P2 Obstetrícia Flashcards
Quais são as divisões de temporalidade do puerpério?
Didaticamente, consideramos puerpério como um período que varia entre 6 a 8 semanas
- Puerpério imediato (10 dias)
- Puerpério tardio ( 10 – 44 dias)
- Puerpério remoto ( 45 dias a diante)
Quais são as principais alterações maternas nas primeiras 24 horas do puerpério?
- Melhora do padrão respiratório: o útero que estava pressionando o diafragma está na cicatriz umbilical.
- Lentificação da FC: durante todo o pré-natal a mulher tem um aumento de 10 a 15 bpm, isso volta a se normalizar.
- Queda da pressão: por conta do disparo de neurotransmissores e a sensação de bem estar, além da perda sanguínea que a paciente teve durante o parto.
- Parto vaginal: dor vulvar por conta da distensão da vulva durante o período expulsivo.
- Retenção urinária: perda de tônus na região perineal. Toda paciente que queixa dor após realizar o parto vaginal, temos que pensar na possibilidade de uma retenção urinária.
- Meteorismo e constipação: como a paciente ficou muito tempo com a alimentação mais lenta, semissólida ou líquida.
- Flacidez perineal
- Mamilos hemorroidários: por conta do esforço.
- Lóquios: secreção que sai via vaginal após o parto, possui classificação diferente dependendo do tempo do puerpério. Inicialmente rubros, depois flavos ou serosos e por fim alba.
Quais são os aspectos clínicos dos puerpério?
- Hipertermia: aumento da temperatura sem sinal de infecção, ela é explicada pelo estresse do parto, pelo esforço do trabalho de parto e pelo esforço do período expulsivo. Esse aumento de temperatura pode perdurar até 24h.
- Queixarem dor, principalmente as multíparas durante a amamentação (torto - é uma cólica por conta desse feed-back da ocitocina).
- Aumento do fluxo urinário, se se houver estase, pode gerar infecção urinária.
- Hematócrito: há uma perda de 500-800 ml de sangue no parto vaginal e até 1L na cesárea. Como houve todo o preparo pode haver uma diminuição leve do hematócrito.
- Leucocitose: pode chegar a 34.000 leucócitos por ml na primeira semana, mas sem desvio à esquerda. Esse aumento dos leucócitos correspondem a uma resposta fisiológica após o parto e também pelo estresse do trabalho de parto.
- Fatores de coagulação: durante a gestação, os fatores de coagulação aumentam, logo, no puerpério há um risco maior de trombose, pois o filtro placentário já não existe mais.
- Perda de peso: Se a paciente ganhou um peso adequado na gravidez, seis meses depois ela já voltou ao seu peso pré-gestacional
Como acontece a involução do corpo uterino no pós-parto?
• No pós-parto imediato ele tem involução de 50% do seu volume
• Como essa contração é gigantesca, as paredes ficam extremamente espessas, exatamente para manter a contração e evitar o sangramento. No final da gravidez a espessura miometrial é em torno de 12 mm e depois praticamente quadruplica essa espessura (4-5 cm).
• Cerca de 3-10 dias : o útero já está de volta a pelve.
• Peso: no pós-parto imediato esse útero pesa de 800 a 1000 g, no 14º dia já perdeu 2/3 desse peso e após o 14º chegando ao 30º dia já voltou ao peso pré-gestacional de 30-100g
• Retração: levar a hemostasia e manter o útero contrátil evitando o sangramento.
• Ocorre uma anemia miometrial levando à hipóxia, trombose e obliteração dos vasos
placentários
• Esquematicamente, contração da musculatura diminui o fluxo sanguíneo e a infiltração leococitária faz com que todos esses vasos se obliterem, evitando a perda sanguínea no pós-parto imediato.
Como acontece a involução do endométrio no pós-parto?
• O endométrio sobre uma modificação na gestação, ele passa a ser conhecido como decídua.
• Camadas:
- Basal: após o parto a camada basal permanece, fica intacta. Quando a mulher volta ao seu período hormonal habitual, irá originar um novo endométrio que será preparado para uma outra gravidez.
- Funcional: toda a camada funcional é descamada, ela sofre necrose por conta da diminuição do fluxo sanguíneo até a decídua. A descamação desse endométrio é um dos componentes dos lóquios.
• Endometrite imediata (3º dia): o endométrio é todo descamado, seu tecido é arrancado e isso vai promover uma ação inflamatória, sem foco infeccioso. A infecção puerperal também é conhecida como endometrite, mas com a diferença dos sintomas de infecção (secreção purulenta, febre, leucocitose com desvio à esquerda).
• Por volta do 16º dia do pós parto toda a camada basal do endométrio está constituída. A secreção e as perdas de elementos celulares formam os lóquios.
O que pode levar a um sangramento no pós-parto?
- Quando nem toda a placenta é expulsa
- Quando existe infecção
- Quando não temos um controle hormonal adequada
- Hiperdistensão: feto grande, gravidez gemelar, polidramnia
- Uso de anestésicos: principalmente venoso ou inalatório.
Como acontece a involução do colo uterino no pós-parto?
- Dois a três dias após o parto o colo já está praticamente fechado.
- Em dez dias, o colo só tem orifício externo pérvio.
- A característica do colo muda frente a um parto vaginal. Normalmente, em uma primigesta o colo é circular e naquelas que já tiveram um parto vaginal ele fica com uma pequena laceração
Como acontece a involução da vagina no pós-parto?
