P1 Pediatria Flashcards
Quais são os marcos da transição intra-uterina para extra-uterina no RN?
- Inicia-se a regulação da temperatura
- Ocorrem modificações significativas na respiração e circulação
- Iniciam-se as alterações metabólicas necessárias à vida extra-uterina
Um recém-nascido exposto a um ambiente frio e úmido e sem os devidos cuidados perde quantos graus C por min?
0,2 a 1 ºC por min
Quais regiões do RN tem gordura marrom?
- Pescoço, região interescapular, mediastino ao redor dos rins e supra-renais
V ou F? Em RN pré-termos, a quantidade de gordura marrom
e a capacidade de ativar a musculatura são menores
quando comparados ao recém-nascidos a termo o
que os torna mais vulneráveis ao efeitos nocivos da
hipotermia.
Verdadeiro
Quais as consequências da hipotermia no RN?
- Ocorre aumento do metabolismo e da utilização de
glicose com consequente hipoglicemia e potencial
lesão neurológica - Aumento de circulação para os tecidos com gordura
marrom com consequente hipóxia nos demais,
levando a metabolismo anaeróbico e consequente
acúmulo de ácido lático
Quais medidas devem ser tomadas para prevenção de hipotermia na sala de parto?
- Temperatura ambiente entre 23-26ºC
- Recepcionar o RN em berço de calor radiante e cobri-lo
com campos aquecidos ou contato pele a pele com a
mãe - Secá-lo imediatamente após o nascimento
- No RN pré-termo abaixo de 34 semanas, cobrir com
plástico para evitar perda de calor por convecção - Transporte para Unidade Neonatal deverá ser realizado
em incubadoras de parede dupla previamente aquecidas
Como acontece o desenvolvimento pulmonar durante a gestação?
0-7 semanas: broto pulmonar e
ramificação das vias aéreas
7-17 semanas: formação de
cartilagem e musculatura lisa
17-26 semanas: superfície de troca
gasosa potencial com bronquíolo respiratório, ducto
alveolar e alvéolo. O pulmão passa a ser preenchido
por líquido produzido pelo próprio epitélio pulmonar
– responsável pela manutenção do volume pulmonar.
Eliminado periodicamente para líquido amniótico
26-35 semanas: achatamento das células epiteliais
e aumento da vascularização. Inicia a produção de
surfactante pulmonar que atinge seu pico por volta de 35
semanas
> 35 semanas: aparecimento dos alvéolos
verdadeiros e aumento da superfície alveolar
Quais são os fatores que contribuem para a eliminação do líquido pulmonar?
- A insuflação pulmonar aumenta a pressão
transpulmonar, direcionando o líquido do alvéolo
para os capilares - O aumento do fluxo sanguíneo pulmonar devido à
diminuição da resistência vascular favorece a
captação do líquido pelo leito vascular
Quais são as modificações que acontecem na circulação fetal?
- Placenta produz redução da resistência na circulação
periférica e há exclusão parcial da circulação
pulmonar (8-10% do débito cardíaco) devido a
presença do ducto arterioso. - Sangue proveniente da placenta atinge cava inferior
através do ducto venoso e se dirige ao átrio direito - Sangue átrio direito -> parte passa para átrio
esquerdo através do forame oval onde se mistura
com sangue das veias pulmonares -> ventrículo
esquerdo e aorta - Sangue da artéria pulmonar é desviado pelo ducto
arterioso para aorta devido à pressão da artéria
pulmonar elevada (provocada pela vasoconstrição do
território vascular)
-Nascimento: a eliminação da circulação placentária
leva a aumento da resistência vascular periférica e
consequente aumento da pressão arterial sistêmica.
O início da respiração leva à queda da resistência
vascular pulmonar aumento do fluxo de sangue
para pulmão e daí para átrio esquerdo, levando ao
fechamento do forame oval
Quando ocorre o fechamento do ducto arterioso?
Fisiologicamente nas primeiras 48-96 horas de vida e anatomicamente com 2 a 3 meses
Como é a hematopoiese no RN?
- Período fetal: 3º -6º mês de gestação: fonte mais importante
de hematopoiese é o fígado. Timo e baço também
participam - A partir do 6º mês de gestação a medula óssea passa a ser o
principal órgão de hematopoiese - Ambiente hipoxêmico intraútero promove elevada
produção de eritropoietina -> hemoglobina de 16,8g/dl
Como é a hemostasia no RN?
- Fatores de coagulação dependentes de vitamina K (II, VII, IX
e X) estão diminuídos em relação ao adulto - Até estabelecimento de flora bacteriana em cólon do RN há
deficiência de vitamina K -> é preconizado fornecer
vitamina K ao RN para prevenir doença hemorrágica do RN - Estresse do parto eleva o nível de leucócitos com
estabilização até 72 horas
Como é a nutrição fetal?
- Glicose é fonte predominante de energia para o feto
e a glicemia é mantida pela oferta de glicose materna. - Após cessar a oferta materna, as reservas hepáticas
de glicogênio se esgotam rapidamente e pode
ocorrer hipoglicemia - A prematuridade, baixo peso ao nascimento e filhos
de mães diabéticas são particularmente mais
predispostos a apresentar hipoglicemia devido a
escassez de glicogênio ou excesso de insulina
Como é o sistema nervoso no RN?
- Reflexos medulares e de tronco cerebral estão
presentes já a partir do 3º ou 4º mês de gestação - Funções que envolvem córtex cerebral estão em
estágio inicial -> a mielinização se completa após
cerca de 1 ano de vida extra-uterina
Na gestação quando ocorre a coordenação da deglutição e sucção?
Por volta de 32-34 semanas de idade gestacional. Até
então, a alimentação deve ser oferecida por sonda
gástrica
Como é o sistema renal no RN?
- Há excreção de urina a partir da 2ª metade da
gravidez porém a regulação de balanço
hidroeletrolítico e ácidobásico atingem pleno
desenvolvimento após alguns meses de vida extrauterina - Até 24 horas de vida, cerca de 97% dos RN já
eliminaram diurese
Até quando um bebê é considerado um RN?
Até 28 dias, após é lactente
Quais condutas devem ser tomadas na sala de parto do RN?
- História materna e intercorrências durante a gestação
devem ser investigadas para previsão de necessidade de
cuidados. - Detecção de incompatibilidade sanguínea. No caso de mãe
Rh negativo, deverá ser pesquisada a presença de
anticorpos anti-D no sangue materno através de coombs
indireto e no sangue do cordão umbilical através de coombs
direto - HIV e VDRL devem ter sido coletados da mãe à entrada da
maternidade - Outras sorologias realizadas deverão ser conhecidas
- Material para estabilização deve estar pronto e testado
antes do nascimento - Sala de parto entre 23-26º e berço de calor radiante ligado
- O clampeamento do cordão deverá ser feito de forma
oportuna – se o RN estiver respirando ou chorando e
com movimentação ativa, deverá ser realizado entre 1-
3 minutos. - RN a termo com boa vitalidade pode ficar sobre o
abdome materno em contato pele a pele e a mãe deve
ser incentivada a amamentar já na sala de parto - RNs pré-termos ou com dificuldade para assumir a
respiração ou com comprometimento do tônus,
deverão ser atendidos conforme o protocolo do
Programa de Reanimação Neonatal Brasileiro
Como é feito o Apgar?
