Ortopedi

Question 1

Hva er karpaltunnelsyndrom og hvem rammes oftest?

Answer 1

• Karpaltunnelsyndrom er inneklemming av N. medianus i karpaltunnelen, og den vanligste kompresjonsnevropatien i over ex.
• Rammer oftest kvinner over 50 år, og kan være assosiert med diabetes, hypotyreose, revmatiske lidelser og graviditet (oftest spontan bedring etter fødsel)

Question 2

Hvilke symptomer og kliniske funn er typiske ved karpaltunnelsyndrom?

Answer 2

• Symptomer: parestesier og smerter (initialt oftest i dig. 3/langfinger), riste løs/gni, forverring ved statisk arbeid (holde bok, telefon, bilratt), svakhet: mister ting, nedsatt sensorikk (problemer med knapper, småting)
• Funn: positive provokasjonstester (Phalens prøve, Tinels tegn), nedsatt sensorikk medianusgebetet (dig 1-4), tørr hud medianusgebetet, nedsatt kraft (atrofi) av thenar-muskulatur (palmar abduksjon, opposisjon)

Question 3

Hva er behandlingsalternativer ved karpaltunnelsyndrom? Prognose?

Answer 3

• Konservativ: informasjon/aktivitetsmodifikasjon, ortose; strakt håndledd, obs ikke vente med operativ behandling hvis konstante symptomer (henvis til nærmeste ortopedisk avd)
• Operativ behandling: lokalanestesi, åpen/(endoskopisk) teknikk, unngå tung belastning 6 uker, fingerøvelser umiddelbart
• Prognose: kvitt parestesier/fingersmerter etter få dager, ømt operasjonsfelt håndbaken flere mnd, tidlig operasjon (de fleste blir på sikt godt fornøyd), men! lang tid før nerven har reparert seg selv (++ mnd), noen har permanent nerveskade som ikke bedres, noen få får økte smerter.

Question 4

Hva er kubitaltunnelsyndrom, og hva er typiske symptomer og funn?

Answer 4

• Kubitaltunnelsyndrom er inneklemming av N. ulnaris i canalis ulnaris (bak mediale epikondyl).
• Symptomer: parestesier/smerter i lillefinger, svakhet hånd
• Funn: lokaliserer parestesier/smerter ulnarisgebetet, nedsatt sensibilitet dig 4+5 dorsalt + palmart, svak håndmuskulatur/synlig atrofi, positiv albuefleksjonstest (1 min; forverrete symptomer), tinels tegn proksimalt for canalis ulnarus (obs bilateral u.s.), nedsatt nerveledningshastighet i kanalen på nevrografi (alle bør utredes med nevrografi)

Question 5

Hvordan behandles kubitaltunnelsyndrom?

Answer 5

• Konservativt: informasjon/aktivitetsmodifikasjon, ortose strak albue, obs ikke vente med operativ behandling dersom konstante symptomer (fare for permanent nerveskade)
• Operativ behandling: enkel dekompresjon eller nervetransposisjon (stor utløsning), uansett tidlig mobilisering og albueøvelser.

Question 6

1. Hva er noen differensialdiagnoser på kuler oppstått på hånden eller fingrene?
2. Hva er viktig å beskrive med kuler oppstått i huden?

Answer 6

1. Ganglioncyste (utposning av væske; ofte over ledd som f.eks. håndledd, eller relasjon til sener; ofte bøyesener), tenosynovial kjempecelletumor (utgått fra senekjeder), nevrinom (kul utgått fra nerve)
2. Viktig å beskrive størrelse, konsistens (hard myk), bevegelighet i forhold til underlaget, form (ruglete, glatt)

Question 7

En pasient kommer til deg som fastlege med en kjennbar/synlig kul i huden. Når skal disse henvises uansett? Og til hva?

Answer 7

• Størrelse over 5 cm
• Bildeus. viser at den sitter i fascien eller dypere
• Bildediagnostikk: UL eller MR (obs dette bør være gjort før man kommer til vurdering hos ortoped/kirurg)

Question 8

Som fastlege får du inn et barn som klager over smerter i hø ben som har vart over flere uker. Det er ikke vært noe kjent traume. Hva bør du tenke på her og hva vil du gjøre videre?

Answer 8

• Obs: ALLE barn med smerter i én ekstremitet som har pågått over tid skal henvises til røntgen for å utelukke osteosarkom!

Question 9

Hva er typisk debutalder for osteosarkom hos barn?

Answer 9

10-12 år

Question 10

Hvilke tilstander i ortopedi krever akutt, øyeblikkelig behandling hvor du må ringe/vekke bakvaten ASAP?

Answer 10

• Septisk artritt
• Nekrotiserende fascitt
• Infeksiøs sår med septisk pasient
• Purulent tenosynovitt
• Luksasjoner
• Åpne frakturer
• Frakturer med påvirket sirkulasjon
• Akutt losjesyndrom/compartmentsyndrom
• Cauda equina syndrom

Question 11

Du har en pasient i mottak med smerter, hevelse og rødme over ve kne.
- Han er klinisk påvirket med feber.
- Ved u.s. er de smerter ved bevegelse av leddet
- Ved leddpunksjon sees purulent leddvæske med økt antall leukocytter
1. Differensialdiagnose?
2. Behandling?

Answer 11

1. Septisk artritt
2. Øyeblikkelig kirurgisk skylling og umiddelbar antibiotika etter dyrkningsprøver

Question 12

Du har en pasient med 1 eller flere positive Kanavel sign’s (se bilde), og redusert AT og feber.
1. Hvilken diagnose bør du mistenke?
2. Haster det med behandling og hva er behandlingen?

Answer 12

1. Purulent tenosynovitt
2. Akutt, ø-hjelp, ringe bakvakt asap
   - Dersom under 24-48 timer siden symptomdebut: i.v. antibiotika
   - Kirurgisk revisjon, perioperativ prøvetaking og antibiotika.

Question 13

Hva er typisk klinikk ved cauda equina syndrom?

Answer 13

Ridebukseanestesi, opphørt sfinktertonus, vannlatningsvansker

Question 14

Du er alene som kirurgisk forvakt på ortopedisk avd. Hva skal legges inn eller konfereres om dagen etter, men behøver ikke å ringes om på natten?

Answer 14

• Hoftebrudd
• Ankelfrakturer
• Epifysiolyser

Question 15

Du er alene som kirurgisk forvakt på ortopedisk avd. Hva kan sendes hjem og konfereres om dagen etter ved behov?

Answer 15

• De fleste frakturer
• Prolaps uten symptomer på cauda equina syndrom

Question 16

Hva er viktig å ha med når du skal beskrive røntgenbilder i ortopedi?

Answer 16

• Lokalisasjon: både på kroppen og på benet
• Frakturmønster: tverr, skrå, spiral, knusning, intermediærfragment
• Dislosert/udislosert?
• Forkortning
• Klassifisering: f.eks. Weber ved ankelfrakturer

Question 17

Hvordan vil du beskrive dette rtg-bildet?

Answer 17

Tverrgående fraktur i humerusskaftet, høyre side. Dislosert, ingen forkortning.

Question 18

Answer 18

Tverrfraktur i skaftet av 5. metakarp. Dislosert med volar vinkelfeilstilling. Ikke forkortet.

Question 19

Hvordan vil du beskrive dette rtg-bildet?

