ostéoporose --» done huss Flashcards
Rôles de la vitamine D :
- Contribue à …
- Rôle dans ___ et ___ ___.
- l’homéostasie du calcium, phosphore et PTH
- équilibre, tonicité musculaire
Vitamine D
Quand on «dose» la vitamine D, c’est toujours la ___, soit la forme ___.
Vit D 25 (OH)
réserve
VF ? Pour traiter l’ostéoporose, il faut supplémenté la vitamine D 1,25 (OH).
FAUX, pas d’utilité
Vitamine D…
Il faut favoriser la vitamine __ versus la vitamine __, car elle est :
- plus ___
- effet plus __
- Technique de dosage sérique plus ___.
D3, D2
- puissante
- soutenu
- sensible
Quelle est la cible en vitamine D ?
sanguin
> 50 à 75 nmol/L
> 50 nmol/L en vitamine D est ..
- ___
- Cible adéquate pour ____
- Seuil de suffisance
- adultes en santé
> 75 nmol/L en vitamine D est …
- Cible à viser pour ___
- Permet de ____
- Risque de confusion si ___
- éviter développement hyperPTH chez pt IRC ou avec malabsorption
- maximiser absorption calcium a/n digestif
- 2 cibles de tx
VF ? > 125 nmol/L est encore mieux que 75 ou 50 nmol/L, si le patient est capable d’atteindre cette cible.
FAUX, plusieurs riques associés
- Dans quelle condition la dose de charge est possible en vitamine D ?
- Quelle est la formule pour la calculer ?
- Si déficit important en vitamine D
- Dose de charge = poids (kg) x (100-dosage vit D nmol/L) x 40
Posologies possibles de la vitamine D :
- Vitamine D3 ___ UI/jour pendant ____
- Vitamine D3 ___ UI/jour pendant ____
Éviter ___ car risque de fracture augmenté.
- 10 000, 1-4 semaines
- 50 000, 1-3 mois
haute dose Q1an
Quel est un des facteurs les plus important qui augmente le rsique de déficit en vitamine D ?
Récidive de fracture ostéoporique malgré un inhibiteur du remodelage osseux
Rôle du calcium :
Maintient de la ___ _____ et de la ___ des os.
la densité osseuse et la santé des os
Selon Ostéoporose Canada..
- On vise un apport quotidien total en calcium de ___.
- On favorise le calcium ___
- Ne pas dépasser une dose de supplément de calcium de ___.
- > ou = 1200 mg chez femme 50 ans et hommes 70 ans et plus
- alimentaire vs suppléments
- 1000 mg/jour
Si tx pharmacologique pour ostéoporose, donner un minimum de ____ + ___.
- Pourquoi faut-il donner du calcium ?
500 mg calcium, vitamine D
- Risque d’hypocalcémine
QSJ ? carbonate de calcium - citrate de calcium
1:
- À prendre avec nourriture
- Constipation possible
- Mieux absorbé si pH acide
2 :
- À prendre avec ou sans nourriture
- Pas de constipation
- pH n’a pas d’influence
1 : carbonate de calcium
2 : citrate de calcium
La vitamine D …
- …. aux inhibiteurs de la résorption osseuse.
- Léger effet protecteur sur ….
- Le risque de fracture est plus élevé chez les pt en …..
- Maximise la réponse
- l’incidence des chutes (avec ou sans calcium)
- décifit vitamine D
VF ? Donner calcium + vitamine D diminue significativement l’incidence de fractures lorsque non associé à tx pour l’ostéoporose et chez patients sans déficience en vitamine D.
