P3: Endocrinologia Flashcards
Quais as principais hipóteses diagnósticas quando há um incidentaloma de adrenal com HAS?
- Hiperaldosteronismo primário
- Feocromocitoma
- Sd. de Cushing
Qual teste é usado como triagem para hiperaldosteronismo primário?
A relação:
Aldosterona/Atividade Plasmática da Renina
Quais medicamentos anti-hipertensivos NÃO interferem na investigação do hiperaldosteronismo primário?
- Hidralazina
- Alfa bloqueador adrenérgico
- Verapamil (BCC)
Por quanto tempo se deve suspender certos medicamentos anti-hipertensivos para investigar hiperaldosteronismo primário?
Suspender diuréticos por 30 dias
Suspender outras classes por 15 dias
Após a triagem positivar para hiperaldosteronismo primário, o que se deve fazer?
Um teste confirmatório.
Após triar positivamente e confirmar diagnóstico de hiperaldosteronismo primário, o que se deve fazer?
Diferenciar a etiologia:
- Síndrome de Conn
- Hiperaldosteronismo idiopático (teste da postura ereta)
Quais as complicações do hiperaldosteronismo primário?
Cardiopatias, como hipertrofia do VE, DAC, ICC…
O tratamento do hiperaldosteronismo primário é…
Cirúrgico.
O potencial de malignidade de um feocromocitoma é definido por meio de…
Presença ou não de foco metastático.
Histopatologia não define.
Qual a tríade de sintomas do feocromocitoma? Eles são apresentados juntos ou separados?
Cefaleia - Palpitação - Sudorese
Geralmente, aparecem isoladamente.
Como é o quadro de feocromocitoma, além de sua tríade clássica?
Há HAS e episódios paroxísticos de liberação de catecolaminas.
Quais fatores precipitam episódios paroxísticos do feocromocitoma?
- Aumento da pressão abdominal (Valsalva)
- Compressão da adrenal
- Etc.
Na TC de tumores de adrenal, como se distingue carcinoma de adenoma?
Wash out (+ demorado = carcinoma) Densidade (+ unidades Hounsfield = carcinoma)
O diagnóstico do feocromocitoma se baseia em dois exames…
- Liberação de metanefrinas e catecolaminas na urina de 24h.
- Metanefrinas livres plasmáticas (nem sempre disponível).
Quais condições podem gerar falso positivo na liberação de metanefrinas e catecolaminas na urina de 24h, para diagnóstico de feocromocitoma?
- Certos medicamentos (como BBs)
- Parada abrupta do uso de álcool/drogas
A cintilografia com contraste MIBG (metaiodobenzinguanidina) é usada para observar…
Paragangliomas
Feocromocitoma metastático
Feocromocitoma não funcionante
Feocromocitoma pequeno
Qual o tratamento do feocromocitoma?
- Bloqueadores alfa-adrenérgicos
- BCC/IECA/BRA para HAS
- Dieta hiperssódica
- Monitorização da PA
Pode-se usar BB para feocromocitoma?
Sim, mas deve-se evitar pois podem desencadear taquicardia/arritmia.
A TC para o feocromocitoma ajuda a…
Porém?
Ajuda a localizar o feocromocitoma.
Porém, o contraste EV pode precipitar crises hipertensivas.
Qual a diferença entre síndrome de Cushing e doença de Cushing?
Síndrome: sinais e sintomas por hipercortisolismo.
Doença: tumor causador de hipercortisolismo.
Hipercortisolismo _____ produção de glicogênio hepático.
Aumenta.
Hipercortisolismo ____ concentrações de FSH, LH, TSH e GH.
Diminui.
Hipercortisolismo gera anabolismo ou catabolismo de proteínas?
Catabolismo.
Hipercortisolismo gera lipólise ou lipogênese?
Lipólise, com distribuição centrípeta da gordura.
Hipercortisolismo _____ a resistência à insulina.
Aumenta.
Por que não é tão bom dosar ACTH/Cortisol sérico basal?
Porque seguem um ritmo circadiano variável.
Alta de ACTH gera a ______.
Alta de cortisol gera a ______.
Alta de ACTH gera a síndrome de Nelson.
Alta de cortisol gera a síndrome de Cushing.
Qual a primeira hipótese diagnóstica em síndrome de Cushing?
Uso exógeno de corticóide.
O que é “pseudo-Cushing”?
É quando há sinais e sintomas semelhantes à síndrome de Cushing, mas a causa é por depressão, etilismo, obesidade…
Em sd. de Cushing, ao descartar o uso exógeno de corticoides, deve-se…
Considerar doença de Cushing;
Determinar se é ACTH-dependente ou não.
Qual sinal é característico da alta de CRH/ACTH? De que maneira?
Hiperpigmentação de mãos e mucosas. Pela transcrição estimulada do gene da POMC.
