10céls ept e >25PNF por campo de peq aumento;
- HEMOCULTURA > Reservada a PAC grave e/ou não responsiva à terapia empírica/ Devem ser coletadas antes da terapia mas não devem atrasa-la
- OUTRAS TÉCNICAS > Úteis em pctes na admissão em UTI ou que não respondem ao tratamento empírico > Aspirado traqueal, o minilavado broncoalveolar, a broncoscopia com cateter protegido, lavado broncoalveolar, punção pulmonar transtorácica
- TESTES SOROLÓGICOS não devem ser rotineiramente pedidos (só servem para epidemiologia/surtos)
- ANTÍGENO URINÁRIO (não modificável pelo atb): antígeno urinário de S. pneumoniae deve ser realizada em pacientes com PAC grave, e a pesquisa de antígeno urinário de L. pneumophil especificamente em todos os pacientes não-responsivos ao tratamento prévio
- PCR
PAC > Recomendações > Glicemia, transaminases, ureia, leucócitos, procalcitonina;
- Dosagens glicemia, transaminases e eletrólitos não tem valor diagnóstico (podem influenciar em decisões por denunciar comorbidades)
- Ureia > 11 mmol/L - forte indício de gravidade
- Leucopenia ( < 4000) - mau prognóstico
- Procalcitonina é um marcador melhor de gravidade do que a proteína C reativa, IL-6 e lactato (níveis elevados tb em outras doenças pulmonares)
PAC grave / não responsiva > Exames etiológicos a serem feitos
- Escarro
- Hemocultura
- Aspirado traqueal
- Amostras de broncoscopia em pctes sob ventilação mecânica
Escores de gravidade
- 2 são citados:
> Escore segundo fatores demográficos, clínicos e laboratoriais (PSI) (Julgado complexo e exige ampla avaliação laboratorial não rotineira)
> Escore CURB-65 (indicada pela diretriz/ maior limitação é não incluir doenças associadas)
- Confusão mental (escore <= 8 no mini-mental)
- Ureia > 50
- FR >= 30
- PAS < 90 ou PAD <= 60
- Idade > 65
CURBI-65 INDICAÇÕES
- Curb-65 - 0 a 1 > mortalidade baixa (1,5%) > provável candidato ao tratamento ambulatorial
- Curb-65 - 2 > mortalidade intermed (9%) > considerar hospitalar
- Curb-65 - 3 ou + > mortalidade alta (22%) > tratamento hospitalar como PAC grave (se escore 4 ou 5 avaliar internação em UTI)
Etapas para avaliar local de tratamento do pcte com PAC
1- Avaliar presença de doenças associadas
2- CURB-65
3- Avaliar grau de oxigenação e comprometimento radiológico (internação se SatO2 < 90/ extensa lesão radiológica ou derrame pleural suspeito de empiema)
4- Avaliar fatores sociais e cognitivos
5- Avaliar fatores econômicos
6- Avaliar aceitabilidade de VO
7- Julgamento clínico
Critérios de Edwing para internação em UTI
- Critérios maiores (presença de 1 = UTI)
> Choque séptico necessitando de vasopressores
> Insuf resp aguda com indicação de ventilação mecânica - Critérios menores (presença de 2 = UTI)
> Hipotensão arterial
> Relação PaO2/FiO2 < 250
> Presença infiltrados multilobulares
Recomendações gerais > Tratamento empírico x Tratamento dirigido
- Seleção de antibioticoterapia inicial considera os microorg mais prevalentes e é empírica
- O tratamento dirigido é preferível, embora nem sempre possível inicialmente
- Não raramente, mais de um patógeno pode estar presente (incluindo atípicos) exigindo cobertura empírica mais ampla (sobretudo se gravidade)
Recomendação > Cobertura empírica para patógenos atípicos
Embora não haja evidências definitivas quanto à superioridade de esquemas terapêuticos com cobertura para os patógenos atípicos, esta terapêutica em pacientes hospitalizados pode acarretar menor taxa de mortalidade no caso de pneumonia confirmada por Legionella sp. e pode reduzir a permanência hospitalar, a mortalidade geral e a mortalidade atribuída à pneumonia por esse grupo de germes
(Evidência B).
Quais são os 2 esquemas de terapias indicadas para os pcts internados e para qual a recomendação é mais forte
- Terapia combinada (b-lact + quinolona ou macrolídeo)
- Monoterapia c/ cobertura estendida para atípicos (quinolona ou macrolídeo)
obs: combinada objetiva estender espectro para atípicos, resistentes e bacteremia por S. pneumoniae
RECOMENDAÇÕES:
> Terapia combinada não é superior a monoterapia em pctes de baixa gravidade
> Terapia combinada deve ser utilizada em pctes com PAC grave
Preditores de risco para patógenos específicos
> Fatores preditores para PAC por pneumococo resistente a penicilina
- Idade < 4
- Uso b-lactâmico recente
- Imunossupressão
> Fatores preditores para PAC por bacilos gram-neg
- Provável aspiração
- Internação hospitalar nos últimos 30d
- Uso de atb por > 48h nos últimos 30d
- Doença estrutural pulmonar
> Fatores preditores para PAC por P. aeruginosa
- Doença pulmonar prévia
- Internação hospitalar recente
Quando iniciar a antibioticoterapia na PAC?