• Assim como no endométrio ocorre uma diminuição do crescimento da camada funcional, ocorre uma atrofia do epitélio escamoso vaginal até o 10º dia, atingindo um pico por vulta do 15º dia pós-parto.
• Após o 25º dia inicia-se uma regeneração do epitélio escamoso vaginal.
- Se a mulher mantém a amamentação, essa vagina ficará subatrófica: não terá toda a elasticidade de uma paciente estrogênica mas também não haverá uma atrofia tão grande quanto a paciente na menopausa.
- Se a paciente para de amamentar, ela volta a produzir estrogênio e ocorre uma aceleração daquele trofismo normal das paredes vaginais.
• Quando a mulher ganha sua sexualidade, seu hímen é rompido e haverá o que conhecemos como carúnculas himeniais, que são uma lesão do tecido himenial. Quando ocorre o parto vaginal, há uma lesão nas carúnculas himeniais e elas passarão a ser conhecidas como carúnculas mistiformes. É apenas mais uma destruição do tecido remanescente do hímen.
Como acontece a involução do peritônio no pós-parto?
• Todo aquele aparelho ligamentar que mantém o útero na sua posição (ligamento redondo e ligamentos cardinais) sofrem involução, passando a ficar na sua posição habitual. Quando isso não acontece, aparece as distopias, que são os famosos prolapsos uterinos:
○ Distopia de 1º grau: quando o colo atinge o entroito vaginal.
○ Distopia de 2º grau: quando o colo ultrapassa o entroito vaginal.
○ Distopia de 3º grau: quando o todo o corpo uterino fica exteriorizado.
O que são os lóquios no pós-parto?
• São descargas que ocorrem no pós-parto e podem durar todo o puerpério e elas vão mudando durante todo o período.
• É constituído de: sangue, pequenos pedaços da decídua que ficam agarrados, células epiteliais, bactérias e secreções glandulares.
○ Rubro: até o 4º dia, é basicamente sanguíneo.
○ Serosanguíneo: até o décimo dia. Há alguns outros componentes além do sangue como tiras de decídua e tecido morto, resto de vérnix, pêlos e um pouco de mecônio.
○ Seroso ou flavus: entre o 10º e 28º dia, basicamente exsudato do soro (proteínas plasmáticas, plaquetas, número menor de leucócitos e hemáceas), manchado de sangue, muco cervical e flora vaginal.
○ Alba: a partir de 28-35 dias, atingindo até 60 dias, quando cessa o aparecimento dos lóquios. Nessa fase o sangue praticamente desaparece, ocorre uma leucocitose maior, além de aparecer gordura, elementos da degeneração uterina e das feridas puerperais, muco, cristais de colesterina e muitas bactérias. Após 40 dias, essa
secreção desaparece.
Às vezes, na consulta, a paciente fala que está amamentando uma vez ao dia. Nesse caso, ela irá ovular normalmente logo. Nesse período, o normal é amamentar de 8 a 10 vezes ao dia.
O que acontece com a parede abdominal materna no puerpério?
- Pele: ruptura das fibras elásticas, que faz com que no pós parto imediato a pele seja mais macia e flácida. Com o tempo, essa flacidez diminui e com exercícios ela praticamente desaparece.
- Musculatura: cuidado principalmente com pacientes submetidas à cesariana. O músculo reto acaba se afastando dando uma diástase (separação dos dois retos) e a partir daí pode apresentar uma herniação.
- Estrias: causada também pela distensão e pelas rupturas das fibras elásticas.
OBS: • Toda paciente que queixa dor no andar inferior do abdome devemos descartar infecção urinária puerperal.
Quais mudanças acontecem na mama materna durante a gravidez e no puerpério?
• Primeira metade da gravidez:
○ Proliferação do epitélio secretor
○ Formação de novos ductos
○ Desenvolvimento da arquitetura lobular para a amamentação.
• Final da gravidez:
○ Proliferação celular diminui e aumenta a secreção glandular
○ Aumento do tamanho da mama pelo o aumento de vasos
○ Aumento das células mioepiteliais
○ Aumento do tecido gorduroso
○ Aumento da retenção hídricas
• Essa parte do desenvolvimento (crescimento) da mama é mediada basicamente por estrogênio e progesterona, hormônios do crescimento e glicocorticoides mas sempre sob ação do eixo hipófise-hipotálamo. Então, depois que essa mama aumenta de volume e cresce, ela começa a produzir leite, quem faz essa produção de leite (lactopoiese) é a prolactina, insulina e glicocorticoides. No pós-parto o que faz esse leite ser exteriorizado é a ocitocina.
Quais são os cuidados especiais com a gestante no puerpério?
- Deambulação precoce: já discutimos, é por conta desse grande aumento dos fatores de coagulação.
- Cuidados genitais: mesmo aquelas que forem submetidas a parto vaginal com episiotomia ou rafia de laceração, o cuidado deve ser feito com água e sabão.
- Orientar a paciente a não reter urina, mesmo com todo o trabalho que ela terá com a criança.
- Orientar sobre a função intestinal: a paciente pode se alimentar com o que preferir, isso não vai mudar o leite, a criança não vai ter gases por isso. Exceto em casos de bebida alcóolica que dão gosto de formaldeído no leite e alguns antibióticos que podem ultrapassar o leite.