Answer 19

Skråfraktur av venstre femurskaft. Dislosert og forkoret.

Question 20

Hvordan vil du beskrive dette rtg-bildet?

Answer 20

Skråfraktur av laterale malleol høyre side. Dislosert og forkortet. Weber B.

Question 21

Hvordan vil du beskrive dette rtg-bildet?

Answer 21

• Tverr/skrått-gående skaftfraktur i 3. metatars. Dislosert og lett forkortning.
• Tverrgående i 2. metatars. Udislosert og ikke forkortet.

Question 22

Hvordan vil du beskrive dette rtg-bildet?

Answer 22

Skråttgående skaftfraktur venstre radius. Dislosert og lett forkortet. Luksasjon av distale radioulnare leddet. Galezzifraktur.

Question 23

1. Hva er epifysiolyse?
2. Hva er vanligste årsak?
3. Hvordan klassifiseres de?

Answer 23

1. Glidning i epifysen av en knokkel. Klassis barnebrudd.
2. Vanligste årsaken til en epifysiolyse er ifbm et traume, f.eks. fall på utstrakt arm eller hoften.
3. Salter-Harris klassifikasjon

Question 24

Hvordan klassifiseres ankelbrudd?

Answer 24

Weber A, B og C (se bilde)
- A: Distalt for syndesmosen: stabile
- B: I nivå med syndesmosen: varierende grad av stabile
- C: Proksimalt for syndesmosen: ustabile, krever fiksering

Question 25

Hvilke klinisk betydning har det dersom et prolaps forekommer lateralt vs. medialt?

Answer 25

• Et lateralt prolaps vil gi utfall i nerverot i samme nivå som trangheten sitter
• Et medialt prolaps vil gi symptomer i nerveroten under
• Evt kan man ha en kombinasjon

Question 26

1. Hva er hofteleddsdysplasi?
2. Hva disponerer ubehandlet hofteleddsdysplasi for?
3. Hva er noen disponerende faktorer?

Answer 26

1. En utviklingsmessig forsinkelse av acetabulums og leddhodets forbening.
   - Evt. med disloserbart eller dislosert leddhode i nyfødtperioden, og
   - Evt med subluksert eller luksert leddhode hos litt eldre barn
2. Ubehandlet HD disponerer for smertefull artrose.
3. Seteleie (forårsaker hyperfleksjon og adduksjon i hoften og hyperekstensjon i kneet, noe som er mekanisk disponerende for overstrekning av leddkapsel og derved lateral/kranial luksasjon av caput), genetiske forhold, andre deformiteter (fotdeformiteter, skjevt bekken, torticollis), etniske forskjeller

Question 27

1. Hvordan fanges hofteleddsdysplasi opp hyppigst i Norge?
2. Dersom det ikke fanges opp i 1. Hva er typisk symptomer/funn hos disse barna?
3. Hva er behandling?

Answer 27

1. Hos nyfødte ifbm nyfødtundersøkelsen: klinisk hofteundersøkelse med Barlows og Ortolanis tester.
   - Barn med økt risiko for HD undersøkes med UL: familiær forekomst, seteleie, positive funn eller usikre funn ved klinisk u.s., fotdeformiteter
   - Dersom diagnose etter 4,5 mnd alder: rtg hofter (“rtg bekken front”)
2. • Forsinket gangutvikling eller halting er sene tegn på tilstanden.
   • Redusert eller asymmetrisk hoftebevegelighet, særlig abduksjon.
   • Ikke smerter.
   • Ung voksen (< 40 år) som får innsatt totalprotese pga artrose; 30% har uoppdaget HD
3. • Nyfødte: Frejkas pute, Pavlik seletøy eller skinner ila 3 mnd.
   • 3 mnd-2 år: Lukket reposisjon med hoftegips
   • 2-5 år: åpen reposisjon, femurosteotomi, acetabulumosteotomi AKA kirurgi

Question 28

1. En gutt på 14 år kommer inn til deg som fastlege. Han beskriver knesmerter i ve kne, som har vart i 5-6 uker. Du bestiller rtg kne som er normalt. Du bestiller deretter et rtg av hoftene. Beskriv rtg-bildene.
2. Hva er diagnosen?
3. Hva er behandling?

Answer 28

1. Normal hofte høyre side. Venstre: epifysen er ikke der den skal være. På sidebilde ser man at epifysen har sklidd av.
   - OBS: barn med knesmerter + langvarig sykehistorie + normalt rtg kne -> rtg hofte!
2. Epiphysiolysis capitis femoris = Atraumatisk seperasjon/glidning av epifysen i vekstskiven i lårhalsen.
   - Dislokasjon av lårbenshode
   - Vanligvis i dorso-medial retning
   - Vanligvis i vekstspurten i puberteten
3. • Umiddelbar immobilisering for å hindre ytterligere utglidning
   • Viktig å avklare om epifysiolysen er stabil eller ustabil; grad av forskyvning på rtg.
   • Snarlig kirurgi: fiksere med skrue

Question 29

1. Beskriv rtg bilde
2. Hva er sannsynlig diagnose?

Answer 29

1. Normal ve side. Patologi høyre:
   - Forskjell i caput femoris.
   - Lateralisert/luksert høyre side
   - Forsinket utvikling av caput-kjernen i epifysen fordi hoften ikke står i leddet
2. Hofteleddsdysplasi

Question 30

1. Gutt 10 år. Hatt episoder med halting på venstre side, som har oppstått etter belastning og fysisk anstrengelse. Lite eller ingen smerter, tiltatt over tid. Ved u.s. finner du en haltende gange og økende grad av bevegelsesinnskrenkning, særlig abduksjon og innoverrotasjon. Du tar et rtg av bekken/hofte. Beskriv bildet.
2. Hva er mest sannsynlige diagnose?
3. Hva er behandling?

Answer 30

1. Tettere caput humeri og uregelmessigheter i epifysen og taket på venstre side.
   - Mer hvitt og tett rundt epifysen; sklerotisk.
   - Ser ut som sammenfall av epifysen
2. Calvé-Legg-Perthes sykdom.
   - Aseptisk nekrose, osteonekrose, av caput femoris-epifysen hos barn som følge av nedsatt blodtilførsel i caputområdet (avaskulær nekrose).
   - Hyppigst i aldersgruppen 3-12 år, og vanligst hos gutter.
   - Typisk lite eller ingen smerte, men halting
3. • Relativt god prognose, men avhengig av alder og utbredelse av nekrosen i caput.
   • Ca. 50% trenger ingen spesiell behandling utenom oppfl med rådgivning, rtg og evt fysioterapi.
   • Operativ behandling (femurosteotomi, bekkenosteotomi) ved alder >6 år og >50% caputaffeksjon og redusert caputdekning

Question 31

Hva er de vanligste akutte skadene i ankel og fot?

Answer 31

1. Laterale ligamentskader og ankeldistorsjoner (forstuing)
2. Akillesseneruptur, mediale ligamentskader, frakturer og ankellux

Question 32

Hva er de vanligste kroniske skadene i ankel og fot?