FAUX, effet présent, mais non cliniquement significatif
Les bisphosphonates se lient de façon __ à l’hydroxyapatite de l’os et sont ingérés par les __, menant à leur __.
irréversible
ostéoclaste
apoptose
donc moins de destruction
Bisphosphonates per os…
- Mécanisme d’action :
- Biodisponibilité :
- Demi-vie :
- activité anti-ostéoclastique irréversible
- faibleeeee, 1%
- trèssss longue
alendronate théoriquement > 10 ans t 1/2 crazy
diapo étoile
À cause de la faible biodisponibilité des bisphosphonates, (1%) comment doit-on prendre le co ? (6)
- entier
- vertical (debout, assis)
- à jeun
- verre d’eau
- sans aucun autre rx, surtout pas anti-acide, calcium, fer car chélation
- espacer 30-60 minutes avec déjeuner et autres rx
Bisphosphonates …
____ peut être pris en mangeant car formulation à libération retardée, mais éviter IPP et anti-H.
L’actonel DR (riserdonate lib. pro.)
Nomme les 3 CI des bisphosphonates
- Hypocalcémie
- Chirurgie malabsorptive
- Sténose ou rétrécissement de l’oesophage
biphospho = good en G/A
Les bisphosphonates sont prendre avec précaution si ClCr ___.
< 35 mml/min
mais CI selon monographie
Bisphosphonates à éviter si …
- Incapacité du pt à ____
- Incapacité du pt à ___
- ____, attention à la prise concomitante d’AINS
- rester assis vestical + 1h post-dose
- avaler rx (NE PAS ÉCRASER)
- Intolérance gastrique (RGO, dyspepsie)
diapo étoile
Bisphosphonates…
Si Clcr < 30 ml/min, administrer une dose ___.
Toujours s’assurer d’éliminer ____ si suspicion rein «pathologique»
USUELLE, pas besoin d’ajustement en IR
anomalie de l’axe phosphocalcique
Bisphosphonates..
VF ? Ne pas utilisé si pt dialysé.
FAUX, utilisation ok avec suivi étroit de axe phosphocalcique
Effet indésirable des bisphosphonates (4)
- Si tx à long terme ? (2)
Hypocalcémie transitoire légère, atteinte digestive, ulcère gastrique ou oesophagien, gastrite
- Ostéonécrose de la mâchoire, fractures atypiques
L’acide zolédronique (type de bisphosphonate)…
- Mécanisme d’action :
- Voie d’administration :
- Biodisponibilité :
- Demi-vie :
- Élimination :
- activité anti-ostéoclastique irréversible
- IV, LE SEUL BISPHOSPHONATE IV —» Q 1AN
- 100%
- longue
- rénale
CI de l’acide zolédronique (3)
- Hypocalcémie
- Clcr < 35 ml/min
- Grossesse, allaitement
VF ? Les bisphophonates per os sont CI pour Clcr < 35 ml/min alors que le bisphophonate IV (l’acide zolédronique) demande des précautions si Clcr < 35 ml/min.
FAUX, le contraire
L’acide zolédronique…
- Éviter l’utilisation concomitante de medx avec haut potentiel ___.
- Favoriser une ____
- Toujours s’assurer d’éliminer ___.
- néphrotoxique (AINS)
- bonne hydratation
- anomalie de l’axe phosphocalcique si suspicion rein «pathologique»
Quel est l’EI le plus commun pour l’acide zolédronique ?
- Comment diminuer cet effet ?
Avec tx long terme ? (2)
Réaction pseudogrippale
- prend acétaminophène
Ostéonécrose de la mâchoire et fractures atypiques
L’acide zolédronique est un médicament ___ :
- traitement de ____ chez femme ne pouvant pas recevoir bisphosphonate per os en raison d’une ___.
- traitement de l’ostéoporose chez ___ ne pouvant pas prendre bisphosphonate per os.
- traitement de l’ostéoporose chez pt ayant présenté un ___ au bisphosphonate per os.
exception
- ostéoporose post-ménopausique, CI ou intolérance srx
- homme
- échex thérapeutiqur
Un homme voudrais prendre de l’acide zolédronique car il ne peut pas prendre bisphosphonate per os. Sur quoi faut-il insister ?
raison de ce choix vs dénosumab
(bcp de risques d’hypocalcémie, pas remboursable)
Fractures atypiques :
- Souvent ___, ___
- Précédées de ____
- Sur des sites ___
- Survient avec ____
- spontanées, bilatérales
- douleur
- non usuels de fractures
- inhibition à long terme des ostéoclastes (> 4ans)
Le risque de fracture atypique augmente avec quoi ?
