P1 Pediatria Flashcards
Quais são os marcos da transição intra-uterina para extra-uterina no RN?
- Inicia-se a regulação da temperatura
- Ocorrem modificações significativas na respiração e circulação
- Iniciam-se as alterações metabólicas necessárias à vida extra-uterina
Um recém-nascido exposto a um ambiente frio e úmido e sem os devidos cuidados perde quantos graus C por min?
0,2 a 1 ºC por min
Quais regiões do RN tem gordura marrom?
- Pescoço, região interescapular, mediastino ao redor dos rins e supra-renais
V ou F? Em RN pré-termos, a quantidade de gordura marrom
e a capacidade de ativar a musculatura são menores
quando comparados ao recém-nascidos a termo o
que os torna mais vulneráveis ao efeitos nocivos da
hipotermia.
Verdadeiro
Quais as consequências da hipotermia no RN?
- Ocorre aumento do metabolismo e da utilização de
glicose com consequente hipoglicemia e potencial
lesão neurológica - Aumento de circulação para os tecidos com gordura
marrom com consequente hipóxia nos demais,
levando a metabolismo anaeróbico e consequente
acúmulo de ácido lático
Quais medidas devem ser tomadas para prevenção de hipotermia na sala de parto?
- Temperatura ambiente entre 23-26ºC
- Recepcionar o RN em berço de calor radiante e cobri-lo
com campos aquecidos ou contato pele a pele com a
mãe - Secá-lo imediatamente após o nascimento
- No RN pré-termo abaixo de 34 semanas, cobrir com
plástico para evitar perda de calor por convecção - Transporte para Unidade Neonatal deverá ser realizado
em incubadoras de parede dupla previamente aquecidas
Como acontece o desenvolvimento pulmonar durante a gestação?
0-7 semanas: broto pulmonar e
ramificação das vias aéreas
7-17 semanas: formação de
cartilagem e musculatura lisa
17-26 semanas: superfície de troca
gasosa potencial com bronquíolo respiratório, ducto
alveolar e alvéolo. O pulmão passa a ser preenchido
por líquido produzido pelo próprio epitélio pulmonar
– responsável pela manutenção do volume pulmonar.
Eliminado periodicamente para líquido amniótico
26-35 semanas: achatamento das células epiteliais
e aumento da vascularização. Inicia a produção de
surfactante pulmonar que atinge seu pico por volta de 35
semanas
> 35 semanas: aparecimento dos alvéolos
verdadeiros e aumento da superfície alveolar
Quais são os fatores que contribuem para a eliminação do líquido pulmonar?
- A insuflação pulmonar aumenta a pressão
transpulmonar, direcionando o líquido do alvéolo
para os capilares - O aumento do fluxo sanguíneo pulmonar devido à
diminuição da resistência vascular favorece a
captação do líquido pelo leito vascular
Quais são as modificações que acontecem na circulação fetal?
- Placenta produz redução da resistência na circulação
periférica e há exclusão parcial da circulação
pulmonar (8-10% do débito cardíaco) devido a
presença do ducto arterioso. - Sangue proveniente da placenta atinge cava inferior
através do ducto venoso e se dirige ao átrio direito - Sangue átrio direito -> parte passa para átrio
esquerdo através do forame oval onde se mistura
com sangue das veias pulmonares -> ventrículo
esquerdo e aorta - Sangue da artéria pulmonar é desviado pelo ducto
arterioso para aorta devido à pressão da artéria
pulmonar elevada (provocada pela vasoconstrição do
território vascular)
-Nascimento: a eliminação da circulação placentária
leva a aumento da resistência vascular periférica e
consequente aumento da pressão arterial sistêmica.
O início da respiração leva à queda da resistência
vascular pulmonar aumento do fluxo de sangue
para pulmão e daí para átrio esquerdo, levando ao
fechamento do forame oval
Quando ocorre o fechamento do ducto arterioso?
Fisiologicamente nas primeiras 48-96 horas de vida e anatomicamente com 2 a 3 meses
Como é a hematopoiese no RN?
- Período fetal: 3º -6º mês de gestação: fonte mais importante
de hematopoiese é o fígado. Timo e baço também
participam - A partir do 6º mês de gestação a medula óssea passa a ser o
principal órgão de hematopoiese - Ambiente hipoxêmico intraútero promove elevada
produção de eritropoietina -> hemoglobina de 16,8g/dl
Como é a hemostasia no RN?