Fazer no 1º e 5º min e repetir a cada 5 min até que atinja valores maior que 7
- Frequência cardíaca
- Ausente = 0
- < 100 bpm = 1
- > 100 bpm = 2
- Respiração/Choro
- Ausente = 0
- Fraca/irregular = 1
- Forte/choro = 2
- Tônus Muscular
* Flácido = 0
* Alguma flexão = 1
* Flexão completa = 2 - Cor
- Cianose central/palidez = 0
- Cianose de extremidades = 1
- Róseo = 2
- Reatividade
* Ausente = 0
* Algum movimento = 1
* Choro/espirros = 2
Quais condutas complementares devem ser feitas após o nascimento do bebê?
- Prevenção de sangramento através de administração de
vitamina k - Prevenção de oftalmia neonatal: Recomendações do Ministério
da Saúde, 2013 - Diretriz de Atenção à Saúde ocular na
Infância: Detecção e Intervenção Precoce para a Prevenção de
Deficiências Visuais e 2017 - Diretrizes Nacionais de
assistência ao parto normal. - O uso da povidona a 2,5% (colírio) considerando sua menor
toxicidade em relação ao nitrato de prata a 1% (usado
anteriormente) - Utilização da pomada de eritromicina a 0,5% e, como
alternativa, tetraciclina a 1% A utilização de nitrato de prata a
1% deve ser reservado apenas em caso de não se dispor de
eritromicina ou tetraciclina (2017 – Ministério da Saúde),
ainda que o ideal seja a formulação em colírios
Como se classifica o peso do RN?
- Peso normal: > 2500g
- Baixo peso: < 2500 g
- Muito baixo peso: < 1500g
- Extremo baixo peso: < 1000g
Quais são os parâmetros de comprimento e perímetro cefálico de um RN?
- Comprimento: em média 50 cm
- Perímetro cefálico: entre 32 e 35 cm (não deve ser menor que o perímetro torácico)
Como é a interpretação do capurro?
- 200 (capurro somático e neurológico) ou 204 (capurro somático)+ total de pontos obtidos no exame
- Total: idade gestacional em dias (se dividido
por 7 - idade gestacional em semanas)
Como é a classificação do RN de acordo com a IG?
- Pré-termo: IG abaixo de 34 semanas
- Pré-termo tardio: IG entre 34-36 semanas
- RN a termo: IG entre 37 semanas e 41 semanas e 6 dias
- RN pós-termo: IG ≥ 42 semanas
Como deve ser o aspecto geral do RN após o nascimento?
- Postura e tônus muscular: relativa à postura
intrauterina. Geralmente: cabeça voltada para um
dos lados com membros superiores fletidos,
inferiores semifletidos e mãos cerradas. Durante o
choro: cabeça na linha mediana - Reflexos primitivos podem ser pesquisados
preferencialmente entre as mamadas para evitar
período de sono (pós-mamada) ou de irritabilidade
(antes das mamadas).
Quais alterações na coloração da pele do RN podem ser encontradas após o nascimento?
- Pletora: cor vermelho intensa devido a policitemia
(hematócrito > 65%) - Cianose: quando presente apenas em extremidades ->
acrocianose – pode ser pelo frio. Cianose central
(percebida através de coloração azulada de mucosa oral)
– problema cardíaco ou pulmonar - Equimose: comum e referente ao local de trauma sofrido
durante o parto. Quando em face, é denominada
máscara equimótica e, geralmente, não tem implicações
clínicas - Icterícia: coloração alaranjada da pele devido a acúmulo
de bilirrubina (50% dos RN normais)
O que é a miliária, o milium sebáceo e eritema tóxico neonatal?
- Miliária: erupção resultante de obstrução de glândulas sudoríparas
- Milium sebáceo: pequena erupção esbranquiçada devido a retenção de material sebáceo
- Dermatose de origem desconhecida, estéril, provavelmente devido a estímulos mecânicos ou térmicos. Aparece no 1º -4º dia de vida com duração de 2 -3 dias. Pode se manifestar como
máculas eritematosas, pequenas pápulas róseas ou amareladas também podem estar presentes ou lesões vesico-pustulosas com halo eritematoso
O que deve ser avaliado no exame físico da cabeça do recém-nascido?
- Avaliar inicialmente dimensões e moldagem
- Macrocefalia: pode ser devido a hidrocefalia ou
hidranencefalia - Microcefalia: definida em RN a termo como
perímetro cefálico menor que 31,9 em meninos e
31,5 em meninas. Pode ser devido a infecções
congênitas ou síndromes genéticas
Crânio:
- No RN podem ser
palpadas 2 fontanelas:
*Posterior ou lambdoide: entre o occipital e os
parietais. Pode estar fechada ou ter menos de 1 cm com fechamento até 6-8 semanas de vida
*Anterior ou bregmática: entre frontal e parietais. Se fecha entre 12-18 meses
Quais são as possíveis alterações no crânio de um RN?
- Cefalohematoma
*Acúmulo de coleção sanguínea circunscrita entre o osso e
o periósteo e contido dentro das linhas de sutura. Pode estar relacionado a trauma obstétrico.
*Mais frequentemente encontrados nos parietais.
*É flutuante, indolor e sem alterações na coloração da pele. Desaparece em algumas semanas podendo levar 2-3 meses - Bossa serossanguínea
*Coleção serossanguínea localizada entre o periósteo e o
couro cabeludo, não respeitando a sutura. Surge mais precocemente que o cefalohematoma e desaparece nas
primeiras semanas. Não tem relação com trauma obstétrico - Meningocele ou meningoencefalocele
- Herniação de meninge ou meninge e encéfalo
O que deve ser avaliado no exame físico da cavidade oral do recém-nascido?
- Observar palato para detecção de fenda palatina
- Lábio leporino: pode ou não estar presente junto
com fenda palatina - Pérolas de Ebstein manchas brancas no palato
devido a células de descamação. Se localizam na
região central do palato. É normal no RN - Presença de dentes – pode ser normal ou estar
relacionado a síndromes genéticas - Presença de anquiloglossia – quando grave pode
levar a dificuldade de sucção
O que deve ser avaliado no exame físico do pescoço do recém-nascido?
- Observar presença de tumorações ou fístulas
- Torcicolo congênito
* A face se volta para o lado acometido. Devido a encurtamento do músculo esternocleidomastoideo. Aparece no decurso da 2ª ou 3ª semanas de vida.
* Pode ser tratado com alongamento passivo até 1
ano. Se não houver melhora deverá ser tratado cirurgicamente
O que deve ser avaliado no exame físico do tórax do recém-nascido?
- Hipertrofia mamária, às vezes, com saída de leite
- Mamilos extranumerários
- Fraturas de clavículas: pode ocorrer em partos difíceis. Manifesta-se com crepitação na palpação e diminuição dos movimentos do membro do lado acometido
O que deve ser avaliado no exame físico do abdome do recém-nascido?
- Globoso, move-se sincronicamente com respirações.
- Alterações que necessitam investigação ou
intervenção:
*Escavado (hérnia diafragmática), mal formações da parede, eritema, desenho de alças ou distensão global
*Defeitos da Parede:
-> Gastrosquise: defeito da parede abdominal que não afeta coto umbilical
-> Onfalocele: herniação de conteúdo abdominal através do umbigo.
O que deve ser avaliado no exame físico do umbigo do recém-nascido?
- Período neonatal: observar presença de 2 artérias e 1
veia. A artéria umbilical única pode estar relacionada
com malformações renais, digestivas e circulatórias - Granuloma do coto: umbigo úmido e secretante
- Hérnia umbilical
O que deve ser avaliado na palpação do abdome do recém-nascido?
Fígado:
* Bordo inferior excede 2-3 cm da margem costal e na 2ª infância pode ultrapassar 1-2 cm * Quando deslocado para baixo pode ser devido a hepatomegalia, aumento de pressão intratorácica, dentre outras.
Baço:
* A ponta pode ser palpável * Quando excede a borda costal -> esplenomegalia
O que deve ser avaliado no exame físico da pelve do recém-nascido?