- Blues puerperal e depressão: é muito comum a paciente ficar cansada, sentir que é deixada de lado pois a criança passa a ser o centro da atenção da família.
- Imunização: aproveitamos que a paciente vai levar a criança para a imunização e completar o seu cartão vacinal.
- Alta hospitalar: 48 horas após o parto ou após cesariana.
- Orientar sobre contracepção e coito na consulta puerperal. A contracepção deve ser feita principalmente com um progestínico se ela estiver amamentando (evitar estrogênio para não haver o bloqueio da amamentação). Também podemos oferecer após parto ou cesárea a inserção de um DIU imediata.
- Relação sexual: fica a critério da paciente e do parceiro. Normalmente, é após a parada da saída de lóquios, mas se a paciente tiver desejo ela pode voltar ao coito. No caso de uma episiotomia ou rafia de laceração, é aconselhado esperar de 15 a 20 dias, até esse tecido estar cicatrizado.
- O retorno menstrual irá coincidir exatamente com a diminuição das amamentações.
Quais as características da infecção puerperal?
• Associada a hemorragia, hoje é uma das principais complicações no parto ou aborto.
• Complicações: síndromes hipertensivas, síndromes hipertensivas, diabetes, infecções prévias eoutras doenças maternas que facilitam o processo infeccioso.
• Sinônimo:
○ Endometrite: valendo a diferenciação daquela endometrite do puerpério inicial.
○ Endomiometrite: quando atinge o miométrio
○ Endomioparametrite: quando envolve o miométrio, o endométrio e o paramétrio
○ Metrite: engloba todos.
Qual a classificação anatomo-clinica da infecção puerperal?
Infecção puerperal localizada • Vulvites: vulva • Vaginites: vagina • Cervicites: colo • Endometrite: maior causa, a partir de uma infecção localizada no endométrio. Pode haver uma infecção difusa levando até uma sepsemia.
Infecção puerperal difusa
• Lesão continuidade mucosa
• Via linfática
• Via hematogênica
A infecção puerperal é mais comum na cesárea do que no parto vaginal, pois ela é secundária a uma corioamnionite por um tempo de amniorrexe muito prolongado. Múltiplos exames aumentam a chance de infecção e múltiplos exames, as vezes, tem muito mais haver com a maior incidência de cesáreas pois se a paciente não dilatar iremos fazer vários exames sequenciais e optamos pela cesariana, sendo que esse útero já está contaminado. Logo, as principais causas da infecção ser mais frequente na cesariana é exatamente isso, uma corioamnionite e múltiplos exames.
Quais são os fatores predisponentes da infecção puerperal e quais os principais patógenos envolvidos nessa patologia?
○ Baixo nível socioeconômico ○ Anemia ○ Desnutrição crônica ○ Extremos de idade: pacientes muito jovens ou mais de idade ○ Gestação gelemar ○ Ruptura prematura de membrana ○ Trabalho de parto prolongado ○ Higiene inadequado ○ Diabetes
Os grupos de bactérias que podemos ter são: Streptococcus, Enterococcus, Staphylococcus, E. Coli, Peptococcus, Peptoestreptococcus, Clostridium, Mycoplasma, Clamydia. Basicamente, são bactérias da flora endógena dessa paciente.
Qual o quadro clínico da infecção puerperal e os exames laboratoriais que devem ser pedidos?
• Quadro clínico:
○ Febre: acima de 38°
○ Dor abdominal: principalmente no andar inferior
○ Secreção vaginal purulenta ou mucopiosanguinolenta
○ Involução uterina retardada: a paciente já deveria ter o útero na pelve ou aquele colo
fechado.
○ Sinais e sintomas de sepsemia: queda do estado geral, taquicardia, sudorese, queda de PA, taquipnéia.
• Exames laboratoriais: ○ Hemograma: leucocitose com desvio à esquerda ○ Alterações no coagulograma ○ Hemocultura deve ser solicitada ○ VHS ○ EAS/Urocultura ○ Swab de secreção vaginal ○ USG para analisar a involução uterina e procurar abscesso intracavitário
Quais os principais diagnósticos diferenciais da infecção puerperal?
○ Febre puerperal: pode atingir essa temperatura de 38°, mas a paciente não tem sinal de queda do estado geral, não tem secreção purulenta, pode ter uma leucocitose importante mas sem desvio à esquerda.
○ Infecção do trato urinário: tanto de vias altas como de vias baixas
○ Ingurgitamento mamário: pode apresentar hipertermia ou até mesmo um abscesso
mamário.
Como é o tratamento da endometrite?
○ Penicilina cristalina com cloranfenical
○ Maioria dos serviços: Clindamicina 600 mg de 8/8h ou Gentamicina 240-320 mg para pacientes acima de 70 kg (nefrotóxica - pedir prova de função renal antes)
Como é o tratamento da pelveperitonite com abscesso pélvico?
• Tratamento: 7 a 10 dias, venoso
• Avaliar a drenagem cirúrgica desse abscesso, normalmente, abscesso de 7 a 8 cm respondem aantibioticoterapia, abscesso maior que isso, as vezes, começam a responder e depois retornam. Então, temos que avaliar uma drenagem cirúrgica dessa paciente.
• Sepse
○ Suporte: ventilação/PA/diurese/perfusão
○ Drogas
○ Eventual retirada do útero: retirar o colo e o corpo uterino, além de retirar as trompas.
