PAC Flashcards
Denifição da pneumonia
Inflamação aguda, exclusiva ou predominante do parênquima pulmonar.
Quando de natureza infecciosa, um exsudato inflamatório costuma preencher os espaços aéreos distais ao bronquíolo terminal, constituído por microorganismos, leucócitos, hemácias e fibrina.
Definição de PAC
Pneumonia adquirida fora do hospital ou até 48 horas da admissão
Definição de pneumonia associada ao tratamento de saúde
Pneumonias hospitalares
- Pacientes previamente hospitalizados, por no mínimo dois dias nos 90 dias que precederam a infecção;
- Pacientes institucionalizados, que receberam ATB endovenoso, quimioterapia ou tratamento de ferida nos últimos 30 dias;
- Residentes de clínicas de repouso ou asilos;
- Pacientes recebendo cuidados domiciliares de escaras;
- Pacientes de centros de hemodiálise.
Definição de pneumonia associada ao ventilador
Pacientes que contraem pneumonia mais de 48 horas depois da instituição de intubação endotraqueal e ventilação mecânica.
Definição de pneumonia nosocomial
É aquela que surge após 48 horas da admissão hospitalar
Fisiopatologia da PAC
- Microaspiração a partir da orofaringe (mais comum): colonização da oro/nasofaringe -> microaspiração de secreções -> atinge parênquima -> infecção/disbiose.
* Macrosaspiração: falhas no reflexo de fechamento da glote e no reflexo de tosse - Inalação
- Hematogênica
- Extensão contígua do espaço pleural ou mediastino infectado
Etiologia geral da PAC
Ambulatório (leve) e enfermaria: - Pneumococo (mais comum) - Micoplasma - Vírus - Clamidia pneumoniae - Haemophilus - Legionella sp. (lembrar dela se precisar internar/enfermaria) UTI grave: - Pneumococo - BGN (Klebsiela e pseudomonas) - H. influenzae - Legionella sp. - S. aureus
Principais características da PAC por pneumococo
- Mais comum;
- Típico (diplococo gram +);
Diagnóstco: antígeno urinário - RX: pode causar derrame pleural, PNM redonda “pseudotumoral” e abcesso
- Tratamento: responde bem à beta-lactâmico
Principais características da PAC por micoplasma
- Atípico (não tem parede celular)
- Parece uma síndrome gripal
- Miringite bolhosa
- Anemia hemolítica
- Aumento da IgM
- Stevens-Johnson
- Reynaud, Guillain-Barré
- Tratamento: macrolídeo (claritromicina, azitromicina)
Principais características da PAC por H. influenzae
- Típico (cocobacilo gram -)
- Mais comum da DPOC
Principais características da PAC por vírus Influenza
- Clínica: febre + tosse seca; dor de garganta + mialgia; cefaleia; artralgia
- S. respiratória aguda grave (SRAG): sd. gripal + dispneia ou desconforto respiratório/ SatO2 < 95%/ piora da doença de base/ diminuição da PA
- Diagnóstico: swab nasofaríngeo + PCR
- Tratamento: oseltamivir/ zanamivir para pessoas SRAG ou risco alto*
- Idade: < 2 anos, >= 60 anos; Imunodepremido/Comorbidades (exceto HAS); Indígena; IMC > 40; Gestante e puérpera (até 2 sem.)
Principais características da PAC por Legionella
- Atípico (bacilo gram -)
- Quadro típico grave
- Sinal de Faget (também presente na febre tifoide e na febre amarela)
- Febre sem elevação da FC
- Diarreia, dor abdominal
- Hiponatremia
- Aumento das transaminases
- Diagnóstico: antígeno urinário
- Tratamento: macrolídeo
Principais características da PAC por Klebsiella
- Típico (bacilo gram -)
- Quadro grave em etilistas e diabéticos (pensar primeiro em pneumococo e depois em klebsiella)
- RX: pode causar PNM do lobo pesado
Principais características da PAC por Pseudomonas
- Típico (bacilo gram -)
- Quadro grave em: fibrose cística, bronquiectasia, DPOC, neutropênicos, corticoide, desnutrição
Principais características da PAC por S. aureus
- Típico (coco gram + em cachos)
- Quadro grave em: neonatos, lactentes, pós influenza, usuários de drogas IV, fibrose cística, bronquiectasias
- RX: pode causar pneumatoceles (complicação: piopneumotórax); derrame pleural; PNM necrozante (< 2cm) ou abcesso (<= 2cm)
Quando e como procurar o agente etiológico da PAC?