Genitália Ambígua
* Urgência social: impacto familiar. Pode se manifestar de forma grave no período neonatal com choque hipovolêmico e hipoglicemia nos casos de hiperplasia de suprarrenal * Pode ter características indeterminadas, predominantemente masculinas ou femininas * Urgência social: impacto familiar. * Investigação completa: cromatina sexual em mucosa bucal e cariótipo
Qual a patologia mais comum da genitália externa masculina no RN?
Criptorquidia:
*Parada de migração do testículo em direção à bolsa
escrotal -> maior frequência de tumores na glândula retida ou infertilidade.
*Tratamento cirúrgico antes dos 2 anos
*Avaliar a presença de hipospádia e epispádia
Quais são os efeitos hormonais maternos na genitália externa das RN do sexo feminino?
- Primeiros dias – pequenos lábios estão edemaciados e há presença de secreção vaginal de muco esbranquiçado.
- A perda sanguinea vaginal pode ocorrer
Quais as principais anomalias congênitas que devem ser procuradas nos MMII dos RN?
- Displasia do Desenvolvimento do Quadril ou Luxação Congênita do Quadril:
*No RN, há instabilidade articular que, se não tratada,
pode evoluir de forma mais grave com prognóstico mais reservado
*Mais comum no sexo feminino e em partos pélvicos - *MANOBRA DE ORTOLANI
- Pesquisa instabilidade de articulação coxo-femural. Criança em decúbito dorsal, em superfície firme. Faz-se flexão dos quadris e joelhos a 90° e abdução bilateral. Quando há luxação, é promovida redução com consequente sensação de ¨ressalto¨.
- Pé torto congênito
* Derivado de alteração na embriogênese e portanto há alteração de todas as partes moles (atrofia da panturrilha e pé menor que o normal). Isto diferencia do pé torto postural em que há correção fácil com manipulação.
Como acontece o metabolismo da bilirrubina?
- Pigmento amarelo-alaranjado produto final de degradação de hemoglobina
- Após destruição das hemácias pelo SRE, há formação da bilirrubina que será liberada para corrente sanguínea na forma lipossolúvel (ou não conjugada ou indireta) que se liga na quase totalidade à albumina.
- Pequena parte da bilirrubina não-conjugada não se liga à albumina - fração livre: é capaz de invadir e danificar tecidos, principalmente o SNC.
-Conjugada no fígado com ácido glicurônico na
presença da enzima glicuroniltransferase -> bilirrubina conjugada ou direta - Excretada pela bile para intestino
- Colon: bilirrubina é desconjugada por ação de bactérias intestinais formando estercobilina (maior parte) e uma pequena fração de urobilinogênio que será novamente eliminado pelo sistema porta e outra pequena fração será eliminado pela urina (urobilina).
- A estercobilina é responsável por dar coloração escura às fezes. A urobilina dá coloração na urina em menor intensidade. Quando aumentada, pode modificar a cor da urina de forma significativa
O que é a icterícia?
- É a expressão clínica da hiperbilirrubinemia
- A hiperbilirrubinemia é definida pelo aumento de bilirrubina indireta acima de 1,3-1,5mg/dl ou bilirrubina direta acima de 1,5mg/dl
- O aumento de bilirrubina ocorre na quase totalidade dos RN na primeira semana de vida
- Hiperbilirrubinemia se torna visível quando os níveis de
bilirrubina total atingem valores próximos a 5-7mg/dl - Progride em direção crâniocaudal -> níveis mais elevados
se associam geralmente a icterícia abaixo dos joelhos
Quais são as zonas de Kramer?
- Zona I: face
- Zona II: tórax até umbigo
- Zona III: abdome e raiz de coxas
- Zona IV: membros (joelho e cotovelo até punho e tornozelo)
- Zona V: mãos e pés, incluindo palmas e plantas
Qual é a progressão das Zonas de Kramer?
Crânio-caudal
Qual a diferença entre a icterícia de aparecimento precoce e de tardio? Qual a principal causa de cada uma delas?
- Precoce: surge nas primeiras 24 h de vida – incompatibilidade Rh
- Tardia: surge após 24 h de vida – icterícia fisiológica e incompatibilidade ABO
Quais são as principais causas de icterícia neonatal?
- Predomínio de bilirrubina indireta:
• Fisiológica, icterícia pelo leite materno
• Doenças hemolíticas: incompatibilidade Rh, ABO, defeitos dos eritrócitos
• Outras: Síndrome de Down, hipotireoidismo,
• Síndrome de Crigler-Najar tipo I (ausência de atividade da glicuroniltransferase) e tipo II (redução da atividade da glicuroniltransferase), Gilbert, entre outras - Predomínio de bilirrubina direta
• Atresia de vias biliares (icterícia, fezes acólicas e colúria)
• Infecções
• Distúrbios do metabolismo - Aumento de bilirrubina direta e indireta: Infecções agudas ou crônicas (TORCHS)
O que é a icterícia fisiológica ou hiperbilirrubinemia neonatal?
- Condição frequente de surgimento de aumento de bilirrubina sem correlação patológica em níveis capazes de manifestar clinicamente
- RN termo: pico 5-6 mg/dl entre 60-72 horas de vida. Nível < ou = 15 com duração até 1 semana.
- RN pré-termo: pico 10-12 mg/dl por volta do 5º dia. Nível < ou = 12 até 2 semanas
Quais são as causas prováveis de icterícia fisiológica?
- Maior produção de bilirrubina: maior concentração de hemoglobina e menor sobrevida dos eritrócitos
- Diminuição da função hepática: menor captação da bilirrubina e menor capacidade de conjugação
- Maior circulação enterohepática: flora bacteriana pobre e maior quantidade de beta-glicuronidase.
- Pode ser exacerbada em condições que retardem a eliminação de mecônio.
Quais são as condições que afastam icterícia fisiológica?
- Icterícia visível nas primeiras 24h
- Aumento de bilirrubina maior que 5mg/dl em 24 h
- BD maior que 1,5-2mg/dl
- Icterícia que prolonga mais que 1 semana no RN a termo e mais que 14 dias no RN pré-termo
Qual é o tratamento da icterícia fisiológica?
- Nos casos de icterícia leve sem fatores de risco, não há necessidade de coletar sangue para avaliar bilirrubina. A conduta pode ser expectante
- Nas situações em que a icterícia é muito intensa e os níveis de bilirrubina são coletados, deverão ser avaliados de acordo com as curvas de tratamento existentes.
O que é a icterícia associada ao aleitamento materno?
- RNs em aleitamento materno têm níveis de bilirrubina maiores que aqueles que usam aleitamento artificial, porém sem implicações clínicas. A bilirrubina é um antioxidante importante neste momento.
- Icterícia pelo aleitamento materno: definida como icterícia
com níveis exagerados de bilirrubina em RNs amamentados exclusivamente ao seio materno sem outra causa definida. O diagnóstico é de exclusão. - Pode surgir precocemente, coincidindo com a icterícia fisiológica, porém, com níveis de BI > 12 ou tardia quando surge após o 10º dia de vida
Por que acontece a icterícia associada ao aleitamento materno?
- Fatores que parecem estar relacionados: baixa ingesta calórica, composição de ácidos graxos do leite materno, eliminação de mecônio mais lenta nas crianças amamentadas exclusivamente ao seio
• Deve ser diagnóstico de exclusão: geralmente níveis abaixo de 20 com RN a termo e bom desenvolvimento não necessitam de intervenção.
Qual a conduta em frente a uma icterícia associada ao aleitamento materno?