- Ce risque est réversible ou irréversible lorsque ce facteur disparaît ?
durée d’exposition aux bisphosphonates
- Réversible lorsque arrêt tx
diapo méga étoile
VF ? Risque de fracture ostéoporotique»_space;»> risque de fracture atypique.
VRAI, donc rien ne justifie de ne pas donner le tx inital de 3-5 ans pour patients à risque modéré-sévère. On poursuit > 5 ans selon risque de fracture.
la réponse aussi est méga étoile
90% des cas de l’ostéonécrose de la mâchoire avec les bisphosphonates est chez pt ______ recevant hautes doses IV.
cancéreux
À part la durée d’exposition aux bisphosphonates, quel autre facteur augmente le rsique de l’ostéonécroise de la mâchoire ?
Procédure dentaire invasive
Nomme 2 autres risques à long terme avec utilisation de bisphosphonates ?
CAP juste lire
- Fibrillation auriculaire
- Cancer de l’oesophage
PAS D’ASSOCIATION THOOOOOO
Effets bénéfiques à long-terme avec bisphosphonates :
- diminution de ___
- diminution de ___
- effet ___
- mortalité, toutes causes confondues
- mortalité cardiovasculaire
- protecteur contre le cancer : effet antirumoral possible ??
Dénosumab …
- Mécanisme d’action :
- Demi-vie :
- Inhibe les ostéoclastes et les pré-ostéoclastes de façon RÉVERSIBLE
- 25-28 jours
diapo étoile
Dénosumab …
Si Clcr < 30 ml/min - problème de malabsorption prendre les pécautions suivantes :
- Toujours s’assurer d’éliminer ____.
- Si risque important d’___, prévoir ___.
- Immunosupression : données __ chez pt greffés oragnes solides.
- anomalie de l’axe phosphocalcique
- hypocalcémie, calcémie 7-14 jours post-injection
- rassurantes
Quelles sont les 2 CI du dénosumab ?
- Hypocalcémie : Toujours s’assurer d’avoir dosage sérique normal de calcium avant de donner dénosumab
- Grossesse
Lorsque je donne dénosumb, je donne quoi aussi avec ?
Supplément de calcium !!!! Éviter hypocalcémie
VF ? Le dénosumab présente les mêmes EI À LONG TERME que les bisphosphonates.
VRAI, ostéonécrose de la mâchoire et fractures atypiques
VF ? Le dénosumab peut donner comme EI eczéma, rash, dermatite….
VRAI
VF ? Le dénosumab est un médicament d’exception avec les mêmes situations d’exception que ACIDE ZOLÉDRONIQUE
VRAI
Dès 6 mois post arrêt du dénosumab, que ce passe-t-il ? (3)
- Augmentation du rebond du remodelage osseux
- Accélération de la perte osseuse
- Augmentation rebond risque de fractures vertébrales
Quels pt sont plus à risque de récidive (fracture rebond) à l’arrêt du dénosumab ?
Pt avec ATCD fracture vertébrale
méga étoile
Avec le dénosumab, qu’est-ce qui ne faut JAMAIS reporter ou retarder ?
une dose de plus d’un mois
Le pharmacien joue un rôle dans ___ du patient pour éviter de reporter une dose de dénosumab de plus d’un mois.
l’observance
VF ? Le risque de fractures vertébrales augmente si ATCD fracture vertébrale, mais aussi selon la durée de tx avec dénosumab (+ grande + risque).
VRAI
méga étoile exam
Dénosumab…
Nécessité de prévoir _____ à l’arrêt de dénosumab.