Answer 32

• Symptomer etter tidligere ankeldistorsjoner
• Osteochondrale skader
• Artrose
• Ankelsynovitt
• Kronisk ankelinstabilitet

Question 33

Skader på hvilke strukturer i ankel og fot kan følgende skademekanismer føre til?
1. Inversjonstraume
2. Eversjonstraume
3. Utadrotasjonstraumer
4. Landing på flat fot fra stor høyde
5. Hurtig strekk i leggen, gjerne samtidig med eksentrisk muskelarbeid

Answer 33

1. Skade på de laterale ligamentene eller ankelfraktur
2. Skade på deltoidligamentet. Noen ganger oppstår samtidig fraktur og/eller syndesmoseskade
3. Syndesmoseskader. Skjer ved at tibia og fibula blir presset så kraftig fra hverandre at fremre syndesmose ryker. Typisk er utadrotasjon av en ankel om er låst i en fast stilling, f.eks. en alpinstøvel
4. Calcaneusfraktur
5. Akillesseneruptur, samt partielle rupturer av m. soleus, m. gastrocnemius.

Question 34

Hva kan disse smertelokalisasjonene i albue og fot tyde på (kroniske skader)?
1. Medialt på fremside legg
2. Lateralt og ventralt på leggen
3. Dyptliggende smerter i ankelen
4. Bakre del av fotbladet, mot helbenet og opp i fotbuen
5. På medial- eller lateralsiden av ankelen
6. I stortåens grunnledd
7. På medialsiden av caput av 1. metatars

Answer 34

1. Fremre tibiperiostitt (beinhinnebetennelse). Forverres ofte under aktivitet og gjør vondt langs mediale tibiakant fra midtre del av tibia og distalt ned mot ankelen.
2. Kronisk compartmentsyndrom. Dette er en anstrengelsesutløst sykdom som forårsakes av for høyt trykk i muskellosjen med hemming av vaskulær og nevrovaskulær funksjon. Smertene kommer ved aktivitet og gir seg så fort aktiviteten opphører.
3. Vurder intraartikulær patologi og artrose, spesielt ved tidligere skader på ankelleddet.
4. Plantarfascitt
5. Ligamentskade
6. Hallux rigidus; slitasjeforandringer i stortåens MTP-ledd som fører til nedsatt bevegelsesevne og smerte.
7. Bursitt i bursaen som ligger der som følge av feilstilling i leddet grunnet hallux valgus.

Question 35

1. Hva er akutt compartment syndrom?
2. Hva er symptomer?

Answer 35

1. Tilstand som gir forhøyet trykk i en muskellosje og kan f.eks. oppstå ved en skade med høy energi som forårsaker blødning eller muskelskade. Dette trykket kan gi en permanent skade på muskulatur og nerver hvis pasienten ikke kommer til behandling fort.
2. Ved akutte skader, som oftest leggbrudd eller ankelbrudd, hvor smertene er svært vonde, ofte sterkere enn forventet i forhold til traumet. Pasienten beskriver ofte en smerte som er dyp og uopphørlig og som er vanskelig å lokalisere.

Question 36

Du skal gjøre en inspeksjon av ankel og fot.
1. Hva inngår i generell inspeksjon?
2. Hva inngår i lokal inspeksjon?

Answer 36

1. Registrer: AT, smerte, bevegelsesmønster (avvergestillinger, tempo og koordinasjon ved gange), holdning
   - Gå: halting? klarer pas å gå på foten?
   - Gå på tå: kraft og utholdenhet i plantarfleksorene som innerveres av n. tibialis posterior og S1 segmentet.
   - Gå på hæl: tester kraft og utholdenhet i dorsalfleksorene som er innervert av n. fibularis profundus og L5 segmentet.
   - Knebøy/huksittende: gir oss en formening om bevegeligheten i anklene, knærne og hoftene. Gir også informasjon om muskelstyrken i de store muskelgruppene i underekstremitetene.
   - Trendelenburg test: vurdere styrken til m. gluteus medius i hoften. En svak medius gjør at pasienten er mer utsatt for inversjonsskade i ankelen.
   - Holdningsinspeksjon: feilstillinger i knær, hofte og rygg kan også gi plager i anklene.
2. • Varus og valgusfeilstillinger (se bilde)
   • Fotens hvelvinger
   • Andre feilstillinger: hammertå eller -tær, hallux valgus
   • Hevelse: obs ankler som er så hovne at man ikke klarer å rynke huden kan ikke opereres fordi man vil få et problem med lukking av huden etter operasjonen.
   • Hud: inflammasjon? kroniske sår? åpen fraktur?
   • Muskulatur og atrofi: ved nerveskader eller skader som fører til immobilitet.

Question 37

Hvilke benete strukturer vil du palpere under en ankel og fot undersøkelse?

Answer 37

• Mediale malleol og tibia
• Laterale malleol og fibula
• Talus
• Os naviculare
• Basis på 5 metatars
• Metatarsene

Question 38

Navngi strukturene med pil på bildene.

Answer 38

Se bilde

Question 39

Navngi strukturene med pil på bildet.

Answer 39

Se bilde.

Question 40

Navngi leddene som har farge på bildet

Answer 40

Se bilde

Question 41

Navngi leddene markert med farger på bilde

Answer 41

Se bilde

Question 42

Navngi ligamentene på bilde

Answer 42

Question 44

De fleste musklene som beveger ankelen er festet på leggen. Vi deler dem opp i fire grupper - hvilke? Utspring og feste overordnet? Hovedoppgave?

Answer 44

1. Ekstensorgruppen
   - M. tibialis anterior, m. ekstensor hallucis longus og m. ekstensor digitorum longus.
   - Utspring på framsiden av tibia og fester seg på anklene eller tærne.
   - Har som hovedoppgave å dorsalflektere foten
2. Fibularisgruppen (peroneusgruppen)
   - M. fibularis longus og m. fibularis brevis.
   - Begge har utspring på caput fibula og går nedover leggen på lateralsiden.
   - Musklenes sener går på baksiden av laterale malleol hvor fibularis brevis er festet på basis av 5. metatars, mens fibularis longus går under foten og fester på basis av 1. metatars og mediale cuneiforme.
   - Hovedoppgave å evertere foten og stabilisere ankelen sideveis.
3. Den dorsale leggmuskelgruppen
   A: Dypt lag
   - M. tibialis posterior, m. flexor digitorum longus og m. flexor hallucis longus.
   - Senene for disse musklene går bak mediale malleol og holdes på plass av retinakelet.

B: Overfladisk lag
- M. gastrocnemius med sine to hoder og m. soleus.
- M. gastrocnemius er festet på femur og vil også være med å flektere kneet til en viss grad.
- Begge musklene går sammen og danner achillessenen som fester på calcaneus.
- Hovedoppgaven er å plantarflektere i ankelen.

Question 45

Hvilke ledd i ankelen vil:
1. Plantar- og dorsalflektere?
2. Everte og invertere?