Também deve larvar a cavidade e drenar qualquer abscesso.
Como é conduta para infecção urinária aguda no puerpério?
- Geralmente, é por E.coli
- Tratamos bacteriúria assintomática em mulher grávida e em pacientes submetidos a procedimentos urológicos.
○ Nictúria, desúria, polaciúria, urgência miccional: se o exame der positivo nós vamos tratar.
○ Paciente sem queixas, fez o exame de rotina e apresentou bacteriúria, nós iremos tratar também.
• Exames: bacterioscopia, EAS, urocultura, hemograma.
• Tratamento cistite: Nitrofurantoína 100 mg, 1 comprimido 6/6h por dez dias
Amoxilina com clavulanato
• Tratamento infecção urinária alta: melhor fazer com a paciente internada, pois há ainda uma modificação no seu sistema imune. Tratar com cefalosporinas de 2ª ou 3ª geração venosa, se houver 72 horas sem febre, iremos dar alta com medicação para casa por sete dias. Dez dias depois, iremos fazer o exame de cultura para confirmar o sucesso terapêutico.
Qual o tratamento para deiscência da episiotomia?
○ Limpeza local
○ Cefalosporina de 1ª ou 2ªgeração
○ A sutura normalmente não é refeita, a menos que seja uma laceração muito grande, em que a paciente deve ser anestesiada
Como é o tratamento da celulite de parede abdominal no puerpério?
- Pode ocorrer após cesárea
- Tratamento: cefalosporina de 2ª geração ou beta lactâmico como amoxilina + clavulanato
- Se a situação evoluir, pode haver perda da sutura. Assim, é necessário fazer curativos seriados para fechar por segunda intenção.
Quais as características da hemorragia pós-parto?
• Definição: perda acima de 500 a 800 ml no pós-parto imediato ou mais de 1000 ml na
cesariana.
• Em alguns casos é necessário transfusão. Lembrando que transfusão tem muito mais haver com perda sanguínea que valor de hematócrito. Por exemplo, a paciente tem 13 de hemoglobina antes do parto, no pós-parto caiu para 9 significa que ela perdeu grande quantidade de sangue e ela pode ter uma clínica associada a sudorese e síndrome vasovagal, logo ela deverá ser transfundida.
• Classificação:
○ Primária: nas primeiras 24 horas
○ Secundária: até 12 semanas no pós parto
• Causas:
○ Sangramento no sítio placentário por conta de atonia uterina ou restos ovulares
(principalmente quando é um sangramento tardio).
○ Acretismo placentário
○ Laceração da parede vaginal ou colo uterino
○ Coagulopatia
O que é o acretismo placentário?
- Placenta acreta: é aquela placenta que penetra profundamente no miométrio. Normalmente vemos a separação da decídua e a placenta, quando não temos essa separação e o tecido trofoblástico atinge o tecido miométrio, nós temos o acretismo placentário, que é a grande maioria dos casos. As vezes conseguimos retirar a placenta e fazer uma curetagem.
- Placenta increta: é aquela que atinge pelo menos 2/3 do miométrio.
- Placenta percreta: é aquela que atinge até a serosa, podendo atingir também órgãos próximos por contiguidade
O que é a atonia uterina no pós-parto? Qual a conduta nesse caso?
Acontece por diversas situações:
○ Miométrio sem perfusão: hipertonia ou taquissitolia
○ Anestesia geral: vasodilatação muito grande, logo, chega menos fluxo ao útero
○ Distensão: gemelar
○ Trabalho de parto prolongado (maior que 36h) ou parto muito rápido
○ Infecção
• Conduta:
○ Acesso venoso calibroso: geralmente 2 acessos
○ Cristalóides: cuidado pois cristalóides demais podem gerar uma hemodiluição com
precariedade dos fatores de coagulação, usar no máximo 2L. Esse cristalóide deve ser aquecido, pois a paciente pode perder mais calor e isso também dificulta a coagulação
○ Massagem no fundo uterino
○ Drogas: ácido tranexâmico, ocitocina (10 UI IM), misoprostol e metilergotamina para tentar fazer o útero contrair. Se o útero na contraiu, podemos tentar uma sutura de compressão desse útero ou histerectomia subtotal pois o colo não é fonte de sangramento.
○ Restos ovulares: seja por retenção de lóbulo ou acretismo, vamos limpar esse útero e fazer uma curetagem.
Quais os principais distúrbios mamários no puerpério?
• Falha na amamentação:
○ Mal preparo materno
○ Ansiedade da mãe
○ Ingurgitamento e fissuras: abrem caminho para inflamação, infecções e abscessos
• Orientar a limpeza das mamas com água e sabão, evitar creme emoliente, orientar a paciente a insistir na mamada pois o próprio leite serve de defesa dessa mama e a amamentação é uma drenagem natural.
• Em casos de ingurgitamento, deve fazer a drenagem, as vezes colocar gelo no local
• Em casos de fissura, não deve suspender a mamada. Fazer uma limpeza leve, pois o próprio leite é um fator de proteção dessa mama.
• Mastite e abscesso:
○ Calor, rubor, dor local, febre
○ Endurecimento da mama
○ 10% das pacientes com mastite evoluem para abscesso mamário, que deve ser drenado e sofrer ordenha frequente.
○ Antibiótico: de preferência um betalactâmico, pois há grandes chances de ser um
estafilococos ou streptococos
Como acontece a o processo da formação do embrião até a nidação?
