P2 Pediatria

Question 1

O que é a febre reumática?

Answer 1

✓ Doença inflamatória sistêmica deflagrada pelo estreptococo beta hemolítico do grupo A em pessoas geneticamente predispostas

✓ Após 2-3 semanas de faringite causada pelo estreptococo há um envolvimento do tecido conectivo de órgãos e sistemas com predileção para articulações, coração e sistema nervoso central

✓ A infecção pelo SBGA na pele (impetigo) não é causadora de febre reumática

Question 2

Qual a faixa etária de acometimento da febre reumática?

Answer 2

5-14 anos

Question 3

A profilaxia secundária está recomendada para todos os pacientes que apresentaram o primeiro surto. Tem a finalidade de prevenir novos episódios. V ou F?

Answer 3

V

Question 4

Como é o diagnóstico da febre reumática?

Answer 4

• Não existe característica clínica ou laboratorial que confirme febre reumática
• Padrão aceito mundialmente: critérios de Jones (1992) associação de manifestações clínicas e laboratoriais que sugerem o diagnóstico

1º episódio
- 2 critérios maiores ou 1 maior + 2 menores + evidência de infecção estreptocócica

Recorrência
- Mesmos anteriores ou 3 sinais menores + evidência de infecção estreptocócica

Coreia
- Pode ser a única manifestação de FR desde que afastadas diagnósticos alternativos

Question 5

Quais são os critérios maiores de Jones?

Answer 5

Populações baixo risco
→ Cardite
→ Poliartrite
→ Coreia
→ Nódulos subcutâneos
→ Eritema marginado

Populações de risco moderado a alto
→ Cardite
→ Mono/poliartrite ou poliartralgia
→ Coreia
→ Nódulos subcutâneos
→ Eritema marginado

Question 6

Quais são os critérios menores de Jones?

Answer 6

Populações de baixo risco:
→ Febre
→ Poliartralgia
→ VHS > = 60 mm e/ou PCR >= 3,0
→ Aumento do intervalo P-R no ECG

Populações risco moderado a alto
→ Febre
→ Monoartralgia
→ VHS >= 30 mm e/ou PCR >= 3,0

Evidências de infecção estreptocócica recente:
→ Cultura positiva de orofaringe para SBGA
→ Títulos elevados de ASLO ou outro anticorpo estreptocócico, teste rápido para antígenos do estreptococo, escarlatina recente

***Critérios menores:
→ A artralgia não deve ser considerada como critério menor se a artrite for um sinal maior
→ Aumento de reagentes de fase aguda (VHS, PCR): o aumento de 1 ou dois juntos constitui um critério menor
→ Aumento do intervalo P-R no ECG (BAV 1º grau): não considerar quando a cardite for um sinal maior

Question 7

Quais são as manifestações clínicas da febre reumática?

Answer 7

Cardite: 40-80% dos pacientes
→ Pancardite envolvendo pericárdio, miocárdio e endocárdio (90% dos casos)
→ Única manifestação que resulta lesão crônica
→ Considerada subclínica quando a lesão valvar é diagnosticada através do ecocardiograma – ainda assim, constitui sinal maior
→ Manifestações comuns: insuficiência valvar mitral (pode acometer mitral e aórtica) na fase aguda. Fase crônica: estenose (pode haver combinação de insuficiência e estenose)
→ Outras: pericardite, derrame pericárdico e arritmias (BAV 1º grau geralmente)
→ Varia de leve a muito grave (ICC intratável) quando intervenção cirúrgica pode ser necessária

Poliartrite ou Monoartrite
→ Extremamente dolorosa
→ Articulações eritematosas, quentes e tumefactas
→ Pode atingir várias das grandes articulações (rara em dedos das mãos ou pés e coluna vertebral)
→Caráter migratório (acomete 1 articulação por 1-2 dias e em seguida acomete outra articulação)
→ Não necessariamente simétrica
→ Não cronifica. Melhora rapidamente com terapêutica anti-inflamatória ou espontaneamente em 1 semana

Coreia
→ Desordem neurológica caracterizada por movimentos involuntários, arrítmicos, abruptos de grupos musculares estriados esqueléticos.
→ Os movimentos podem iniciar de forma sutil como deterioração da caligrafia, tropeços à deambulação, fala arrastada ou ¨enrolada¨, deixar cair objetos
→ Ocorre após os outros sintomas (1-8 meses após faringite)
→ Mais comum no sexo feminino
→ Comum labilidade emocional
→ Diagnóstico diferencial deve ser feito com lúpus eritematoso sistêmico nos casos de difícil controle terapêutico

Eritema Marginatum: raro
→ Exantema macular inespecífico em tronco  empalidecimento no meio e fusão de bordas (aspecto serpenginoso)
→ Não pruriginoso. Poupa a face
→ Pode ser exacerbado com banho de água quente
→ É incomum, porém bastante característico de febre reumática

Nódulos Subcutâneos: raro
→ Infrequentes
→ Mais comuns em pacientes com cardite intensa
→ Nódulos firmes e indolores em faces extensoras das articulações de joelho, cotovelo e coluna vertebral (não há inflamação)

Question 8

Como são os achados laboratoriais na febre reumática?

Answer 8

Comprovação de evidência de infecção pelo Estreptococcus ß hemolítico do grupo A

• Cultura de orofaringe positiva: padrão ouro
• Testes de detecção rápida de antígenos: sensibilidade reduzida (pode ser falso negativo) e alta especificidade (se + fornece evidência de infecção estreptocócica)
• Aumento do nível de anticorpos antiestreptocócicos: antiestreptolisina: ASLO nível máximo 3-6 semanas (>320 U Todd) ou antidesoxirribunuclease B (mantém níveis elevados por tempo maior – pode ser útil para diagnóstico de coreia)

Question 9

Qual o diagnóstico diferencial da febre reumática?

Answer 9

Outras doenças reumáticas
Endocardite infecciosa (principalmente valvulopatia)
Artrite séptica
Artrite reacional

Question 10

Quais as principais complicações da febre reumática?

Answer 10

Cardiopatia valvar reumática: mitral mais acometida
Aórtica e tricúspide podem ser afetadas
As demais manifestações não resultam em lesão crônica

Question 11

Como é o tratamento da febre reumática?

Answer 11

Tratamento da infecção estreptocócica

• Anti-inflamatórios : controle das manifestações clínicas
• Tratamento de apoio: insuficiência cardíaca

• Pen G Benzatina IM : 600.000U < 20 Kg
1.200.000U > 20 Kg

• Amoxicilina, penicilina V oral ou Ampicilina por 10 dias
• Alérgicos a penicilina: Eritromicina 40mg/kg/dia de 6/6 horas por 10 dias ou Azitromicina 20mg/kg/dia 1 x/dia por 3 dias

Artrite:
	Anti-inflamatórios não hormonais por 7-10 dias. Não devem ser iniciados se diagnóstico ainda não está esclarecido. Interrompem o processo migratório
 AAS: 80-100mg/kg/dia
Naproxeno 10-20mg/kg/dia
Ibuprofeno: 30-40mg/kg/dia
Cetoprofeno: 1,5mg/kg/dia

Cardite
Prednisona: 1-2 mg/kg/dia VO (máximo: 60mg/dia) em 2 ou 3 tomadas diárias por 15 dias. Reduzir 20-25% da dose por semana
Em casos de cardite e artrite não há necessidade de iniciar anti-inflamatórios não hormonais

Coreia
Haloperidol VO 1mg/dia 2x/dia. Aumentar 0,5 mg a cada 3 dias até boa resposta (redução de 75% dos movimentos) ou no máximo 5 mg/kg. Duração do tratamento: 3 meses. Doses próximas a máxima podem causar impregnação ou síndrome extra-piramidal
Alternativa: ácido valproico 30 mg/kg/dia

Question 12

Como é a profilaxia primária da febre reumática?