Answer 45

1. Talocrurale leddet
2. Subtilere leddet

Question 46

Hvordan vil du teste for:
1. Aktiv bevegelighet i ankel og fot
2. Muskelstyrke i ankel og fot

Answer 46

1. Aktiv bevegelighet:
   - Pasienten ligger på benk.
   - Be pasienten dorsal- og plantarflektere foten
   - Be pasienten evertere og invertere foten
   - Vurder sidelikhet
2. Muskelstyrke
   - Ankelen i 0-stilling
   - Be pasienten plantarflektere mot din motstand
   - Be pasienten dorsalflektere mot din motstand
   - Be pasienten ekstendere i stortåa mot din motstand
   - Sett foten i eversjon og be pasienten motstå undersøkers kraft når vedkommende trekker i foten
   - Sett foten i inversjon og be og motstå undersøkers kraft når vedkommende dytter på foten
   - Vurder sidelikhet

Question 47

Hva kan disse funnene under test av muskelstyrke i bevegelsesapparatet tyde på?
1. Smerte som oppstår under testing av muskelkraft
2. Langvarige smerter i nærheten av et muskelfeste
3. Akutte smerter i nærheten av et muskelfeste

Answer 47

1. Kan som regel tilbakeføres til de musklene om kontraherer
2. Tendinose
3. Tendinitt eller avulsjonsfraktur

Question 48

Du skal utføre en u.s. av ankel og fot.
1. Hva tester du ved en fremre skuffetest?
2. Hvordan tester du?

Answer 48

1. Hensikten er å vurdere stabiliteten til lig. talifibulare anterius (laterale sideligament) ved å bevege talus fremover i forhold til tibia.
2. • Legg en hånd om calcaneus og en hånd om pasientens distale legg.
   • Kneet er lett flektert.
   • Utfør en “skuffebevegelse” ved å trekke calcaneus og talus fremover i forhold til tibia.
   • Sammenlign med frisk side.
   • Ved en totalruptur kan man kjenne en tydelig glidning fremover og intet fast endepunkt.

Question 49

Noen pasienter har en mekanisk eller funksjonell instabilitet i ankelen som gjør at de ofte får inversjonstraumer.
1. Hva er forskjellen på disse?
2. Hvordan behandles de?

Answer 49

• Mekanisk instabilitet: ett eller flere av de laterale ligamentene er forlenget, ofte pga. en tidligere ruptur. Vil ofte ha positiv fremre skuffetest.
• Funksjonell instabilitet: Pasienten vil ha dårlig leddsans, slik at vedkommende oftere tråkker over. Dårlig sansemotorisk funksjon kan testes ved balansetest.
• Behandles begge med stabilitetstrening; fysioterapi. Som regel heles ligamentet av seg selv etter 6-12 uker og operasjon er sjeldent nødvendig.

Question 50

Inversjonstraumer forårsaker va. 85% av alle ankelskader.
1. Hva kan inversjonstraumer føre til?
2. Hva kan du se ved inspeksjon?

Answer 50

1. • Kan føre til brudd av laterale malleol eller 5. metatars.
   • Hos de fleste fører odet oftest til skade på de laterale ligamentene; totalruptur eller partiell ruptur.
2. Pasienten får hevelse og ømhet foran og under laterale malleol innen 24-48 timer etter skaden.

Question 51

1. Hva er typiske symptomer for akillesseneruptur?
2. Hvordan vil du teste for dette?

Answer 51

1. • Vil ofte høre et smell i skadeøyeblikket.
   • Vedkommende får problemer med å gå normalt og spesielt tågange vil være vanskelig.
   • Ruptur forekommer hyppigst hos utøvere innen ballidretter som er preget av raske retningsendringer og hopp; tennis, badminton, squash og fotball.
2. • Prøve å framprovosere smerter ved palpasjon og det er ofte mulig å palpere et søkk eller en diskontinuitet av senen.
   • Diagnosen bekreftes av Thompsons test: pasienten ligger i mageleie med føttene utenfor kanten -> trykk på leggmuskulaturen og se om ankelen plantarflekteres -> ved positiv test er det ingen bevegelse i ankelleddet.

Question 52

Hvordan vil du behandle en akillesseneruptur?

Answer 52

• Initialt: PRICE-prinsippene og å smertestille pasienten med NSAIDs eller lignende.
• Ankelen må immobiliseres i en ortose og tilses av en ortopedisk kirurg.
• Som regel velger man å operere disse pasientene ved å sy sammen senen igjen.
• Nyere forskning har dog vist at det er like god prognose ved konservativ behandling hvor man behandler med gips de første ukene, for så å gå over til en ortose med gradvis reduksjon av spissfotstilling.
• Det tar som regel 3-6 mnd før pasienten er tilbake i normal aktivitet igjen etter en slik skade.

Question 53

Hvilke to tester vil teste for syndesmoseskade i leggen?

Answer 53

• Begge søker å stresse syndesmosen ved å skille tibia og fibula fra hverandre.
• Utadrotasjonstest: 90 grader i ankelleddet -> lett fleksjon i kneet -> roter foten utover -> positiv test gir distal smerte i syndesmoseregionen.
• Squeeze test: klem proksimalt på fibula slik at fibula kommer inn mot tobia -> positiv test gir smerte mer distalt på leggen

Question 54

Hvordan går du videre dersom du har mistanke om en syndesmoseskade i leggen? Hva er behandling?

Answer 54

• Bør gå videre med røntgen og evt. CT.
• På rtg kan en totalruptur av syndesmosen noen ganger vise en utvidelse av ankelgaffelen på rtg.
• Bør kunne skille mellom en partiell og total syndesmoseruptur -> evt henvise til en ortopedisk kirurg dersom usikker.
• I akuttfasen behandles skaden med PRICE-prinsippene.
• Partielle rupturer immobiliseres med gågips i 2 uker.
• Totale rupturer krever kirurgisk behandling.

Question 55

Ved mistanke om brudd i ankelen eller midt-foten kan man benytte seg av Ottawa-reglene for å finne ut om man bør ta et rtg eller ikke. (Særlig nyttig i distrikt, hvor det er lang vei til rtg)
1. Hva består de av?
2. Når er testen positiv?

Answer 55

1. Palper følgende:
   - Laterale malleol
   - Mediale malleol
   - Basis av 5. metatars
   - Os naviculare
2. Testen er positiv hvis det er ømhet ved palpasjon ved 1 eller flere av disse strukturene. Den er også positiv hvis pasienten ikke klarer å gå rett etter skaden eller på u.s. tidspunktet.

Question 56

Hvilken struktur i foten er særlig utsatt for fraktur ved inversjonstraume?

Answer 56

Fraktur av 5. metatars

Question 57

Frakturer i ankelen kan klassifiseres etter Weber A, B og C. Hva er forskjellen på disse? Hvordan behandles de?

Answer 57

• Se bilde
• Type B kan ha syndesmoseskade, mens type C nesten alltid har en syndesmoseskade.
• Udisloserte Weber A frakturer i anatomisk leie behandles konservativt med gips.
• Weber B behandles også konservativt så sant ankele står fint i ledd.
• Hvis en Weber B-fraktur er forskjøvet i ankelgaffelen eller fragmentet er veldig dislosert vil kirurgi som regel bli nødvendig.
• Ved Weber C frakturer er det ofte syndesmoseskade, og da vi lkirurgi være indisert.

Question 58

Du får inn en pasient med akutt ankelskade. Hvordan vil du foreta u.s.?

