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Pneumologia > Derrame Pleural > Flashcards

Derrame Pleural Flashcards

1
Q

Definição de DP

A
  • Acúmulo :
    – aumento da pressão hidrostática nos capilares subpleurais (ICC)
    – decréscimo da pressão coloidosmótica (Hipoalbuminemia)
    – aumento da permeabilidade (inflamação)
    – alterações no ritmo de absorção (neoplasia)
    – aumento da negatividade intra-pleural (atelectasia)
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2
Q

Quadro clínico do DP

A
  • Assintomáticos
  • Dispneia progressiva
  • Tosse
  • Dor: (a) pleurítica: em geral, somente no início do quadro; (b) “peso”: em grandes volumes
  • Sintomas associados: febre, perda de peso
  • Trepopneia
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3
Q

EF do DP

A
  • MV e FTV diminuído ou abolido
  • Macicez à percussão
  • Egofonia
  • Abaulamento do tórax
  • Desvio do ictus e traqueia contralateral (atelectasia -ipslateral)
  • Expansibilidade diminuída
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4
Q

Rx no DP

A

PA: 175-200ml
Perfil: 75-100ml
Lawrell: 10 mm (200ml) → toracocentese

  • Velamento do seio costofrênico
  • Sinal do menisco
  • perfil: borramento do ângulo costofrênico posterior (> 50 mL)
  • Laurell (decúbito lateral com raios horizontais): DP livre
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5
Q

USG de tórax no DP

A

Superior ao RX em diagnsticar e quantiicar
Beira leito
Maior sensibilidade: septações e diferenciação DP de espessamento
Guiar procedimentos: maior rendimento e menos complicações

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6
Q

TC de tórax no DP

A

Boa avaliação de:
- Volume, características, atelectasia, espessamento
- Outras estruturas (pulmão, mediastino, parede)
Desvantagens (transporte, radiação)

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7
Q

Indicação de Punção Pleural

A

Clínica sugestiva de Transudato (hipoalbuminemia, diálise)?
- Sim: Tratar a causa
- Não: punção pleural

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8
Q

Análise do líquido

A
  • proteínas totais e DHL
  • pH e glicose
  • citologia diferencial (neutrofílico, linfocítico, eosinofílico)
  • bacterioscopia e culturas com antibiograma
  • pesquisa e cultura de fungos e BAAR
  • Citologia oncótica
  • ADA

Ocasional:
– Triglicérides (Quilotórax)
– Amilase (Lesões esofágicas- Dça pancreática)
– Citometria de fluxo (Linfoproliferativas)

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9
Q

Critérios de Light

A

Para que seja considerado exsudato basta que 1 desses critérios seja positivo:
- Proteína pleural/ proteína plasmática > 0,5
- DHL pleural/ DHL plasmático > 0,6
- Valor de DHL no líquido pleural > 2/3 acima do valor normal do plasma

Atenção para diurético! Pode classificar um transudato como exsudato

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10
Q

Etiologias de DP transudato e DP exsudato

A

Transudato:
- ICC
- Cirrose hepática
- Síndrome nefrótica
- Diálise peritoneal
- Glomerulonefrites
- Mixedema

Exsudato:
- Neoplasia
- Parapneumônico
- TB pleural
- EP
- Afecções GI (pancreatite, abcesso subfrênico, perfuração esofágica)
- Colagenoses e vasculites
- Doença pleural induzida por drogas
- Hemotórax
- Quilotórax

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11
Q

Investigação - Citologia Diferencial

A

ATENÇÃO VÁLIDO PARA EXSUDATO

  • Predomínio Linfocítico (qualquer DP de longa evolução)
    – Neoplasias
    – Tuberculose pleural
    – Pleurite crônica inespecífica
  • Predomínio Neutrofílico (quadros agudos)
    – Parapneumônico
    – Embolia pulmonar
    – Tuberculose pleural na fase aguda
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12
Q

Investigação - pH e Glicose (exsudato)

A
  • pH < 7,2 e glicose < 40 mg/dL
  • Isoladamente não definem etiologia
  • Infecções pleurais complicadas
  • Doenças do tec. conjuntivo (AR)
  • Tuberculose pleural e ruptura esofágica
  • Derrame Pleural Complicado:
    – pH < 7,2 / glicose < 40 mg/dL / DHL > 1000 U/L
    – Não soluciona com tratamento clínico
    – Precisa ser esvaziado!
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13
Q

Investigação - Citologia Oncótica

A
  • Sensibilidade variável (média 60%)
  • Exames de maior complexidade
    – Imunocitoquímica
    – Citometria de fluxo
    – Emblocamento celular
    – Imunohistoquímica
    – Pesquisa genética
  • Mutações “driver” para oncologia
  • Se negativa não exclui!!!!
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14
Q

Investigação - ADA

A
  • > 40 U/L (checar valor de referência!!!)
  • Altas sensibilidade e especificidade em TB pleural DESDE QUE: História clínica compatível
  • Alto VPP em regiões de alta prevalência
  • Falsos “positivos”: Empiema e Neoplasias (Linfoma)
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15
Q

Investigação - Punção Biópsia

A
  • Anestesia local, beira do leito, baixa morbidade
  • Cope, Abrams, Vil-Silverman
  • Baixa sensibilidade em neoplasias (dçs não difusas)
  • Boa sensibilidade em Tuberculose pleural
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16
Q

