P1 Emergências cirúrgicas Flashcards
Trauma é a principal causa de morte de 1 a 40 anos. V ou F?
V
Explique porque a morte no trauma é trimodal
Ela pode ser:
- Imediata: segundos a poucos minutos
- Precoce: minutos a horas
- Tardia: dias a semanas
A imediatas são mais prevalentes
Qual o papel do pré-hospitalar no trauma?
- Manutenção da via aérea
- Controle de hemorragia externa
- Controle do choque
- Imobilização do paciente
- Via aérea definitiva
- Acessos vasculares
- Drenagem pleural
- Transporte logo que possível!!!
- Triagem do paciente levando pacientes graves para centros de referência em trauma de acordo com a complexidade do trauma
- Contato prévio para maximizar atendimento
- Obtenção de informações relacionadas ao trauma
Como deve ser a avaliação primária intra-hospitalar no trauma?
- Avaliar rapidamente o paciente
- Estabelecer prioridades
- Diagnosticar e tratar lesões que ameacem a vida imediatamente
Airway - via aérea com proteção da coluna cervical
Breathing - ventilação e respiração
Circulation - circulação com controle da hemorragia
Disability - disfunção, estado neurológico
Exposure/environmental control - exposição/controle do ambiente: despir completamente o doente, mas prevenindo a hipotermia
Avaliação em 10 segundos:
- Apresente-se
- Pergunte o nome
- Pergunte o que aconteceu
Atendimento seqüencial obedecendo: PRIORIDADES
Como deve ser a avaliação do “A” do ABCDE do trauma?
Qualquer manipulação deve-se iniciar com ➔ Controle da coluna cervical
➔ Anteriorização da mandíbula = jaw thrust
➔ Levantamento do queixo = chin lift
Verificar:
- corpos estranhos
- fraturas de face
- fraturas de mandíbula
- lesões tráqueo - laríngeas
Avaliar necessidade:
➔ VIA AÉREA DEFINITIVA
-Intubação nasotraqueal
-Intubação orotraqueal
➔ Via aérea cirúrgica
-Cricotireoidostomia
-Traqueostomia
Como deve ser a avaliação do “B” do ABCDE do trauma?
- Inspeção do tórax ➔ freqüência respiratória, expansão, feridas
- Ausculta ➔ MV: presença, diminuição, ausência
- Percussão ➔ timpanismo, macicez
- Nível de consciência, cianose
Leões graves que atrapalham ventilação e ameaçam a vida em curto prazo – identificar rapidamente:
1) Pneumotórax hipertensivo
2) Hemotórax maciço
3) Pneumotórax aberto
4) Lesões traqueais / bronquiais
Como deve ser a avaliação do “C” do ABCDE do trauma?
- Hipotensão ➔ choque hipovolêmico
- Avaliar rapidamente:
➔ nível de consciência
➔ cor da pele/ perfusão periférica
➔ pulso - Identificar e controlar hemorragias externas
- Controle hemorragias internas se necessário
Como deve ser a avaliação do “D” do ABCDE do trauma?
- Escala de coma de Glasgow ou escala de Glasgow + reatividade pupilar
Causas de rebaixamento do nível de consciência:
1) Hipóxia
2) Diminuição Perfusão Cerebral(hipovolemia)
3) Trauma Cerebral
4) Álcool
5) Drogas
Como é a escala de coma de Glasgow? E a reatividade pupilar?
Abertura ocular:
➔ Espontânea: 4
➔ Ao estímulo sonoro: 3
➔ Ao estímulo de pressão: 2
➔ Nenhuma: 1
Resposta verbal:
➔ Orientada: 5
➔ Confusa: 4
➔ Verbaliza palavras soltas: 3
➔ Verbaliza sons: 2
➔ Nenhuma: 1
Resposta motora:
➔ Obedece comandos: 6
➔ Localiza estímulos: 5
➔ Flexão normal: 4
➔ Flexão anormal: 3
➔ Extensão anormal: 2
➔ Nenhuma: 1
Trauma leve: 13-15
Trauma moderado: 9-12
Trauma grave: 3-8
Reatividade pupilar:
➔ Inexistente: -2
➔ Unilateral: -1
➔ Bilateral: 0
Como deve ser a avaliação do “E” do ABCDE do trauma?
- Despir o paciente completamente
- Aquecer o paciente
- Aquecer líquidos de infusão
- Iniciar exame completo
EVITAR HIPOTERMIA
O que é a reanimação?