- Suspensão do leite materno não está indicada de
rotina. - Em situações excepcionais, quando o diagnóstico está ainda não esclarecido, em níveis muito altos de bilirrubina com risco de kernicterus. Neste caso, pode ser feita prova terapêutica com suspensão por período não superior a 48 horas
O que é a doença hemolítica por incompatibilidade Rh?
- Ocorre em gestantes Rh negativas que foram sensibilizadas (geralmente em gestação anterior) e produzem anticorpos IgG anti-D
- Há passagem para o feto do anti-D (antígeno Rh), levando a destruição de eritrócitos fetais Rh +
- O diagnóstico pode ser feito no pré-natal através de coombs indireto positivo da mãe
- O quadro clínico pode ter: forma ictérica (Início antes das 24 h), forma anêmica ou forma hidrópica
Como são os exames laboratoriais na doença hemolítica por incompatibilidade Rh?
- Mãe Rh negativo com coombs indireto positivo
- RN Rh positivo com coombs direto positivo
- Htc e hemoglobina diminuídos e reticulócitos aumentados, configurando hemólise.
- Icterícia com aumento da fração indireta.
O que é a doença por Incompatibilidade ABO?
- A incompatibilidade mãe x RN (mãe O e recém-nascido A
ou B) é 5 vezes mais comum que a incompatibilidade Rh (mãe Rh negativo e recém-nascido Rh positivo). - Apesar do grande número de casos com incompatibilidade, apenas 1-3% desenvolvem a doença hemolítica
- Pacientes tipo O podem desenvolver anticorpos anti-A e anti-B com estimulação antigênica a partir de alimentos, bactérias gram negativas e protozoários que tem molécula semelhante ao antígeno sanguíneo -> não há necessidade de gestação prévia com incompatibilidade para desenvolver sensibilização.
- Quadro clínico: icterícia que surge entre 24-36 horas, com aumento rápido
- Anemia grave não é manifestação comum
Como são os exames laboratoriais na doença por incompatibilidade ABO?
- Mãe O e RN A ou B
- Coombs em geral negativo
- Hemoglobina e Htc diminuídos e reticulócitos aumentados (hemólise)
- Aumento de bilirrubina indireta
Quais são as consequências da hiperbilirrubinemia?
- Bilirrubina não-conjugada é potencialmente tóxica para SNC -> encefalopatia bilirrubínica
- Kernicterus: hiperbilirrubinemia associada a sinais neurológicos e ao depósito de bilirrubina na macroscopia cerebral (núcleos da base)
- Toxicidade está relacionada ao nível de bilirrubina associado a outras condições
Quais são os fatores de risco associados ao Kernicterus?
- Hemólise de qualquer etiologia
- Deficiência de glicose 6 fosfato desidrogenase – distúrbio mais comum do metabolismo dos eritrócitos
- Hipóxia neonatal
- Acidose
- Hipoalbuminemia
- Infecções graves
Qual é o quadro clínico do Kernicterus?
- Fase 1: hipotonia, letargia, má sucção, choro agudo durante algumas horas
Fase 2: hipertonia com tendência à espasticidade, opistótono e febre - Fase 3: melhora da espasticidade ao fim da 1ª semana
- Fase 4: 2-3 meses com paralisia cerebral, perda de audição neurossensorial, distúrbios extrapiramidais e rebaixamento do QI
Como deve ser feita a anamnese em um rn com icterícia neonatal?
Verificar fatores:
- Genéticos: maior prevelência em orientais, europeus - Maternos: diabetes materno, uso de ocitocina e outros medicamentos - Perinatais: hipóxia, clampeamento tardio do cordão, jejum e privação calórica, retardo de eliminação de mecônio - Época de aparecimento: antes ou após 24 h
Como deve ser feita o exame físico em um rn com icterícia neonatal?
- Através de avaliação clínica, determinar o valor provável da bilirrubina – zonas de Kramer
- Identificar outras causas para icterícia
Quais exames laboratoriais devem ser pedidos em um rn com icterícia?
- Grupo sanguíneo e Rh da mãe e coombs indireto
- Grupo sanguíneo e Rh do RN e coombs direto
- Hemograma, hematócrito e reticulócitos para caracterizar hemólise
- Bilirrubina total e frações
Quais são os possíveis tratamentos para icterícia neonatal?
- Fototerapia
- Exsanguíneotransfusão
- Farmacológico
Indicações são baseadas nos níveis de bilirrubina e nas condições que aumentam o risco de impregnação do SNC
O que é necessário para garantir a eficácia da fototerapia?
- Eficácia depende da área de exposição, da intensidade da luz emitida e do tempo de exposição
- A fototerapia deve ter boa radiância e a superfície corporal exposta deve ser a maior possível e realizada de forma contínua - Irradiância ideal: acima de 4µW/cm2 até 60-80 µw/cm2/nm
- A irradiância sofre interferência com a distância entre a criança e a fonte de luz
- Os aparelhos utilizados devem ter a radiância aferida para saber da necessidade de troca das lâmpadas
Quais são os tipos de aparelho para realizar fototerapia?
- Convencional: aparelho mais barato, menor radiância, maior cobertura corpórea pelo tamanho do aparelho
- Lâmpada halógena – bilispot – radiância maior que a convencional, porém abrange pequena superfície corpórea. Podem ser usados vários aparelhos
- Fototerapia de contato: Biliberço
- Luz de diodo – bilitron – atualmente é a mais eficaz. Boa radiância, boa cobertura corpórea. Desvantagem de ser mais caro.
Quais são os fatores de risco para o uso de fototerapia?
- Doença hemolítica isoimune, deficiência de G6PD, asfixia, letargia, instabilidade térmica, sepse, acidose, albumina menor que 3 g/dl
Quais são os efeitos colateriais da fototerapia?
- Fezes amolecidas e esverdeadas
- Exantema
- Bronzeamento (ação sobre bilirrubina direta- cuidado em bilirrubina direta acima de 3mg/dl)
- Superaquecimento
- Lesão ocular – deve ser feita proteção ocular
O que é a exsanguíneotransfusão?
- Mecanismo de troca de sangue: remoção parcial de hemácias hemolisadas, anticorpos ligados ou não às hemácias e bilirrubina plasmática
- Volume trocado: 2 volemias (RN termo 1 volemia = 80ml/kg e no pré-termo = 100ml/kg)
- Através de veia umbilical ou veias profundas
obs: exsanguíneotransfusão imediata deve ser feita se houver sinais de kernicterus (hipertonia, opistótono, febre ou choro neurológico) ou bilirrubina total > ou = 5 mg/dl acima da linha correspondente.
Quais são as complicações da exsanguíneotransfusão?
- Vasculares: tromboses, embolias
- Metabólicas: hipoglicemia, hipernatremia, hiperpotassemia, hipocalcemia
- Acidose metabólica
- Circulatórias: arritmias, parada cardíaca
- Infecciosas
*****Deve ser sempre seguida (e precedida) de fototerapia
Qual medicamento pode ser usado para o tratamento da icterícia?
Gamaglobulina EV: bloqueia receptores do SRE diminuindo a fagocitose de hemácias. Indicada em incompatibilidade Rh e ABO (ainda controverso). Usada em associação com fototerapia
O RN pode apresentar distúrbios respiratórios devido a problemas que estão em outros sistemas e a manifestação respiratória pode ser o achado mais evidente. V ou F?
Verdadeiro
Quais são as possíveis causas pulmonares e de vias aéreas superiores dos distúrbios respiratórios?
- Pulmonares:
* Síndrome de Desconforto Respiratório ou Doença das
* Membranas Hialinas
* Taquipneia Transitória do RN
* Síndrome de Aspiração de Mecônio
* Pneumonia
* Malformações Congênitas (Hérnia diafragmática Congênita) - Vias aéreas sup:
* Atresia/ estenose coanas
* Laringotraqueomalácia
Quais são as possíveis causas neurológicas dos distúrbios respiratórios?