Answer 58

1. Sirkulasjon
   - Palper ADP (a. dorsalis pedis) og ATP (a. tibialis posterior)
   - Sjekk kapillærfylningen i tær
2. Innvervasjon
   - N. fibularis communis deler seg i to like nedenfor fibulahodet.
   - Den ene grenen blir til N. fibularis profundus: innerverer ekstensorgruppen og et lide hudområde mellom 1. og 2. tå. Skade på denne nerven kan føre til dropfot. Test ekstensjon på stortåa og sensorisk mellom 1. og 2. tå.
   - N. fibularis superficialis innerverer fibularismuskulaturen samt sensorikk på dorsalsiden av foten. Test kraft i ekstensjon og sensorikk på fotryggen.
   - N. tibialis er en forlengelse av n. ichiadicus og løper ned på dorsalsiden av leggen og bak mediale malleol. Denne nerven innerverer alle musklene på dorsalsiden av leggen samt musklene under fotsålen. Den har sensorisk område under foten. Test derfor kraft ved plantarfleksjon + sensorikk under foten.
   - Nervus suralis: sensorisk lateralsiden av foten
   - Nervus saphenus: sensorisk medialsiden av foten.

Question 59

1. Hvilken tilstand kan føre til osteofytter som på bilde?

Answer 59

• Fremre og bakre impingement
• Fremre impingement: fremre del av leddkapselen i ankelleddet blir irritert. Pasienten vil under u.s. få smerter anteromedialt i ankelleddet ved dorsalfleksjon, og hvis man palperer leddspalten samtidig vil dette gi økte smerter.
• Bakre impingement: inneklemming mellom talus og tibia på baksiden av ankelen. Pasienten vil ha smerte baktil ved kraftig plantarfleksjon.

Question 60

1. Hva er hemartros?
2. Nevn 4 kneskader som vanligvis forårsaker hemartros.
3. Nevn 2 kneskader som vanligvis ikke forårsaker hemartros.

Answer 60

1. Hemartros = blod i leddet. Hevelse som oppstår ila de første 12-24 timene kan man anta at er hemartros. Ved slike tilfeller kan vi regne med at en struktur innenfor leddkapselen er skadet.
2. • Fremre korsbåndsruptur (75%)
   • Perifer meniskruptur
   • Patellaluksasjon
   • Femurkondyl/tibiaplatåfraktur
3. • Medial/lateral kollateralligamentruptur
   • Sentral meniskruptur

Question 61

Hva er noen vanlige årsaker til kroniske knesmerter?

Answer 61

• Menisskader
• Patellofemoralt smertesyndrom
• Patellar tendinopati
• Quadricepstendinopati
• Instabilt kne

Question 62

Hva bør du tenke på ved knesmerter som øker over tid og som ofte følges av leddstivhet?

Answer 62

• Betennelsestilstander som tendinitt eller bursitt
• Gonartrose

Question 63

Du gjør en anamnese av en pasient med knesmerter. Hva kan hhv disse smertene tyde på?:
1. Smerter diffust i kneleddet.
2. Smerter “inne i leddet”
3. Lokale smerter som pasienten kan peke på hvor det gjør mest vondt

Answer 63

1. Gonartrose: smertene debuterer ofte medialt eller i fremre deler av kneet.
2. Intraartikulær patologi, f.eks. menisk eller brusklesjoner
3. Kan mistenke en tendinitt eller bursitt.

Question 64

1. Hvilke to typer generell hevelse skiller vi mellom i kneleddet? Hva er forskjellen på de?
2. Hvem haster å sende videre til ortoped?

Answer 64

1. • Hemartros: Hevelse som oppstår ila de første 12-24 timene kan man anta at er hemartros - blod i leddet. Ved slike tilfeller kan vi regne med at en struktur innenfor leddkapselen er skadet.

• Hydrops: væskeansamling i leddet som følge av synovial irritasjon. Skyldes oftest artrose eller revmatisk sykdom. Synovialhinnen vil ofte være fortykket og palpabel. Mindre skader av korsbånd og menisk kan også være årsak til hydrops (intermitterende, og kommer typisk hver gang pasienten er i aktivitet)

2. Kneskader som gir hemartros må vurderes av en ortoped og evt opereres.

Question 65

1. Hva er forskjellen på pseudolåsning og ekte låsning i kneet?
2. Hva skal de gjøres videre med?

Answer 65

1. • Pseudolåsning: låsningen er ikke mekanisk. Kommer ofte ved en akutt kneskade, og skyldes smerter og hevelse i leddet. Årsaken er smerter i kneregionen som gir hemming av den muskulære aktiviteten rundt kneet, spesielt nedre del av m. vastus medialis. Vanligste formen for låsning.

• Ekte låsning: kneet har en mekanisk stans i bevegelsen. Pasienten føler ofte at kneet henger seg opp og at vedkommende ikke klarer å strekke kneet helt ut. En ekte låsning skylde som oftest en bøttehankruptur av menisken eller en brusk/beinbit som har løsnet og ligger og sperrer bevegelsen. Den perifere delen av menisken kommer i knip mellom femur og tibia. En annen grunn til en ekte låsning i kneet kan være at deler av fremre korsbånd ligger i klem i leddspalten.

2. • En pasient med ekte låsning bør henvises til ortoped for å vurderes for kirurgi.
   • En pseudolåsning vil gå over av seg selv når hevelse og smerter avtar.

Question 66

Hva er det du diagnostisk bør prøve å først finne ut av hos en pasient med kronisk kneskade/knesmerter?

Answer 66

• Først prøve å finne ut om pasientens problem er smerter eller instabilitet i kneet.
• Hvis instabilitet er hovedproblemet bør man tenke i baner av et tidligere traume med en uoppdaget skade som nå har begynt å gi slitasjeskader.
• Hvis smerter er problemet og pasienten ikke har vært utsatt for et traume tenker man mer mot overbelastning av noe slag.

Question 67

Hvordan vil du gjøre en full inspeksjon ved kneundersøkelse?

Answer 67

1. Registrere:
   - AT
   - Smerte
   - Bevegelsesmønster som f.eks. avvergestillinger, tempo og koordinasjon og halting
   - Bruk av hjelpemidler som stokk, rullestol eller krykker.
   - Av/påkledning - er den uanfektet?
   - Holdning
2. Gjør en funksjonsvurdering:
   - Gange: Ser etter halting, instabilitet i kneet og andre ting som kan være påfallende, som f.eks. dropfot.
   - Gå på tå: tester kraften og utholdenhet i plantarfleksorene, som innerveres av S1-S2
   - Gå på hæl: tester kraften og utholdenhet i ankelekstensorene, som er innervert av L5 segmentet
   - Stå på ett bein: Egentlig en test som sier noe om styrken til m. gluteus medius i hoften. Pasienter som er plaget med hoftesmerter har ofte en atrofisk m. gluteus medius. De vil derfor ha problemer med å stå på ett ben uten at hoften faller ned til motsatt side.En svak gluteus medius sier noe om smertenivå og kronisitet. En svak gluteus medius kan også peke mot prolaps i L5.
   - Knebøy/huksittende: gir oss en første formening om bevegeligheten i kneet, anklene og hoften. Det gir også info om muskelstyrken i m. quadriceps femoris og i hamstringsgruppen.
   - Se etter beinlengdeforskjell
3. Lokal inspeksjon:
   - Tyngdelinjen (se bilde)
   - Q-vinkel (se bilde): uttrykk for patellas beliggenhet ift lårbeinets akse. Større enn 20 grader øker risikoen for instabilitet i patellofemoralleddet.
   - Varus (hjulbeint)/valgus (kalvbeint)
   - Fotmekanikk
   - Muskelfylde/atrofi
   - Anisomeli (beinlengdeforskjell): kan ha betydning for ryggens stilling, samt gi slitasje og skader både i underekstremitetene og ryggen.