- Décris le truc à prévoir
une thérapie de relais
- Alendronate ou acide zolédronique à débuter 6-9 mois post dernière dose pendant minimum 1 an
Il ne faut jamais donner dénosumba (prolia) avec quelle autre médicament pour l’ostéoprose?
tériparatide
QSJ ? Biossimilaire de dénosumab
Jubbonti
Tériparatide …
- Mécanisme d’action : analogue de ____ stimulant ____. Cependant, stimule aussi les ___
- Fréquence de prise :
- Parathormone (PTH), formation d’ostéoblastes, donc la formation osseuse, ostéoclastes (mais moins)
- injection DIE
CI de tériparatide (5)
C, H, H, M, M
- Clcl < 30 ml/min
- Hypeprcalcémie
- HyperPTH
- Maladie Paget
- Métastases osseux, cancer osseux, ostéosarcome, radiothérapie osseuse
Nomme 5 EI de tériparatide :
N, A, É, H, H
Nausées
Arthralgies
Étourdissements
Hypotension (HTO)
hypercalcémie
Il faut conseverer tériparatide ou?
frigo (stable 28 jours après utilisation)
Durée de tx maximale de tériparatide :
Molécules à utiliser post-tx : (2)
- 24 mois (mais remboursé pour 18 mois)
- Bisphosphonates ou dénosumab
VF ? Je peux donner dénosumab avant tériparatide.
FAUX, tériparatide est un réparateur et dénosumab maintient la réparation
Romosozumab…
- Mécanisme d’action : ___ inhibant la ___ entraînant ainsi une activité ___ et ___
- anticorps monoclonal humanisé, sclérosine, ostéoformatrice +++, anti-résorptive +
Pour le romosozumab, quel est la durée maximale de l’autorisation en médicament d’exception ?
12 mois à vie
Le romosozumab a une innocuité ___ préoccupante.
cardiovasculaire
CI romosozumab (3)
- Hypocalcémie (doit être corrigée avant tx)
- Grossesse & allaitement
- ATCD IDM ou AVC
Quel est l’EI pour romosozumab ?
Arthralgie
Romosozumab…
VF ?
- Il y a des ajustements de dose à faire pour les patients IRC.
- Supérieur à alendronate chez femmes avec ostéroporose sévère.
- FAUX, aucun
- VRAI
étoile
Romosozumab…
- Durée de tx maximale :
- Prévoir quoi à l’arrêt du tx :
- 12 mois
- traitement anti-résorptif de remplacement (pas tériparatide)
étoile
Quel est le tx de 1ère intention lors d’orstéoporose très sévère ?
Romosozumab
L’hormonothérapie …
- Ratio risques/ bénéfices ___
- Augmentation du risque ___, de ___ et ___.
- peu favorable…..
- cardiovasculaire, cancer du sein, thromboembolique
éviter
Raloxifène …
- Diminue les fractures ___
- Augmente le risque ___
- Pas un ___ : efficacité moindre et profil d’innocuité préoccupant
- vertébrales seulement
- thromboembolique
- 1er choix
Diminue fractures vertébrales ou non vertébrales ?
- Bisphosphonates :
- Dénosumab :
- Tériparatide :
- Romosozumab :
- Raloxifène :
- les 2
- les 2
- vertébrales
- les 2
- vertébrales
Corticothérapie…
- 40% des patients corticodépendants ont une ____ à travers le temps.
- Le taux de perte osseuse est de __ la première année puis __ les autres années.
- Augmentation de la ___ (surtout premiers mois) et diminution de la ___(au long terme)
- Perte osseuse proportionnelle à___ : ____ augmente le risque de fracture et ___ augmente 5x le risque de fracture.
- baisse DMO
- 12%, 2-3%
- résorption osseuse, formation osseuse
- la dose, 2.5 mg/jour, 7.5 mg/jour
VF ? Corticothérapie…
- La DMO est un bon indicateur de risque de fractures chez les patients sous GC.
- Ajustement du score FRAX recommandé si haute dosoe de GC.
- Si patient sous GC avec DMO > 2.5 = pas de traitement recommandé.
- FAUX
- FAUX
- VRAI
1
2
1
2
- Idéalement débuter un tx ___ dans les ___ suivant le début de la corticothérapie.
- Lorsque que le corticotx se termine, réevaluer____.
- Si le patient n’est plus à haut ou très haut risque, possibilité ___.