Quando: - Refratários - Graves/UTI Como: - Escarro: exame direto e cultura - Hemocultura - Antígeno urinário: pneumococo e legionela - Testes moleculares
Quadro clínico da PAC
“Pneumonia típica”:
- febre, tosse, dispneia, taquicardia, dor torácica, fadiga;
- EF respiratório: crepitações, aumento do frêmito TV, e broncofonia
- RX: broncopneumonia x lobar
- Mais comum: pneumococo
“Pneumonia atípica”:
- Febre baixa, tosse seca, fadiga, mialgia
- Exame respiratório pobre
- RX: intersticial
- Mais comum: micoplasma
Manifestações clínicas da PAC (Tavares)
- Febre, calafrios, suores, tosse, dor torácica pleurítica e dispneia;
- Outros sintomas comuns são náuseas; vômitos, diarreia, fadiga, cefaleia, mialgias e artralgias.
- Idosos: podem evoluir sem febre, alteração do nível de consciência, dor abdominal (leginella)
- Ao EF: taquipneia (causada pelo quadro infeccioso e alteração nas trocas gasosas), maior ou menor frêmito tátil, percussão maciça, estertores crepitantes (pode ser precedido po redução do MV), ruídos respiratórios brônquicos e atrito pleural
- Grandes consolidações produzem: aumento do frêmito TV e macicez à percussão; nessas áreas ausculta-se nitidamente a voz falada (pectoriloquia fônica) e cochichada (pectoriloquia afônica)
- Egofonia (balido de cabra) algumas vezes pode ser auscultado na parte superior de derrames pleurais ou em áreas de consolidação
Diagnóstico da PAC
Clínica + imagem
- RX de tórax PA e perfil: método de escolha; anormalidade podem demorar 4-12 semanas para se resolver;
- USG de tórax: sensibilidade e especificidade maior que RX; útil no caso de derrames pleurais
- TC de tórax: mais sensível que USG; últil quando dúvidas sobre presença de infiltrado; quadro clínico exuberante associado a RX normal; detecção de complicações e diagóstico diferencial;
Prognóstico da PAC
- Procalcitonina: aumenta nas infecções bacterianas e diminue nas virais; quando muito aumentada indica pior prognóstico
- PCR: quando muito aumentada indica pior prognóstico
Como é definido o local de tratamento da PAC?
CURB-65 e IDSA/ATS
Escore de avaliação CURB-65
* CURB 65 (cada critério vale 1 ponto) - Confusão - Ureia ≥ 40 (50) mg/dL - Respiratória ≥ 30 irpm - Baixa pressão (sistólica < 90, diastólica ≤ 60) - 65: idade ≥ 65 anos * CURB-65 < 2: ambulatório. * CURB-65 = 2: considerar internação. * CURB-65 ≥ 3: Internação. * CURB-65 4 - 5: avaliar UTI
Critérios de definição de PAC grave (IDSA/ATS)
Definindo UTI: 1 maior ou 3 menores -> UTI
• Critérios maiores:
- IRA com necessidade de ventilação mecânica
- Choque séptico necessitando de vasopressores
• Critérios menores
- C /U / R/ B
- Temperatura < 36
- Relação P/F <= 250
- Presença de infiltrados multilobares
- Leucócitos < 4000
- Plaquetas < 100.000
Índice de gravidade da pneumonia
- Utiliza 20 variáveis
- Distribui os pacientes em 5 classes de risco;
- Subestima a gravidade em pacientes jovens sem doenças associadas;
- Complexo e necessita de extensa avaliação laboratorial;
Estratificação: - Classe I e II: ambulatório
- Classe III: ambulatório ou internação breve
- Classe IV e V: internação
Visão geral do tratamento da PAC