Question 68

1. Hvordan kan du palpere leddspalten i kneet?
2. Hva kan ømhet ved palpasjon i leddspalten tyde på?

Answer 68

1. Leddspalten åpnes ved å flektere i kneet. Palper forfra fra lig. patellae og bakover både medialt og lateralt.
2. Ømhet her tyder på skade av menisk, brusk eller sideligamentene.

Question 69

Hva kan ekstraartikulære, lokale hevelser i kneet skyldes?

Answer 69

• Bursitt (vanligst)
• Cyste i en menisk
• Bakers cyste

Question 70

Hvordan vil du teste for hydrops i kneet?

Answer 70

Dip-test
- For å undersøke leddet for hydrops presser man væsken i recessus suprapatellaris nedover med den ene hånden, som vil føre til økt hevelse på sidene av patella.
- Man presser tilsvarende oppover fra undersiden av patella med den andre hånden, for å samle mest mulig væske under denne.
- Med pekefingeren trykkes patella ned mens grepet holdes.
- Hvis patella “dupper” opp og ned når man slipper, er det tegn på for mye væske i kneleddet, og testen er positiv.

Question 71

1. Hva kan være grunner til nedsatt bevegelighet i kneleddet?
2. Den nedsatte bevegeligheten kan deles inn i to former: de bevegelsesinnskrenkningene som følger et kapsulært mønster, og de som ikke gjør det. Hva er forskjellen på disse?

Answer 71

1. Svekket muskelkraft, intraartikulær patologi, forkortning av strukturer eller muskulatur som omgir leddet eller smerte.

2.
- Bevegelsesinnskrenkning som følger et kapsulært mønster: indikerer en innflammasjon i leddkapselen som f.eks. artritt eller artrose. Her er selve leddkapselen affisert, noe som vil gi en innskrenket bevegelighet i alle retninger. Den første bevegelsen er den som er mest nedsatt. I kneet gjelder følgende kapsulære mønster: fleksjon, ekstensjon, rotasjon.
- Bevegelsesinnskrenkning som ikke følger et kapsulært mønster: kontrakturer (skade på bløtdeler som ligger rundt leddet vil kunne føre til tilstivning og arrdannelse som gir kontrakturer - nedsatt leddbevegelighet). Dette gjelder ligamenter, leddkapsel, muskel eller andre bløtdeler. En låsning pga smerte eller en mekanisk hindring vil også kunne gi nedsatt bevelighet.

Question 72

1. En pasient med knesmerter klarer ikke gjøre bevegelsene aktivt, og du vil dermed undersøke passivt. Hva undersøker du i hovedsak for da?

Answer 72

• Mistanke om hydrops, låsning og artrose.
• Viktig å bemerke seg “endefølelsen” av bevegelsen, samt et evt kapsulært mønster.
• Myk endefølelse: bevegelsen stoppes av at bløtel støter mot bløtdel
• Fast elastisk: kapsel og ligamenter stopper bevegelsen
• Hard: ben støter mot ben

Question 73

1. Hva er poenget med å sjekke kraften ved muskelstyrketest?
2. Hvordan sjekker du kraft i kneet?

Answer 73

1. Poenget med å sjekke kraften er å avdekke rupturer, lammelser og smerter.
2. • Testing av ekstensorapparatet: bilde
   • Testing av fleksorapparatet: kneet skal være ca. 90 grader flektert -> fatt om pasientens ankel -> be pasienten om trekke helen mot seg.

Question 74

En del av undersøkelse av bevegelsesapparatet er å teste muskelstyrke.
1. Når det foreligger betydelig krafttap, hvilke årsaker må vurderes?
2. Hvilke to ting er man på utkikk etter under muskelstyrketestene?

Answer 74

• Muskelruptur
• Seneruptur eller patologi
• Avulsjonsfraktur
• Sentral eller perifer nerveskade
• Smerte- eller reflekshemning

2. Svekket kraft og smerte.

Question 75

Hvordan kan du ved undersøkelse prøve å skille mellom en psedolåsning av kneet eller en ekte låsning?

Answer 75

• Ved en akutt skade er det vanskelig å undersøke. Ta derfor først et rtg, og dersom ingen brudd, sender du pas hjem med PRICE-prinsippene og smertestillende og tar de inn for u.s. 1 uke senere.
• Etter 1 uke vil hevelsen være mindre. Da kan du prøve å palpere i leddspalten og da vil man ofte kunne kjenne at ting som sitter i leddspalten og som gjør at kneet ikke kan strekkes helt ut. F.eks. en bøttehank-menisk.

Question 76

Ved en akutt kneskade vil det være veldig smertefullt å undersøke kneet.
1. Hva er dermed vanligst å gjøre med disse pasientene?
2. Hvordan undersøker du et akutt kne?

Answer 76

1. Sjekke distal status og ta et rtg.
   - Hvis dette er i orden, send pasienten hjem med beskjed om å følge PRICE-prinsippene (bilde) for akutte skader og sett opp en ny time om en ukes tid. Da kan pasienten komme tilbake å få kneet undersøkt.
2. Akutt kne u.s.
   - Dip-test
   - Sjekke puls i ADP og ATP
   - Nerver: motorikk og sensibilitet.
   - N. fibularis: sensorikk mellom 1. og 2. tå på fotryggen, motorikk: dorsalfleksjon mot motstand + tåekstensjon mot motstand

Question 77

1. Hvilket av sidebåndene i kneet er vanligst at ryker?
2. Hvordan vil du teste for sideligamentene?
3. Hva er positive funn for sidebåndsruptur? Hva gjør du videre?

Answer 77

1. De mediale sideligamentene
2. Se bilde.
   - Kjenn med en finger i leddspalten om den åpner seg.
3. Stilles ved klinisk u.s.
   - Positv varus eller valgustest og palpasjonsømhet henholdsvis lateralt og medialt tyder på skade på sideligamentene.
   - Når smertene sitter der ligamentet går over leddspalten, kan det være vanskelig å skille en medial sidebåndsruptur fra en meniskskade.
   - Videre bør det tas røntgenbilder for å utelukke tibiaplatåfraktur og epifyseskade hos barn.
   - Lette skader (grad I) kan behandles i overensstemmels med PRICE-prinsippene.
   - Mer alvorlige skader (grad II og III) på medilasiden bør behandles med en leddet ortose som begrenser bevegelsesutslaget i kneet.
   - Alvorlige skader på lateralsiden bør tilses av en ortoped, da det kan være fare for at popliteussenen, bicepssenen og n. fibularis har blitt skadet.
   - Skade på n. fibularis kan gi droppfot.

Question 78

1. Hvilke oppgave har korsbåndene?
2. Hvordan tester du fremre og bakre korsbånd?
3. Hvorfor er symptomene ved bakre korsbåndsskade ofte mildere?