- Asfixia perinatal
- Apneia da prematuridade
- Malformações do SNC
- Hipertensão intracraniana
- Sedação excessiva
- Convulsões
Quais problemas cardíacos podem causar distúrbios respiratórios?
- Cardiopatias congênitas
- Hipertensão pulmonar persistente
- Insuficiência cardíaca
Obs: outras - Hipo ou hipertermia / Distúrbios metabólicos: hipoglicemia, hipocalcemia /Causas infecciosas: sepse, enterocolite necrotisante
O que é a Síndrome do Desconforto Respiratório do RN ou Doença das Membranas Hialinas?
Etiopatogenia: Imaturidade pulmonar e incapacidade de produzir surfactante em quantidade suficiente para manter o adequado funcionamento alveolar
- Fisiopatologia: A deficiência de surfactante promove aumento da tensão superficial com consequente aumento da pressão necessária para manter os alvéolos abertos. Atelectasia alveolar progressiva com shunt intrapulmonar (áreas perfundidas mas não ventiladas). Hipoxemia levando a lesão do epitélio alveolar com consequente aumento da permeabilidade capilar e transudação de plasma e sangue para dentro dos alvéolos -> membrana hialina
O que é o surfactante pulmonar?
- Produzido pelos pneumócitos tipo II a partir da 20ª semana de gestação. Só a partir da 33ª semana de gestação o surfactante estará em quantidade suficiente e composição adequada para manter a estabilidade alveolar
- Função: diminuir a tensão superficial na interface ar-líquido alveolar e manter estabilidade alveolar, impedindo o colapso no final da expiração
Qual o quadro clínico da síndrome do desconforto respiratório do RN?
- Insuficiência respiratória de instalação precoce com piora progressiva. Pico com 2-3 dias e melhora após 72 horas
- Sinais mais frequentes: taquipneia (FR > 60 irpm), retrações intercostais e diafragmáticas, gemido expiratório, batimentos de asa do nariz, cianose (geralmente identificada quando a PaO2 < 40 mmHg)
Quais são as alterações radiológicas da doença da membrana hialina?
- Padrão reticulo-granular difuso, bilateral, com broncogramas aéreos superpostos.
- Desde broncogramas aéreos mínimos até opacidade total dos campos pleuropulmonares com desaparecimento da área cardíaca.
Quais são os diagnósticos diferenciais da síndrome do desconforto respiratório do RN?
- Taquipneia Transitória do RN
- Pneumonias – Streptococus beta hemolítico do grupo B
- Síndrome de Aspiração Meconial
- Cardiopatias congênitas cianóticas
Qual o tratamento da síndrome do desconforto respiratório do RN?
- Manutenção de temperatura corporal, tratamento da hipotensão ou choque, e prevenção e tratamento precoce de distúrbios metabólicos
- Oxigenoterapia
- Administração de surfactante exógeno via traqueal (Deve ser precoce (preferencialmente nas 2 primeiras horas de vida). A dose pode ser repetida após 6-8 horas por 2-3 vezes.
Como pode ser feita a prevenção da síndrome do desconforto respiratório do RN?
- Uso de corticosteroides na gestante que tem previsão de trabalho de parto prematuro entre 26ª e 34ª semanas de gestação:
* Diminui incidência de DMH
* Diminui gravidade
* Aumenta sobrevida dos recém-nascidos pré-termos
O que é a Displasia Broncopulmonar ou Doença Pulmonar Crônica?
- Ocorre displasia do epitélio broncopulmonar devido, principalmente, a agressão do oxigênio em um epitélio imaturo
- Diagnóstico: dependência de oxigênio e alterações radiológicas
- Tratamento: ainda sem evidências de medicamento eficaz.
- Evolução: geralmente há melhora até 12 meses de vida –alguns necessitam de internação prolongada ou podem apresentar sintomas respiratórios durante toda a infância (broncoespasmo)
O que é a Taquipneia Transitória do RN?
- Etiopatogenia: É alteração respiratória caracterizada pela presença de edema pulmonar decorrente da diminuição do clearance de líquido pulmonar. Em geral, apresenta evolução benigna e autolimitada, mas alguns RN podem evoluir de forma mais grave, necessitando de internação e podendo apresentar complicações.
- Fisiopatologia: Devido ao edema pulmonar transitório que ocorre por atraso na reabsorção do líquido pulmonar pelo sistema linfático. Há diminuição da complacência pulmonar que é compensada com aumento da frequência respiratória
- Fatores de risco: Nascimento por parto cesáreo na ausência de trabalho de parto. Macrossomia, sexo masculino, sedação materna excessiva, trabalho de parto prolongado
Qual é o quadro clínico e alterações radiológicas da taquipneia transitória do RN? E o seu tratamento?
- Taquipneia nas primeiras horas de vida, cianose, retração subcostal e intercostal leve, batimento de asa de nariz e gemido expiratório
- Sintomas persistem por 12-24 horas ou no máximo 72 horas nos casos mais graves.
- Alterações radiológicas: Infiltrado linear a partir dos hilos pulmonares. Pode haver aumento discreto da silhueta cardíaca e aumento do volume pulmonar, levando à retificação de arcos costais.
- Tratamento: Uso de ventilação não invasiva (CPAP) com oxigênio, se necessário, em quantidade mínima para manter saturação adequada
O que é a apneia da prematuridade?
- Pausas respiratórias acima de 20 segundos ou qualquer tempo desde que seguidas de cianose e/ou bradicardia
- Deve ser diferenciada da respiração periódica do prematuro onde ocorrem pausas que duram cerca de 5-10 segundos e são seguidas por salva de incursões rápidas
Etiologia: Relacionada a várias doenças graves: neurológicas, processos infecciosos entre outros. Apneia idiopática da prematuridade: não há doença predisponente detectável -> portanto, é diagnóstico de exclusão
O que é a apneia idiopática da prematuridade?
- Distúrbio do controle respiratório que pode ser central, obstrutiva ou mista (50-75%)
- Obstrutiva: o fluxo de ar está ausente mas há movimentos respiratórios – flexão do pescoço, oclusão nasal, instabilidade faríngea
- Central: menor estímulo do SNC para músculos respiratórios devido à imaturidade dos centros respiratórios
Quais as manifestações clínicas, tratamento e prognóstico da apneia idiopática da prematuridade?
- Manifestações clínicas: Geralmente se inicia entre 2º-7º dias de vida. Incidência inversamente proporcional à idade gestacional
- Tratamento: Estimulação cutânea: em episódios leves e intermitentes. Ventilação com balão e máscara em apneias prolongadas. Cafeína – têm ação central e intensifica força do diafragma. CPAP: a manutenção de fluxo contínuo em vias aéreas pode ajudar na estabilidade, evitando o colapso das estruturas instáveis
- Prognóstico: Geralmente remite com 36 semanas de idade pósconcepção (idade gestacional + idade pós-natal). Quando bem conduzida não modifica o prognóstico do RN
O que é a síndrome da aspiração meconial?
- 5-15% dos nascimentos – presença de mecônio no líquido amniótico
- 2-3% dos nascimentos evoluem com síndrome de aspiração meconial
- A possibilidade de aspiração é mais frequente em PIG (pequenos para idade gestacional), nascidos a termo ou pós-termo
- Etiopatogenia: Eliminação de mecônio intraútero: pode ser sinal de sofrimento fetal. Antecedentes materno-fetais: hipertensão arterial, doença cardiovascular ou pulmonar crônica, descolamento prematuro de placenta, hipotensão aguda, placenta prévia, asfixia intrauterina crônica
- Fisiopatologia:
* Ação irritante do mecônio -> pneumonite química. Obstrução de vias aéreas (VA) por partículas de mecônio.