- Hígido (ambulatorial): beta-lactâmico (amoxicilina) ou macrolídeo (azitromicina ou claritromicina) ou doxiciclina (diretriz americana, BR não cita)
- Comorbidades/ ATB prévio/ mais grave: beta-lactâmico + macrolídeo
- Alergia a beta-lactâmico e macrolídeo: quinolona respiratória (moxi/levo/gemifloxacino) –> Atenção: tendinite, neuropatia, alterações psíquicas, aneurisma de aorta
- Internação em enfermaria ou UTI: beta-lactâmico (cefalosporina de 3ª ou ampi + sulbactam) + macrolídeo ou quinolona respiratória (UTI)
Tratamento da PAC em pacientes ambulatoriais previamente hígidos
Beta-lactâmico (amoxicilina ou amoxicilina com clavulanato) ou macrolídeo (azitromicina** ou claritromicina**) ou doxiciclina (diretriz americana, BR não cita)
- Amoxicilina (com ou sem clavulanato), 500 mg, 1 cp por VO de 8/8h por 7 dias
- Azitromicina: 500mg, VO, DU diária, 3 dias **Claritromicina de liberação rápida: 500mg por VO, de 12/12h, por 7 dias; Claritromocina UD 500mg (liberação prolongada): 1 cp por VO por dia, por atpe 7 dias.
Tratamento da PAC em pacientes ambulatoriais com comorbidades, ATB prévio (3 meses) e mais graves
Beta-lactâmico (ou quinolona antiga diretriz) + macrolídeo
Tratamento da PAC em pacientes ambulatoriais com alergia a beta-lactâmicos e macrolídeos
Quinolona respiratória: moxi/levo/gemifloxacino –> Atenção: tendinite, neuropatia, alterações psíquicas, aneurisma de aorta
Tratamento da PAC em pacientes internados em enfermaria
- Cefalosporinas de terceira geração (ceftriaxona ou cefotaxima) ou ampicilina/sulbactam + um macrolídeo (azitromicina ou claritromicina) -> 7-10 dias
- Cefalosporinas de terceira geração (ceftriaxona ou cefotaxima) ou amoxicilina + ácido clavulânico -> 7-10 dias
- Levofloxacino (500mg/dia) ou moxifloxacino (400mg/dia) ou gemifloxacino em monoterapia -> 5-7 dias
Tratamento da PAC em pacientes internados em UTI
- Cefalosporinas de terceira geração (ceftriaxona ou cefotaxima) ou ampicilina/sulbactan + um macrolídeo (azitromicina ou claritromicina) -> 7-14 dias
- Cefalosporinas de terceira geração (ceftriaxona ou cefotaxima) + quinolona respiratória -> 7-14 dias
Tratamento da PAC causada por Pneumococo resistente à penicilina
- Não grave: β-lactâmico em alta dose (amoxicilina 3 g/dia ou amoxicilina + ácido clavulânico 4 g/dia; alternativas: ceftriaxona, cefotaxima, cefepima ou ceftarolina) + macrolídeo ou fluoroquinolona
respiratória -> 5-7 - Grave: ceftriaxona, cefotaxima, cefepima ou ceftarolina -> 7-10 dias
Tratamento da PAC causado por Staphylococcus aureus resistente a meticilina
Clindamicina ou linezolida ou vancomicina -> 7-21 dias
Tratamento de PAC causada por Pseudomonas spp.
Fluoroquinolonas antipseudomonas, piperacilina/tazobactan, meropenem, polimixina B (monoterapia ou terapia combinada) -> 10-14 dias
Características da PAC por anaérobios
- Fatores de risco: dentes em mau estado + macroaspiração (etilista, rebaixamento do nível de consciência, distúrbios da deglutição)
- Evolução lenta
- Polimicrobiana
- RX: abcesso em parte posterior do lobo superior ou em parte superior do lobo inferior
- Conduta: clindamicina ou amoxiclav
- Cirurgia: sem melhora em 7-10 dias ou abcesso > 6-8 cm
