O nervo óptico Flashcards
Explique como a mácula difere do restante da retina e a relação com sintomas da neurite optica.
Macula tem maior concentração de cores, células responsáveis pela distinção de cores, acuidade visual e são responsáveis pela visão central (oposto aos bastonetes que sentem percepção luminosa - ex. claro ou escuro).
90% das fibras do n. optico vem da macula, logo, os sintomas mais precoces da neurite optica refletem acometimento macular - dessaturação de cores, baixa acuidade visual e escotomas centrais.
Qual o trajeto da via optica e como isso repercute nos achados clínicos?
Retina => N. optico => Quiasma optico => Trato optico => NGL do tálamo => Radiações opticas => Cortex visual primario (polo occipital) - cuneus, giro lingual, sulco calcarino.
No quiasma optico, fibras nasais decussam, porem as temporais mantem-se. Na retina, o lado do campo e da retina são invertidos.
Portanto, por achados:
- Retina: amaurose
- N. optico: amaurose
- Quiasma optico: hemianopsia bitemporal
- Trato optico: hemianopsia homônima contralateral
- NGL tálamo: hemianopsia homônima contralateral
- Radiações opticas: quadrotopsias superior (temporal) e inferior (inferior)
- Cortex visual primario: hemianopsia homônima com preservação da macula.
Explique a relação entre as vias opticas e a irrigação
- N. optico: a. central da retina e coroideas posteriores ramos da a. oftalmica
- Trato optico: coroidal anterior e talamos perfurantes
- NGL tálamo: coroidal anterior e tálamo geniculado
- Radiações opticas: temporal pelo ramo inferior da ACM, ramo superior no lobo parietal
- Cortex visual primario: ACP
Raramente, ha lesões de trato ou NGL devido a redundancia da vascularização.
Explique as vias envolvidas nos principais reflexos - pupilar, virar a cabeça, resposta a estimulo visual e piscar.
Pupilar: II => pre-tecto => N. Eddinger-Westphal => III par (direto e pela comissura posterior para consensual) => M. ciliar da pupila
Virar a cabeça, resposta ao estimulo e piscar: via cortex visual (via corticotectal) => Coliculo superior => trato tectoespinhal ao núcleo do facial, núcleo da MOE ou espinhal.
Quais as etapas do exame do II par? Como devemos preparar o exame?
- Acuidade visual
- Campo visual
- Fundo de olho
- Componentes especiais da visão (ex. dessaturação de cores)
- Função pupilar - reflexo direto, consensual e pesquisa de DAR
Erro de refração corrigido (ex. pinhole) com visão monocular (avaliar um olho por vez)
Como testar baixa acuidade visual?
Sempre monocular e corrigida (ou pinhole):
- Snellen - 6m, visão de longe OU Rosembaum - 35cm, visão de perto
- Contagem de dedos
- Movimento de mãos
- Estimulo luminoso
Como diferenciar baixa acuidade visual conversiva da orgânica?
Na baixa acuidade visual conversiva:
- Testar propriocepção: assinar o nome, olhar na direção da mão (Teste de Schidmt-Rimpler) ou tocar dedos indicadores (index-index)
- Testar reflexos: fotomotor preservador, ameça preservado, fixação e emergencia à luz preservados
Como avaliar componentes especiais da visão?
Avaliação de dessaturacao de cores (acromatopsia)
- Testes de Ishirara OU Hardy-Ritter-Rand
- Comparar campos em intensidade de vermelho - patológico se temporal diferente de nasal ou se central pior que periférico (melhor é normal).
Avaliação da visão noturna/diurna
- Cegueira diurna (hemeralopia) é vista na fase inicial de doenças com defeito central em e cegueira noturna (nictalopia) na retinite pigmentosa, no OH, na NOHL e na deficiencia de vitamina A.
Como avaliar o campo visual?
- Teste de confrontação (mesmo nivel visual, meio metro, olho no olho, avaliar contagem de dedos ou movimento ou objeto nos quatro quadrantes)
- Tela de Amsler
- Campimetria (superficie plana) /Perimetria (superficie curva) formal (Goldman, automatizada - Humphrey Visual Field Analyser)
Testes de campo visual são pouco a moderadamente sensíveis, porém muito específicos.
Como o padrão de defeito de campo visual topografa a lesão?