Answer 12

Antibioticoterapia até 1 semana após início da infecção reduz risco de forma significativa
Preferencialmente deve ser feito com penicilina benzatina 600.000-1.200.000U
Se for prescrito antibioticoterapia por via oral, o tratamento deve ser mantido por 10 dias

Question 13

Como é a profilaxia secundária da febre reumática?

Answer 13

Previne colonização ou infecção do trato respiratório superior pelo Estreptococcus

• Pen G Benzatina IM 1.200.000 U cada 21 dias

Pacientes alérgicos a penicilina:
•Sulfadiazina 500 (até 30 kg) e 1000mg em > 30 kg diariamente ou
• Eritromicina: 250 mg 2x/dia

Pacientes sem cardite: até 21 anos de idade ou até 5 anos após o último episódio em caso de recidivas (a opção que durar mais)

Pacientes com cardite leve (remissão completa ou insuficiência mitral leve) até 25 anos de idade ou até 10 anos após o último episódio em caso de recidivas (o que durar mais)

Pacientes com cardite grave ou pós cirurgia cardíaca: até 40 anos ou por toda vida

Question 14

Quais são os tipos de reações adversas a alimentos?

Answer 14

Tóxicas: ocorrem em qualquer indivíduo devido a ingestão de alimento contaminado

Não tóxicas: dependem da sensibilidade individual e podem ser:

1. Alergia ou hipersensibilidade: há envolvimento do sistema imunológico
2. Intolerância alimentar (não imunológicas): intolerância à lactose, reação a cafeína, tiramina de queijos maturados, dentre outras

Question 15

Quais as características da intolerância a lactose (reação não imunológica)?

Answer 15

• Há redução na lactase – primária (rara) ou secundária (processos infecciosos intestinais, desnutrição). A secundária geralmente resolve em poucos dias.
• Paciente não hidrolisa lactose com consequente fermentação e formação de fezes ácidas → diarreia e dermatite perineal
• É dependente da quantidade de lactose ingerida – paciente pode tolerar bem produtos derivados do leite

Question 16

Quais são as características da reação alérgica a alimentos?

Answer 16

• Na infância os alimentos mais relacionados são leite de vaca, ovo, trigo e soja. Em geral, são transitórias. Menos de 10% persistem na vida adulta
• Entre os adultos os alimentos mais identificados são amendoim, castanhas, peixes e frutos do mar.

Leite de vaca:
• Mais comum por ser o primeiro alimento a ser introduzido na dieta das crianças.
• 60% das crianças manifestam sintomas após a primeira mamada. Apenas 2% apresentam sintomas após 2 semanas.

Question 17

Quais são as classificação das reações alérgicas segundo o mecanismo imunológico?

Answer 17

• Mediadas por IgE: as manifestações surgem logo após a exposição a alérgeno que o organismo previamente se tornou sensibilizado: reações cutâneas (urticária, angioedema), gastrintestinais (edema e prurido de lábios, língua ou palato, vômitos ou diarreia), respiratórios (broncoespasmo, coriza) e reações sistêmicas (anafilaxia, choque anafilático)
• Reações não mediadas por IgE: não são de apresentação imediata e são mediadas geralmente por células. Manifestações mais comuns são proctite, enteropatia induzida por proteína alimentar e enterocolite induzida por proteína alimentar.
• Reações mistas: mediadas por IgE e hipersensibilidade celular. As manifestações mais comuns são a esofagite eosinofílica, gastrite eosinofílica, dermatite atópica e asma

Question 18

Quais são os exames complementares das reações alérgicas aos alimentos?

Answer 18

Teste in vivo: indicado em reações mediadas por IgE. O resultado positivo indica sensibilização e não doença alérgica. Tem valor preditivo negativo: 95%

Teste in vitro: Mede níveis de IgE específicos no soro. Mais caro que teste cutâneo. Indicada quando houve anafilaxia grave.

Question 19

Como é o diagnóstico das reações alérgicas aos alimentos?

Answer 19

Padrão ouro: teste de provocação oral: dieta de exclusão do alimento e reintrodução com antígeno liofilizado em doses crescentes (ambiente hospitalar)

Na impossibilidade de fazer provocação oral: exclusão do alimento leva a regressão dos sintomas e a reintrodução leva ao retorno dos sintomas (confirma diagnóstico)

Reinício dos sintomas: 7-14 dias nas reações mediadas por IgE e até 12 semanas em outros casos

Question 20

Como é o tratamento das reações alérgicas aos alimentos?

Answer 20

Eliminação do antígeno e seus derivados da dieta → remissão dos sintomas até 3 semanas
Aleitamento materno exclusivo: em famílias com atopia, a mãe deve fazer dieta com restrição de proteínas mais alergênicas
Uso de fórmulas infantis especiais
A dessensibilização pode estar indicada na alergia a determinados alimentos

Question 21

Quais são as fórmulas infantis especiais indicadas na alergia ao leite de vaca?

Answer 21

Fórmula hipoalergênica e não alergênica
- Crianças com alergia ao leite de vaca mediadas por IgE constituem a minoria dos casos de alergia. Os casos não mediados pela IgE (enterocolite e enteropatia) geralmente são sensíveis também a proteína da soja.

• As fórmulas hipoalergênicas contêm proteínas extensamente hidrolisadas e as não alergênicas são constituídas de aminoácidos

Question 22

Como é a evolução das reações alérgicas aos alimentos?

Answer 22

1/3 resolve após 1-2 anos de suspensão do alimento
A gravidade não se relaciona com perda da reatividade
O não cumprimento da dieta e o tipo de alérgeno influenciam na melhora: exposições frequentes levam a retardo na melhora e alérgenos como amendoim, peixe e frutos do mar geralmente não melhoram

Question 23

Quais as características das reações alérgicas a insetos?

Answer 23

São possíveis 3 formas de manifestação de alergia aos insetos:

• Sintomas respiratórios por inalação de substância particulada: manifesta como rinite, asma
• Reações cutâneas à picada dos insetos (estrófulo): lesões papulosas, vesiculosas e eritematosas.
• Reações anafiláticas aos insetos com ferrão devido à inoculação de veneno com substâncias vasoativas – abelhas, marimbondo e, raramente, formiga

É possível haver reação tóxica não imunológica: febre, mal-estar, náusea e vômito referente a quantidade de veneno inoculado

Question 24

Como é o diagnóstico das reações alérgicas a insetos?

Answer 24

A história é importante para orientar a realização de testes diagnósticos
Testes cutâneos estão indicados para crianças com reação sistêmica grave que poderiam se beneficiar de tratamento de dessensibilização

Question 25

Como é o tratamento das reações alérgicas a insetos?

