Os nervos motores oculares

Question 1

Explique porque lesões do III par cursam com ptose.

Answer 1

O núcleo caudal central, na linha media do mesencéfalo, pertencente ao núcleo do III inerva o m. elevador da pálpebra superior. Assim, na lesão do III, ocorre perda da ação desse musculo.

Question 2

Explique porque as lesões compressivas do III par quase sempre tem alteração pupilar (ex. aneurisma de CoP).

Answer 2

As fibras parassimpáticas são mais externas/superficiais, sendo acometidas antes das fibras da MOE. Diferente do DM/isquêmico que as fibras internas, da motricidade, são mais suceptiveis a isquemia.

Question 3

Qual a relação entre o nivel da lesão e a lateralidade das lesões do IV nervo?

Answer 3

O IV nervo tem o maior trajeto e decussa antes da saída. Assim, lesão nuclear tem acometimento contralateral, enquanto extramedulares tem ipsilateral.

Question 4

Quais são os seis sistemas de controle de movimento de controle?

Answer 4

• Sacada
• Seguimento
• Convergêcia
• Fixação
• Optocinético
• Reflexo vestibulocular

Question 5

Como e o sistema de sacada?

Answer 5

COF (Campo ocular frontal) => Formação reticular paramediana pontina (ispilateral) => Nucleo do VI:
A. Ipsilateral => contrai R. lateral
B. Interneurnios para N. III pelo FLM => contrai R. medial contralateral.
Esse sistema é refinado pelo extrapiramidal, com:
COF => NDB (putamen e caudado) => S negra ipsilateral => coliculo superior => FRPP (alterações oculares no Parkinson)
O cortex prefrontal dorsolateral é envolvido no movimento antissacadico, isto e, inibe a sacada.
O coliculo superior recebe um ramo da COF e transmite para FRPP, sendo o caso das sacadas reflexas.
Na sacada vertical, a integração e no mesencéfalo, pelo núcleo intersticial de Cajal -> riFLM -> Nucleos do III e do IV pela comissura posterior

Question 6

Como diferenciam as vias do seguimento horizontal e vertical?

Answer 6

Seguimento horizontal: FRPP - ponte - VI e III
Seguimento vertical: riFLM (núcleo intersticial rostral do fascículo longitudinal medial) - mesencéfalo - III e IV (coordenados pela comissura posterior)
Por essa razão, doentes com Locked in perdem o movimento ocular horizontal, porem não o vertical.
O centro do olhar para baixo é diferente do para cima, por isso posso afetar o olhar vertical de forma assimétrica (ex. Sd de Parinaud)

Question 7

Qual a função do fascículo longitudinal medial? Qual o nome do padrão clinico da lesão?

Answer 7

É conectar o VI com III e IV contralaterais para manter sincronismo do movimento ocular e imagem na fóvea.
Na lesão, temos a oftalmoplegia internuclear, ou seja, o movimento do VI fica desacoplado do III.

Question 8

Como avaliamos a pálpebra de um paciente?

Answer 8

Observado a relação entre a iris e a esclera superior:

• Esclera superior evidente: retração palpebral (não deve aparecer normalmente) - ex. tireotoxicose.
• Iris coberta na porção superior, de forma importante, pela pálpebra - define ptose (ex. III par)
• Fadigabilidade pode ser testada medindo diâmetro palpebral seguida de olhar para cima por 2 minutos e então nova medida (ex. miastenia gravis).
• Na miastenia gravis também, a ptose pode ser avaliada com teste do edrofonio OU teste do gelo (medir antes, gelo 2 minutos, medir após).