Answer 78

1. Forbinde og stabilisere femur og tibia i forhold til hverandre, og sørger for den saggitale stabiliteten og rotasjonsstabiliteten.
2. • Fremre korsbånd: Lachmans test (se bilde). Ved positiv test vil man kjenne at tibia glir framover og mangler et fast endepunkt.
   • Bakre korsbånd: Bakre skuffetest. Positiv test kjenner man at tibia glir bakover, og et manglende eller ullent endepunkt.
   • Bakre korsbånd: Sag test. Pasienten ligger i ryggleie på benk med både ofte og kne i 90 graders fleksjon. Ved skade på bakre korsbånd vil tibia gli bakover, og positiv test vil vise en nedsunket tuberositas tibia på skadet side.
3. • Ettersom det fremre korsbåndet ligger intraartikulært, vil dette kunne føre til blødning inne i selve leddet (hemartros) hvis det ryker.
   • Det foreligger ofte samtidig skade av sideligament, leddkapsel og menisk, og pasienten har ofte store smerter.
   • Det bakre korsbåndet derimot, ligger utenfor leddhulen og symptomene ved bakre korsbåndskade er derfor ofte mildere.
   • Man finner mindre hevelse og pasienten kan ha en ukarakteristisk dyp ømhet i fossa poplitea ved palpasjon.

• Før man sender pasienten hjem er det viktig å sjekke distal status og ta et rtg for å utelukke frakturer og avulson av eminentia intercondylaris.
• Hvis kneet har en ekte låsning kan dette skyldes en bøttehankmenisk eller osteochondral skade og MR bør rekvireres.

Question 79

1. Hva er oppgaven til meniskene?
2. Hvorfor er den mediale menisken lettere utsatt for skade?
3. Er skade på mediale eller laterale menisk mest alvorlig?
4. Hvorfor er det viktig å skille mellom sentral og perifer meniskskade?

Answer 79

1. Fungerer som kneets støtdempere og bidrar samtidig til stabiliteten ved å utjevne inkongruensen i kneleddet.
2. Meniskene er i ytterkantene forbundet med leddkapselen. Dermed blir den mediale menisken i tillegg forbundet med det mediale sideligamentet, som også er vevd inn i leddkapselen. Det fører til at den er fastere forankret og mindre bevegelig, og er derfor lettere utsatt for skader. Ofte oppstår meniskskade sammen med ruptur av fremre korsbånd.
3. En skade på den mediale menisken fører til økt belastning på brusken på medialsiden og kan med tiden føre til artrose. Skaden er allikevel ofte mest alvorlig ved en lateral meniskskade, da den laterale menisken har større betydning for stabiliteten i leddet og dermed vil kunne forårsake både instabilitet og slitasje på sikt.
4. Viktig poeng å skille mellom sentral og perifer meniskskade, som er den viktigste faktoren for å utvikle artrose. Hvis skaden sitter perifert, i såkalt rød sone, hvor det er god blodforsyning, er det gode muligheter for tilheling ved kirurgisk reparasjon. Symptomer ved perifer meniskskade er følgelig hemartros, og en rift kan føre til en bøttehankruptur som vil gi en mekanisk låsning ved u.s. Disse pasientene bør henvises til ortoped raskt, da kirurgisk intervensjon ofte gir gode resultater.
   - Dersom skaden sitter mer sentralt, i hvit sone (uten blodtilførsel), kan det være at den ødelagte delen av menisken må fjernes. Da er også sjansen for artroseutvikling betydelig større ved reparasjon av menisken. Disse pasienten vil ikke ha hemartros, men betydelige smerter. De kan etter hvert også utvikle hydrops pga ledsagende lokal synovitt. Ved en akutt skade vil hevelsen komme dagen etter skaden, til forskjell fra f.eks. en perifer meniskruptur eller en fremre korsbåndsskade.

Question 80

1. Hvordan vil du teste meniskene?
2. Hva vil du gjøre videre dersom en av meniskprovokasjonstestene er positive?

Answer 80

1. • McMurrays test (se bilde): Husk å kjenne i leddspalten. Testen er positiv hvis pasienten kjenner smerte i leddsalten. Man kan også kjenne et klikk i leddspalten ved medial skade.
   • Appleys test: Pasienten ligger i mageleie med kneet flektert 90 grader. Undersøker komprimerer meniskene ved å legge et aksialt trykk fra helen og ned gjennom leggen. Undersøker roterer tibia innover og utover mens trykket opprettholdes. En positiv test framprovoserer smerte.
   • Dansetesten: Pasienten står på ett ben og holder u.s. i begge hender. Undersøker roterer pasienten fra side til side med tilnærmet strakt kne. Be deretter pasienten flektere 20-30 grader i kneet og rotere på nytt. Positiv test gir smerter i leddspalten og er indikasjon på meniskskade.
2. • Diagnosen meniskskade og meniskruptur kan stilles klinisk, men blir ofte endelig fastslått ved MR.
   • Funn som taler for menisklesjon er hemartros, positiv McMurrays eller Appleys og ømhet ved palpasjon i leddspalten.
   • Ved mistanke om perifer meniskskade bør pasienten henvises til ortoped så fort som mulig.
   • Disse har god prognose hvis de behandles ila. de to første ukene etter skaden har oppstått.
   • Hvis man er usikker på diagnosen eller om skaden er sentral eller perifer, kan et MR rekvireres. Det bør imidlertid alltids taes rtg først.

Question 81

Hva er noen komplikasjoner ved protesekirurgi?

Answer 81

• Infeksjon (1 %)
• Anestesifarer (sjeldent)
• Blødning

Question 82

Hvilket legemiddel kan generelt gis ved blødning, f.eks. etter operasjon? (Hint: hemmer fibrinolysen)

Answer 82

Cycklokapron

Question 83

En god rygganamnese går kort sagt ut på å skille mellom de tre diagnostiske hovedgruppene, som også er veiledende for videre behandling. Hvilke 3 er disse?

Answer 83

• Uspesifikke korsryggsmerter (“lumbago”): 80-90%
• Nerverotaffeksjon (1-4%): prolaps og spinal stenose
• Spesifikke smerter (sjeldne): nevrologisk akuttilfelle/cauda equina eller alvorlig underliggende sykdom

Question 84

Hva er typisk for de uspesifikke ryggsmertene?

Answer 84

• Smerte sitter typisk i korsryggen, nates og lår, og de bedres ved hvile.
• Prognosen er god og smertene går ofte over av seg selv ila 1-2 uker, men har en tendens til residiv.
• Videre utredning med MR er ikke anbefalt.

Question 85

Hvilke 2 diagnoser gir oftest ryggsmerter med nerverotaffeksjon? Hva er forskjellen på de?

Answer 85

1. Prolaps
   - Pasientene har typisk utstrålende smerter nedover i beina i et mønster som sammenfaller med dermatom(er).
   - De kan i tillegg ha nummenhet, parestesier og/eller endrede reflekser.
   - Symptomer fra isjias- og femoralnerven er det vanligste, der smerteutstrålingen reproduseres ved bruk av bukpressen (som ved hosting) og ved nervestrekktester som hhv Lasegue’s og omvendt Laseque’s prøve.
   - Prognosen er god og tilstanden går ofte over av seg selv uten kirurgi.
2. Spinal stenose
   - Hyppigst affeksjon av den eldre befolkningen.
   - Vil typisk forverres ved gange, kalt “nevrogen claudicatio”, og bedres ved bøyning fremover som ved gange i oppoverbakke eller i trapp.
   - Dette er en klinisk diagnose, og bildediagnostisk spinal stenose er et vanlig tilfeldig funn hos eldre som er helt symptomfrie.
   - Prognosen er god her også, men forløpet kan ta lengre tid når nerverøttene er affisert.
   - Ca. 5-10% opereres hvis det ikke er bedring etter flere mnd, men langt de fleste med nerverotsmerter behandles konservativt hos allmennlegen.