* Via Aérea de grosso calibre: Obstrução total devido à grande quantidade de mecônio na traqueia, levando a morte por asfixia ou cor pulmonale agudo
* Vias aéreas distais: alguns alvéolos vão apresentar obstrução completa e outros, obstrução parcial. Obstrução completa: atelectasia de alvéolos distais com aumento da resistência vascular pulmonar, ¨shunt¨ da direita para esquerda e retorno ao padrão fetal de circulação (através do forame oval e canal arterial). Obstrução parcial:mecanismo de válvula – o ar entra na inspiração e fica aprisionado na expiração. O acúmulo de ar leva a extravasamento de ar para tecidos intersticiais (enfisema intersticial) e daí para espaço pleural (pneumotórax)
Qual o quadro clínico e as alterações radiológicas da síndrome da aspiração meconial?
- Casos leves: taquipneia com cianose discreta e desaparecimento dos sintomas em 24-72 horas
- Quadros mais graves: hiperinsuflação do tórax, abaulamento do diâmetro transversal, cianose difusa, taquidispneia, retração intercostal e diafragmática
- Alterações metabólicas relacionadas à asfixia – acidose metabólica
- Impregnação por mecônio em pele, unhas e cordão umbilical
- Alterações radiológicas: Infiltrados irregulares e espessos representando áreas
de atelectasia e condensação. Casos graves: tórax hiperexpandido. 26% pneumotórax e pneumomediastino
Como é o tratamento da síndrome da aspiração meconial?
- Oxigenoterapia
- Antibióticos: discutível -> mecônio é estéril, porém pode favorecer infecções por bactérias gram negativas
- Surfactante exógeno em casos graves
- Medidas gerais
O que é a Hipertensão Pulmonar Persistente do RN?
- Ocorre por não haver redução na pressão da artéria pulmonar logo após o nascimento.
- Há consequente aumento da resistência vascular pulmonar com ¨shunt direito-esquerdo¨ através do canal arterial e/ou forame oval com resultante hipoxemia
Como fica a circulação fetal na Hipertensão Pulmonar Persistente do RN?
- A pressão na artéria pulmonar é maior que na aorta, levando a quase completa exclusão do débito sanguíneo no pulmão
- Após o nascimento, com a insuflação dos pulmões, os capilares pulmonares se abrem, levando à redução na pressão na artéria pulmonar
- O aumento da saturação de oxigênio é um dos fatores que estimula a abertura dos capilares com consequente queda da pressão na artéria pulmonar
- Situações que prejudiquem a oxigenação adequada ao nascimento podem favorecer a não redução na pressão da artéria pulmonar
Quais são os fatores de risco para Hipertensão Pulmonar Persistente do RN?
- Hipoxemia aguda: vasoconstrição pulmonar funcional: asfixia perinatal grave, síndrome de aspiração de mecônio (causa mais relacionada), sepse, pneumonia por Streptococo do grupo B.
- Hipóxia crônica: devido à hipertrofia da camada muscular das arteríolas pulmonares: sofrimento fetal crônico, fechamento intraútero do canal arterial devido ao uso de anti-inflamatórios não hormonais pela gestante, cardiopatias congênitas
- Hipoplasia vascular: hipoplasia pulmonar, hérnia diafragmática congênita
Qual o quadro clínico da Hipertensão Pulmonar Persistente do RN? Como é feito o diagnóstico e qual o seu tratamento?
- História perinatal de asfixia
- Labilidade de oxigenação desproporcional à doença pulmonar
- Taquipneia, desconforto respiratório e cianose rapidamente progressiva principalmente após manipulação do RN e choro
- Diagnóstico: Ecocardiograma - padrão ouro no diagnóstico: ¨shunt¨direito-esquerdo pelo forame oval ou pelo canal arterial, pressão média de artéria pulmonar maior que o esperado. Diagnóstico diferencial de cardiopatias congênitas
- Tratamento: Medidas gerais: diminuir estímulos do ambiente, correção de distúrbios hidroeletrolíticos. Oxigenioterapia. Ventilação de alta frequência oscilatória. Inibidores da fosfodiesterase: sildenafil. Ventilação com óxido nítrico: gás com efeito vasodilatador seletivo de artéria pulmonar. Administrado por via inalatória
O que é considerado como taquipneia no RN?
- Definida para o RN como frequência respiratória maior que 60 irpm
- Mecanismo compensatório com finalidade de compensar a diminuição do volume corrente -> aumento da frequência para manter volume minuto
- Geralmente é o primeiro mecanismo compensatório a atuar
O que são retrações?
- Ocorrem devido ao aumento da pressão negativa intratorácica, necessária para tentar manter a ventilação adequada
- Como a caixa torácica do RN é muito complacente, pequenos incrementos na pressão
negativa ocasionam movimentações inadequadas da musculatura acessória para dentro do tórax - A medida que se torna mais intensa, pode progredir para falência respiratória
O que é a gemência?
- Produzida pelo fechamento parcial das cordas vocais na fase final da expiração
- Tem por finalidade aumentar a capacidade residual funcional, melhorando os distúrbios da relação ventilação-perfusão
Como avaliar o desconforto no RN?
- A avaliação da gravidade da dificuldade respiratória pode ser feita pelo boletim de Silverman-Andersen
- Pontuando o achado do exame físico relativo ao uso dos mecanismos compensatórios, podemos ter ideia da gravidade e da evolução do RN
- Valores > 4 significam dificuldade respiratória moderada a grave
Como se calculo o boletim de SILVERMAN ANDERSEN?
Sincronismo tórax-abdome:
- 0: presente
- 1: declínio respiratório
- 2: Balancim
Tiragem intercostal
- 0: ausente
- 1: moderado
- 2: acentuado
Retração - xifoide
- 0: ausente
- 1: moderado
- 2: acentuado
Batimento de aleta nasal
- 0: ausente
- 1: moderado
- 2: acentuado
Gemido expiratório
- 0: ausente
- 1: audível c/ esteto
- 2: audível s/ esteto
Qual deve ser a conduta frente a um RN com desconforto respiratório?
- Fornecer oxigênio necessário para manter oxigenação:
* Hood ou capacete
* CPAP Nasal
* Ventilação Mecânica - Monitorizar com oxímetro de pulso ou gasometria arterial
- Iniciar a investigação para definir a causa
Como deve ser a monitorização de um RN com desconforto respiratório?
Oximetria de pulso:
- Avalia saturação de oxigênio e frequência cardíaca continuamente
- Limitações: depende de pulso arterial adequado, risco de hipóxia e hiperóxia (guarda boa relação com saturação real quando os valores estão entre 90-95%), interferência externa, risco de queimaduras ou lesões isquêmicas
- Técnica: alinhar os diodos (parte de luz e fotodetector) de forma diametralmente opostas)
Gasometria arterial:
- Valores aceitáveis para RN:
* Ph: > 7,25
* PaCO2: 45-60
* PaO2: 45-70
RN com 39 semanas de gestação, nascido de parto cesáreo eletivo para ligadura tubária. Apgar 8/9. Após 1 hora de vida iniciou taquipneia e retrações com cianose discreta. Gestação sem intercorrências. Quais as hipóteses diagnósticas? Quais exames complementares você pediria?
Taquipneia transitória do RN
- Rx de tórax
- Gasometria arterial
- Hemograma + PCR
RN de 34 semanas de idade gestacional, filho de mãe diabética, peso de nascimento de
2300g. Apresentou desconforto respiratório logo após o nascimento com tiragens intercostais, gemência e cianose. Quais as hipóteses diagnósticas?
