Celulites, Erisipelas e Fasceítes necrotizantes (IDSA Guides 2014) Flashcards
Recomendações para Erisipela e Celulite > Avaliação > Culturas de sangue ou aspirados cutâneos, biópsias ou
swabs ?
Não são rotineiramente recomendados
- divergência quanto à recomendação das culturas de sangue
Recomendações para Erisipela e Celulite > Avaliação > Quando considerar: Exame cutâneo e microscópico de aspirados, biópsias ou zaragatoas cutâneas ?
- Deve ser considerado em pacientes com
malignidade na quimioterapia, neutropenia, imunodeficiência mediada por células grave, lesões por imersão e mordidas de animais
Recomendações CELULITE > Tratamento > Celulite sem sinais sistêmicos de infecção X com sinais sistêmicos
- Sem sinais sistêmicos > Agente ativo contra estrepto (Penicilina/ Amoxicilina/ Amoxicilina-clavulanato/ Dicloxicilina/ Cefalexina/etc)
- Com sinais sistêmicos (sem purulenta) > Atb sistêmicos indicados (muitos também acrescentam cobertura para MSSA)
Recomendações CELULITE > Tratamento > Celulite associada a trauma penetrante, evidencia de infecção pro MRSA em outros locais, colonização nasal de com MRSA, uso drogas injetáveis, drenagem purulenta ou SIRS ?
- Vancomicina ou outro atb eficaz contra MRSA e estrepto (MRSA é incomum, cobri-lo apenas nessas situações)
- nesses pctes gravemente comprometidos a cobertura antimicrobiana de amplo espectro pode ser consderada (Recomendado como regime empírico nesses casos > vancomicina mais piperacilina-tazobactam ou imipenem-meropenem)
Recomendações CELULITE > Tratamento > Duração recomendada do tratamento?
-5 dias podendo prolongar caso não melhore
Recomendações CELULITE > Tratamento > Medidas adjacentes ao tratamento
- Elevação da área afetada
- Tratamento de fatores predisponentes > Edema, distúrbios cutâneos subjacentes
- Se celulite de membro inferior > examinar espaços interdigitais dos dedos dos pés pois se tratadas fissuras,
descamação ou maceração, reduz-se as reinfecções
Recomendações CELULITE > Tratamento > Recomendações tratamento ambulatorial x hospitalar
- Ambulatorial > Não possuem SRIS/ estado mental preservado/ sem instabilidade hemodinâmica (normalmente grau leve não purulento)
- Hospitalização > Se houver preocupação com maior infecção necrosante/ pouca adesão à terapia ambulatorial/ imunocomprometidos/ falha ambulatorial/ (normalmente moderado ou grave, não purulento)
Celulite e Erisipela > Generalidades
- Infecções cutâneas difusas e superficiais que se espalham
- Ocorre quando o patógeno viola os tecidos cutâneos superficiais (especialmente em pele frágil ou com defesas comprometidas)
- áreas eritematosas que rapidamente se espalham/ edemas/ sensibilidade e calor
- pele pode se assemelhar a casca de laranja
- podem desenvolver-se > vesículas, bolhas, petequias ou equimoses
- manifestações sistêmicas leves (mais comuns - febre, taquicardia, confusão, hipotensão, leucocitose)
Erisipela x Celulite
- ERISIPELA - Infecção limitada a derme superior, incluindo linfáticos superficiais / Fronteiras mais definidas
- CELULITE - envolve derme e gordura subcutânea, ou seja, + profunda
Celulite e Erisipela > Etiologias
- Maioria estrepto grupo A
- Geralmente de infecções (tenia pedis, eritrasma, etc) nos espaços interdigitais
- Outras vezes reservatório é canal anal ou vaginal (estrepto B)
- MRSA geralmente incomum