Investigação - Pleuroscopia

A
  • Melhor sensibilidade e especificidade “Padrão Ouro”
    – Biópsia visão “direta”, fragmentos maiores e múltiplos
  • Ação terapêutica no mesmo ato (Pleurodese)
  • Anestesia geral
    – pacientes graves ou em fase terminal de vida
17
Q

Derrame Pleural Tuberculoso

A
  • Exsudato linfocítico
    – E na maioria dos casos ADA elevado
    Atenção o diagnóstico pelo ADA é possível se idade e quadro clinico
    compatível: na duvida prosseguir investigação
  • Em geral paucibacilar – não espere cultura ou bacterioscopia positiva
  • Sintomas clínicos de tuberculose
  • Epidemiologia é importante

Tratamento:
– Clínico
– Toracocentese ou Drenagem: se necessário alivio
– Pode espessar e encarcerar
* “Empiema Tuberculoso”
* Considerar tratamento cirúrgico

18
Q

Derrame Pleural Neoplásico

A
  • Geralmente metastático
    – Neoplasia primária da pleura é rara (Mesotelioma)
  • Obstrução linfática
  • Mama, Pulmão e Linfoma
    – Qualquer neoplasia em fase avançada pode causar
  • Recidivantes
  • Citologia positiva em 30 a 40% dos casos
    – Biópsia requerida com frequência
  • Aspecto de seroso à sanguinolento
19
Q

Derrame Pleural Neoplásico - Tratamento

A
  • Toracocenteses de repetição
  • Drenagem pleural
    – Pleurodese
    – Cateter de Longa Permanência
  • Videotoracoscopia com Pleurodese
  • Pleurodese
    – Geração de processo inflamatório intenso levando à sínfise dos folhetos pleurais
    – Indicação Processos pleurais recidivantes
    – Para DP Neoplásico Pleurodese Química
  • Talco
  • Nitrato de prata, Iodo, Tetraciclina
20
Q

Empiema Pleural

A
  • Coleção de líquido purulento entre os folhetos pleurais
    – Ou líquido com sinais de contaminação
  • Importante causa de morbi-mortalidade
    – Aumento da incidência nas últimas décadas

Maior causa: Derrame parapneumônico
– Quadro clínico: tosse, dor torácica, febre, queda do estado geral, prostação e dispneia
– Difícil diferenciar do quadro pneumônico de base
– Piora ou não resolução após tto clínico adequado

Outras causas:
– Infecções da parede torácica, abdominais (ex: abcesso subdiafragmático), mediastinites, abertura da cavidade pleural (traumática ou cirúrgica)

21
Q

Fases evolutivas do empiema

A

Fase I - Exsudativa
* Líquido livre
* 1 a 2 semanas de evolução

Fase II - Fibrinopurulenta
* Conteúdo espessado, aderências pleuro-pulmonares
* 2 a 3 semanas de evolução
* Maior presença de microorganismos no líquido

Fase III - Crônica
* Estabelecimento do encarceramento pulmonar
* 3 a 4 semanas de evolução

22
Q

Diagnóstico do Empiema Pleural

A
  • BCP + derrame pleural - Exceto se pequeno volume e boa evolução clínica
    – Toracocentese/ Drenagem ou Videotoracoscopia
    – Aspecto Purulento
    – Exsudato com predomínio Neutrofílico
  • Indicação de “esvaziamento”
    – pH < 7,2, glicose < 40 mg/dL e DHV > 1000 U/L
    – Identificação de patógenos na bacterioscopia ou culturas
23
Q

Tratamento do Empiema Pleural

A
  • Antibioticoterapia
    – De acordo com a situação clínica
    – Sempre que possível guiada por culturas
  • Evacuação do Espaço Pleural
    – Indicada no derrame COMPLICADO
    – Modalidade depende da Fase e das condições clínicas do paciente
24
Q

Toracocentese no Empiema Pleural

A
  • Intuito
    – Diagnóstico (qualquer fase)
    – Terapêutico (apenas na fase I)
  • Pode bastar se esvaziamento total ou subtotal e melhora clínica
    persistente
  • Caso Recidiva do Derrame ou Esvaziamento incompleto
    com critérios de derrame complicado:
    – Drenagem pleural
    – Videotoracoscopia
25
Q

Drenagem Pleural Fechada no Empiema Pleural

A
  • Principal método para evacuação do empiema pleural
    – Drenos tubulares
    – Cateteres tipo “pigtail” (14Fr)
  • Fibrinolíticos (t-PA + Dnase)
    – Pouco utilizados
26
Q

Videotoracoscopia no Empiema Pleural

A
  • Método mais versátil
  • Fase II e III (serviços com maior experiência)
  • Anestesia geral
  • Condições clínicas e logística hospitalar
27
Q

Decorticação Pulmonar no Empiema Pleural

A
  • Fase III (espessamento pleural visceral e parietal)
  • Via de acesso:
    – Toracotomia (maiores deformidades)
    – Vídeo ( depende de expertise)
  • Grande porte cirúrgico:
    – perda sanguínea, fístulas aéreas e piora infecciosa inicial
    – Condições clínicas e logística
28
Q

Toracostomia Aberta ou Pleurostomia no Empiema Pleural

A
  • Fase III
  • Cirurgia de pequeno porte
  • Má condição clínica e logística hospitalar insuficiente
  • Mutilante, anos para fechamento ou mesmo cirurgia

Pneumologia (12 decks)

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