- Doença de Membrana Hialina
- Pneumonia
RN de 34 semanas de idade gestacional, filho de mãe diabética, peso de nascimento de
2300g. Apresentou desconforto respiratório logo após o nascimento com tiragens intercostais, gemência e cianose. Quais exames você solicitaria?
- Rx de tórax
- Hemograma + PCR – normal
- Gasometria arterial: Ph: 7,30, PO2: 35, PCO2: 48, HCO3: 23, Sat O2: 70%
Como funciona o CPAP nasal?
- Ação: promove resistência a saída de ar dos pulmões -> alvéolos ficam semidistendidos facilitando a dinâmica respiratória
- Pode ser administrado através do aparelho de ventilação mecânica ou através de CPAP de bolhas
- O ramo inspiratório recebe a mistura de gases com a fração necessária para manter a saturação do RN adequada
- O tubo expiratório deve ser colocado em frasco com água destilada. A profundidade que o tubo é mergulhado define o nível de pressão do CPAP utilizado
- Início com FiO2 de 40-60% e pressão expiratória de 4-6 cm. Fluxo de 6 litros
Quais são os efeitos do CPAP na fisiologia pulmonar? E quais suas indicações?
- ↑ capacidade residual funcional
- Previne colapso de alvéolos instáveis e recorrência de atelectasias
- ↓ resistência de vias aéreas – estabiliza e aumenta diâmetro (importante nos casos de apneia da prematuridade de causa obstrutiva)
- Diminui trabalho respiratório
Indicações:
- Doença de membrana hialina
- Apneia da prematuridade
- Taquipneia transitória do RN
- Após extubação
Como funciona o Hood ou Capacete ou Halo?
- Finalidade de aumentar a concentração de O2. Cuidado com a toxicidade do oxigênio (controlar rigorosamente a saturação)
- Há necessidade do RN apresentar movimentos respiratórios espontâneos
- Seu uso tem sido reduzido nos últimos anos devido a toxicidade do oxigênio e a comprovação da melhor eficácia do CPAP nos distúrbios respiratórios do RN
- Fluxo de acordo com o tamanho do acrílico
Qual é a fórmula para calcular FiO2?
Litros de O2 + litros de ar x 0,21 / Total de litros de ar e O2
Como funciona a ventilação mecânica? E quais suas principais indicações?
- Meio de suporte: mantém trocas gasosas, mantém adequada expansão pulmonar, diminui trabalho respiratório
- Várias técnicas de ventilação para RN
Indicações:
- PaCO2 > 65 ou PaO2 < 50 em CPAP nasal de 8 cm e FiO2 de 0,6
- Desconforto respiratório grave sem resposta ao CPAP nasal
- Colapso cardiovascular
O que é a sepse no RN?
- Sepse (Infecção primária da corrente sanguínea) laboratorial : quando houve confirmação laboratorial (crescimento em uma ou mais hemoculturas) ou
- Sepse (Infecção primária da corrente sanguínea) clínica: não há crescimento de germes na hemocultura ou esta não foi colhida porém a criança apresenta sinais clínicos e alterações laboratoriais compatíveis, sem infecção em outros focos
Como é classificada a sepse no RN?
- Sepse precoce: se manifesta nas primeiras 48 horas e está normalmente relacionada à flora do trato vaginal materno. Pode ocorrer por via ascendente ou transplacentária
- Sepse tardia: ocorre após 48 horas de vida e incide mais em prematuros abaixo de 1000g. Pode ocorrer em decorrência de infecções focais
Quais são os fatores para sepse precoce no RN?
- Trabalho de parto < 35 semanas
- Bolsa rota por tempo superior a 18 horas
- Procedimentos na gestação: cerclagem, cordocentese, transfusão intra-uterina
- ITU materno sem tratamento ou em tratamento a menos de 72 horas
- Corioamniotite: taquicardia fetal persistente, sensibilidade uterina aumentada, líquido amniótico purulento, febre materna de origem inexplicada.
- Colonização vaginal materna por estreptococos do grupo B (Streptococcus agalactiae) sem profilaxia adequada no momento do parto
Quais são as indicações de profilaxia para sepse precoce no intraparto?
- RN anterior com doença invasiva por EGB
- Cultura positiva durante a gestação atual (a menos que o parto tenha sido cesáreo eletivo na ausência de trabalho de parto ou ruptura das membranas)
- Cultura desconhecida nas seguintes situações:
- Parto < 37 semanas
- Rotura de membranas por tempo superior a 18 horas
- Temperatura intraparto ≥ 38º C
Como é feita a profilaxia para sepse precoce no intraparto?
- Administração de antibióticos logo após o início do trabalho de parto ou ruptura das membranas. São necessárias, pelo menos, 2 doses de antibiótico com intervalo de 4 horas para que seja efetivo
Considerada adequada: Penicilina, ampicilina ou cefazolina por período superior a 4 horas. Outros agentes antimicrobianos ou tempo inferior a 4 horas são considerados insuficientes para proteção neonatal
Quais os fatores de risco para sepse tardia no RN?
- Prematuridade
- Tempo de internação prolongado (maior que 1 semana)
- Cirurgia
- Utilização de procedimentos invasivos (cateteres vasculares, drenos ou sondas, ventilação mecânica, nutrição parenteral)
- Técnicas inadequadas de manipulação do RN (punções venosas, infusão de medicações ou dietas, aspiração de secreções)
- RN com alta hospitalar que retorna até 7 dias com sepse é considerado com infecção hospitalar
Quais as etiologias da sepse no RN?
- Precoce: bactérias gram-positivas (estreptococos do grupo B – S. agalactiae e Listeria monocytogenes) e gram-negativas (Escherichia coli, Klebsiella, Enterobacter). Raramente Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae e Neisseria meningitidis
- Tardia: bactérias gram-positivas (Staphylococcus aureus, estafilococos coagulase-negativa, enterococos) e gram-negativos (Klebsiella pneumoniae, Enterobacter, Serratia e Pseudomonas). A infecção por fungos também ocorre tardiamente
Como é feito o diagnóstico clínico da sepse no RN?
- Quadro clínico bastante inespecífico e com sintomas semelhantes a outras patologias
- Deve ser valorizado o aspecto geral do RN
- Suspeitar naquele RN que parece ¨não estar bem ¨.
- Hipoatividade: avaliação subjetiva geralmente melhor observado pela equipe técnica que está mais próxima do RN
- Instabilidade térmica: definida como hipotermia (temp. axilar < 36ºC) ou hipertermia (> 37,5ºC).
- Hiperglicemia: glicose em sangue total > 125 mg/dl ou no plasma > 145 mg/dl. Além das infecções, pode também estar aumentada em situações de estresse como pós-operatório, pós parada cardiorrespiratória e uso de medicamentos como glicocorticóides e cafeína
- Apneia, bradipneia, gemência, retrações esternais e subcostais, batimento de asas de nariz e cianose
- Sintomas gastrintestinais como distensão abdominal, vômitos, resíduo gástrico ( no paciente com sonda gástrica há um volume maior que 20% do que foi administrado) e dificuldade de aceitação alimentar
- Coagulação intravascular disseminada (CIVD): podem aparecer sangramentos localizados ou generalizados.
- Instabilidade hemodinâmica/choque: pode se manifestar inicialmente com palidez cutânea, má perfusão periférica, extremidades frias, redução do débito urinário e letargia
- Outros: icterícia, hepatomegalia, convulsões, acidose metabólica
Como é feito o diagnóstico laboratório da sepse no RN?