- ___ augmente le risque de fractures indépendamment de la prise de corticotx.
- antirésorptif, 3 mois
- le risque du patient selon l’échelle FRAX
- d’arrêter le tx
- L’inflammation
Pour les patients sous GC….
- Bisphosphonates sont utilisés comme traitement ___.
- Dénosumab augmente ___ post-arrêt du tx.
- Tériparatide est à considéré comme traitement de première intention chez les patients ___. Indiqué si ___ chez patients sous GC.
- Romosozumab : Aucune donnée, __ préoccupante.
- 1ère ligne
- rebond de l’incidence de fractures
- à très haut risque, récidive de fractures sous bisphosphonate
- innocuité
Lors d’une fracture chez la femme pré-ménopausée
- D’abord exclure ____, notament la prise de ____.
- Perte ___ pendant __.
- cause d’ostéoporose secondaire, medx à risque de fracture
- DMO, grossesse et allaitement
Rein non pathologique : IRC lié à l’âge
- Perte normale : ____
- Chez pt âgés et petit poids surestimation ___
- Absence ___
Rein pathologique :
- Présence fréquente ___
- Présence fréquente d’un ____, anémie, acidose métabolique, hyperkaliémie.
- Néphroangiosclérose, néphropathie diabétique ….
- 1-2 ml/min/an dès 30 ans
- d’IR fréquente
- d’albuminurie
- albuminurie concomitante
- débalancement de l’axe phosphocalcique
Par rapport à l’axe phosphocalcique, qu’est-ce qui est essentiel de faire avant de débuter Rx ?
- Nomme 4 molécules impliquées
exclure anomalie de l’axe phosphocalcique
- Vitamine D 25(OH), calcium, phosphore, parathormone
VF ? Plusieurs maladies osseuses fréquentes chez les pt IRC sont liées à une DMO haute.
FAUX, basse
La ____ est un autre marqueur qui permet d’évaluer l’activité osseuse.
phosphatase allcaline osseuse
Pour un patient avec un DFGe < 30 sous dénosumab, risque ____.
- Faire un ____ dans les ___ jours.
- Augmenter les ____ pour ___ semaines post-dose.
d’hypocalcémie
- suivi du calcium, 7-14 premiers jours
- suppléments calcium, 2-4 semaines
Élément clé en IRC :
- Tenter de normaliser le plus possible ___ avant le début du tx.
- Les bisphosphonates per os sont sécuritaires et efficaces jusqu’à Clcr___ ml/min.
l’axd phosphocalcique
15
Patients ayant subi chirurgie malabsorptive :
- Diminution possible de ___
- Anomaliles de __ peuvent causer DMO basse.
- Avant d’initier un tx inhibiteur du remodelage osseux, il faut ____.
- Les ____ sont CI après la chirurgie.
- DMO
- l’axe phosphocalcique
- exclure anomalie de l’axe phosphocalcique
- bisphosphonates per os
important
Patients âgés …
- Plusieurs ___ peuvent modifier l’effet des medx et leur innocuité.
- __ fréquente : présence de rx qui fragilisent les os.
- Présence fréquente de plusieurs ___ qui peuvent compliquer la prise en charge de l’ostéroporose : chutes/HTO, IRC…
- Nécessité d’évaluer ____ .
- altérations physiologiques
- Polypharmacie
- comorbidités
- riisques vs bénéfices d’initier un tx
Patients âgés..
VF ?
- Plusieurs options de tx sont efficaces et sécuritaires pour les patients de plus de 75 ans.
- Les patients qui bénéficient d’un tx doivent minimalement être à risque faible de fracture ostéoporotique.
- Lâge en soi est un facteur suffisant pr traiter, car la perte osseuse augmente avec l’âge.