Answer 25

Reações cutâneas leves: anti-histamínico sistêmico ou medicamentos tópicos para aliviar desconforto local e evitar contato com inseto

Reação anafilática: tratamento igual para outros alérgenos

Imunoterapia específica

Question 26

Quais as características das reações adversas aos medicamentos na pediatria?

Answer 26

• Menos comum na criança que no adulto
• Pode ocorrer em 5-15% dos pacientes
• Em pediatria, os antibióticos beta lactâmicos são o grupo farmacológico relatado com mais frequência. O segundo grupo com maior incidência é o de anti-inflamatórios não esteroidais.
• Dos pacientes que referem “alergia à penicilina”, esta situação só se confirma em 1-10% dos pacientes.

Question 27

Quais os tipos de reações adversas aos medicamentos na pediatria?

Answer 27

Tipo A – Previsível- geralmente dose-dependentes, relacionadas à ação farmacológica do fármaco e ocorrem em indivíduos saudáveis (toxicidade, efeitos colaterais, efeitos secundários e interações medicamentosas)

Tipo B - Imprevisível . Podem ser mediadas por mecanismos imunológicos (alérgicas) com ou sem envolvimento de IgE, idiossincráticas (alterações inesperadas no metabolismo, excreção ou biodisponibilidade) ou intolerância ao medicamento

Question 28

Quais os fatores de risco das reações adversas aos medicamentos na pediatria?

Answer 28

Um genitor com alergia a antimicrobiano: maior probabilidade
Atópicos: risco não é maior porém reações são mais graves
Alergia a um antibiótico → maior risco com outra substância
Via parenteral é mais alergênica que VO

Question 29

Qual o tempo de início das reações adversas aos medicamentos na pediatria?

Answer 29

Imediatas: 30 minutos a 2 horas da exposição. As reações graves como choque anafilático e edema de glote ocorrem neste período

Aceleradas 2-48 horas (urticária, broncoespasmo, febre)

Tardias: após 48 horas (erupções cutâneas, febre, doença do soro, anemia hemolítica)

Question 30

Quais as manifestações clínicas das reações adversas aos medicamentos na pediatria?

Answer 30

Erupções cutâneas: mais frequentes. Desde reações urticariformes e edema angioneurótico até reações graves como síndrome de Stevens-Johnson e necrólise epidérmica tóxica

Outros: hepatite, granulocitopenia, eosinofilia, plaquetopenia, obstrução de vias aéreas, nefrite intersticial

• Urticária: Pápulas e placas eritematoedematosas fugazes que aparecem e desaparecem em locais diferentes
• Angioedema ou Edema Angioneurótico ou de Quincke: Comprometimento mais profundo da derme e subcutâneo. Mais frequente em pálpebras, lábios, língua, pés e mãos. Pode atingir laringe
• Síndrome de Stevens-Johnson/ Necrólise Epidérmica Tóxica:
• Diferenciam entre si pelo percentual de acometimento cutâneo.
• Há envolvimento muco cutâneo múltiplo com formação de bolhas com conteúdo hemorrágico ou purulento que se rompem, deixando lesões erosivas.
• Medicamentos mais relacionados: AINE, paracetamol e anticonvulsivantes

Question 31

Como é o diagnóstico das reações adversas aos medicamentos na pediatria?

Answer 31

Teste cutâneo (prick-teste): indicado principalmente em reações do tipo imediata. Avalia hipersensibilidade a substância testada

Patch teste: avalia hipersensibilidade tardia principalmente para anticonvulsivantes e AINEs. Ainda não tem indicação bem estabelecida em pediatria.

Question 32

Como é o tratamento das reações adversas aos medicamentos na pediatria?

Answer 32

Interrupção da droga – é a principal estratégia no tratamento. Exceção pode ser feita no exantema não urticariforme em lactentes - pode-se tentar manter medicação e observar

Os anti-histamínicos podem melhorar os sintomas cutâneos nas manifestações menos graves.

As reações graves devem ter tratamento emergencial independente do medicamento

Question 33

Quais as manifestações clínicas de uma emergência alérgica?

Answer 33

• Sintomas se iniciam comumente de 5-10 minutos da exposição com antígeno.
• Podem ocorrer sintomas em alguns sistemas ou todos podem ser acometidos
• Pele e mucosa: prurido, eritema, urticária, angioedema (mais comuns)
• Respiratório: tosse, dispneia, taquipneia, rouquidão, estridor, chiado → preditores de gravidade
• Gastrintestinal: náusea, vômito, diarreia, dor abdominal
• Cardiovascular: taquicardia, hipotensão, má perfusão, choque
• SNC: irritabilidade, tontura, cefaleia, aura, desorientação, síncope, convulsão
• Geniturinário: incontinência urinária
• Fenômeno bifásico: retorno das manifestações cerca de 8-12 horas após a reação mesmo tendo ocorrido a suspensão do alérgeno (10%)

Question 34

Quais são os critérios Clínicos para Reconhecimento da Emergência alérgica?

Answer 34

Dois ou mais dos seguintes fatores que ocorrem rapidamente após exposição de provável alérgeno (minutos a horas), sendo pelo menos 1 respiratório ou hemodinâmico

1. Envolvimento do tecido mucocutâneo (urticária generalizada, prurido, eritema, edema de lábio-língua-úvula)
2. Acometimento respiratório: dispneia, chiado/broncoespasmo, estridor, hipoxemia
3. Redução da pressão arterial ou sintomas associados : hipotonia, síncope
4. Sintomas gastrintestinais: cólica abdominal, dor, vômito

Question 35

Quais os diagnósticos diferenciais de uma emergência alérgica?

Answer 35

A situação mais provável de ser confundida é a síndrome vaso-vagal: sudorese, náusea, hipotensão e bradicardia (na anafilaxia grave só ocorre bradicardia quando a insuficiência cardiopulmonar começa a se instalar)

Question 36

Como é o tratamento de uma emergência alérgica?

Answer 36

Permeabilizar via aérea
➔ Em caso de comprometimento da via aérea devido a angioedema pode ser necessária intubação ou cricotireoitomia

Respiração
➔ Ofertar oxigênio de acordo com a necessidade e da forma melhor tolerada pelo paciente
➔ Nos casos graves pode ser necessária ventilação com pressão positiva

Circulação
➔ Medicamento: epinefrina 1:1000 – 0,01mg/kg (máximo 0,5 mg) IM na face ântero-lateral da coxa. Pode ser repetida após 5-15 minutos
➔ Paciente em posição supina com membros inferiores elevados e obtenção de acesso venoso (preferencialmente duas veias de grosso calibre)
➔ Fluido endovenoso: solução salina em bolos de 10-20ml/kg sempre que não houver resposta com adrenalina ou se houver hipotensão à admissão

Anti-histamínicos
➔ Considerados medicamentos de segunda linha. Só devem ser aplicados após adrenalina
➔ Associação de antagonista H1 : Difenidramina ou Prometazina EV lento

Broncodilatador
➔ Administrado apenas nos casos onde há broncoespasmo associado
➔ Salbutamol pressurizado: 1-2 jatos a cada 5 minutos

Corticosteroide
➔ Pouca utilidade na anafilaxia aguda, porém pode ajudar a prevenir o fenômeno bifásico
➔ Metilprednisolona: 1-4 mg/kg/dia

Question 37

Condução posterior frente a uma emergência alérgica?