Hemocultura:
- Deverá ser coletada amostra antes de iniciar antibioticoterapia, desde que não atrase o início do tratamento
Hemograma e Proteína C reativa devem ser colhidos entre 12-24 horas de vida ou posteriormente de acordo com a época do aparecimento dos sintomas.
- Proteína C reativa: proteína inflamatória que está alterada em casos de infecção ou lesão tecidual
- Hemograma e contagem de plaquetas: relação I/T (neutrófilos imaturos/neutrófilos totais > 0,2) e plaquetas < 100.000
- Gasometria arterial: acidose metabólica
- Bioquímica sérica se necessário
- Glicemia: hipo ou hiperglicemia
- Líquido cefalorraquidiano
- Rx tórax: em todo RN que apresenta desconforto respiratório. Na pneumonia por Streptococo do grupo B, o diagnóstico diferencial com doença de membrana hialina é difícil
Como é o tratamento da sepse?
- Medidas gerais: evitar distúrbios eletrolíticos, instabilidade térmica, suporte nutricional com dieta enteral ou parenteral, se indicada
- Tratamento do choque séptico se presente
- Antibioticoterapia: deverá ser iniciada o mais precocemente possível, logo após a coleta de material para cultura
Sepse precoce:
- Tratamento inicial deve incluir uma penicilina associada a um aminoglicosídeo: Penicilina Cristalina ou Ampicilina + Gentamicina ou Amicacina
- Tratamento deve ser revisto após culturas e mantido por 10-14 dias (em caso de meningite deve ser mantido por 14-21 dias)
Sepse tardia:
- Oxacilina + Aminoglicosídeo em RN sem tratamento prévio e com estabilidade clínica
- Se houver meningite: Ampicilina ou Penicilina associada a cefalosporina de 3ª geração
- Infecção por estafilococo hospitalar resistente a oxacilina: Vancomicina
- Infecções por anaeróbios: Metronidazol
Por que é recomendada a coleta de líquor em RN com suspeita de sepse?
- A meningite neonatal acomete cerca de ¼ dos RN com sepse o que justifica a coleta de liquor de todo RN com infecção sistêmica
- Aumenta risco do RN apresentar problemas cognitivos
Qual é a etiologia de meningite neonatal?
Agentes:
- Bactérias: Estreptococo do grupo B, gram negativos, Listeria monocytogenes
- Vírus: Herpes simples vírus, Citomegalovírus, coxsackie
- Fungos: Cândida albicans.
- Disseminação hematogênica após bacteremia
- Maior complicação: ventriculite – ocorre em 40-90%
Como é feito o diagnóstico de meningite neonatal?
Clínico:
- Letargia, recusa alimentar, convulsões, fontanela abaulada, irritabilidade
Laboratorial:
- Alteração quimiocitopatológica característica: aumento de celularidade com predomínio de polimorfonuclear, aumento de proteína e redução de glicose
- Presença de bactérias na bacterioscopia ou
- Crescimento em cultura. A cultura negativa não descarta o diagnóstico
Quais são as características do LCR no RN?
Celularidade:
- RN termo: 7± 13 cel/mm3
- RN pré-termo: 4 ± 3 cel/mm3
Polimorfonucleares:
- RN termo: 0,8 ± 6
- RN pré-termo: 6 ± 15
Proteína:
- RN termo: 64 ± 24 (até 100)
- RN pré-termo: 160 ± 56
Glicose:
- RN termo: 51 ± 13
- RN pré-termo: 61 ± 34
Como é o tratamento da meningite neonatal?
- Medidas gerais
- Antibiótico específico: Penicilina ou Ampicilina associado a cefalosporina de 3ª geração por 21 dias
- Ventriculite: colocação de sistema de drenagem ventricular externa
RN, 3 dias de vida, com história de episódios de cianose labial. Nasceu de parto vaginal, 38 semanas de idade gestacional, Apgar 9/10, teve alta com 18 horas de vida com a mãe. Ao chegar em casa, apresentou 1 episódio de vômito e a mãe percebeu que ele está dormindo o tempo todo. Não está aceitando leite materno
Ao exame: RN hipoativo, pouco reativo ao exame, hidratado. Ausculta cardíaca e respiratória sem alterações. Apresentou episódio de cianose e bradicardia durante o exame físico. Abdome: pouco distendido.
História Gestacional:
Fez pré-natal com 10 consultas. Na última consulta, apresentou alteração no exame de urina e foi prescrito cefalosporina, porém depois de 2 dias ela entrou em trabalho de parto e não terminou a medicação
Sorologias sem alterações dignas de nota
Hipótese diagnóstica? Conduta imediata
Hipótese: Sepse neonatal precoce
- Internação – avaliar glicemia capilar
- Iniciar antibioticoterapia empírica: Ampicilina + aminoglicosídeo
- Coletar exames:
* Hemograma
* PCR
* Hemocultura
* Liquor
* Eletrólitos
RN de parto cesáreo, 38 semanas de idade gestacional, sem intercorrências na gestação, sorologias sem alterações dignas de nota, Apgar: 9/10. Gesta II/Para II. Encaminhada ao alojamento conjunto com a mãe.
Cerca de 12 horas de vida iniciou quadro de desconforto respiratório com tiragens intercostais, taquipneia, gemência e cianose.
Iniciado oxigenioterapia e rastreamento para infecção
História Clínica: mãe refere que o primeiro filho apresentou quadro de infecção grave e precisou ficar internado em UTI por 21 dias. Conduta?
Seguimento:
Iniciado antibioticoterapia empírica Ampicilina + Gentamicina e colhido exames
Hemograma com leucocitose de 25000 e relação imaturos/segmentados > 0,3
PCR aumentado
Radiografia de tórax sem alterações significativas
Resultado do LCR:
- Celularidade: 250
- 83% polimorfonucleares
- Glicose: 8
- Proteínas: 430
Conduta:
- Ampliar espectro antimicrobiano para cobertura de SNC – cefalosporina de 3ª geração.
- Aumentar tempo de antibioticoterapia: 14-21 dias
- Aguardar resultado de hemocultura e cultura de liquor para ajustes necessários
RN parto vaginal, 29 semanas de idade gestacional, mãe adolescente, não fez pré-natal. Gesta I, Para I. Sem comorbidades. Refere que começou a perder líquido há 2 dias e hoje iniciou dor em baixo ventre, tendo entrado na maternidade já em período expulsivo.
RN precisou ser ventilado em sala de parto, com boa recuperação. Apgar: 5/8. Peso: 1140g. HIV e VDRL negativos à admissão.
Desenvolveu desconforto respiratório precoce com tiragens intercostais, gemência, cianose.
Iniciado antibioticoterapia empírica com Ampicilina + Gentamicina
Surfactante exógeno + ventilação mecânica (radiografia de tórax com infiltrado reticulogranular difuso bilateral)
Cateterismo umbilical para iniciar hidratação venosa e aporte de glicose
Evoluiu bem sendo extubado no 4º dia de vida para CPAP e normalização dos exames. Antibioticoterapia suspensa no 10º dia e cateter umbilical retirado no 4º dia com colocação de cateter central de inserção periférica
No 14º dia de vida, apresentou quadro de apneia (4 episódios em 2 horas) e distensão abdominal com vômitos biliosos, sendo realizado novo rastreio para infecção.
Hemograma com leucopenia (3.000), relação jovens/segmentados > 0,3; PCR aumentado. Ainda com PICC e nutrição parenteral
Hipótese diagnóstica?
Hipótese: sepse tardia
- A escolha da terapia antimicrobiana vai depender do conhecimento da flora da instituição
- Normalmente há necessidade de cobertura para S. aureus coagulase negativo e para gram negativos resistentes.