• Estágio: inicialmente passa por mórula com 8-16 e eventualmente 32 células. Começa a haver modificações, se transformando em blastocisto e dando origem a dois grupos: o embrião e as células epiteliais conhecidas como ectodérmicas, que possuem a função de absorver e captar nutrientes do meio externo
• Essas células ficarão cada vez mais aderidas por conta de proteínas ligantes, que irão compactar externamente essas células. Essas células externas serão responsáveis pelo contato entre a mãe e esse embrião, sendo responsáveis também pela captação de nutrientes.
Lembrando da embriologia, essa massa celular interna vai originar o embrião. Nós temos uma grande área coberta de líquido, que é a blastocele e externamente já começam a aparecer algumas células que conhecemos como trofoblasto.
Nidação
• O trofoblasto será fundamental para o processo de nidação, que é a junção desse tecido com o endométrio. Na gestação passa a ter outra nomeação, que a é decídua, pois após o parto ela vai descamar assim como o endométrio descama na menstruação.
• Essa nidação é mediada por diversos hormônios, uns que induzem essa ligação
e outros com a função de evitar essa invasão até os limites normais de invasão. Quando essa função está quebrada, nós temos a questão da placenta acreta, em que a placenta penetra mais profundamente o endométrio, miométrio, serosa ou órgãos contíguos, é uma das maiores causas de sangramento puerperal.
Córion
• Esse trofoblasto passa por alguns processos e passa a ser conhecido como córion.
• O Córion recobre inicialmente todo e embrião exatamente para que ocorra a ligação desse trofoblasto com as paredes do útero quando ele cai na cavidade endometrial, ao passo que ao fazer essa ligação com a decídua, ela começa a se dividir em duas das suas quatro divisões:
○ Decídua basal: onde ocorre o contato entre esse córion e a parede endometrial.
○ Após isso esse embrião penetra para dentro dessa cavidade endometrial e esse endométrio recobre novamente o embrião, que é a decídua capsular. Então, o córion é a parte fetal que estabelece a relação de troca com a sua mãe.
• O córion te duas grandes partes:
○ Parte interna: citotrofoblasto
○ Parte externa: sinciciotrofoblasto. Uma das funções do sinciciotrofoblasto é a produção de HCG.
• No citotrofoblasto há núcleos grandes (atividade mitótica), baixa relação núcleo/citoplasmática, células uninucleadas e citoplasma claro. O sinciciotrofoblasto que apresenta células multinucleadas, escurecidas, com núcleo pequeno (sem atividade mitótica grande) e citoplasma denso (indicando a produção de proteínas). Então, o citotrofoblasto é constituído por células claras e individuais, enquanto o sinciciotrofoblasto é feito por células escurecidas, multinucleadas e juntando o mesoblasto primitivo junto com o tecido conectivo irão originar as famosas vilosidades primárias.
Quais são as duas partes que compõem a placenta?
• Então, a placenta será composta de duas partes:
○ Fetal: originada do trofoblasto
○ Materna: originada da decídua
Quais as características da camada basal do endométrio?
○ Nutrição: arteríolas retas
○ Função: quando a mulher menstrua, sua função é reepitalizar o endométrio a cada ciclo menstrual ou reepitalizar toda a cavidade endometrial no pós-parto. É uma camada de reserva do endométrio.
Quais as características da camada funcional do endométrio?
○ Está ligada ao córion
○ Camada compacta: é a camada externa, extrato compacto por onde chegam os ductos
glandulares e os finais dos vasos espiralados.
○ Camada esponjosa: está entre a camada basal e a camada compacta.
▪ Por onde chegam as arteríolas espiraladas (nutrição). A destruição da camada elástica dessas artérias espiraladas é que irá falar a favor do sucesso ou não dessa gestação.
▪ Na camada esponjosa está a maior parte das glândulas endometriais que são nutridas pelas arteríolas retas que chegam à suas bases.
Quais são os tipos de decídua?
- Decídua Basal: liga o trofoblasto ao endométrio
- Decídua Marginal
- Decídua Capsular: vai recobrir o útero
- Decídua Parietal
A junção de decíduas e trofoblasto será a nossa futura placenta.
Quando acontece a primeira forma de troca nutricional materna- fetal?
Quando o sinciciotrofoblasto invade o endométrio. Esse sinciciotrofoblasto invade glândulas e vasos endometriais e a partir dessa destruição e desse contato inicia-se o processo de liberação de hormônios para essa mãe, logo, é a partir desse momento que o feto absorve nutrientes e joga o HCG na corrente sanguínea materna, que irá induzir o
corpo lúteo a continuar produzindo estrogênio e progesterona.
Há contato entre o sangue materno e o sangue fetal?
O sangue materno vai banharas vilosidade citotrofoblásticas. Assim como os capilares pulmonares ficam muito perto dos sacos alveolares, a mesma coisa acontece com a placenta. O sangue materno banha essa placenta, chega muito próximo aos capilares fetais e aí sim absorve nutrientes e elimina metabólitos por diversos processos de transporte.
Quais enzimas tem a função de limitar a invasão do sinciciotrofoblasto no útero?
Principalmente metaloproteínas, mas também integrinas e citocinas
Como é o processo de invasão do citotrofoblasto no endométrio?