- Fatores de coagulação dependentes de vitamina K (II, VII, IX
e X) estão diminuídos em relação ao adulto - Até estabelecimento de flora bacteriana em cólon do RN há
deficiência de vitamina K -> é preconizado fornecer
vitamina K ao RN para prevenir doença hemorrágica do RN - Estresse do parto eleva o nível de leucócitos com
estabilização até 72 horas
Como é a nutrição fetal?
- Glicose é fonte predominante de energia para o feto
e a glicemia é mantida pela oferta de glicose materna. - Após cessar a oferta materna, as reservas hepáticas
de glicogênio se esgotam rapidamente e pode
ocorrer hipoglicemia - A prematuridade, baixo peso ao nascimento e filhos
de mães diabéticas são particularmente mais
predispostos a apresentar hipoglicemia devido a
escassez de glicogênio ou excesso de insulina
Como é o sistema nervoso no RN?
- Reflexos medulares e de tronco cerebral estão
presentes já a partir do 3º ou 4º mês de gestação - Funções que envolvem córtex cerebral estão em
estágio inicial -> a mielinização se completa após
cerca de 1 ano de vida extra-uterina
Na gestação quando ocorre a coordenação da deglutição e sucção?
Por volta de 32-34 semanas de idade gestacional. Até
então, a alimentação deve ser oferecida por sonda
gástrica
Como é o sistema renal no RN?
- Há excreção de urina a partir da 2ª metade da
gravidez porém a regulação de balanço
hidroeletrolítico e ácidobásico atingem pleno
desenvolvimento após alguns meses de vida extrauterina - Até 24 horas de vida, cerca de 97% dos RN já
eliminaram diurese
Até quando um bebê é considerado um RN?
Até 28 dias, após é lactente
Quais condutas devem ser tomadas na sala de parto do RN?
- História materna e intercorrências durante a gestação
devem ser investigadas para previsão de necessidade de
cuidados. - Detecção de incompatibilidade sanguínea. No caso de mãe
Rh negativo, deverá ser pesquisada a presença de
anticorpos anti-D no sangue materno através de coombs
indireto e no sangue do cordão umbilical através de coombs
direto - HIV e VDRL devem ter sido coletados da mãe à entrada da
maternidade - Outras sorologias realizadas deverão ser conhecidas
- Material para estabilização deve estar pronto e testado
antes do nascimento - Sala de parto entre 23-26º e berço de calor radiante ligado
- O clampeamento do cordão deverá ser feito de forma
oportuna – se o RN estiver respirando ou chorando e
com movimentação ativa, deverá ser realizado entre 1-
3 minutos. - RN a termo com boa vitalidade pode ficar sobre o
abdome materno em contato pele a pele e a mãe deve
ser incentivada a amamentar já na sala de parto - RNs pré-termos ou com dificuldade para assumir a
respiração ou com comprometimento do tônus,
deverão ser atendidos conforme o protocolo do
Programa de Reanimação Neonatal Brasileiro
Como é feito o Apgar?
Fazer no 1º e 5º min e repetir a cada 5 min até que atinja valores maior que 7
- Frequência cardíaca
- Ausente = 0
- < 100 bpm = 1
- > 100 bpm = 2
- Respiração/Choro
- Ausente = 0
- Fraca/irregular = 1
- Forte/choro = 2
- Tônus Muscular
* Flácido = 0
* Alguma flexão = 1
* Flexão completa = 2 - Cor
- Cianose central/palidez = 0
- Cianose de extremidades = 1
- Róseo = 2
- Reatividade
* Ausente = 0
* Algum movimento = 1
* Choro/espirros = 2
Quais condutas complementares devem ser feitas após o nascimento do bebê?
- Prevenção de sangramento através de administração de
vitamina k - Prevenção de oftalmia neonatal: Recomendações do Ministério
da Saúde, 2013 - Diretriz de Atenção à Saúde ocular na
Infância: Detecção e Intervenção Precoce para a Prevenção de
Deficiências Visuais e 2017 - Diretrizes Nacionais de
assistência ao parto normal. - O uso da povidona a 2,5% (colírio) considerando sua menor
toxicidade em relação ao nitrato de prata a 1% (usado
anteriormente) - Utilização da pomada de eritromicina a 0,5% e, como
alternativa, tetraciclina a 1% A utilização de nitrato de prata a
1% deve ser reservado apenas em caso de não se dispor de
eritromicina ou tetraciclina (2017 – Ministério da Saúde),
ainda que o ideal seja a formulação em colírios
Como se classifica o peso do RN?
- Peso normal: > 2500g
- Baixo peso: < 2500 g
- Muito baixo peso: < 1500g
- Extremo baixo peso: < 1000g
Quais são os parâmetros de comprimento e perímetro cefálico de um RN?