Devemos considerar o diferencial de exoftalmo nos doentes com retração palpebral, devendo olhar com doente em DDH por baixo dos globos oculares, buscando assimetria.
Sinais específicos:
- Sinal da cortina: abertura manual leva a queda abrupta
- Sd de Marcus Gunn: sincinesia entre V e levantador(ptose congênita)
- Blefaroespasmo: distonia focal que fecha os olhos
- Sinal de Rosenbach: tremor fino de palpebra
- Sinal de Dalrymple: retração palpebral no olhar primario
- Sinal de Stellwag: piscar pouco frequente
- Sinal de Collier: retardo palpebral ao olhar para baixo

Question 9

Qual a definição de miose e de midriase? Quais as principais causas?

Answer 9

• Miose: < 2mm: Horner OU lesão puntina OU opioide/colinergico
• Midriase: > 6mm: III par OU lesão mesencefalica OU adrenérgico
  Ideal é fazer medidas objetivas com régua.

Question 10

Quais são os reflexos pupilares?

Answer 10

Os habitualmente testados:

• Fotomor: miose a luz direto e consensual (DAR)
• Acomodação: aproximação faz convergência, miose e acomodação (tríade)
• Outros reflexos pupilares:
  a. Cilioespinhal: midriase ao ter dor cervical ou coçar
  b. Reação de Piltz-Westphal: pupilas contraem ao fechar palpebra
  c. reflexo cocleopupilar: midriase frente a ruido alto
  d. reflexo vestibulopupilar: sistema labiríntico faz midriase
  e. Reflexo psíquico: concentração, sexo ou medo/ansiedade

Obs: Acomodação é um reflexo mesencefalico que segue via diferente do fotomotor.

Question 11

Frente a uma anisocoria, como identificar se é patológico ou fisiológico?

Answer 11

Na anisocoria fisiológica:

• Reflexo fotomotor é preservado
• Sem piora da anisocoria no claro ou no escuro (ambas respondem)
• Ausência de ptose ou oftalmoparesia

Por extensão, na anisocoria patológica, a perda do reflexomotor, ptose associada, oftalmoparesia associada ou não resposta a mudança claro-escuro indicam se a doente é a pupila grande ou a pupila pequena.

Question 12

Como avaliar pupila anormalmente grande? (Midriase)

Answer 12

III par:
- Reflexo fotomotor: ausente
- Convergência: ausente
- Posição neutra: exoforia e estrabismo
- Seguimento: oftalmoparesias (exceto RL e OS)
Obs: No III par, devemos considerar herniação, aneurisma de CoP e DM como as três causas principais. Salvo DM (isquemia) que poupa pupila habitualmente (70%), as outras podem ter antes dos outros achados.

Pupila tonia de Adie:
- Reflexo fotomotor: ausente
- Convergência: presente
- Posição neutra: sem estrabismo ou foria
- Seguimento: nenhuma oftalmoparesia
Trata-se de mulheres jovens com quadro súbito de midriase, de etiologia idiopática por alteração da m. ciliar. Responsiva a pilocarpina.

Obs: Em ambos, assimetria é pior no claro.
Outra causa, no contexto de olho vermelho, é glaucoma de ângulo agudo.
Obs2: A síndrome de Porfour de Petit é o oposto do Horner, a saber - midriase, rubor facial e hiperhidrose por hiperatividade transitoria do simpático (lesão inicial).

Question 13

Como avaliar pupila anormalmente pequena? (Miose)

Answer 13

Primeiro, ve se ha piora da anisocoria no escuro para diferenciar Horner de fisologica, sendo que Horner tem piora.

Horner:

• Fotomotor: preservado
• Convergencia: preservado
• Posição neutra: ptose e enoftalmia
• Seguimento: nenhuma oftalmoparesia

Pupila de Argyll Robertson:

• Fotomotor: ausente
• Convengencia: preservada (desproporcionalmente)
• Posição neutra: sem ptose ou desvio
• Seguimento: sem oftalmoparesia

Obs1: Horner causa ptose pela inervação do m. de muller e causa enoftalmia por retrair pálpebra inferior além da ptose.
Obs 2: Toda PAR deve ser descartado neurossífilis.

Question 14

Por que pode ocorrer dissociação entre o reflexo fotomotor e a convergência? Quais as principais etiologias?