O citotrofoblasto entra em contato com o endométrio e se liga a esse endométrio. Há diversas colunas celulares que possuem a função de ancorar esse embrião na sua mãe. Esse Citotrofoblastro Extraviloso possui a função de invadir o endométrio, mas não invade o miométrio.
Essas células com o tempo se fundem ao sinciciotrofoblasto e na região basal, variando entre a nona e a décima segunda semana. Esse contato fica mais forte e mais profundo, atingindo então os vasos maternos. Por volta da décima segunda semana, esse citotrofoblasto passa a ter uma função vascular. Nesse momento, há uma transformação em pequenos ductos coletores.
Existem diversas ondas de invasões:
• 1ª onda: oitava semana, onde ocorre essa ligação mais forte entre o citotrofoblasto e a decídua.
• 2ª onda: por volta da décima quarta a décima oitava semana.
Quando esses vasos espirais não sofrem a remodelação, diminui o fluxo sanguíneo e a placenta responde produzindo proteínas e marcadores de pressão. Se temos uma invasão trofoblástica defeituosa, que vai ocorrer entre a oitava e a décima sexta
semana, teremos uma enfermidade endotelial, isso pode levar a uma proteinúria, síndrome Hellp, CIVD ou até mesmo a eclâmpsia. Isso ocorre por conta de oxidação lipídica, citocinas e fatores de crescimento que leva a um processo de hipóxia placentária que vai trazer duas repercussões:
• Fetal: crescimento uterino restrito, sofrimento fetal crônico, morte fetal intraútero
• Placentária: placenta pequena incapaz de nutrir adequadamente o embrião.
Quais são os tipos de vilosidades e suas principais características?
• Vilosidades tronco: vilosidades iniciais
○ Estroma compacto, composto de arteríolas e vênulas
○ Grande quantidade de sinciciotrofoblasto. Vemos um estroma muito denso e poucos
vasos, lembrando que estamos no início de uma gravidez e nessa fase não há necessidade de um grande aporte de nutrientes.
• Vilosidades intermediárias: maduras
○ Estroma frouxo
○ Rico em arteríolas para que ocorra a troca nas vilosidades terminais
○ O estroma está cada vez mais frouxo. Também vemos células com conformidades diferentes que estão dentro dos vasos. Logo, temos uma quantidade maior de vasos, um citoplasma mais frouxo e menor quantidade de sinciciotrofoblasto recobrindo essa vilosidade.
• Vilosidades terminais
○ São extremamente delicadas
○ Alto grau de vascularização
○ Mais de 50% da sua estrutura é composta por vasos
○ Sinciciotrofoblasto muito fino
○ São nesses vasos que ocorrem as grandes trocas metabólicas entre a mãe e o filho
• Vilosidades mesenquimais
○ Comum em placentas jovens: até 12 a 14 semanas
○ Transição
• Vilosidades intermediárias imaturas:
○ Vilosidades periféricas às vilosidades terminais
○ Seu desenvolvimento leva a formação das vilosidades terminais
○ Em uma placenta madura, essas vilosidades se localizam no centro dos lobos da placenta.
O que é o úraco?
resquício embriológico da vesícula alantoidiana
Quando acontece a formação da placenta?
Nas 12 primeiras semanas da gestação
Quais são as principais características da placenta?
• Forma discoidal, circular e achatada
• É formada pela decídua e pela parte penetrante do córion frondoso
• Peso de cerca de 500g
• Composta por face fetal e materna: na face fetal temos o cordão umbilical
• A placenta tem cerca de 16 a 20 cotilédones. Coberta por uma membrana, que é o resquício da bolsa amniótica.
• Quando temos uma placenta com dois lobos separados semelhantes, ela é conhecida como bilobada.
• Quando temos uma placenta em que há um cotilédone separado da massa
placentária, ela é conhecida como sucenturiada.
• A placenta não costuma ultrapassar a membrana, ela possui um limite ligado as membranas corioamnióticas. Quando ocorre um crescimento placentário além da inserção das membranas temos a placenta circunvalada.
• A placenta pode se localizar em qualquer parte da parede uterina. Normalmente, ela se liga à parede corporal (corpo uterino) pois essa é a região com maior quantidade de vasos. Ela pode se localizar no lado direito, esquerdo, parede anterior ou posterior. Ela pode se localizar também no fundo uterino e uma placenta que se localiza em um seguimento ocluindo o orifício interno recebe um nome especial: placenta prévia.
• A placenta possui um angiotropismo muito grande, é muito comum vermos uma placenta prévia na USG no início da gravidez e logo depois ela acaba fazendo uma migração para a região rica em vasos, ela sofre o processo de crescimento para um lado e morte celular para o outro, tanto que o diagnóstico de placenta prévia só será feito no final do segundo trimestre, pois até lá ela pode ir para um local adequado
Quais são as principais funções placentárias?
• Metabolismo
• Transporte
→ Oxigênio e gás carbônico
→ Glicose
→ Aminoácidos e imunoglobulinas
→ Ultrafiltração: água e solutos
→ Imunoglobulinas, grandes moléculas proteicas, lipoproteínas, ferro
• Secreção de hormônios
→ HCG
→ Hormônio lactogênico placentário
→ Tireotrofina coriônica humana
→ Adrenocorticotrofina
→ Alfa-feto proteína
→ Prolactina
→ Progesterona
→ Estrógeno
• Proteção imune
→ A placenta induz os linfócidos TH do timo do feto
→ TH1: interleucina 2 e INF gam, que são responsáveis pelas reações inflamatórias
→ TH2: interleucinas 4,6 e 10 que são responsáveis pelas reações não inflamatórias
→ Tanto o INF quanto as interleucinas são produzidas pela placenta. A placenta age como se fosse timo desse feto.
