Osteo Flashcards
Pth
Em geral, há quatro glândulas paratireóides. Como o nome indica, estão localizadas perto da glândula tireoide no pescoço.As células da paratireoide produzem, armazenam e secretam um hormônio paratireoideo (PTH). O PTH tem várias ações, mas talvez a mais importante seja
Aumentar os níveis séricos de cálcio
As células da paratireoide detectam as diminuições de cálcio plasmático e, em resposta, liberam o PTH pré-formado na circulação minutos após a queda da concentração plasmática de cálcio.
O PTH aumenta agudamente o cálcio sérico por
Aumentando a absorção renal e intestinal de cálcio
Mobilizando rapidamente o cálcio e o fosfato dos ossos estimulando a reabsorção óssea
PTH também
Diminui a reabsorção renal de fosfato e, assim, aumenta as perdas renais de fosfato.
Por esse mecanismo, o PTH causa queda do fosfato plasmático à medida que eleva o cálcio, impedindo assim a precipitação de fosfato de cálcio nos tecidos corporais
O PTH também aumenta os níveis séricos de cálcio ao estimular a conversão de vitamina D na sua forma mais ativa, calcitriol. Essa forma de vitamina D aumenta a porcentagem de cálcio alimentar absorvido pelo intestino. Apesar da maior absorção de cálcio, o aumento da secreção de PTH a longo prazo geralmente resulta em reabsorção óssea uma vez que a função osteoblástica é inibida e a atividade osteoclástica é promovida. Tanto o PTH quanto a vitamina D funcionam como reguladores importantes do crescimento ósseo e do remodelamento ósseo
OSSO
osso é um tecido altamente especializado, e sua existência diferencia os vertebrados do restante dos animais. Sua estrutura única combina resistência a leveza, o que lhe possibilita suportar grandes cargas com muita eficiência, além de possuir a capacidade de se autorregenerar, como por ocasião de uma fratura.
Esta qualidade é determinada pela combinação entre dureza e maleabilidade, possibilitando certo grau de deformação, o que aumenta sua capacidade de suportar cargas, sem se fraturar.
O tecido ósseo é composto por células ósseas e por uma matriz extracelular. Em grande intimidade com este tecido, entremeando as trabéculas ósseas, encontram-se células de diferentes origens que contribuem para a regulação do metabolismo ósseo. osteo-blastos, células.com grande capacidade de sintese e que produzem a matriz óssea. Por outro lado, as células da medula óssea, portanto, da linhagem he-matopoética, darão origem aos osteoclastos, células multinucleadas com vocação fagocitária, cuja fun-ção é reabsorver a matriz ossea
Estas células são as principais responsáveis pelo processo de remodelação, existente ininterruptamente desde o nosso nas. cimento e responsável pela renovação do esqueleto
Remodelamento
Em um dado momento, em resposta a diferentes estímulos químicos ou elétricos, a remodelação é iniciada. Para que isso ocorra, as células que recobrem a superfície óssea (células de revestimento tal se deslocam, expondo a matriz mineralizada.
Os osteoclastos ativados dirigem-se para esse local, Pram-se fortemente à superfície óssea e lançam, através de bombas e canais presentes na borda em escova, diferentes enzimas e radicais ácidos , que acabam por destruir a matriz óssea, lançando os produtos de degradação para a corrente sanguínea.
Encerram sua atividade fagocitária e regridem, expondo a cavidade produzida para que seja posteriormente preenchida por nova matriz proteica (osteóide) pelos osteoblastos. Esse processo de reabsorção, promovido pelos osteoclastos, e o de formação, promovido pelos osteoblastos, caminham sempre juntos no indivíduo adulto, o que se chama de acoplamento. Um terceiro tipo celular, o osteócito, é produto da diferenciação do osteoblasto, que, com o processo de formação, se torna sepultado dentro da matriz óssea e que possui prolongamentos citoplasmáticos, formando uma rede de canalículos que se comunicam entre si, transmitindo informações para diferentes superfícies celulares
regulação
A regulação da remodelação óssea é complexa, com ação de diferentes hormônios, como estrógeno-nos, PTH, calcitriol, glicocorticóides, GH, além de diversas citocinas sobre as diferentes linhagens celulares que regulam o metabolismo ósseo.