Answer 37

• Encaminhamento para atendimento especializado
• Treinamento para tratamento inicial das reações emergenciais com dispositivo auto-injetor.
• Radiocontrastes: administração prévia de corticosteroides e anti-histamínicos
• Alergia ao ovo documentada: vacina de febre amarela deverá ser realizada em ambiente onde possa ser rapidamente iniciado o tratamento para anafilaxia

Question 38

Como deve ser a abordagem inicial na avaliação sistematizada da criança gravemente enferma?

Answer 38

Primeira observação ao examinar a criança nos primeiros segundos
➔ Triângulo de Avaliação Pediátrica: baseado na sigla em inglês ABC:
Aparência
Breathing (esforço respiratório)
Circulação

Aparência: mnemônica TICOF
Tônus
Interatividade
Consolabilidade
Olhos
Fala/choro

Respiração
Avaliar sinais de esforço respiratório como retrações ou batimento de aleta nasal
Observar presença de sons audíveis sem estetoscópio como gemido, estridor, sibilos
Observar posição anormal como posição de tripé

Circulação
Cor da pele pode mostrar palidez, moteamento, cianose
Sinais de hemorragia evidente ou na pele

Question 39

Como deve ser a avaliação primária na avaliação da criança gravemente enferma?

Answer 39

Abordagem ABCDE – deve ser realizada em sequência e, sempre que houver situação ameaçadora a vida, esta deve ser resolvida antes de passar para a avaliação seguinte. Toda intervenção realizada deve ser reavaliada quanto a sua eficácia. 
A – via aérea
B – respiração
C – circulação
D – disfunção/incapacitação
E – exposição

Question 40

Como deve ser a avaliação da via aérea no ABCDE pediátrico?

Answer 40

Avaliar patência da via aérea

Como? Movimento do tórax, ausculta de sons e percepção de fluxo de ar no nariz e boca

Sinais que sugerem obstrução: esforço respiratório, sons inspiratórios anormais como roncos e estridores e ausência de sons apesar do esforço respiratório (obstrução total)

Question 41

Como deve ser a avaliação da respiração no ABCDE pediátrico?

Answer 41

O que pode ser avaliado?

Frequência e profundidade respiratórias
Presença de esforço respiratório
Expansão torácica e movimento de ar
Sons nos pulmões e vias aéreas
Saturação de oxigênio através da oximetria de pulso

Question 42

Como deve ser da frequência respiratória no ABCDE pediátrico?

Answer 42

Taquipneia se:
RN: > 60
1 a 4 anos > 50
Acima de 4 anos > 40

< 10 ou > 60 em qualquer idade é anormal
Pode estar alterada por excitação, ansiedade, dor, febre
Bebês podem ter pausas, principalmente durante o sono, de 10-15 segundos – contar a frequência durante pelo menos 30 segundos.

O que pode estar anormal?

• Taquipneia: geralmente primeiro sinal de desconforto em crianças pequenas. Se não há esforço respiratório a causa pode não ser pulmonar: febre, dor, anemia, doença cardíaca, sepse, desidratação
• Bradipneia: fadiga de músculos respiratórios, lesão em sistema nervoso central, hipóxia e choque graves, hipotermia, medicamentos, doenças musculares
• Padrão irregular: geralmente associada a problemas neurológicos. Respiração com gasping seguida de apneia ou frequência respiratória alta seguida de apneia. São situações graves que requerem avaliação urgente
• Bradipneia e respiração irregular em doenças agudas são sinais ameaçadores.

Question 43

Como deve ser a ausculta no atendimento pediátrico?

Answer 43

➔ Murmurio vesicular nos dois hemitorax

Observar sons anormais que podem ser percebidos com ou sem estetoscópio e a modificação de acordo com o estado da criança
Sons anormais mais comuns: gorgolejo, alterações na tonalidade da voz ou choro, roncos, estertores crepitantes ou bolhosos, gemidos, estridor.

Question 44

Como deve ser a oximetria de pulso no atendimento pediátrico?

Answer 44

Mede a porcentagem de hemoglobina saturada. Requer pulso sanguíneo

Limitação: não fornece informações sobre a eficácia da ventilação –concentração de dióxido de carbono

Não é útil na PCR e pode não ser preciso em situações como choque e hipotermia
Pode sofrer interferência com movimentação, tremor, claridade intensa e desalinhamento do sensor com fonte luminosa

Question 45

Como deve ser a avaliação da circulação no ABCDE pediátrico?

Answer 45

O que avaliar?

Tempo de enchimento capilar
→ Normal: menor ou igual a 2 segundos
→ Principais causas de tempo aumentado de enchimento: choque, hipotermia, desidratação

Pulsos centrais e periféricos
→ Centrais: femorais, braquiais (bebês), carotídeos (crianças mais velhas), axilares
→ Periféricos: radiais, dorsais do pé e tibiais posteriores
→ Redução do débito cardíaco compromete os pulsos periféricos inicialmente

Pressão arterial
→ Manguito ideal: bexiga deve cobrir 40% da circunferência do braço e 50-75% do comprimento
→ Valores variam com faixa etária e dentro de ampla faixa de valores
→ Hipotensão: Pressão abaixo do percentil 5 para idade e sexo. Redução de 10 mmHg na pressão sistólica sugerem a possibilidade de evolução para choque.
• Neonatos: < 60 mmHg
• Bebês: < 70 mmHg
• Crianças 1-10 anos: < 70 mmHg +(idade em anos x2)
• Crianças > 10 anos: < 90 mmHg

Ritmo e frequência cardíaca
→ Pode ser avaliada pela frequência de pulso, ausculta, monitor cardíaco ou oximetria de pulso
→ Existe faixa esperada, porém há ampla variação
→ Arritmias (alterações no ritmo) podem ser devidas a lesões no sistema de condução cardíaco ou no tecido cardíaco, além de situações como choque e hipóxia
→ As arritmias podem ser classificadas de forma geral de acordo com a frequência cardíaca (bradi ou taquiarritmias) e com o efeito na perfusão (descompensação).

Coloração e temperatura da pele
→ Como avaliar temperatura? Com as costas da mão, deslizando até a extremidade
→ O que esperar? Não deve haver grandes variações entre tronco e extremidades. → → Quando há deterioração da perfusão, a temperatura das extremidades é afetada primeiro

Alterações de cor: palidez, moteamento, cianose
→ Palidez: pode ser observada na pele ou mucosa. Quando presente em mucosa, pode estar relacionada à anemia ou perfusão deficiente.
→ Moteamento: descoramento irregular ou desigual da pele. Podem surgir áreas com combinação irregular de tons de pele rosados, cinzento-azulados ou pálidos.
→ Cianose: coloração azulada de mucosas e pele. Tem maior importância clínica quando é central (acomete lábios e outras membranas mucosas)

Question 46

Como deve ser a avaliação da disfunção no ABCDE pediátrico?