- Escotoma central ou altitudinal - n. optico
- Hemianopsia bitemporal - quiasma
- Hemianopsia homônima - retroquiasmatica contralateral, sendo
- – Congruente - mais posterior, incongruente - mais anterior (so avaliar se incompleta)
- – Preservando macula - Lobo occipital (dupla representação da macula em cada polo ou proteção isquêmica da macula pela ACM ou extensa representação da retinotopia macular)
Na região da hemianopsia incompleta, podemos usar extinção ou buscar acromatopsia para sensibilizar a prova.
Obs: Na hemianopsia heterônima do quiasma optico, o habitual é ser bitemporal. Sera binasal em lesão lateral do quiasma bilateral (ex. aneurisma carotideo bilateral) e sera superior em lesões inferiores (ex. tumor de hipófise) ou inferior em lesões superiores (ex. craniofaringeoma)
Como fazer a oftalmoscopia direta?
Fonte Stanford 25
Panoptic é mais fácil, superior ao tradicional e não ajusta para o paciente. Ajustar três parâmetros:
- Intensidade da Luz: menor possível (menos desconforto e menos miose)
- Tamanho da Luz: conforme pupila do paciente.
- Lente: olhar para parede (distante) e ajustar o foco. Se doente com erro refracional importante, ajustar para ele.
Seguir etapas
- Pedir para doente extender braco com polegar para cima e olhar para ele (ponto distante)
- Apagar a luz
- Ver, na distancia do braço da paciente, no mesmo nivel optico, o reflexo vermelho e ir aproximando(se perder retornar)
- Se não encontrar disco, localizar e seguir um vaso em direção nasal.
Como diferenciar nos quadros de baixa acuidade visual aguda, retinopatias de neuropatias?
- Fundo de olho, idealmente, com método indireto (buscando lesões na retina)
- Teste do fotoestresse - teste acuidade visual antes e após estimulo luminoso intenso por 10 segundos. Compara-se os dois lados para indicar alteração (preservado na neuropatia, afetado na retinopatia)
- Defeito aferente relativo (DAR) - alternancia rápida de luz faz ocorrer midriase, em vez de miose por lesão do II do lado da midriase. Muito mais comum em neuropatia, mas pode ocorrer na retinopatia.
- Metamorfopsia presente nas doenças maculares
Qual o padrão do exame do II par da neurite optica? Quais dados da anamnese reforcam o diagnostico?
Buscando os cinco dominios do II par:
- AV: reduzida
- CV: estoma central ou cecocentral
- DC: dessaturacao precoce do vermelho (mais sensível)
- Pupila: defeito aferente relativo (DAR)
- FO: edema de papila em 30%, restante é normal (retrobulbar)
Devemos sempre perguntar na historia, na suspeita de neurite optica…
- Epidemiologia - Mulheres jovens
- Dor - Dor pior a movimentação ocular (90% e BAV dolorosa)
- Evolução - Aguda (como quadros inflamatorios), porem nao ictal (diferente da NOIA)
Isso diferencia da NOIA, que no geral sao idosos, quadro indolor e ictal, além do escotoma ser altitudinal.
Como é os achados típicos do papiledema?
Papiledema é o edema de papila bilateral por hipertensão intracraniana, que demora dias para se desenvolver, tendo como achados, decorrentes da redução do retorno venoso pela HIC…
- Perda do pulso venoso (mais precoce)
- Borramento dos limites do n. optico
- Hemorragias periparilares
Obs: A perda do pulso venoso só é patológica em observação seriada, pois pode estar ausente em 10-20% dos normais.
Obs2: Papiledema não altera nem AV e nem CV (salvo aumento do ponto cego). Porem, se crônico, induz atrofia optica a qual pode causar cegueira.
Obs3 - Uma minoria dos casos sera pseudopapiledema (ex. mielinização da porcao bulbar do nervo), sendo indicado oftalmologista para avaliar se papiledema ou nao.
Como diferenciar papilidema de papilipe?
Vale o aforismo - Quando medico ve e o paciente nao ve, trata-se de papilite, quando o medico ve e o paciente também ve, e papiledema. Isso porque papiledema nao causa BAV. Alem disso, papiledema e bilateral e tem clinica de HIC (ex. cefaleia).