- A reanimação consiste de procedimentos simultâneos ao exame primário (intubação, acesso venoso…)
- Identifica-se e trata-se imediatamente condições que possam levar a morte
- O2 Suplementar PARA TODOS OS PACIENTES
Avaliar Via Aérea Definitiva:
- Intubação Nasotraqueal
- Intubação Orotraqueal
- Via Aérea Cirúrgica
2 Acesos Venosos Calibrosos
• Colher sangue para tipagem sanguínea e prova cruzada, além de exames
• Ringer 1000 a 2000ml aquecido ( 37 – 40º C )
• Transfusão de sangue(tipo específico x O negativo)
• Reanimação cirúrgica
Quais são as medidas auxiliares a avaliação primária/reanimação?
- Oximetria de pulso
- Pressão arterial
- Monitorização eletrocardiográfica (FC, FR, ritmo )
- Sondagem vesical – avaliação débito urinário
- Sondagem gástrica
Radiografias:
- Tórax AP
- Pelve AP
- Ossos longos/partes moles AP
Ultrassonografia
FAST ou e-FAST
Lavado periotoneal diagnóstico
Outros: - Exames -Tipagem/prova cruzada - Hemograma/eletrólitos/outros - Gasometria • Capnógrafo(verifica ar expirado ➔ intubação)
OBS: Nenhuma dessas medidas deve postergar qualquer manobra de reanimação!!!
• São condicionados à capacidade local (laboratório,aparelho rx portátil…
Como deve ser a avaliação secundária intra-hospitalar no trauma?
• Realizado após estabilização do paciente
• Inicia-se com a história e completa-se com exame detalhado de todo o corpo
• A história pode ser colhida:
-paciente
-familiares/acompanhantes
-equipe de resgate
-testemunhas do acidente
• HISTÓRIA:
➔ Mecanismo do trauma:
-Cair de 10 metros x cair da própria altura
-Projétil de baixa ou alta velocidade ( as últimas provocam lesões graves)
-Tipo de objeto que causou o trauma
-Velocidade do carro, deformação, capotamento, vítima presa nas ferragens…
HISTÓRIA AMPLA: • A lergia • M edicamentos • P assado médico/P renhez • L íquidos e alimentos ingeridos • A mbiente/evento do trauma
EXAME FÍSICO: • Cabeça e face • Coluna cervical e pescoço • Coluna torácica e lombar • Tórax a abdome • Genitália, reto e períneo • Sistema músculo esquelético
- Devemos lembrar que qualquer descompensação nos remete novamente ao ABCDE/REANIMAÇÃO
- Reavaliações frequentes devem ser a regra em pacientes graves
Quais biomecânicas do trauma SUGEREM lesões graves?
- Capotamento/Deformação do veículo
- Ejeção de veículo
- Morte de outras vítimas
- Ausência de capacete
- Projéteis de alta velocidade
- Explosões
- Quedas de altura
- Acidentes de massa
Quais são as medidas auxiliares a avaliação secundária?
- São exames mais detalhados e complexos que demandam tempo e transporte
- Deve-se realizar apenas quando paciente estável e pesando risco x benefício
- Radiografias adicionais da coluna e extremidades
- Tomografias
- Ressonâncias
- Arteriografias
- Broncoscopia/Endoscopia
- Outros
Como deve ser o cateter para acesso venoso?
Curto e grosso, com baixa resistência e bom fluxo
Quais são as técnicas de acesso venoso?
A) Punções
➔ Periféricas
➔ Centrais
➔ Punção periférica e cateterização central
B) Dissecções
➔ veias periféricas e centrais
➔ com cateterização central
C) Punções Intra Ósseas
D) Cateterismo UmbilicalQuais são os dispositivos para punção venosa?
- Escalpe (“butterfly”)
- Cateteres sobre agulha(jelco)
- Cateteres através da agulha (Intracath)
- Cateter com fio guia(monolúmen)
- Cateter central de inserção periférica (PICC)
Quais são os tipos de punção venosa?
1) Periférica
2) Central
3) Inserção periférica cateterização central
Quais as características do acesso venoso periférico?
É realizado em veias periféricas
Pode ser feito com:
- Escalpe
➔ "Butterfly"
- Cateter sobre agulha
➔ Jelco
➔Abocath
➔Introcan
➔Outros
O calibre é inversamente proporcional ao número.
24 – Amarelo 22 – Azul 20 – Rosa 18 – Verde 16 – Cinza 14 – Laranja
Quais são as indicações do acesso venoso periférico?