- S.aureus - menos frequentes (tipicamente associadas a feridas abertas ou trauma anterior, seringas)
Celulite e Erisipelas > Quando desconfiar das etiologias menos comuns?:
- Mordidas animais
- lesões por imersão em água doce ou salgada
- neutropenia
- imunodeficiencia celular (abre leque para gram neg)
Fasceíte Necrotizante > Recomendações de avaliação
Recomenda-se consulta cirúrgica imediata p pctes com infecções agressivas associadas a sinais de toxicidade sistêmica ou suspeita de fasceíte necrotizante/gangrena gasosa
Fasceíte Necrotizante > Definição
Infecção subcutÂnea agressiva(infecta todo tecido entre a pele e os músculos subjacentes)
- extensa lesão de pele visível na maioria
- apresentação inicial é de celulite que avança rápida ou lentamente
- Progride com toxicidade sistêmica (febre/ desorientação/ letargia)
- No local > Inflamação/ edema/ descoloração/ gangrena/ anestesia/ endurecimento característico do tec subcutâneo/ amplo trato eritematoso ao longo da infecção
Fasceíte Necrosante > Bacteriologia
- Formas MONOMICROBIANAS (S.pyogenes/ S. aureus/ Estrepto/ etc)
- Formas POLIMICROBIANAS
OBS: Maioria adquirida na comunidade e nos membros
Fasceíte Necrotizante > Predisponentes
- DM
- Aterosclerose
- Doença vascular
- Insuficiência venosa com edema
- Estase venosa
- Insuf vascular
- úlcera
- drogas injetáveis
Fasceíte Necrotizante > Condições mais associadas a infecções POLIMICROBIANAS
- Abscessos perianais/ Penetração abdominal/ Trauma/ Cirurgias intestinais
- úlceras de decúbito
- Locais injeção (drogas ilícitas)
- Fenda de episotomia/ infecção vulvovaginal
obs: maioria dos patógenos na forma polimicrobiana oriundos das floras genital e intestinal
Fasceíte Necrotizante > DIAGNÓSTICO > Fatores que sugerem ENVOLVIMENTO TECIDUAL PROFUNDO
- Dor intensa desproporcional À clínica
- Falha em responder a Atb convencional
- Sensação dura do subcutÂneo estendendo-se além da área aparente
- Toxicidade sistêmica (com estado mental alterado)
- Edema ou sensibilidade além da área aparente
- Creptação (gás no tecido)
- Lesões bolhosas
- Necrose da pele ou equimoses
- Geralmente não purulenta
Fasceíte necrotizante > Exames complementares
- TC e RM podem mostrar tudo acima embora possam atrasar conduta
- Cultura e Gram das amostras de TECIDOS PROFUNDOS dão o diagnóstico bacteriológico definitivo (tecido superficial pode confundir etiologia)
- Se dúvida na clínica > pequena incisão para explorar planos profundos
- DIAGNÓSTICO CLÍNICO BASTA!
Fasceíte Necrotizante > Tratamento
- INTERVENÇÃO CIRÚRGICA É MANDATÓRIA (debridações são necessárias)
- Reposição fluidos
- Terapia Atb até que desbridamento não seja mais necessário + haja melhora clínica + febre ausente por 72h
> Empírico com anti-aeróbios e anaeróbios e anti-MRSA (Vanco/ Linezolida/ Daptomicina)
> Acrescentar > 1)Pioeracilintazobactam/ 2) Carbapenem/ 3) Ceftriaxona + Metronidazol/ 4) Fluoroquinolona + Metronidazol - Após cultura selecionar terapia correta
Fasceíte Necrotizante > Gangrena Fournier
- Envolve > Escroto e pênis ou Vulva (poupando testículos/ glande e cordões espermáticos)
- Idade média 50-60
- 80% doenças subjacentes (principalmente DM)
- Geralmente À partir de infecção perianal ou retroperitoneal que se espalhou ao longo dos planos fasciais até genitália
- Gangrena geralmente limitada a pele e subcutÂneo
- Debridamento cirúrgico