Os estrógenos atuam inibindo a diferentiação dos precursores dos osteoclastos, e o PTH estimula a reabsorção óssea. Os glicocorticoides possuem uma ação diferenciada sobre os osteoblastos, que, em doses suprafisiológicas, resulta na apoptose dessas células. O calcitriol em doses fisiológicas estimula a diferenciação celular e induz à mineralização da matriz proteica ou osteoide. A calcitonina atua em receptor específico na membrana dos osteoclastos maduros, inativando-os. O GH tem ações especificas sobre os osteoblastos, estimulando a formação Óssea. Ao que parece, os fenômenos que controlam a reabsorção óssea atuam mais intensamente na regulação da massa óssea, e são controlados quase exclusivamente pelos osteoblastos e pelas células do estroma. O controle da diferenciação e atividade dos osteoclastos pelos osteoblastos foi apenas recentemente desvendado com a identificação da osteo-protegerina (OPG), uma proteína solúvel da famí lia dos receptores de TNF, que tem como objetivo neutralizar o ligante do receptor ativador do fator nuclear kB (RANKL). e está presente nas membranas das células hematopoéticas precursoras dos osteoclastos. Tanto o RANKL quanto a OPG são secretados pelos osteoblastos e pelas células do estroma. A OPG trabalha capturando as moléculas de RANKI, impedindo, portanto, que elas cheguem ale seu receptor nas células para estimular sua diferenciação em osteoclastos. O
OSTEOPOROSE
Em um tecido normal, a resistência óssea costuma ser eficiente e é capaz de suportar as solicitações mecânicas do dia a dia. As fraturas ocorrem apenas quando grandes forças traumáticas são aplicadas sobre determinados pontos do esqueleto. Entretanto, nos estados osteoporóticos, essa resistência óssea está desproporcionalmente diminuída, levando a fraturas, em decorrência de pequenos traumas ou esforços, como cair da própria altura, tossir, levantar pequenos pesos, como suspender uma veneziana ou carregar uma sacola de compras.
Osteoporose é definida como uma desordem esquelética, caracterizada por massa óssea reduzida, comprometendo a resistência e predispondo a um aumento do risco de fratura. Resistência óssea primariamente reflete integração entre densidade óssea e qualidade óssea.
epidemio
A osteoporose acomete 25% das mulheres caucasianas com mais de 50 anos da cidade de São Pau-lo, mas essa prevalência aumenta progressivamente com a idade. Em indivíduos com mais de 70 anos, a prevalência de osteoporose em coluna lombar nas mulheres foi de 34%, ao passo que nos homens dessa mesma faixa etária foi de 16% (Figura 37.5).
Nesse mesmo grupo, em colo de fêmur, a prevalên cia de osteoporose nas mulheres foi de 23%, e nos homens, de 13% (Figura 37.6).12 A prevalência de
DIAGNÓSTICO
A osteoporose é uma doença silenciosa, que só se manifesta quando a fragilidade atingiu tal ponto que começam a aparecer as fraturas. Por esse moti-vo, o rastreamento das pessoas de maior risco para fraturas assim como a instituição de um tratamento profilático nesses casos tornam-se medidas impera-tivas. As fraturas induzem a sintomas específicos re-acionados ao local acometido. Em geral, a maioria das fraturas apresenta-se como dor aguda, de forte intensidade, com incapacitação da movimentação no local. Vários trabalhos têm demonstrado, entre-tanto, que a existência de microfraturas vertebrais progressivas, levando à redução de altura dos corpos vertebrais, pode ser identificada em radiografias de pacientes sem quadro agudo percebido.
A densitometria óssea (DXA - Dual X-Ray Ab-sorptiometry) é o método de escolha para o diagnóstico de osteoporose e se baseia nas definições dadas pela Organização Mundial da Saúde (OMS)
classificacao
Osteoporose primária
Mais de 95% dos casos de osteoporose em mulheres e cerca de 80% em homens são primários e, portanto, sem uma causa subjacente identificável. Muitos casos ocorrem em mulheres após a menopausa e em homens mais velhos. A insuficiência gonodal é um fator importante, tanto em homens como em mulheres; outros fatores incluem diminuição na ingestão de cálcio, baixos níveis de vitamina D, certos fármacos e hiperparatireoidismo. Alguns pacientes têm ingestão inadequada de cálcio durante os anos de crescimento ósseo na adolescência e, portanto, nun ca alcançam o auge da massa óssea. O principal mecanismo da perda óssea é o aumento da reabsorção óssea, que resulta em diminuição da massa óssea e deterioração microarquitetural, mas às vezes a formação óssea é prejudicada. Os mecanismos de perda óssea podem envolver:
Alterações locais na produção de citocinas, particularmente envolvendo citocinas como o ligante do receptor ativador do fator nuclear kapa B (RANKL), que aumenta a reabsorção óssea ao promover a diferenciação e a maturação dos osteoclastos
Resposta de formação óssea prejudicada durante a remodelação óssea, provavelmente causada pelo declínio relacionado à idade no número e atividade dos osteoblastos, parcialmente decorrente do aumento mediado pelas citocinas na proteína esclerostina
Outros fatores que afetam a reabsorção óssea como hormônio da paratireoide (PTH) e vitamina D
Osteoporose idiopática refere-se aos casos raros de fraturas por fragilidade em crianças, adolescentes, mulheres na pré-menopausa ou homens < 50 anos com função gonadal normal e nenhuma causa secundária detectável, incluindo naqueles com baixa massa óssea (baixas classificações Z na absorciometria radiográfica de dupla energia [DXA]).
Osteoporose secundária
A osteoporose secundária representa < 5% dos casos de osteoporose em mulheres e cerca de 20% em homens. As causas (ver tabela Causas da osteoporose secundária ) também podem acelerar ainda mais a perda óssea e aumentar o risco de fratura em pacientes com osteoporose primária.