A antibioticoterapia para pacientes com PAC deve ser instituída o mais precocemente possível
PAC > Antibioticoterapia empírica > Algoritmo
1) AMBULATORIAIS
> Previamente hígidos - Macrolídeo/ B-lactâmicos
> Doenças associadas/ Atb (3 meses) > Quinolona ou B-lactâmico + Macrolídeo
2) INTERNADOS NÃO GRAVES
> Quinolona ou B-lactâmico + Macrolídeo
3) ADMITIDOS EM UTI
> Sem risco de Pseudomonas - B-lactâmico + Quinolona ou Macrolídeo
> Com risco de Pseudomonas - B-lactâmico + Quinolona’
FALHA TERAPÊUTICA > Progressiva x Não responsiva
1) PROGRESSIVA (Insufic resp/ Choque)
> Menor que 72h
- gravidade apresentação da doença
- microorg não tratado
- patógenos incomuns (vírus, fungos, micobact)
- resistência
- complicação infecciosa
- causa não infecciosa
- diagnóstico incorreto
> Maior que 72h
- complicação infecciosa
- superinfecção hospitalar
- exacerbação de doença subjacente
- causa não infecciosa (TEP, IAM)
2) NÃO-RESPONSIVA (Persistência dos sintomas)
> Maior que 72h
- microorg não responsivo
- não-coberto
- resistente
- complicação local (empiema, derrame parapneumônico)
- superinfecção hospitalar
- causas não infecciosas
- complicações
- diagnóstico incorreto (TEP, ICC, vasculite, DII, neoplasia)
- febre relacionada ao atb
FALHA TERAPÊUTICA > Diagnóstico correto x incorreto
- DIAGNÓSTICO INCORRETO
> Doenças não infecciosas - DIAGNÓSTICO CORRETO
> Fator relacionado a droga (fatores de administração x fatores de seleção)
> Fator relacionado ao patógeno (resistência/ incomuns)
> Fator relacionado ao hospedeiro (fator local/ complicação/ superinfecção/ resposta inadequada)
Recomendações > Resistência do S.pneumoniae
- Estudos mostram, à luz do CLSI 2008, que cepas invasivas de S.pneumoniae isoladas no brasil são uniformemente sensíveis À penicilina
- Somente a determinação da CIM permite a caracterização da resistência de um patógeno;
Recomendações > Uso de monoterapia de azitromicina
- Recomenda-se que fique restrito, enquanto monoterapia, aos pctes não graves internados
Recomendações > Uso de ertapenem
-B-lactÂmico
> Alternativa aceitável para PAC com fatores de risco para gram-neg (exceto Pseudomonas e Acinetobacter)
Não é indicada para infecções por S. pneumoniae resistente à penicilina e S. aureus resistente à meticilina
Pode ser útil em pctes que utilizaram atb recentemente e naqueles com infecção polimicrobiana
Recomendações > A antibioticoterapia empírica que a diretriz sugere leva em conta
- A alta proporção de agentes da PAC sensíveis a beta-lactâmicos no Brasil
- A falta de dados definitivos quanto à cobertura sistemática de bactérias atípicas em PAC não-grave
(ressaltando-se a cobertura mais ampla dos macrolídeos em relação à amoxicilina)
Recomendações > Duração do tratamento
- Indivíduos adultos com PAC de leve a moderada gravidade podem ser efetivamente tratados com
antibióticos ministrados por um período igual ou inferior a 7 dias
Como saber se existiu fracasso na terapia > ambulatorio x hospitalar
- Ambulatório:
> Necessidade trocar medicamento
> Necessidade internação - Hospitalar
> Fracasso precoce (Insuf resp com necessidade de ventilação mecânica e/ou presença de choque séptico nas primeiras 72h de internação_
> Tardio (persistência ou reaparecimento da febre + sintomas resp ou + necessidade ventilação mecânica e/ou evolução para choque séptico após 72 do tratamento) - Os fracassos também podem ser classificados em não responsivos ou progressivos
Fatores de risco para fracasso precoce e tardio
- FRACASSO PRECOCE:
> Idade > 65
> Escore PSI > 90
> Inadequação terapêutica
> Infecção por Legionella spp ou por gram neg
> Presença de infiltrados multilobulados
> Derrame pleural ou cavitação - FRACASSO TARDIO
> Neoplasia
> PSI elevado
> enfermidade neurológica, aspiração, cirrose hepática, infiltrados multilobulares e derrame pleural
Fracasso terapêutico > Quais as únicas situações que nos permitem reavaliar esquema terapêutico e diagnóstico ANTES DE 72H ?
- Deterioração clínica progressiva
- Resultados de cultura discordantes
- Diagnóstico microbiológico alternativo
Fracasso terapêutico > Outras recomendações
- Avaliar sistematicamente todos os pctes submetidos a terapia empírica antimicrobiana
- Se suspeita de fracasso > Revisar história clínica e resultados dos exames microbiológicos iniciais (reavaliação microbiológica)
- São marcadores laboratoriais de RISCO DE fracasso terapêutico > Procalcitonina C e PCR
Vacinas anti-influenza e ati-pneumocócica
Vide indicações
PAC GRAVE - Tratamento adjuvante - Reposição volêmica (sepse)
- Deve ser prontamente iniciada em sépticos hipotensos (PAM < 65), monitorando-se parâmetros de perfusão a fim de que se alcancem tais níveis de estabilidade nas primeiras 6h:
- PVC > 8cmH2O / pam > 65/ Deb urinário > 0,5/ SvcO2 > 70
PAC GRAVE - Corticoide sistêmico
Em pacientes portadores de PAC grave e hipotensão arterial, apesar de reposição volêmica adequada e dependente de drogas vasoativas, a infusão endovenosa de hidrocortisona pode ser utilizada
PAC GRAVE - Ventilação não invasiva
- PAC grave com hipoxemia ou insuficiência respiratória
do tipo hipoxêmica podem se beneficiar com o emprego de ventilação não-invasiva - Se PAC grave com indicação de ventilação invasiva > A utilização de volumes correntes em baixos níveis pode ser benéfica;