Answer 46

Como avaliar?
Escala de resposta pediátrica AVDI
Escala de coma de Glasgow pediátrica
Resposta das pupilas à luz
Glicemia

Question 47

Como é a escala pediátrica AVDI?

Answer 47

Alerta: resposta da criança conforme esperado para idade, local e situação
Voz: responde apenas a estímulos de voz
Dor: responde apenas a estímulos de dor como compressão do esterno e aperto no trapézio, por exemplo
Inconsciente: não responde a nenhum estímulo

Question 48

Como é avaliada a glicemia em pacientes pediátricos graves?

Answer 48

Obrigatória avaliação em todo paciente com comprometimento neurológico

Hipoglicemia
< 45 em neonatos
< 60 em crianças

Question 49

Como deve ser a avaliação da exposição no ABCDE pediátrico?

Answer 49

• Remover roupas em uma área de cada vez para observar face, cabeça, tronco (frontal e dorsal), extremidades
• Temperatura axilar
• Sinais de trauma, hemorragia, petéquias ou púrpuras

Question 50

Como deve ser a avaliação secundária na avaliação da criança gravemente enferma?

Answer 50

• Histórico específico
Regra mnemônica SAMPLE
S – sinais e sintomas: da enfermidade atual e sua evolução
A – alergias: a medicamentos, alimentos ou outros e as reações associadas
M – medicações em uso, inclusive aqueles que não são de prescrição médica. Hora da administração
P – passado de doenças, imunização, cirurgias anteriores
L – última refeição (last meal)
E – eventos: que antecederam o quadro atual – exemplo – criança caiu da bicicleta porque desequilibrou ou porque perdeu a consciência e sofreu o acidente?

• Exame físico específico – estado fisiológico e resposta ao tratamento
A gravidade ou lesão determinam a extensão do exame físico
Deve ser realizado de forma atenta no local afetado, além de breve avaliação global
Desconforto respiratório – avaliar sinais de obstrução, avaliação de tórax e pulmões, nível de consciência
Suspeita de insuficiência cardíaca – ausculta cardíaca, pesquisa de sons pulmonares, edema periférico, hepatomegalia
Trauma – abdome, dorso

• Reavaliação contínua
• Deverá ser realizada quando paciente estiver estabilizado ou enquanto se aguarda a resposta a determinada intervenção – por exemplo enquanto o paciente está recebendo expansão.
• Pode ajudar no esclarecimento diagnóstico e orientar tomada de decisões.

Question 51

Como deve ser a avaliação diagnóstica na avaliação da criança gravemente enferma?

Answer 51

Servem para detectar e identificar a presença e gravidade dos problemas respiratórios e circulatórios
O momento de realizar estas avaliações está condicionado ao caso clínico
Gasometria arterial/venosa
Lactato arterial - aumentado nos casos de choque
Radiografia de tórax
Eletrocardiograma na avaliação de arritmias cardíacas
Ecocardiograma para diagnóstico e avaliação de doenças cardíacas

Question 52

Qual a diferença entre urgência e emergência hipertensiva?

Answer 52

• Emergência hipertensiva: condição em que a pressão sanguínea elevada ocasiona piora rápida da função orgânica, ou seja, leva a uma disfunção orgânica, lesão em órgão alvo que está colocando o paciente em risco de perder a vida naquele momento, por isso precisa ser resolvida de maneira rápida.

• Urgência hipertensiva: o paciente pode ter o risco de desenvolver lesão orgânica como
resultado de pressão sanguínea elevada. A pressão está bastante elevada, o paciente
pode correr o risco de sofrer lesão orgânica, mas a lesão ainda não desenvolveu. Nessa
situação temos um risco alto, mas ainda não tem disfunção.

Question 52

Qual a diferença entre urgência e emergência hipertensiva?

Answer 52

• Emergência hipertensiva: condição em que a pressão sanguínea elevada ocasiona piora rápida da função orgânica, ou seja, leva a uma disfunção orgânica, lesão em órgão alvo que está colocando o paciente em risco de perder a vida naquele momento, por isso precisa ser resolvida de maneira rápida.

• Urgência hipertensiva: o paciente pode ter o risco de desenvolver lesão orgânica como
resultado de pressão sanguínea elevada. A pressão está bastante elevada, o paciente
pode correr o risco de sofrer lesão orgânica, mas a lesão ainda não desenvolveu. Nessa
situação temos um risco alto, mas ainda não tem disfunção.

Question 53

Qual a epidemiologia da HAS na pediatria?

Answer 53

3-5% população pediátrica apresenta algum grau de HAS (segundo trabalhos publicados) que é secundária a alguma patologia ou início precoce de hipertensão arterial essencial (o que acontece no adulto é observado no final da 1ª década de vida ou início da puberdade [12-13 anos] da criança, que também se relaciona a hábitos de vida inadequados das crianças assim como os hábitos inadequados de indivíduos adultos que perdura por toda vida). Desse modo, 40% das crianças já apresentam hipertrofia de VE ao diagnóstico (é uma complicação importante já que pode causar mal súbito – morte súbita). Temos um viés, nós aferimos a PA de todos os adultos que atendemos, mas não é rotineiro a medida de PA da criança, se a HAS é considerada uma doença silenciosa que fazemos o diagnóstico a partir da aferição da pressão, mas não aferíamos a PA de crianças estamos subestimando esse percentual.

Question 54

Quais são os valores de referência da pressão arterial na pediatria?

Answer 54

• Pressão normal→ crianças até 13 anos que estão abaixo do percentil 90
• No caso de 3 anos com percentil 99+5=114 com PA 100/80: com 50 centímetros é 114 + 5 = 119 para PAS e 74 + 5 = 79 para PAD. Logo, na tabela está normal, mas está acima dopercentil 99+5 e seria estágio II de HAS

Crianças de 1 a 13 anos
• Normal: < percentil 90
• Pressão elevada: >= percentil 90 e 95
• Hipertensão estágio I: >= percentil 95 até < P95 + 12 mmHg ou 130x80 até 139x89
• Hipertensão estágio II: >= P95 + 12 mmHg ou >= 140x90 mmHg

Crianças > 13 anos:
• Normal: < 120x80 mmHg
• Pressão elevada: >= 120x80 a 129x80 mmHg
• Hipertensão I: >= 130x80 a 139x89 mmHg
• Hipertensão II: >= 140x90 mmHg

Question 55

Como interpretar os valores de referência para pressão arterial na pediatria?

Answer 55

• Medir a criança e avaliar sua estatura de acordo com sexo e percentil (tabela que usamos da estatura – exemplo – menina de 10 aos com 1,39 m se encontra no percentil 50 de altura).
• Agora me interessa o percentil de 50 e vou avaliar a tabela. Além disso, foi colocado
somente 90/95 que são os percentis que nos interessa. Irei olhar a coluna de acordo com o percentil de altura, no exemplo (10 anos e 1,39m) o percentil de altura é 50, portanto irei avaliar somente essa coluna (em amarelo). Dessa forma, para dizermos que PA dessa criança está normal a PAS tem que estar abaixo de 115, ou seja, se a PA aferida for 112/70 está normal a PAS e temos que avaliar posteriormente o gráfico da PAD que também deve estar abaixo do percentil 90.