- Comprimento: em média 50 cm
- Perímetro cefálico: entre 32 e 35 cm (não deve ser menor que o perímetro torácico)
Como é a interpretação do capurro?
- 200 (capurro somático e neurológico) ou 204 (capurro somático)+ total de pontos obtidos no exame
- Total: idade gestacional em dias (se dividido
por 7 - idade gestacional em semanas)
Como é a classificação do RN de acordo com a IG?
- Pré-termo: IG abaixo de 34 semanas
- Pré-termo tardio: IG entre 34-36 semanas
- RN a termo: IG entre 37 semanas e 41 semanas e 6 dias
- RN pós-termo: IG ≥ 42 semanas
Como deve ser o aspecto geral do RN após o nascimento?
- Postura e tônus muscular: relativa à postura
intrauterina. Geralmente: cabeça voltada para um
dos lados com membros superiores fletidos,
inferiores semifletidos e mãos cerradas. Durante o
choro: cabeça na linha mediana - Reflexos primitivos podem ser pesquisados
preferencialmente entre as mamadas para evitar
período de sono (pós-mamada) ou de irritabilidade
(antes das mamadas).
Quais alterações na coloração da pele do RN podem ser encontradas após o nascimento?
- Pletora: cor vermelho intensa devido a policitemia
(hematócrito > 65%) - Cianose: quando presente apenas em extremidades ->
acrocianose – pode ser pelo frio. Cianose central
(percebida através de coloração azulada de mucosa oral)
– problema cardíaco ou pulmonar - Equimose: comum e referente ao local de trauma sofrido
durante o parto. Quando em face, é denominada
máscara equimótica e, geralmente, não tem implicações
clínicas - Icterícia: coloração alaranjada da pele devido a acúmulo
de bilirrubina (50% dos RN normais)
O que é a miliária, o milium sebáceo e eritema tóxico neonatal?
- Miliária: erupção resultante de obstrução de glândulas sudoríparas
- Milium sebáceo: pequena erupção esbranquiçada devido a retenção de material sebáceo
- Dermatose de origem desconhecida, estéril, provavelmente devido a estímulos mecânicos ou térmicos. Aparece no 1º -4º dia de vida com duração de 2 -3 dias. Pode se manifestar como
máculas eritematosas, pequenas pápulas róseas ou amareladas também podem estar presentes ou lesões vesico-pustulosas com halo eritematoso
O que deve ser avaliado no exame físico da cabeça do recém-nascido?
- Avaliar inicialmente dimensões e moldagem
- Macrocefalia: pode ser devido a hidrocefalia ou
hidranencefalia - Microcefalia: definida em RN a termo como
perímetro cefálico menor que 31,9 em meninos e
31,5 em meninas. Pode ser devido a infecções
congênitas ou síndromes genéticas
Crânio:
- No RN podem ser
palpadas 2 fontanelas:
*Posterior ou lambdoide: entre o occipital e os
parietais. Pode estar fechada ou ter menos de 1 cm com fechamento até 6-8 semanas de vida
*Anterior ou bregmática: entre frontal e parietais. Se fecha entre 12-18 meses
Quais são as possíveis alterações no crânio de um RN?
- Cefalohematoma
*Acúmulo de coleção sanguínea circunscrita entre o osso e
o periósteo e contido dentro das linhas de sutura. Pode estar relacionado a trauma obstétrico.
*Mais frequentemente encontrados nos parietais.
*É flutuante, indolor e sem alterações na coloração da pele. Desaparece em algumas semanas podendo levar 2-3 meses - Bossa serossanguínea
*Coleção serossanguínea localizada entre o periósteo e o
couro cabeludo, não respeitando a sutura. Surge mais precocemente que o cefalohematoma e desaparece nas
primeiras semanas. Não tem relação com trauma obstétrico - Meningocele ou meningoencefalocele
- Herniação de meninge ou meninge e encéfalo
O que deve ser avaliado no exame físico da cavidade oral do recém-nascido?
- Observar palato para detecção de fenda palatina
- Lábio leporino: pode ou não estar presente junto
com fenda palatina - Pérolas de Ebstein manchas brancas no palato
devido a células de descamação. Se localizam na
região central do palato. É normal no RN - Presença de dentes – pode ser normal ou estar
relacionado a síndromes genéticas - Presença de anquiloglossia – quando grave pode
levar a dificuldade de sucção
O que deve ser avaliado no exame físico do pescoço do recém-nascido?