• A placenta produz:
○ Glicogênio (principalmente)
○ Colesterol: a criança não produz gordura, essa gordura advém da placenta, assim como ácidos
graxos.
- Durante a placentação ocorre uma ferida nessa camada endometrial, levando a uma forte resposta inflamatória intermediada por linfócitos TH1 e HCG. Essa reação inflamatória é responsável por aqueles sintomas clássicos do início da gravidez como náuseas, vômitos, cansaço e sono. É exatamente como uma infecção, queremos poupar energia.
- No meio da gestação ocorre essa simbiose fazendo toda essa ligação mãe-placenta-feto, aumenta a produção desses interferons, que melhora a resposta inflamatória. Ou seja, essas interleucinas não inflamatórias melhoram a resposta da gravidez.
Quais as principais características do cordão umbilical?
• Origem: na formação de diversos vasos que ligam as artérias aortas dorsais do embrião inicialmente até o tecido trofoblástico.
• Constituído de tecido conectivo de vasos. Esse tecido conectivo recebe o nome de Geleia de Wharton.
• Por conta dessa formação embriológica, temos duas artérias e uma veia no cordão umbilical. Esse sangue carreado pelas artérias é um sangue venoso, é o sangue de todas as excretas e todos os metabólitos do embrião que chegam para ser trocados nas vilosidades terciárias. A veia umbilical possui sangue arterial. Em algumas situações podemos ter somente uma artéria e uma veia. Se for uma achado
isolado, normalmente não traz percussão alguma, apesar de que toda vez que encontrarmos uma artéria e uma veia temos que avaliar se existe outras malformações fetais, principalmente no sistema urológico desse feto.
• Normalmente, o cordão umbilical tem 60 a 80 cm,
Qual o mecanismo que nos faz vomitar?
Estímulos chegam ao centro do vomito, podem ser estímulos olfatórios, visuais, de
equilíbrio. Isso tem muito a ver com a nossa herança filogenética, vem desde os nossos antepassados, que não eram muito aptos na caça e muitas vezes a alimentação era proveniente de algum animal que já estava em estado de putrefação, logo nosso organismo teve que arrumar esse mecanismo de defesa.
Essa defesa vêm de vários pontos cerebrais, os estímulos ativam sensores bulbares que levam ao vômito.
O que é a hiperêmese gravídica?
• Hiperêmese é a exacerbação de náuseas, vômitos, intolerância alimentar e constipação.
• É uma exacerbação de tudo que acontece na gravidez normal durante a adaptação ao processo inflamatório que a placenta produz.
• Gravidez normal: até 14 semanas, que é o período em que termina a formação da placenta e dai pra frente ela somente vai crescer e amadurecer, a quantidade de hormônios da gravidez estão normais e a paciente se adapta a esse excesso hormonal.
• Hiperêmese gravídica: acima de 14/15 semanas ou que levam a perda de peso da
paciente.
• Interação: álcool, café, chocolates, refrigerantes, doces, fumo, paridade, raça branca (maior tendência a hiperêmese gravídica), intervalo interpartal e fatores psicossomáticos.
• A paciente inicia com náusea e vomito em determinada quantidade, inicia um processo de desidratação. Se conseguirmos interromper esse processo nessa parte, vamos fazer com que a paciente tenha um estado até 12 e 14 semanas nauseoso mas ainda hidratada, vamos tentar tirar todos os fatores para que esse vômito diminua.
• Se isso persiste ela entra em um estado de desnutrição e perda de peso e com o tempo pode levar a alcalose metabólica.
Qual a etiologia da hiperêmese?
• Etiologia: DESCONHECIDA
- Psicossomáticos
→ Somatização/depressão – fatores importantes.
→ Imaturidade, rejeição a maternidade (mulheres que engravidaram sem querer e não desejam essa gravidez - não é porque não sabem métodos anticoncepcionais), rejeição ao pai da criança, perda da liberdade.
→ Existem pacientes que provocam o vômito na tentativa de terminar essa gravidez. - Mecânicos
→ Distensão uterina.
→ Dificuldade de esvaziamento gástrico.
→ Vômitos tardios (acima da 20ª semana) - não é por excesso hormonal mas sim pelo tempo. - Endócrinos
→ Pico de secreção de HCG – 12/14 semanas - depois tende a diminuir.
→ Nos casos de alta produção de HCG (ex : mola hidatiforme e gravidez gemelar) os S/S pioram
→ Estrogênio: aumento dos vômitos (quem usa ACO também passa por isso).
→ Progesterona: diminui a motilidade gástrica e aumenta o tempo do alimento no estômago. Obs: piora a chance de hiperêmese quando o corpo lúteo é no ovário direito já que a drenagem venosa do ovário direito é na veia cava. - Imunes
→ Produção de substancias antigênicas capazes de estimular os centros nervosos de vômito (embrião com carga genética diferente da mãe).
→ Pode haver um conflito gênico entre a mulher e seu embrião capaz de estimular os centros nervosos do vômito. - Doenças (NTG/gemelar/ trissomias - placenta maior/quantidade maior de tecido trofoblástico ou alteração de tecido trofoblástico) - fatores definidos.