• P50 de estatura.
• A PAS deve estar abaixo de 115 (percentil 90).
• Repetir o procedimento para a PAD que também deverá estar abaixo do percentil 90.
- Desse modo, PAS e PAD abaixo do percentil 90 consideramos normal. Qualquer
que estiver acima do percentil 90 é considerado pré-hipertensão, hipertensão
estágio I ou estágio II de acordo com o local que se encaixou, sendo que sempre
olharemos a pressão MAIS alta. Ex: se a PAS é pré-hipertensão e a PAD é estágio
II classificamos como “hipertensa - estágio II”.

Question 56

Como é a técnica de medição da pressão arterial na pediatria?

Answer 56

• Deve fazer parte do exame físico de rotina a partir de 3 anos ou em qualquer situação em que haja sintomas que sugere HAS. Desse modo, percebemos que o nosso exame físico é falho, geralmente não temos nem o manguito adequado.

• Criança calma, 5-10 min, posição sentada com braço estendido na altura do coração,
assento com encosto e pernas apoiadas (difícil atingir todas essas metas). Quando deve ser medida abaixo de 3 anos? (já que acima de 3 anos deveria ser rotina)

• Crianças menores de 3 anos com relatos de situações que podem levar ao desenvolvimento de hipertensão, devem ter sua pressão aferida de rotina:
→ Terapia intensiva neonatal (criança geralmente utiliza medicamentos que são
nefrotóxicos que pode ocasionar HAS);
→ Cardiopatias congênitas (qualquer cardiopatia congênita deve-se medir a PA);
→ Doenças renais (ativa ou pregressa);
→ Tratamento com drogas que elevam a PA (corticoides – ex: asma grave);
→ Aumento da pressão intracraniana (PIC) – exemplos: TCE, meningites – geralmente
→ aumento da PA sistêmica é compensatório com intuito de melhorar a perfusão
cerebral, desse modo a HAS que acompanha a PIC não é passível de tratamento já
que podemos prejudicar o fluxo sanguíneo cerebral, mas deve ser acompanhada

Question 57

Quais são as formas de medir a PA na pediatria?

Answer 57

• Manometria: refere-se ao manguito que apresenta uma parte de tecido e ou material
sintético.
→ Largura da bolsa de borracha (bolsa que é insuflada):
▪ Deve ocupar na criança 40% circunferência do braço e 80-100% comprimento do braço (ombro e cotovelo).
▪ Para RNs temos 4 tamanhos de manguito, logo, temos tamanhos diferentes
para avaliar a PA.

• Outros métodos de medição:
→ Oscilometria: PAM automática não invasiva – encontrada em UTI e podemos
programar para aferir a cada 15 min, não é melhor que o método manual, a sua
vantagem é não precisar medir toda hora, mas é passível de falhas se o aparelho
não estiver calibrado
→ Métodos invasivos contínuos: utilização de cateter intra-arterial – PIA – pressão
intra-arterial – que também apresenta algumas limitações e somente utilizamos
em pacientes graves que necessitamos da monitorização da PA

Question 58

Qual a etiologia da hipertensão na pediatria?

Answer 58

• Primária: hipertensão essencial (aquelas que estamos acostumados no adulto). Mais
comum no final da 1ª década e adolescência.
• Secundária: mais comum de origem renal. Já presente na criança menor e geralmente
com níveis tensionais maiores (mais grave). Criança hipertensa até que se prove o
contrário temos que pensar no rim.

Question 59

Quais as causas de hipertensão na pediatria?

Answer 59

• Renal:
→ Doença do parênquima renal: pode ter ocorrido desde o nascimento ou ter sido
provocada por infecções urinárias altas (pielonefrites - com febre).
→ Renovascular (trombose de veia renal - TVR): além da TVR temos também a
estenose de artéria renal que leva a um fluxo sanguíneo renal diminuído fazendo
com que o organismo lance mão do sistema renina-angiotensina-aldosterona
(organismo interpreta que diminuiu o fluxo por diminuição do DC) originando a
HAS. O mesmo ocorre na TVR, mas não por menor fluxo, mas porque o fluxo está
mais lento pela obstrução na veia renal.
→ Doenças do rim policístico
→ Tumores renais (Tumor de Wilms)
→ Insuficiência renal (hipervolemia).
→ Glomerulonefrite pós-infecciosa (causa mais comum em pediatria que pode levar a
graus de hipertensão graves).

• Cardiovasculares:
→ Coarctação da aorta.

• Tumores com excesso de catecolaminas:
→ Feocromocitoma.
→ Neuroblastoma (mais comum)

• Endócrinas:
→ Hiperplasia suprarrenal congênita – pode se manifestar de várias formas genitália
ambígua, hipovolemia, hipertensão
→ Síndrome de Cushing ou terapêutica com corticosteroides.
→ Hipertireoidismo.

• Hipertensão essencial:
→ Diagnóstico de exclusão (causa mais comum após 12 anos de idade). Uma criança
de 2-3 anos temos que fazer uma investigação para encontrar uma causa já que é
errado dizer que é essencial.

• Drogas: cuidado com uso de medicamentos.

Question 60

Quais as características da trombose de veia renal na pediatria?

Answer 60

• Mais frequente no 1º mês de vida, sendo os principais fatores de risco:
→ Hipóxia perinatal - criança que nasceu grave, apgar baixo e precisou de reanimação
em sala de parto.
→ Sepse neonatal - pode desencadear a formação de trombos ativando a cascata de
coagulação levando a TVR.
→ Desidratação aguda - o sangue fica mais viscoso facilitando a trombose).
→ Filhos de mães diabéticas*
→ Cardiopatias congênitas*
▪ *São crianças que apresentam o Ht muito alto que aumenta a viscosidade
sanguínea e o TVR.
o Cateterismo umbilical: acontece por trauma que é um grande fator de risco para
TVR.
• OBS: quando se associam fatores a situação aumenta muito o risco de TVR (filho
de mãe diabética que fez uma sepse e foi feito um cateterismo umbilical).

• Vai acontecer no 1° ano de vida por ter fatores de riscos muito específicos – No rim o
  glomérulo tem a arteríola aferente e eferente, quando tem uma trombose da veia renal congestiona a saída de sangue do rim/veia renal, com isso de forma retrógrada vai atrasando a filtração glomerular, o paciente vai edemaciando, ficando hipovolêmico.

Question 61

Quais as características da síndrome hemolítica urêmica na pediatria?

Answer 61

• Definida por (tem características diferentes do adulto):
→ Trombocitopenia (<150.000 mm³).
→ Início agudo de anemia importante com sinais de hemólise microangiopática
(hemácias deformadas já que ocorre uma lesão na microvasculatura e a hemácia
ao passar é destruída já que a vasculatura se encontra alterada).
→ Lesão renal aguda evidenciada por hematúria, proteinúria ou aumento do nível
sérico de creatinina (sinais de insuficiência renal).
• Mais comum em crianças < 2 anos previamente sadias.
• 90% dos casos são precedidos por quadro de gastroenterite aguda causada por E. coli produtora de toxina Shiga.
• Após alguns dias da gastroenterite há evolução com oligoanúria, palidez, petéquias e icterícia.
• Tratamento geralmente envolve terapia de substituição renal, ou seja, é grave, são
crianças que evoluem para diálise peritoneal, hipertensão grave, insuficiência renal grave podendo evoluir para óbito. É uma doença aguda que pode deixar como sequela insuficiência renal e a anemia por lesão microangiopática irá desaparecer.