- Observar presença de tumorações ou fístulas
- Torcicolo congênito
* A face se volta para o lado acometido. Devido a encurtamento do músculo esternocleidomastoideo. Aparece no decurso da 2ª ou 3ª semanas de vida.
* Pode ser tratado com alongamento passivo até 1
ano. Se não houver melhora deverá ser tratado cirurgicamente
O que deve ser avaliado no exame físico do tórax do recém-nascido?
- Hipertrofia mamária, às vezes, com saída de leite
- Mamilos extranumerários
- Fraturas de clavículas: pode ocorrer em partos difíceis. Manifesta-se com crepitação na palpação e diminuição dos movimentos do membro do lado acometido
O que deve ser avaliado no exame físico do abdome do recém-nascido?
- Globoso, move-se sincronicamente com respirações.
- Alterações que necessitam investigação ou
intervenção:
*Escavado (hérnia diafragmática), mal formações da parede, eritema, desenho de alças ou distensão global
*Defeitos da Parede:
-> Gastrosquise: defeito da parede abdominal que não afeta coto umbilical
-> Onfalocele: herniação de conteúdo abdominal através do umbigo.
O que deve ser avaliado no exame físico do umbigo do recém-nascido?
- Período neonatal: observar presença de 2 artérias e 1
veia. A artéria umbilical única pode estar relacionada
com malformações renais, digestivas e circulatórias - Granuloma do coto: umbigo úmido e secretante
- Hérnia umbilical
O que deve ser avaliado na palpação do abdome do recém-nascido?
Fígado:
* Bordo inferior excede 2-3 cm da margem costal e na 2ª infância pode ultrapassar 1-2 cm * Quando deslocado para baixo pode ser devido a hepatomegalia, aumento de pressão intratorácica, dentre outras.
Baço:
* A ponta pode ser palpável * Quando excede a borda costal -> esplenomegalia
O que deve ser avaliado no exame físico da pelve do recém-nascido?
Genitália Ambígua
* Urgência social: impacto familiar. Pode se manifestar de forma grave no período neonatal com choque hipovolêmico e hipoglicemia nos casos de hiperplasia de suprarrenal * Pode ter características indeterminadas, predominantemente masculinas ou femininas * Urgência social: impacto familiar. * Investigação completa: cromatina sexual em mucosa bucal e cariótipo
Qual a patologia mais comum da genitália externa masculina no RN?
Criptorquidia:
*Parada de migração do testículo em direção à bolsa
escrotal -> maior frequência de tumores na glândula retida ou infertilidade.
*Tratamento cirúrgico antes dos 2 anos
*Avaliar a presença de hipospádia e epispádia
Quais são os efeitos hormonais maternos na genitália externa das RN do sexo feminino?
- Primeiros dias – pequenos lábios estão edemaciados e há presença de secreção vaginal de muco esbranquiçado.
- A perda sanguinea vaginal pode ocorrer
Quais as principais anomalias congênitas que devem ser procuradas nos MMII dos RN?
- Displasia do Desenvolvimento do Quadril ou Luxação Congênita do Quadril:
*No RN, há instabilidade articular que, se não tratada,
pode evoluir de forma mais grave com prognóstico mais reservado
*Mais comum no sexo feminino e em partos pélvicos - *MANOBRA DE ORTOLANI
- Pesquisa instabilidade de articulação coxo-femural. Criança em decúbito dorsal, em superfície firme. Faz-se flexão dos quadris e joelhos a 90° e abdução bilateral. Quando há luxação, é promovida redução com consequente sensação de ¨ressalto¨.
- Pé torto congênito
* Derivado de alteração na embriogênese e portanto há alteração de todas as partes moles (atrofia da panturrilha e pé menor que o normal). Isto diferencia do pé torto postural em que há correção fácil com manipulação.
Como acontece o metabolismo da bilirrubina?
- Pigmento amarelo-alaranjado produto final de degradação de hemoglobina
- Após destruição das hemácias pelo SRE, há formação da bilirrubina que será liberada para corrente sanguínea na forma lipossolúvel (ou não conjugada ou indireta) que se liga na quase totalidade à albumina.
- Pequena parte da bilirrubina não-conjugada não se liga à albumina - fração livre: é capaz de invadir e danificar tecidos, principalmente o SNC.
-Conjugada no fígado com ácido glicurônico na
presença da enzima glicuroniltransferase -> bilirrubina conjugada ou direta - Excretada pela bile para intestino
- Colon: bilirrubina é desconjugada por ação de bactérias intestinais formando estercobilina (maior parte) e uma pequena fração de urobilinogênio que será novamente eliminado pelo sistema porta e outra pequena fração será eliminado pela urina (urobilina).
