ITUs Flashcards
ITUs > 2 divisões possíveis
- Cistite (bexiga/ trato urinário inf)
- Pielonefrite (rim/ trato urinário sup)
Cistite simples aguda > Sinais/Sintomas que podem sugerir extensão para além da bexiga (ITU complicada)
- Temperatura > 37,7 (febre) (limiar não bem definido, deve ser individualizado)
- Sinais e sintomas de doença sistêmica (calafrios, rigores, fadiga, mal-estar significativos)
- Dor no flanco
- Ternura no ângulo costovertebral
- Dor pélvica ou perineal em homens (prostatite?)
> Se sintomas presentes em quadro de piúria/bacteriúria, considera-se pcte portador de ITU aguda COMPLICADA (logo, por essa definição, pielonefrite é uma ITU complicada)
Cistite simples aguda > Clínica > Mulheres
- Clássicas: Disúria/ Polaciúria/ Urgência/ Dor suprapúbica/ Hematúria também frequente
- Sintomas de cistite podem ser sutis principalmente em mulheres mais velhas; (podem ter sintomas inespecíficos que imitam sinais de cistite mesmo na ausência de infecção)
- Sintomas menos específicos em idosas > Noctúria crônica/ Incontinência/ Sensação geral de mal-estar
- Sintomas que devem ser mais considerados são: Disúria aguda (menos de 1 semana) nova ou agravamento / Nova ou agravamento da urgência, polaciúria, hematúria brusca, dor suprapúbica;
Cistite simples aguda > Clínica > Homens
- Clássicas: Disúria/ Polaciúria/ Urgência/ Dor suprapúbica/
- Prostatite é importante DD que deve ser considerado em > sintomas de cistite recorrentes ou acompanhados por dor perineal/pélvica ou febre
- Sintomas não compatíveis com diagnóstico de cistite aguda simples > Devem levantar hipótese de pielonefrite, prostatite ou outra complicação de ITU > Febre, calafrios, sinais de doença sistêmica
Patogênese das ITUs
- Colonização da vagina ou meato ureteral por uropatógenos da flora fecal, seguida de ascensão através da uretra pela vagina
- Pielonefrite > patógenos sobem para os rins através dos ureteres/ Também pode ser causada por bacteremia
ITU complicada > Definição
- ITU que se estende para além da bexiga (logo, pielonefrite se enquadra)
> Suspeitar quando:
- Febre
- Sintomatologia sistêmica
- ITU com sepse ou bacteremia
- Pielonefrite documentada ou suspeita
ITU > Microbiologia
- E.coli agente + comum de ITU complicada
- Outras > Enterobact (Proteus, Klebsiella)/ Pseudomonas/ Enterococcos/ Estafilococcos (MSSA, MRSA)
- Pseudomonas > mais comum em pctes expostos ou instrumentação de cuidados de saúde
- Staphylococcus saprophyticus > Ocasional em jovens, mulheres saudáveis
ITU > Fatores de risco para ITUs complicadas
- Uso de largo espectro antimicrobiano recente
- Exposições a serviços de saúde
- Viagens a locais do mundo onde multirresistentes são prevalentes
ITUs complicadas > Clínica comum
- Inclui as manifestações clínicas de cistites complicadas e pielonefrites
- PIÚRIA presente em quase todas as ITUs
-CISTITE COMPLICADA: (cistite + febre) > Febre/ Sinais sistêmicos (arrepios, calafrios, mal-estar) > Disúria > Frequência e urgência urinária > Dor suprapúbica > Hematúria
- PIELONEFRITE
> Febre/ Sinais sistêmicos (arrepios, calafrios, mal-estar)
> Dor no flanco
> Ternura ângulo costovertebral
> Náuseas/ Vômitos
> Geralmente sintomas de cistite também presentes (não universalmente)
> Sintomas atípicos (dor epigástrica/ dor abdome inferior)
> P/ homens espectro de ITUs incluem prostatites (considerar em cistite recorrente ou acompanhadas de dor pélvica/perineal)
> Nem todos os pacientes com ITU aguda complicada apresentam-se com sintomas claros (lesão medular/ idosos/ bexiga neurogênica)
ITUs complicadas > Possíveis complicações
- Bacteremia
- Septicemia
- Disfunção de múltiplos órgãos
- Choque
- Falha renal aguda
> Maiores propensões a tê-las: pctes com obstrução do trato urinário/ instrumentação recente do trato urinário/ anormalidades do trato urinário/ idosos/ DM
- Pielonefrite aguda > Abscesso renal corticomedular/ Abscesso perinefrético/ Pielonefrite enfisematosa/ Necrose papilar (Para essas obstrução do trato urinário e DM são + propensos)
ITUs > Avaliação > Quando suspeitar?