-Impossibilidade via oral
-Hidratação, reposição hidroeletrolítica
-Medicação
É a via preferencial na urgência/emergência. Rápido, geralmente “fácil”
Quais são as principais complicações do acesso venoso periférico?
- Flebite
- Extravasamento (infiltração)
- Hematoma
- Celulite
Quando é indicado o uso do acesso venoso central?
Acesso para intervenções e/ou monitorizações hemodinâmicas
- Medida de Pressão Venosa Central contínua
- Medida de pressão capilar pulmonar
- Monitorização contínua de níveis O2
- Marcapasso temporário / definitivo
- Medida contínua temperatura central
Acesso para infusão medicamentosa
- Acesso venoso periférico – indisponível ou muito difícil
- Uso prolongado de medicação venosa
- Uso drogas irritantes / vasopressores / quimioterápicos
- Nutrição parenteral total
Acesso para procedimento hematológico
- Plasmaférese
- Hemodiálise
- Coleta de amostras de sangue repetidas e contínuas
Quais são as contraindicações relativas ou absolutas do acesso venoso central?
- Recusa do paciente
- Trombocitopenia
- Dispositivo de acesso central permanente ipsilateral
- Hemotórax e/ou pneumotórax contralateral
- Trombose veia ou trajeto
- Estenose da veia ou trajeto
- Infecção no local de punção
Quais veias podem ser usadas para realização do acesso venoso central?
- Jugular Interna
- Subclávia
- Femoral
Onde é o local correto para a inserção do cateter de acesso venoso?
➔ Cateter entrando via veia subclávia, progredindo sua ponta na transição da veia cava superior com o átrio direito
➔ Se o acesso femoral estiver abaixo do nível do diafragma não da para aferir pressão venosa central, tem que ficar na transição para o átrio, dentro da veia cava superior ou inferior
Quais são os dispositivos de punção central?
Cateter através da agulha com fio guia - Intracath
Cateter com fio guia: monolumen, duplolumen e triplolumen
Como diferenciar um PICC (cateter central de inserção periférica) de um cateter de inserção central tipo lúmem?
Pelo tamanho do cateter. O cateter mais curto será de inserção central (de jugular interna ou de subclávia). Se eu puncionar uma veia antecubital com esse tamanho, o cateter ficará no meio do braço e não vai chegar a nível central, assim como se eu puncionar uma femoral a ponta do cateter não alcançará acima do diafragma
Quais as principais complicações do acesso venoso central?
MECÂNICAS - técnica de punção (lesão arterial, pneumotórax, hemotórax, hematomas…
INFECCIOSAS
EFEITOS TROMBOGÊNICOS
Complicações da técnica de punção: ( mecânicas ) • Pneumotórax • Hemotórax • Hidrotórax • Quilotórax • Punção arterial • Lesão nervosa
➔ Localização incorreta cateter
➔ Infecção local/sistêmica
➔ Embolia gasosa
➔ Fístula artério-venosa
Complicações do manuseio do cateter: • Infecção local/sistêmica • Embolização cateter • Tromboses • Tromboembolismo pulmonar
Complicações permanência cateter:( mecânicas )
• Erosões Vasculares
-Derrame pleural
-Tamponamento cardíaco
Qual veia tem a menor porcentagem de complicações de acesso venoso central?
Subclávia:
< Risco trombose
< risco infecção
Porém, > risco complicação mecânica em comparação com as outras
Como é a Técnica de Seldinger para cateter sobre fio guia?
É uma técnica muito utilizada que trouxe benefícios e redução de complicações, pois apesar de ser inserida uma agulha grande, insere-se uma agulha fina. Ao puncionar o sistema venoso com essa agulha fina e ver o retorno do sangue, passa-se o fio guia e retira-se a agulha. Isso gera uma dilatação e permite que seja inserido o cateter, inclusive cateteres calibrosos, sem grandes sangramentos ou hematomas. O ultrassom pode ser usado para guiar a punção, pois pelo ultrassom é possível ver a ponta do cateter.
Quais são as técnicas para punção da veia jugular interna?
- Anterior ao ECM: anterior ao músculo esternocleidomastóide. Temos que lembrar que o mamilo fica a nível do 4 espaço intercostal, na linha hemiclavicular (essa referência anatômica serve tanto para homens quanto para mulheres). Essa referência do mamilo é importante para a técnica de punção anterior ao ECM pois a veia passa pela região, unindo-se à subclávia, formando a veia braquiocefálica direita abaixo, que se unindo com a esquerda vai formar a veia cava superior. Então, quando puncionamos anteriormente ao ECM miramos no mamilo ipsilateral.