O diagnóstico de síndrome de Cushing segue 3 passos…
- Triagem (confirmar hipercortisolismo)
- Verificar dependência de ACTH
- Localização/Diferenciação
Como se realiza a triagem para hipercortisolismo?
- Cortisol livre urinário de 24h
- Cortisol salivar 12:00
- Cortisol após supressão com 1 mg de Dexametasona
Como se verifica a dependência de ACTH em hipercortisolismo?
Pela dosagem de ACTH.
- Se suprimido: tumor de adrenais.
- Se normal/não-suprimido: sem conclusão definida.
Como se faz a localização/diferenciação no hipercortisolismo?
Pela TC.
Em crianças, a maioria das síndromes de Cushing é de etiologia…
Adrenal.
Em casos em que há hipercortisolismo com alta de ACTH, quais as melhores formas de definir o local de produção do ACTH?
- Supressão com alta dose de Dexametasona
- Cateterismo bilateral dos seios petrosos inferiores (invasivo!)
Quando há hipercortisolismo ACTH-dependente, quais as possíveis causas da alta de ACTH?
- Doença de Cushing
- Síndrome da secreção ectópica de ACTH
A síndrome da secreção ectópica de ACTH ocorre mais comumente por…
Carcinoma de pequenas células do pulmão.
Como são a evolução e os valores de ACTH e cortisol na síndrome de secreção ectópica de ACTH?
- Rápida progressão (< 3 meses)
- ACTH e cortisol MUITO elevados
Qual a cirurgia para Doença de Cushing?
Qual a cirurgia para Síndrome de ACTH ectópico?
DC: cirurgia transesfenoidal (boas chances de cura)
SAE: retirada do tumor
O carcinoma adrenal tem prognóstico…
Ruim. Muito ruim.
Há uma situação específica que deve despertar a suspeita de hipocortisolismo. Ocorre na falta de melhora quando há…
Choque “inexplicável” em condição aguda, sem melhora à estabilização.
Ex.: mulher com hiperpigmentação há 5 anos, tem faringite, evolui para sepse e morre, mesmo após tentativa de estabilização.
Quais as principais causas infecciosas de insuficiência adrenal primária?
TB, paracoccidioidomicose, AIDS
Quais as principais causas não-infecciosas de insuficiência adrenal primária?
- Autoimunidade
- Trauma
- Medicações
- Causas congênitas
- Trombose adrenal
Quais os principais medicamentos causadores de insuficiência adrenal primária?
- Cetoconazol, Fluconazol (micoses)
- Rifampicina (TB)
- Fenitoína, Fenobarbital (epilepsia)
Quais as possíveis fisiopatologias da insuficiência adrenal primária?
- Destruição do córtex adrenal
- Esteroidogênese adrenal defeituosa
- Córtex adrenal insensível ao ACTH
Quais as possíveis fisiopatologias da insuficiência adrenal secundária?
- Produção precária de ACTH/CRH
- Uso crônico de glicocorticoide em doses suprafisiológicas, com suspensão abrupta
Quais os principais sinais da deficiência de glicocorticoides?
- Astenia
- Anorexia
- Hipotensão
- Hipoglicemia
Quais os principais sinais da deficiência de mineralocorticoides?
- Hiponatremia
- Hipercalemia
- Hipovolemia
- Hipotensão
- Avidez por sal
Quais os principais sinais de deficiência de androgênios adrenais?
- Pilificação prejudicada (púbis e axilas)
- Redução da libido em mulheres
Na insuficiência adrenal, como está o sódio e o potássio séricos?
Na baixo
K alto
(Pessoa fica querendo comer sal)
Quais as três classes de hormônios afetadas pelo ACTH? Qual é a mais afetada por ele?
Glicocorticoides
Mineralocorticoides
Androgênios adrenais
Mais afetado pelo ACTH: glicocorticoide
Na insuficiência adrenal primária, sinais e sintomas surgem quando o parênquima…
Já está muito prejudicado.
Em relação à primária, a insuficiência adrenal secundária tem sinais e sintomas mais…
Brandos.
Qual um sinal que costuma haver na insuficiência adrenal primária, que não ocorre na secundária?
Hiperpigmentação.
Quais os sinais e sintomas da crise adrenal/addisoniana?
- Choque e hipotensão, febre
- Náuseas, anorexia, dor abdominal
- Confusão mental, apatia
Quais os fatores precipitantes para a crise adrenal/addisoniana?
- Situações de estresse
- Falta de ajuste de dose
- Reposição isolada de hormônio tireoidiano em paciente com hipotireoidismo/hipocortisolismo
Com quais exames se faz diagnóstico de insuficiência adrenal?
- Cortisol sérico basal (8-9h)
- Teste de estímulo com ACTH sintético
- Teste de tolerância à insulina
Quais exames podem diferenciar a insuficiência adrenal primária da secundária?