- ITU aguda complicada > disúria/ polaciúria/ urgência/ dor suprapúbica/ febre/ calafrios/ dor flanco, pélvica ou perineal (em homens )
- Pielonefrite Aguda > febre e dor no flanco mesmo na ausência de sintomas típicos de cistite
- ITU complicada > pctes com clínica dita ou com febre sem foco/ sepse
- ITUs em geral > idosos ou pctes debilitados com sintomas inespecíficos (quedas, mudança estado funcional, mudanças estado mental)
ITUs > Avaliação > Exame físico
- Ângulo costovertebral
- Abdome
- Dor suprapúbica
- Mulheres jovens sexualmente ativas > Exame pélvico (avaliar movimento cervical e ternura uterina sugestivos de doença inflamatória pélvica)
- Homens com dores pélvicas/ perineais > Exame retal (edema de próstata sugestiva de prostatite aguda)
ITUs > Avaliação > Exames de urina
- Urinálise (microscopia ou vareta) e cultura com testes de susceptibilidade
- Se piúria ausente > pensar em diagnósticos alternativos
(princ em pctes com sintomas inespecíficos) - Lançamentos de células brancas > sugerem origem renal para piúria
- Piúria e bacteriúria podem ocasionalmente estar ausentes caso infecção não se comunique com sistema coletor ou se este estiver obstruído
ITUs > Avaliação > Outros exames complementares
- Teste de gravidez (em mulheres em que a possibilidade de gravidez não pode ser descartada com certeza)
- Testes sanguíneos não são geralmente necessários (a menos que pcte esteja hospitalizado)
- Culturas sanguíneas (se sepse ou doença grave)
ITUs > Avaliação > Imagem
- Maioria das ITUs agudas e complicadas não justifica estudos de imagem para avaliação/tratamento
- Reservada para > Gravemente doentes/ Sintomas clínicos persistentes apesar de 48 a 72h de atb correto/ Suspeita de obstrução de trato urinário / Sintomas recorrem mesmo com algumas semanas de tratamento
- Papel da imagem aqui > Diagnosticar condição que atrapalhe o tratamento (obstrução, cálculo) OU diagnosticar uma complicação da infecção (abscesso renal ou perirenal)
- MANDATÓRIA em sepse/ choque séptico (possibilidade de abscesso ou obstrução que exija controle de fonte imediato)
- TC de abdome e pelve com contraste > escolha/ USG se não indicada exposição ao contraste e/ou radiação
ITU complicada > Cenários para FECHAR DIAGNÓSTICO
- Sintomas de cistite + Febre ou sintomatologia sistêmica / Piúria e bacteriúria apoiam diagnóstico
- Dor flanco ou no ângulo costovertebral + Piúria e bacteriúria > Sugere pielonefrite (febre e sintomas cistite podem estar presentes . ausentes não excluem diagnóstico) (TC compatível > ausência não exclui diagnóstico)
- Febre ou sepse sem sintomas localizados + Piúria e bacteriúria > Pode ser atribuído a ITU após avaliação clínica detalhada
Bacteriúria Assintomática > definição
- Bacteriúria com ou sem leucocitúrias na ausência de qualquer sintoma
- Não requer tratamento
ITUs > Manejo > Indicações para hospitalização
- Gravemente doentes ou sépticos
- Persistência febre elevada ou dor
- Debilidade marcada
- Incapacidade para manter VO (hidratação e medicamentos)
- Não aderência ao tratamento
ITUs > Manejo > Terapia empírica
- Terapia atb deve ser rapidamente iniciada
- Urinocultura e testes de sensibilidades em todos os pctes
- Direcionar terapia empírica por: gravidade/ fatores de risco para resistência/ susceptibilidade do agente/ interações/ custos/ etc.