Question 62

Quais as características da glomerulonefrite pós-estreptocócica na pediatria?

Answer 62

• Causa mais comum de nefrite aguda em crianças no mundo inteiro. Atualmente mais
prevalente em países com menor nível socioeconômico – causa mais comum de emergência hipertensiva
• Mais comum entre 5-12 anos de idade
• Se manifesta por edema, hipertensão (retenção hidrossalina) que pode levar a
emergência hipertensiva e hematúria que dura entre 1-3 semanas, mas pode persistir por 2-4 anos
→ O edema não é cacifo, não é em membros inferiores, é no corpo inteiro, a criança fica hipervolêmica. A hematúria é leve, difícil de perceber.
• Ocorre 1-2 semanas após amigdalite ou até 6 semanas após impetigo
→ A causa mais comum de infecção de pele é pelo estreptococo, e tem alguns
específicos, nefritogênicos. O organismo de algumas crianças reage produzindo
anticorpos que vão formar imunocomplexos, então o anticorpo vai atuar junto com
o antígeno, forma imunocomplexo que ficam ali no sangue por serem solúveis,
quando chega no glomérulo renal vão aderir a ele, com isso deflagra uma reação
inflamatória. É como se o rim tivesse entupido, impedindo a filtração glomerular.
Então, a hipertensão da glomerulonefrite é pela hipervolemia, por isso o tratamento envolve diurético.
• Em geral com evolução em 2-3 semanas (evolução pós-estrepto costuma ser boa com o tratamento)
• Tratamento consiste no controle da hipertensão com drogas anti-hipertensivas,
diurético e restrição hídrica

➔ Principais causas renais de HA: trombose, insuficiência renal, glomerulonefrite. Os
tumores renais e rins policísticos também podem causar.

Question 63

Quais as características da coarctação da aorta na pediatria?

Answer 63

• 2% dos casos de hipertensão.
• 1/3 tem diagnóstico esclarecido no primeiro ano de vida.
→ Se a coarctação for muito grave vai se manifestar no primeiro ano de vida como
insuficiência cardíaca. Se não for tão grave causa a hipertensão.

• Sinais clínicos para suspeição:
→ Diferença de PA entre membros superiores e inferiores – muito aumentada nos
MMSS e diminuída nos MMII. Nos MMSS devemos tomar cuidado já que depende
do local da coarctação aorta, ou seja, se for antes da saída do tronco braquiocefálico pode haver a PA aumenta somente do lado direito. Desse modo, se for mediar a PA em crianças somente de 1 lado, meça do lado direito (precoce)
→ Pulsos diminuídos em extremidades inferiores.

• Tratamento: cirúrgico.

Question 64

Quais as características neuroblastoma/feocromocitoma na pediatria?

Answer 64

• Tumores neurais com aumento de produção de epinefrina e norepinefrina.
• O feocromocitoma é pouco frequente em faixa etária pediátrica e o neuroblastoma é
mais comum.
• Leva a crises de hipertensão (não é uma HAS contínua já que o CA faz uma liberação
eventual de catecolaminas, faz picos), cefaleia, sudorese abundante, palpitações,
distúrbios visuais, palidez, náuseas, vômitos, convulsões e perda de peso.
• Pode desencadear crises hipertensivas potencialmente fatais nas seguintes situações:
→ Induções anestésicas;
→ Procedimentos invasivos;
→ Cirurgia de diferentes modalidades;
▪ O tratamento é cirúrgico, mas a PA tem que estar controlada quando o paciente é encaminhado para a cirurgia e muito cuidado durante a indução anestésica.

Question 65

Quais são os fármacos mais envolvidos com hipertensão na pediatria?

Answer 65

→ Esteroides (principais) - corticoides
→ Antidepressivos;
→ Anti-inflamatórios não hormonais;
→ Esteroides sexuais;
→ Terapias imunossupressoras como ciclosporina e eritropoietina;
→ Agentes anestésicos.

• Ilícitas:
→ Cocaína: potente vasoconstritor que pode levar a um IAM, arritmias, morte súbita
e AVE independentemente da idade.
→ Maconha: aumento da FC e da PA. Há aumento da demanda de O2 podendo
complicar condições preexistentes (já tem HAS ou complicação cardíaca pode
ocorrer um evento fatal).
→ Anfetaminas: pode levar ao aumento súbito de hipertensão arterial associado a
AVE, vasculite cerebral e aneurisma dissecante da aorta (relato de mortalidade
de 40% mesmo com tratamento adequado).

Question 66

Como deve ser feita a investigação de hipertensão na pediatria?

Answer 66

• História Clínica: “quando aferimos a pressão e é uma criança hipertensa”
→ Pré-natal e parto (peso ao nascimento (PIG – mais chance de desenvolver HAS) e
cateterismo umbilical (TVR))
→ Sintomas específicos [cefaleia, sintomas visuais (escotomas cintilantes), tonturas,
vômitos, hemiplegia, insuficiência cardíaca (primeiro sinal de coarctação aórtica)].
→ Doenças renais e urológicas pregressas (a doença renal pode ter deixado alguma
sequela, como, HAS).
→ História de gastroenterite (síndrome hemolítico-urêmica- comum em lactentes).
→ Uso de medicamentos (qualquer via – tópico, nasal, pomada).
→ Sintomas endócrinos: taquicardia, sudorese e palidez.
→ História familiar de hipertensão, cardiopatias e insuficiência renal.
→ Se for uma criança de 10-12 anos, hábitos ruins, obesa e sedentária podemos
pensar em hipertensão essencial.

• Exame Físico:
→ Crescimento lento: suspeitar de doenças renais crônicas (percentil 10 e não ganha
peso e altura).
→ Medida de PA em MMSS e palpação de pulsos nas 4 extremidades.
→ Taquicardia persistentes: feocromocitoma e hipertireoidismo.
→ Sinais renais: edema, sopro abdominal, rins aumentados ou massa palpável. OBS:
prof. chamou atenção p/ edema – viu o edema tem que pensar em RIM e CORAÇÃO.
→ Impetigo (lesões de pele com pus): glomerulonefrite pós-infecciosa.

• Exames Complementares: “ATENTAR PARA O RIM”
→ Hemograma completo
→ Urocultura (verificar presença de infecção) / EAS (verificar se há perda de ptn/sangue)
→ Ur, Cr, potássio (rim em insuficiência aguda – o potássio aumenta antes da Ur e
Cr), cálcio e fósforo
→ Ácido úrico sérico
→ Glicemia de jejum
→ Dosagem de lipídeos séricos (avaliar a corticoterapia)
→ Fundoscopia (edema de papila)
→ Radiografia de tórax
→ ECG
→ Ecocardiograma - importante
→ US renal com doppler de artérias renais (IMPORTANTÍSSIMO – verificar a
morfologia renal e o doppler avalia as artérias renais observando se há algum grau
de estenose).

Question 67

Como é o tratamento farmacológico e não farmacológico da hipertensão na pediatria?