- ACTH sérico
- Teste da cortrosina
- Teste do CRH
Quais os valores para se saber em relação à insuficiência adrenal para o cortisol sérico basal (8-9h)?
Normal: 5-25
IA: <= 3
Não é IA: >= 19
Entre 3 e 19: realizar teste de estímulo com ACTH sintético
Quais os valores para se saber em relação à insuficiência adrenal para o ACTH plasmático?
Normal: 7,2 - 63,3
IA primária: > 100
IA secundária: baixa/limite inferior
Como é o teste do CRH em insuficiência adrenal?
IA primária: ACTH aumenta mais com CRH
IA secundária: ACTH não responde ao CRH
O tratamento da crise adrenal/addisoniana envolve…
- Expansão volêmica
- Correção hidroeletrolítica
- Correção da hipoglicemia
- Tratamento de infecções/fatores precipitantes
- Reposição de glicocorticoide
Deficiência de mineralocorticoides ocorre na insuficiência adrenal _____, e não ocorre na _____.
Deficiência de mineralocorticoides ocorre na insuficiência adrenal primária, e não ocorre na secundária.
Como se faz a reposição de glicocorticoides na crise adrenal/addisoniana? E a reposição de mineralocorticoide, deve-se fazer?
- Iniciar EV (por 24h) e reduzir lentamente (durante 72h)
- Iniciar VO quando tolerar alimentação por VO
Realizar reposição de mineralocorticoides apenas em IA primária.
O tratamento da insuficiência adrenal crônica se baseia em…
Repor glicocorticoides, mineralocorticoides e DEHA.
Para repor glicocorticoides na insuficiência adrenal crônica, é preferível usar…
Prednisona ou Prednisolona.
Pode usar Hidrocortisona ou qualquer glicocorticoide.
Para repor mineralocorticoides na insuficiência adrenal crônica, deve-se optar por…
Fludrocortisona.
Sempre deve-se repor DHEA em insuficiência adrenal crônica? Se sim, como?
Apenas quando, mesmo com reposição de glicocorticoides e mineralocorticoides, continua com queda do bem-estar.
Repor com testosterona.
No tratamento da crise adrenal/addisoniana, deve-se utilizar solução hipotônica?
Não. Pode piorar a hiponatremia.
No tratamento da insuficiência adrenal crônica, deve-se aumentar/dobrar a dose?
Sim, mas apenas em situações de estresse intenso (ex.: lesões)
Quais as três principais consequências da hipercalcemia por hiperparatireoidismo?
- Calcificação
- Arritmias
- Hiperglicemia (polidipsia e poliúria)
Qual a principal causa de hipercalcemia no ambulatório?
Hiperparatireoidismo primário por adenoma solitário.
Carcinomas de paratireóide são comuns ou raros?
Raros.
A maioria dos casos de hiperparatireoidismo é sintomática ou assintomática?
Assintomática.
Como é o diagnóstico de hiperparatireoidismo?
- Primeiro, hipercalcemia (gera suspeita diagnóstica) em mais de uma amostra.
- Depois, PTH (quase sempre elevado).
- Se PTH normal, dosar calciúria.
A clínica do hiperparatireoidismo mais comumente tem…
Nefrolitíase, osteopenia e osteoporose.
Quais os exames complementares mais úteis em hiperparatireoidismo?
- Creatinina/ClCr
- Calciúria
- Densitometria óssea
- Rx (fraturas)
- Cintilografia com sestamib
A cintilografia com ____ é usada para a tireóide.
A cintilografia com ____ é usada para a paratireoide.
A cintilografia com iodo é usada para a tireóide.
A cintilografia com sestamib é usada para a paratireoide.
Qual o tratamento definitivo para hiperparatireoidismo? Quais fatores indicam ele?
Paratireoidectomia.
- Ca sérico alto
- Fratura vertebral
- ClCr < 60
- Idade < 50
Quais as possíveis complicações da paratireoidectomia?
- Lesão do n. laríngeo recorrente
- Hipoparatireoidismo definitivo
- Sd. da fome óssea
Qual o tratamento não-cirúrgico para hiperparatireoidismo?
- Hidratação, evitar diurético, evitar lítio, praticar atividade física
- Vitamina D
- Bifosfonados
- Calcimiméticos
Qual a causa mais comum de hiperparatireoidismo secundário?
DRC.
O que ocorre para haver hiperparatireoidismo terciário?
Glândulas hiperplasiadas se tornam autônomas.
Qual a única forma de tratar o hiperparatireoidismo terciário?
Cirurgia.
Em hiperparatireoidismo secundário, há hiper____ e hipo____.
Há hiper-PTH e hipocalcemia.
Geralmente, a única manifestação da osteoporose é…
Uma fratura, geralmente de coluna, quadril ou punho.