Answer 14

No mesencéfalo, a via do fotomotor é dorsal e da convergencia, ventral. Logo lesões dorsais, levam a dissociação.
São exemplos: Neurossifilis (P Argyll Robertson), Pupila de Addie (midriase súbita da mulher jovem), tumores de glândula pineal por acometimento dorsal, entre outros.

Question 15

Como diferenciar lesões do II e III par pelo reflexo pupilar?

Answer 15

Estimule o olho com suspeita de lesão:

II par:

• Reflexo fotomotor direto: ausente
• Reflexo fotomotor consensual: ausente
• Estimulo em olho contralateral (consensual): presente
• Reflexo de convergencia: presente

III par:

• Reflexo fotomotor direto: ausente
• Reflexo fotomotor consensual: presente
• Estimulo em olho contralateral (consensual): ausente
• Reflexo de convergencia: ausente

Question 16

O que é e como testar o defeito aferente relativo?

Answer 16

Estimule com laterna, 1mm a frente do olho e logo abaixo do eixo visual, alternando de um olho para o outro, com intervalo de 1 segundo em cada olho, olhando somente o iluminado.
Defeito aferente relativo é quando um olho sofre miose e outro midriase pelo estimulo luminoso (pupila de Marcus Gunn). É sugestivo de neuropatia optica, embora, formas leves possam ocorrer em maculopatia graves.

Question 17

Quais dados são importantes na queixa de diplopia?

Answer 17

• Caracterizar diplopia (vs. BAV)
• Caracterizar diplopia binocular (monocular é conversivo ou oftalmológico)
• Caracterizar piora da diplopia: horizontal x vertical; para perto x para longe.
• Presença ou não de dor (ex. seja cefaleia - HIC, aneurisma; seja ocular - Tolosa Hunt)

A diplopia é pior na direção do m. afetado.

Question 18

Quais as cinco etapas da avaliação da motricidade ocular extrínseca?

Answer 18

• Posição primária: estrabismos ou ptoses?
• Fixação: mantem olhar em um ponto? (sem intrusão)
• Seguimento: 9 posições apaga o limbo/cobre esclera?
• Sacada: atinge o alvo sacadico?
• Convergência: há miose, convergecia e acomodação?

Question 19

Como identificar estrabismo? (desalinhamento ocular)

Answer 19

Testes subjetivos
- Lente vermelha (ex. so um ponto - nl)
- Bastão de Maddox (ex. linha branca com vermelho no meio - nl)
Testes objetivos:
- Cover/uncover
- Cover/uncover alternado

Question 20

Quais as tres regras da diplopia para identificar a imagem falsa?

Answer 20

• Imagem falsa é periferica
• Separação é maior na direção do m. afetado
• Imagem falsa é do olho acometido

Question 21

Como avaliar o nistagmo optocinético? Como é a regra de Cogan?

Answer 21

Nistagmo optocinético é o nistagmo decorrente de múltiplas imagens em movimento (na pratica, tambor listrado rotatio e pedir para doente contar listras) - deve ser simétrico entre os olhos.

Em doentes com hemianopsia homônima ontralateral, o NOC auxilia a topogafar a lesão, regra de Cogan:

• Occipital: NOC normal, geralmente é isquemico
• Parietal: NOC assimétrico, geralmente é nao isquêmico (ex. tumor)

Outros usos: acuidade visual em não cooperativos (ex. RN ou RNC), acentuar OIN, descartar conversão, anormalidades da Sd de Parinaud ou PSP.

Question 22

Quais condições podem causar diplipias imitando paralisia de nervos cranianos?

Answer 22

Comuns:

• Miastenia gravis - teste do gelo
• Tireoidopatia - TSH
• Descompensação de estrabismo congênito - historia

Incomuns: tumor orbital, genéticas (ex. Sd de Mobius), Sd da bainha do tendao de Brown (OI isolado), resticoes de movimento (ex. fratura blowout)