Answer 67

TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO
• Restrição de sódio na dieta – efeito pouco evidenciado em crianças, exceto em afecções muito especificas como a glomerulonefrite pós-infecciosa que é por hipervolemia, logo, deve-se fazer redução de sódio e líquidos no geral.
• Redução de peso: dieta balanceada e exercícios físicos (aeróbicos). Indicado nos casos de hipertensão essencial.
• OBS: em uma HAS por TVR não irá adiantar a restrição de sódio e diminuição de peso.

TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
• Hipertensão secundária (ex: feocromocitoma, coarctação da aorta, doença do
parênquima renal, ou seja, todas secundárias a outras patologias).
• Hipertensão sintomática.
• Hipertensão com LOA (hipertrofia de VE).
• DM tipo 1 ou 2.
• DRC.
• Hipertensão arterial sem melhora com tratamento não farmacológico (mesmo sendo HAS essencial – tem indicação de medicamentos).

Question 68

Quais são os medicamentos que podem ser usados para hipertensão na pediatria?

Answer 68

• Anlodipina*
• Nifedipina*
• Captopril*
*São os mais utilizados, mas não há formulação infantil, temos que pegar o comprimido de adulto e mandar manipular para crianças muito pequeninas. Já que são poucos casos de crianças com HAS em uso de medicamentos.
• Losartana
• Propranolol – cuidado com asmáticos, podendo fazer broncoespasmo
• Furosemida*
• Espironolactona*
• HDTZ*

*Diuréticos são muito usados.
• São os medicamentos usados na cardiologia e por falta de estudo em crianças
mantemos medicamentos que já sabemos que são seguros. Quando usamos e
faz algum efeito controverso lançamos mal de outro medicamento que há
estudos em adultos.

Question 69

Como é o tratamento de urgência de hipertensão na pediatria?

Answer 69

• PA muito alta, mas o paciente não apresenta nenhuma disfunção, sem lesão de órgão alvo, não corre risco de perder a vida naquele momento, mas pode chegar a esse risco. Crianças com dor/cefaleia e ao aferia a PA está altíssima, acima do percentil 99, mas não há edema agudo de pulmão e não há sintomas neurológicos.
• Preferência por VO.

• Nifedipina:
→ Bloqueador de canal de cálcio: promove relaxamento da mm lisa da parede
arteriolar – queda da resistência vascular periférica.
→ Início de ação: 10-15 min. Pico entre 30-90 min.
→ Dose: 0,25-0,5 mg/kg cada 4-8 hrs.
→ Efeitos colaterais: taquicardia reflexa, cefaleia, vômitos, sedação, rubor facial,
hipotensão severa.
→ Não é usada em criança

• Captopril:
→ IECA I e II. Leva a vasodilatação arteriolar e a redução da resistência vascular
periférica.
→ Dose: “não precisa decorar”
▪ Lactente: 0,05-0,5 mg/kg/dia
▪ Crianças: 0,3-2 mg/kg/dia
→ Efeitos adversos: hipotensão, cefaleia, vômitos, agranulocitose (queda de
leucócitos), bradicardia e hiperpotassemia.

EMERGÊNCIA HIPERTENSIVA
• Crianças com hipertensão severa (muito grave) e com envolvimento de órgão-alvo devem receber terapia anti-hipertensiva venosa. Risco de perda da vida.
• Redução de 25% dos níveis tensionais nas primeiras 2 horas de tratamento (redução
rápida e controlada).
• Dois tipos que não ocorrem concomitantes de emergência hipertensiva: encefalopatia hipertensiva e insuficiência cardíaca.
• Encefalopatia hipertensiva:
→ PA ultrapassa os limites de controle (controla as alterações de PA do dia a dia e
não transmite ao cérebro) de fluxo sanguíneo cerebral – vasos dilatam (que são mais elásticos em crianças – vasos novos) com escape de líquido para perivascular
– edema cerebral.
→ Manifestação clínicas: náuseas, vômitos, cefaleia, distúrbios visuais, convulsões,
AVE (raro), estupor e coma.

Question 70

Como identificar e tratar insuficiência cardíaca na pediatria?

Answer 70

• Insuficiência Cardíaca:
→ Vasoconstrição periférica aumenta com incremento da pós-carga – quando atinge
níveis muito altos pode levar a falência do miocárdio (pela grande resistência) e,
em consequência, ao acúmulo de sangue na forma retrógada (edema agudo de
pulmão).
→ Sinais: cardiomegalia, taquicardia, hepatomegalia (muito comum), estase jugular,
sibilos, estertores pulmonares e hipoxemia.

• Principais fármacos:
→ Nitroprussiato de sódio – PRINCIPAL - medicamento de eleição. Quando utilizamos os outros? Quando não há o nitroprussiato de sódio.
→ Diazóxido
→ Hidralazina
→ Fentolamina – alfa-adrenérgico
→ Furosemida

• Nitroprussiato de sódio:
→ Vasodilatador arteriolar e venoso que atua reduzindo a resistência vascular
periférica com efeito mínimo sobre o DC (não interfere na contratilidade) e
diminuição do retorno venoso → efeito de ação muito rápido
→ Dose: 0,5-8 mcg/kg/min em infusão contínua (ao retirar, a PA volta a subir).
→ Metabólito tóxico: tiocianato ou cianeto. Deve ser monitorizado quando há
necessidade de infusão por mais de 72 horas. Não precisa ser usado por muito
tempo, uma vez controlado o pico hipertensivo podemos passar para outro
medicamento, como, captopril e nifedipina.
→ Sinais de intoxicação: acidose, taquicardia, manchas na pele e alteração de
consciência.

• Diazóxido:
→ Derivado tiazídico com potente efeito vasodilatador arteriolar, levando a
diminuição da PA, taquicardia reflexa e aumento do DC – não é amina, é um
diurético.
→ Dose: 2-5 mg/kg/dia EV em bolus (diferença do nitroprussiato) e se levar a uma
hipotensão severa temos que corrigir, ou seja, menos seguro.
→ Pode causar hipotensão por efeito prolongado, taquicardia reflexa, hiperglicemia
e erupção cutânea.

• Hidralazina:
→ Vasodilatador arteriolar com efeito menos potente que o nitroprussiato e
diazóxido.
→ Dose: 0,2-0,6 mg/kg/EV.
→ Pode levar a taquicardia reflexa e menos usado em pediatria.

• Fentolamina:
→ Bloqueador alfa adrenérgico – hipertensão devido ao excesso de catecolaminas
(feocromocitoma e neuroblastoma – é indicada) e ingestão de simpaticomiméticos (situação específica).
→ Início de ação: 30 seg. Duração: 10-60 min.
→ Efeitos colaterais: cefaleia, taquicardia e hipotensão.

• Furosemida: muito utilizada em casos de HAS por hipervolemia!
→ Diurético de alça potente que bloqueia a reabsorção tubular de sódio e cloro.
Promove a diurese e diminui a retenção salina.
→ Tem ainda efeito vasodilatador direto.
→ Dose: 1-2 mg/kg/VO ou EV.
→ Indicado em hipertensão por retenção hidrosalina (ex: glomerulonefrite pós-estreptocócica).
→ Paciente convulsionando com PA alta: nitroprussiato + furosemida