ITUs > Manejo > Doentes críticos e/ou obstrução trato urinário
- Iniciar imediatamente com amplo espectro
- Merecem ex de imagem
- Após resultados de cultura fazer seleção de atb específico
> SUGESTÃO:
- Imipeném/ Meropenem/ Doripenem (antipseudomonas carbapenens)
- Vancomicina (MRSA) (Alternativas são Daptomicina ou Linezolida)
ITUs > Manejo > Outros Doentes hospitalizados não críticos > SEM fatores de risco p infecção com gram-neg multirresistente
- Ceftriaxona OU Piperacilina-Tazobactam
- Fluoroquinolonas orais ou parenterais são alternativas
- Se Enterococcus ou Staphylococcus espécies são suspeitos > Preferir Piperacilina-Tazobactam (alternativa é Vanco)
- Se gram-positivos resistentes suspeitos > vancomicina (por MRSA) ou linezolida ou daptomicina devem ser adicionados
ITUs > Manejo > Outros Doentes hospitalizados não críticos > PELO MENOS 1 FR p infecção com gram-neg multirresistente
- Imipenem OU Meropenem OU Doripenem (carbapenens antipseudomonas)
- Se Enterococcus espécies ou MRSA são suspeitos > Adicionar Vanco/ Dapto ou Linezolida
ITUs > Manejo > Ambulatorial
- Pctes com ITU aguda ou complicada que tem boa aceitação VO podem ser tratados ambulatorialmente
- Na ausência de resistência > Fluoroquinolonas (ciprofloxacina ou levofloxacina)
ITUs > Manejo > Ambulatorial > BAIXO RISCO de infecção por MDR (gram-neg multirresistente) > Baseados em fluoroquinolonas
1- Fluooquinolonas (ciprofloxacina ou levofloxacina)
2- Se resistência (ex: E.coli fluoroquinolona resistente) > Ceftriaxona
3- Ertapenem (se 1 e 2 não possíveis)
4- Aminoglocosídeos (gentamicina/ tobramicina)
ITUs > Manejo > Ambulatorial > BAIXO RISCO de infecção por MDR (gram-neg multirresistente) > Regimes poupadores de fluoroquinolonas
- Para pctes com contra-indicações e/ou outras que não usam fluoroquinolonas
> Se pcte não grave > seguir ordem acima (Ceftriaxona > Ertapenem > Aminoglicosídeo)
> Se grave > Cultura + terapia ampla parenteral + especificar após resultado de cultura
ITUs > Manejo > Ambulatorial > ELEVADO risco de infecção por MDR (gram-neg-multirresistente)
- Ertapenem (dose única IV ou IM)
- Plazomicim (alternativa/ carece de experiência clínica)
- p/ aqueles sem contra-indicação de fluoroquinolona e sem resistência a ela > seguir dose de Ertapenem com uso de fluoroquinolona (cipro/ levo) por 5 a 7d
- se contra-indicação ou resistencia a fluoroquinolona > Ertapenem 1x/dia até que resultado de cultura disponível para individualizar cobertura atb
ITUs > Terapia antimicrobiana dirigida
- Após resultado de cultura, dirigir a Atb
- Se melhora clínica e resultados da cultura permitirem pode ser feita mudança de IV para VO (preferir levo/cipro ou trimetropim-sulfametoxazol)
- b lactâmicos são alternativas (porém menos efetivos para ITU aguda complicada)
- Entrococcos isolado > Amoxicilina (se sensível)
obs: evitados dada a impossibilidade de alcançar concentrações adequadas em tecidos fora da bexiga > Nitrofurantoína/ Fosfomicina
Indicações para os pacientes que têm subjacentes anatómicas ou funcionais urinária do tracto anormalidades
- Podem justificar CONDUTA ADICIONAL, tais como mais frequente cateterização para melhorar urinária fluxo , troca ou remoção de um cateter , e / ou consulta urológica ou ginecológica . ATB SOZINHO PARA ELES NÃO GERA MELHORA CLÍNICA