- A estercobilina é responsável por dar coloração escura às fezes. A urobilina dá coloração na urina em menor intensidade. Quando aumentada, pode modificar a cor da urina de forma significativa
O que é a icterícia?
- É a expressão clínica da hiperbilirrubinemia
- A hiperbilirrubinemia é definida pelo aumento de bilirrubina indireta acima de 1,3-1,5mg/dl ou bilirrubina direta acima de 1,5mg/dl
- O aumento de bilirrubina ocorre na quase totalidade dos RN na primeira semana de vida
- Hiperbilirrubinemia se torna visível quando os níveis de
bilirrubina total atingem valores próximos a 5-7mg/dl - Progride em direção crâniocaudal -> níveis mais elevados
se associam geralmente a icterícia abaixo dos joelhos
Quais são as zonas de Kramer?
- Zona I: face
- Zona II: tórax até umbigo
- Zona III: abdome e raiz de coxas
- Zona IV: membros (joelho e cotovelo até punho e tornozelo)
- Zona V: mãos e pés, incluindo palmas e plantas
Qual é a progressão das Zonas de Kramer?
Crânio-caudal
Qual a diferença entre a icterícia de aparecimento precoce e de tardio? Qual a principal causa de cada uma delas?
- Precoce: surge nas primeiras 24 h de vida – incompatibilidade Rh
- Tardia: surge após 24 h de vida – icterícia fisiológica e incompatibilidade ABO
Quais são as principais causas de icterícia neonatal?
- Predomínio de bilirrubina indireta:
• Fisiológica, icterícia pelo leite materno
• Doenças hemolíticas: incompatibilidade Rh, ABO, defeitos dos eritrócitos
• Outras: Síndrome de Down, hipotireoidismo,
• Síndrome de Crigler-Najar tipo I (ausência de atividade da glicuroniltransferase) e tipo II (redução da atividade da glicuroniltransferase), Gilbert, entre outras - Predomínio de bilirrubina direta
• Atresia de vias biliares (icterícia, fezes acólicas e colúria)
• Infecções
• Distúrbios do metabolismo - Aumento de bilirrubina direta e indireta: Infecções agudas ou crônicas (TORCHS)
O que é a icterícia fisiológica ou hiperbilirrubinemia neonatal?
- Condição frequente de surgimento de aumento de bilirrubina sem correlação patológica em níveis capazes de manifestar clinicamente
- RN termo: pico 5-6 mg/dl entre 60-72 horas de vida. Nível < ou = 15 com duração até 1 semana.
- RN pré-termo: pico 10-12 mg/dl por volta do 5º dia. Nível < ou = 12 até 2 semanas
Quais são as causas prováveis de icterícia fisiológica?
- Maior produção de bilirrubina: maior concentração de hemoglobina e menor sobrevida dos eritrócitos
- Diminuição da função hepática: menor captação da bilirrubina e menor capacidade de conjugação
- Maior circulação enterohepática: flora bacteriana pobre e maior quantidade de beta-glicuronidase.
- Pode ser exacerbada em condições que retardem a eliminação de mecônio.
Quais são as condições que afastam icterícia fisiológica?
- Icterícia visível nas primeiras 24h
- Aumento de bilirrubina maior que 5mg/dl em 24 h
- BD maior que 1,5-2mg/dl
- Icterícia que prolonga mais que 1 semana no RN a termo e mais que 14 dias no RN pré-termo
Qual é o tratamento da icterícia fisiológica?
- Nos casos de icterícia leve sem fatores de risco, não há necessidade de coletar sangue para avaliar bilirrubina. A conduta pode ser expectante
- Nas situações em que a icterícia é muito intensa e os níveis de bilirrubina são coletados, deverão ser avaliados de acordo com as curvas de tratamento existentes.
O que é a icterícia associada ao aleitamento materno?
- RNs em aleitamento materno têm níveis de bilirrubina maiores que aqueles que usam aleitamento artificial, porém sem implicações clínicas. A bilirrubina é um antioxidante importante neste momento.
- Icterícia pelo aleitamento materno: definida como icterícia
com níveis exagerados de bilirrubina em RNs amamentados exclusivamente ao seio materno sem outra causa definida. O diagnóstico é de exclusão. - Pode surgir precocemente, coincidindo com a icterícia fisiológica, porém, com níveis de BI > 12 ou tardia quando surge após o 10º dia de vida