Os pacientes com doença renal crônica podem ter várias causas de redução da massa óssea, como hiperparatireoidismo secundário, elevação do fosforo sérico, deficiência de calcitrol, alterações dos níveis séricos de cálcio e vitamina D, osteomalacia e doenças de baixa renovação óssea (doença óssea adinâmica).
Fatores de risco de aterosclerose
Assim como o estresse mecânico, a descarga de peso é necessária para o crescimento ósseo; entretanto, imobilização ou períodos sedentários prolongados resultam em perda óssea. Um baixo índice de massa corpórea predispõe à diminuição da massa óssea.
Baixa ingestão de cálcio, fósforo, magnésio e vitamina D predispõe à perda óssea, bem como a acidose endógena. Tabagismo e consumo de álcool também afetam adversamente a massa óssea. Uma história familiar de osteoporose, particularmente história de fratura de quadril parental, também aumenta o risco. Pacientes que tiveram fragilidade a fraturas têm maior risco de ter outras fraturas clínicas (sintomáticas) e fraturas assintomáticas por compressão vertebral.
Certas populações, como brancos e asiáticos, foram considerados como tendo maior risco de osteoporose do que outros grupos. Contudo, essas supostas diferenças populacionais estão sendo questionadas por causa das dificuldades recentemente compreendidas em classificar os indivíduos em grupos populacionais.
Tratamento da osteoporose
Modificação dos fatores de risco
Suplementos de cálcio e vitamina D
Fármacos antirreabsortivos [p. ex., bisfosfonatos, tratamento de reposição hormonal, modulador seletivo do receptor de estrogênio, ligante ativador do receptor do fator nuclear kappa-B (RANKL) (denosumabe)]
Anabolizantes (p. ex., análogos do paratormônio (PTH) como teriparatida e abaloparatida)
Romosozumabe, um anticorpo monoclonal contra a esclerostina com efeitos anti-reabsortivos e anabólicos
Os objetivos do tratamento da osteoporese são preservar a massa óssea, prevenir fraturas, diminuir a dor e preservar a função.
Deficiência e dependência de vitamina D
(Raquitismo; osteomalácia)
A deficiência de vitamina D é comum no mundo todo. Ela é uma causa comum de raquitismo e osteomalacia, mas essas doenças também podem resultar de outras condições, como doenças renais crônicas, vários distúrbios tubulares renais, raquitismos familiares hipofosfatêmicos (resistentes à vitamina D), acidose metabólica crônica, hiperparatireoidismo, hipoparatireoidismo, ingestão inadequada de cálcio e doenças ou fármacos que prejudicam a mineralização da matriz óssea.
A deficiência de vitamina D causa hipocalcemia, a qual estimula a produção de paratormônio (PTH, parathyroid hormone), causando hiperparatireoidismo. O hiperparatireoidismo aumenta a absorção, mobilização óssea e conservação renal de cálcio, mas diminui a excreção de fosfato. Como resultado, o nível sérico de cálcio pode ser normal, mas, em decorrência da hipofosfatemia, a mineralização óssea é prejudicada.
Fisiologia da deficiência e dependência de vitamina D
A vitamina D tem 2 formas principais:
D2 (ergocalciferol)
D3 (colecalciferol): a forma que ocorre naturalmente e a forma utilizada para a suplementação de dose baixa.
A vitamina D3 é sintetizada na pele pela exposição à luz solar direta (radiação ultravioleta B) e obtida na alimentação principalmente de óleos de fígado de peixe e peixes de água salgada (ver tabela Fontes, funções e efeitos das vitaminas ). Em alguns países, leite e outros alimentos são fortificados com vitamina D. O leite humano é pobre em vitamina D, contendo em média apenas 10% da quantidade do leite de vaca fortificado.
Os níveis de vitamina D podem diminuir com a idade porque a síntese cutânea piora. O uso de filtro solar e a pigmentação escura da pele também reduzem a síntese de vitamina D
Etiologia da deficiência e dependência de vitamina D
A deficiência de vitamina D pode resultar dos fatores descritos a seguir:
Exposição inadequada à luz solar
Ingestão inadequada de vitamina D
Absorção reduzida de vitamina D
Metabolismo anormal da vitamina D
Resistência aos efeitos da vitamina D
Exposição ou ingestão inadequada
Exposição à luz solar e ingestão inadequadas geralmentepodem ocorrer simultaneamente, resultando em deficiência clínica. As pessoas suscetíveis incluem
Os idosos (que muitas vezes são desnutridos e não são expostos à luz solar suficiente)
Certas comunidades (p. ex., mulheres e crianças confinadas em casa ou que vestem roupas que cobrem todo o corpo e face)
Reservas inadequadas de vitamina D são comuns em idosos, em particular naqueles que estão em casas de repouso, institucionalizados ou hospitalizados, ou que tiveram fratura de quadril.
Absorção reduzida
Má absorção pode privar o organismo da vitamina D da dieta; apenas uma pequena quantidade de 25(OH)D submete-se a recirculação êntero-hepática.