- Posterior ao ECM: para usar a técnica de puncionar posteriormente ao músculo
esternocleidomastoide, devemos mirar no mamilo do outro lado. É a única punção dessas 4 técnicas que muda a direção, vai para o mamilo contralateral. - Através do ECM: quando puncionamos através do músculo esternocleidomastoide o raciocínio é o mesmo em relação ao mamilo. A punção é feita em direção ao mamilo.
- Na bifurcação do ECM: punção é feita na bifurcação do músculo, em direção ao mamilo
ipsilateral.
Quais são as técnicas para punção de veia subclávia?
Técnicas: devemos lembrar anatomicamente onde a clavícula passa, que é mais ou menos no terço medial. Seja na técnica supra ou infraclavicular, puncionaremos no terço médio da clavícula (linha hemiclavicular é terço médio). Obs: lembrar que veia é anterior a artéria.
- Supraclavicular: se formos puncionar supraclavicular, se mirarmos na fúrcula esternal
a chance de pegar a subclávia é quase nula. Por isso, nessa técnica devemos mirar a agulha para o mamilo contralateral. - Infraclavicular: se formos usar a técnica de puncionar a subclávia por baixo da
clavícula, encontraremos o terço médio dela e posicionaremos o dedo na fúrcula esternal, direcionando para lá a agulha.
Quais são as técnicas para punção de veia femoral?
Técnica: as referências anatômicas são o tubérculo púbico, a EAS e assim sabemos onde está o anel inguinal superficial e profundo. Encontramos então as estruturas NAV: nervo, artéria e veia femoral (o nervo mais medial e a veia mais lateral). Palpando essas estruturas, sabemos que a veia está próxima ao tubérculo púbico e assim saberemos que vamos puncionar a raiz da coxa
É importante pensar que quando vamos puncionar com acesso central, há a possibilidade de causarmos hematomas, hemotórax, pneumotórax, que são complicações mecânicas comuns.
Se temos o ultrassom, temos a acurácia técnica melhorada e reduzimos a incidência dessas complicações. Assim, o acesso venoso central na jugular, subclávia e femoral devem ser realizados guiados por USG (quando presente) para diminuir as chances de complicações e analisar adequadamente o local de instalação.
Quais são as vantagens da punção femoral?
- Ausência de complicações imediatas de punções torácicas
- Facilidade técnica mesmo em mãos inexperientes
- Ponta a nível ou acima do diafragma – CENTRAL
- Bem indicado em urgência/emergência (2ª opção de acesso em crianças)
Probabilidades de complicações de acordo com a veia que foi puncionada?
- Mecânicas – Subclávia > Jugular > Femoral
- Trombóticas – Femoral > Jugular > Subclávia
- Infecciosas – Jugular > Femoral > Subclávia
Quais são as indicações de cateteres totalmente implantáveis?
- Quimioterapia
- Nutrição parenteral
- Hemoderivados
- Medicamentos (antibióticos, analgésicos)
- Coleta de sangue
Quais são as complicações de cateteres totalmente implantáveis?
- Má posição ponta cateter
- Exteriorização do reservatório
- Ruptura/fratura do cateter
- Desconexão cateter – reservatório
- Rotação do reservatório
- Obstrução do cateter
- Infecção do cateter
- Trombose venosa
O que é o acesso central de inserção periférica?
A punção é feita através de veias periféricas e o cateter é longo, com inserção até nível central. Cateter deve ficar paralelo a veia, para não a perfurar.
- Muito usado em crianças
Quais as vantagens e desvantagens do acesso central de inserção periférica?
Vantagens:
• Potencialmente evita as complicações das punções centrais – pneumotórax, hemotórax
• Anestesia local / a beira do leito
• Evita punções periféricas repetidas ( > durabilidade )
Desvantagens:
• Cateter longo
• Precisa leito venoso íntegro
• Treinamento especial para inserção e manutenção do dispositivo
Quais são as indicações e os locais de inserção do acesso central de inserção periférica?
Indicações:
- Terapia intravenosa prolongada
- Infusão agentes irritantes/soluções hiperosmolares/soluções com alta alcalinidade ou acidez
- ATB / NPT / Quimioterapia
Locais:
- Veia antecubital
- Basílica
- Cefálica
- Braquial ( USG )
Quais são principais complicações do acesso central de inserção periférica?
- Saída inadvertida na troca do curativo ou ineficiência do mesmo ( pediatria )
- Infecções
- Tromboflebites
- Hematomas de punção
- Obstrução do cateter
- Fratura com migração venosa para distal’