Quais os públicos mais acometidos por osteoporose?
- Mulheres pós-menopausa
- Homens com hipogonadismo
- Pessoas em uso prolongado de corticoide
Como prevenir osteoporose?
- Atividade física de alto impacto
- Prevenção de quedas
- Ingesta de Ca na dieta/suplementação em certos casos
Na fisiopatologia da osteoporose, deve-se levar em conta o receptor _____, o ligante _____ e a substância ______.
Na fisiopatologia da osteoporose, deve-se levar em conta o receptor RANK, o ligante RANK-L e a substância osteoprotegerina.
Qual a “tríade da atleta” referente à osteoporose?
- Osteoporose
- Distúrbio alimentar
- Amenorréia
A ____ precoce e a _____ tardia podem ser fatores de risco para osteoporose.
A menopausa precoce e a puberdade tardia podem ser fatores de risco para osteoporose.
Qual o principal exame a ser pedido na osteoporose?
Densitometria óssea (DMO).
Qual calculadora permite avaliar o risco de fraturas em pacientes que fizeram densitometria óssea?
Calculadora FRAX.
Quais exames são úteis no paciente com osteoporose/suspeita de osteoporose?
- Sem fratura: Ca, Cr, 25-hidroxivitamina D, calciúria 24h
- Com fratura: P, PTH, FA, TSH, testosterona, eletroforese de proteínas
Qual a principal classe medicamentosa usada no tratamento da osteoporose?
Os bisfosfonatos.
Os bisfosfonatos se estimulam a ligação da hidroxiapatita e diminuem a apoptose no osso, mas…
Mas não deixam o osso elástico, apenas mais forte e duro.
No tratamento da osteoporose em casos de hipogonadismo, pode ser necessário fazer…
Reposição hormonal.
NÃO fazer testosterona em homens com história de CA prostático.
Quais os principais efeitos colaterais dos bisfosfonatos, especialmente no início do tratamento?
- Efeitos do TGI
- Flu-like
- Hipocalcemia
- Disfunção renal
Quais as contraindicações para o uso de bisfosfonatos?
- Disfunção renal (ClCr < 30 ou 35 para o Alendronato)
- Gestação (se planejar engravidar, parar tratamento e esperar 1 ano)
- Esôfago de Barrett
- Hipocalcemia
Qual o mecanismo de ação da Teriparatida na osteoporose?
Ativação contínua dos receptores de PTH, com ação inicial de formação óssea (pico de ação em 6-12 meses, depois decai)
Qual a duração da terapia com bisfosfonatos? E depois?
De 3 a 5 anos. Depois, faz “drug holiday” e avalia risco; se houver risco alto, reinstitui bisfosfonatos.
Além dos medicamentos, pode ser eficaz a suplementação de _____ e _____ em pacientes com osteoporose. Porém, deve-se tomar cuidado com ____ e ____.
Cálcio e vitamina D. Tomar cuidado com hipercalcemia e litíase.
Qual o principal bisfosfonato usado no SUS? Quais suas especificidades no uso?
Alendronato de sódio.
- Tomar em jejum e esperar 30 minutos antes de ingerir alimentos/medicamentos ou se deitar
- Usar antes de T4
- Não usar no mesmo dia que IBP
- 1x/semana, 70 mg
Se há o uso de bisfosfonato (Alendronato de sódio) por mais de 5 anos e o risco de fratura continua alto, deve-se…
Suspender bisfosfonato e iniciar Denosumabe.
No hipoparatireoidismo, há ____ de cálcio sérico e _____ da fosfatemia, enquanto o PTH está _____ ou _____.
No hipoparatireoidismo, há diminuição de cálcio sérico e aumento da fosfatemia, enquanto o PTH está ausente ou baixo.
O tratamento do hipoparatireoidismo é com…
Reposição de cálcio e vitamina D.
No tratamento do hipoparatireoidismo, certos casos podem ter proveito do uso de…
- Diuréticos tiazídicos para evitar hipercalciúria
- Antiácidos para fosfatemia elevada persistente
Quais os sinais e sintomas mais comuns do hipoparatireoidismo?
- Cãibras e paresias
- Sinal de Chvostek (tec tec)
- Sinal de Trousseau (manguito)
Em pacientes com manifestações graves de hipoparatireoidismo, como é o tratamento?
Administração IV de cálcio
Durante o tratamento de hipoparatireoidismo crônico, deve-se dosar…
- Cálcio, fósforo e creatinina a cada 7-30 dias
- 25-hidroxivitamina D e calciúria anualmente
Ao verificar o cálcio sérico em hipoparatireoidismo, é preciso…
Corrigir o seu valor pela albumina, pois o importante é dosar o cálcio ionizado, não o cálcio ligado à albumina.
Por isso, dosar Ca total e albumina.