- VRAI
- FAUX, risque élevé
- FAUX
pas oublier que fx fragilisation chez vieux = presque direct fx élevé
Bisphosphonates
- Après 3 mois de tx : diminution de ___ et augmentation de ___
- Après 3-6 mois de tx : diminution des ___
- Après 6-12 mois de tx : diminution de ____
- perte osseuse, masse osseuse
- marqueurs osseux de façon maximale
- l’incidence de fracture
Dénosumab
- Après 1 sem de tx : diminution des ___
- Après 6-12 mois de tx : diminution de __
- marqueurs osseux de façon maximale
- l’incidence de fracture
Il est nécessaire d’initier un tx chez les personnes âgées minimalement à __ risque de fracture même si leur espérance de vie est limité : minimum __ requis.
Car bénéfices dès ____.
haut
1-2 ans
la 1ère année de tx
Chez les patients âgés, lors du conseil, il faut s’assurer de leur compréhension :
- Technique de ___
- Ne pas retarder ___
- Renforcer la prise de __
- prise (genre à jeun, vertical, pas écraser et tout et tout)
- la dose de dénosumab
- calcium alimentaire
Hommes… VF ?
- Les critères de diagnostiques sont les mêmes que pour les femmes.
- 60% des cas = ostéoporose secondaire
- Pour dénosumab = demande patient d’exception
- Acide zolédronique, tériparatide et romosozumab = formulaire à remplir medx d’exception.
- VRAI
- VRAI
- FAUX, formulaire à remplir medx d’exception
- FAUX, demande patient d’exception
étoile
La durée de congée est __ selon ___.
- Acide zolédronique :
- Alendronate :
- Risédronate :
adaptée, molécule utilisée
- 3 ans
- 1-2 ans
- 1-2 ans
L’effet résiduel est ___ selon __, en effet :
- Perte de __ 12 mois après arrêt risédronate.
- Augmentation du risque de fracture de hanche avec risédronate vs alendronate après 3 ans de congé thérapeutique.
- Diminution de DMO et augmentation de fractures avec bisphosphonates per os vs IV lors de congé > ___.
variable, molécule
- DMO
- 3 ans
- 2 ans
Les bisphosphonates ..
- Possèdent une efficacité résiduelle __ post-traitement.
- Leur efficacité ___ avec le temps.
- Une prise à long terme semble plus ___, surtout pour les patients à haut risque vs très haut risque de fracture.
- 1-3 ans
- ne s’altère pas
- efficace
La décision de cesser un bisphosphonate dépends de :
1. __ de l’ostéoporose
2. __ de l’exposition au tx
3. __ utilisée
4. __ au tx
5. pronostic vital et profil fonctionnel
- sévérité
- durée cumulée
- molécule
- fidélité
Quel rx n’a pas de congé thérapeutique possible ?
Dénosumab
Arrêt de dénosumab :
- Augmentation de __
donc
- Utiliser un autre ___ pendant aumoins ___.
- rebond des fractures
- agent antirésorptif, 1 an
L’effet du dénosumab est ___ 6 mois après l’arrêt du tx.
complètement réversible
Échec thérapeutique aux bisphosphonates per os :
- Soit : nouvelle fracture ___ > 12 mois après début tx
- Soit : nouevelle fracture __ > 18 mois après début tx
Lorsque ça arrive, je dois rechercher les ___ associés à un échec.
- vertébrale
- non-vertébrale
facteurs de risques
Quels sont les 3 facteurs connus qui mènent à un échec thérapeutique bisphosphonate per os ?
- Inobservance (principal)
- Déficience en vitamine D
- Ostéoporose secondaire
Changement pour acide zolédronique suite à échec aux bisphosphonates per os justifié car :
- Meilleur potentiel __
anti résorptif
Échec au dénosumab :
- Romosozumab ?
- Tériparatide ?
- Romosozumab : précaution +++
- Tériparatide : à éviter
Échec à l’acide zolédronqiue :
- Dénosumab :
- Romozumab :
- entraîne augmentation DMO 12 mois post changement
- entraîne augmentation DMO 6-12 mois post changement
Lors d’un tx, on suit la DMO comment ?
- pour les patients à haut-très haut risque ?
DMO de base, 3 ans après début tx, 3 ans après fin tx
- suivre plus étroitement
QSJ ? Marqueur de résorption osseusse
C-télopeptide (CTX)