Obs: se o embrião tem alteração cromossômica a placenta também tem alteração
cromossômica.
Qual a fisiopatologia da hiperêmese?
• Vômitos levam a perda de:
- Água - Eletrólitos (Na, K, Cl, Mg) - Alcalose metabólica hipoclóridrica
• A seguir:
- Diminui ingestão alimentar (pois esta nauseada o tempo todo) - Desnutrição - Mobilização de reservas - Hálito cetônico (DM)
• Aumento da gravidade:
- Oligúria (necrose tubular): porque esta vomitando, não está tomando líquido e está desidratando. - Vitamina C (escorbuto): nossa reserva de vitamina C dura em média 3 meses. - Complexo B (polineurite/dimelinização): nossa reserva dura em torno de 45 a 60 dias. - Ácido fólico.
• Complicações :
- Deposição de gordura no fígado. - Encefalopatia de Wernicke (por falta de vit. B).
**Encefalopatia de Wernicke
• Olho: oftalmoplegia, nistagmo (vertical e horizontal), diplopia e estrabismo
• Ataxia
• SNC: apatia e desatenção (pode ser confundido com algum grau de depressão)
• É uma lesão importante do sistema nervoso por déficit de vitamina B
Qual o quadro clínico da hiperêmese?
- Gravidez (sempre) – toda vez que pensar em hiperêmese gravídica o diagnostico diferencial que temos que ter é mola hidatiforme, gestação gemelar e cromossomopatias (fazemos HCG quantitativo e USG).
- Vômitos incoercíveis (sempre perguntar a quantidade de vezes e o conteúdo desse vomito, se é alimentar, com hematêmese, bilioso ou até mesmo fecaloides)
• Desidratação :
- Perda de turgor, elasticidade, mucosas secas e língua áspera.
○ Pode pedir a pct para juntar saliva e verificar a hidratação.
• Agravamento :
- Hipotermia - Torpor - Taquicardia - Perda de peso percentual (nos ajuda a diferençar a hiperêmese leve da grave)
• QC - Desnutrição :
- Grave: perda 10% de peso - Leve: perda de 4% peso - Carência de vitaminas (anemia, escorbuto) - Polineurite (MMII): ptialismo secundário (produz saliva c/ mais intensidade), Síndrome de Wernicke.
Como é o diagnóstico da hiperêmese?
• Fácil
• Quadro Clínico
• Anamnese e exame físico
• Laboratoriais
→ Hemograma: Ht elevado/HCM elevado
→ TGO/TGP/lipases/BT: elevadas
→ Ureia/creatinina: elevadas
→ Glicoses/proteínas: diminuída
→ Tiamina: baixa
→ TSH/T4: diminuído/alto
→ Íons: Cl/K/Na diminuídos
→ Gasometria: alcalose
**TSH diminuído com t3 e t4 altos no leva a pensar em hipertireoidismo. A paciente chega com sintomas de hipertireoidismo e com esse resultado dos exames, temos que pensar em diversas coisas. O TSH é um hormônio produzido na adenohipófise e tem de características ser um hormônio proteico, com duas cadeias assim como o HCG (similaridade/mimetismo). Excesso de HCG nos remete a NTG e gemelaridade.
Na mola hidatiforme, pelo excesso de hormônio e pela similaridade estrutural pode ter um hipertireoidismo e pode fazer os ovários ficarem cheios de cistos. Uma paciente com sinais de hipertireoidismo devemos pensar em mola hidatiforme.
Como é o tratamento da hiperêmese?
• Apoio:
- Internação (depende do grau de hiperêmese - leve necessita de apoio), orientação nutricional, antieméticos, exames. - Peso diário - Diurese - Equilíbrio hidroeletrolítico rígido
- H-OH (a hidratação não pode ser excessiva porque acaba diluindo mais as reservas, deve ser feita de forma cautelosa com água e eletrólitos).
- Alimentação:
- Jejum 24/48h
- Iniciar a ingesta L/P/S (liquida/pastosa/solida)
- Carboidratos
- Alimentos mornos para frios (o estomago aceita melhor. Nem muito gelado nem muito quente)
• Hidratação e reposição iônica (dependendo do grau desidratação de 2 a 3L de reposição)
- parenteral - cuidado SGI – Wernicke
• Drogas
- Metoclopramida, dimenidrato, ondasedrona - Piridoxina (vit. b6) - Benzodiazepínicos (para a paciente ficar menos ansiosa com esse processo) - Prednisona (para compensar a reação inflamatória da gravidez)
Prognóstico
• Bom
• Internações repetidas (mesmo assim é um bom prognostico)
• Melhoria (a grande maioria melhora depois das 14 semanas)
• Pré-natal, tratamento precoce (evitar que a paciente entre no processo prolongado, iniciar o tratamento o mais precoce possível. Já sabemos que é uma situação de repetição, se ela entrar num quadro de náusea e vomito exacerbado é muito mais difícil retirar desse quadro).
• Orientação (deve ser monitorada pelo menos ate atingir 14-16 semanas)
Qual o diagnóstico diferencial da hiperêmese?
- Hepatite
- Colecistite
- Pancreatite
- Gastroenterite
- Neuropatia
- Ulcera gástrica
- DHEG
- DM (cetoacidose)
- NTG/trissomias/PE