Question 86

De spesifikke ryggsmertene er sjeldne, men må ikke oversees, og skyldes tilstander som må utredes videre.
1. Kan du gi noen eksempler på slike tilstander?
2. De kan kategoriseres som “røde flagg”, hva består disse av?

Answer 86

1. • Nevrologiske akuttilfeller med intraktable smerter og/eller progredierende pareser som må vurderes raskt.
   • Cauda equina syndrom: progredierende nevrologiske utfall som pareser og sensibilitetstap perianalt og rundt kjønnsorganer = “ridebukseanestesi”. Pasientene kan ha urinretensjon og inkontinens som følge av overfylt blære, samt svekket sfinktertonus med ufrivillig defekasjon. Ved progredierende nevrologiske utfall/cauda equina kreves en akutt innleggelse etter dette er en ø-hjelps situasjon.

• Frakturer som følge av traume eller osteoporose, og mistanke om infeksjon eller kreftsykdom kan også kreve rask innleggelse.
• Inflammatoriske tilstander som Mb. Becterew og ankyloserende spondylitt eller ryggdeformiteter (skoliose) skal henvises til utredning og behandling ved tilhørende avsnitt (revmatologisk, ortopedisk eller onkologisk avd)

2. Røde flagg = risikofaktorer for mulig alvorlig patologi med behov for videre utredning.
   - Utbredte eller progredierende nevrologiske utfall: svakhet i beina, nummenhet, problemer med blære-/avføringskontroll, smerteutstråling til nedenfor kneet)
   - Deformitet i ryggsøylen
   - Traume/ulykke
   - Uttalt morgenstivhet >1 time
   - Redusert AT, feber og vekttap
   - Bruk av steroider eller immunosuppresiv behandling
   - Tidligere kreftsykdom
   - Når noe ikke stemmer

Question 87

Hva menes om gule flagg når det kommer til anamnese ved ryggsmerter?

Answer 87

Gule flagg = risikofaktorer for langvarige plager eller hyppige residiv.
- Psykososiale faktorer: stress, overbelastning, lang tid ute av arbeid, alkohol-, samliv-, og økonomiske problemer, konflikter i hjem og på arbeidsplass.
- Psykiske faktorer: stress, depresjon, søvnvansker, sosial isolasjon
- Erstatningssaker
- Overbevisning om at å bevege seg kan skade ryggens strukturer
- Forventning om passiv behandling

Question 88

Hva inngår i generell og lokal inspeksjon i en ryggundersøkelse?

Answer 88

1. Generell
   - Avkledning
   - Gange
   - Gå på tå: tester kraften og utholdenhet i plantarfleksorene, som innerveres av S1-S2
   - Gå på hel: tester kraft og utholdenhet i musklene som strekker foten (dorsalfleksjon) og som er innervert av L5
   - Stå på ett bein: tester m. gluteus medius, og en svakhet her kan bl.a. skyldes prolaps i L5
   - Knebøy/huksittende: gir info om bevegeligheten i hofteleddet, og om muskelstyrken i m. quadriceps femoris. Grovt sett er dette en test for L4.
2. Lokal
   - Fysiologiske krumninger og bekkentilt: vurderes best når undersøker observerer pasienten fra siden.
   - Skoliose: stå bak pasienten og la fingeren gli nedover langs ryggraden. Be pasienten om å bøye ryggen fremover for å se etter gibbus, og dermed skille mellom funksjonell og strukturell skoliose.
   - Beinlengdeforskjell: vurderes enklest ved å legge en hånd på hver side av crista iliaca, eller måles med målebånd
   - Muskelatrofi i underekstremitetene

Question 89

Hvordan vil du teste for aktiv bevegelighet av ryggen i en ryggundersøkelse?

Answer 89

Se bilde.

Question 90

1. Hva kan smerte ved ekstensjon av ryggen hos ungdom skyldes?
2. Hva tyder gangvansker og forverrelse ved ekstensjon av ryggen (gange i nedoverbakke) på?
3. Hva tyder stivhet i bevegelsene, ofte kombinert med morgenstivhet på?

Answer 90

1. Spondylolistese
2. Spinal stenose eler vertebrogen claudicatio
3. Spondylatropati.

Question 91

Du er fastlege og får inn en pasient med akutte ryggsmerter.
1. Hva er viktig å kartlegge i anamnesen?
2. Hva vil du undersøke?
3. Hvem skal innlegges?

Answer 91

1. • Kartlegge røde flagg
   • Har det vært et traume? OBS: traume er den hyppigste årsaken til ryggmargsskader.
2. og 3.
   - I tillegg til traume/ryggmargsskade er den andre årsaken til akutt innleggelse svikt i blære- og tarmfunksjon, samt raskt progredierende pareser.
   - Undersøk kraft og sensibilitet i ridebukseområdet, og utfør rektaleksplorasjon (S2-S4) dersom sykehistorien tilsier det.
   - Operasjon i akuttfasen er nemlig kun indisert dersom det er økende pareser eller affeksjon av vannlating og avføring: henvis da ASAP til ortopedisk eller nevrokir.

• Hos eldre, særlig kvinner, kan osteoporotisk betinget kompresjonsbrudd være årsak til akutte, sterke ryggsmerter.
• Kan være vanskelig å håndtere i startfasen og særlig dersom pasienten bor alene.
• Da kan det i tillegg til smertebehandling, være nødvendig med hjelp til daglig funksjon og tidlig rehabilitering.
• De aller fleste tilfeller av akutte ryggsmerter skyldes affeksjon av muskulatur og bløtvev. (“kink i ryggen”, “låsning”)
• Akutte ryggsmerter har god prognose og pasientene blir ofte vesentlig bedre ila en uke, og symptomfrie etter 1-4 uker med konservativ behandling.
• En fullstendig u.s. er ofte ikke mulig pga smerter, men heller ikke alltid nødvendig fordi det uansett er vanskelig å stille en diagnose i akuttfasen.
• Pasienten kan beroliges og anbefales å gjenoppta daglige aktiviteter gradvis dersom røde flagg kan utelukkes.
• Videre plan kan være en kontrolltime for fullstendig u.s. innen 2 uker, samt smertestillende ved behov og råd om vanlig aktivitet så langt det er mulig. Dette gjelder også pasienter der det er mistanke om nerverotaffeksjon.
• Det er trygt å mobilisere pasienten gradvis.
• Det er ingen studier som tyder på at det vil skade pasienten eller forlenge forløpet, men på den annen side er det heller ingen studier som viser at trening har god effekt ved akutte ryggsmerter.

Question 92

1. Hva tester du for ved Lasegues test og hvordan gjør du det?
2. Hva tester du for ved en omvendt Lasegues test og hvordan gjør du det?

Answer 92

1. Utføres ved mistanke om nerverotaffeksjon hos pasienter med utstråkende smerter og/eller nedsatt kraft i underekstremiteten. Hensikten er å sette n. ischiadicus (som inneholder nervefibre fra L5/S1 nerverøttene) på strekk og dermed framprovosere de samme nerverotsmertene.
   - Dersom pasienten får smerter på samme sted ved elevasjon av det symptomfrie beinet, kalles dette for en positiv “krysset Lasegues test”.
   - Pasienten ligger på benken i ryggleie, og u.s. løfter ett ben av gangen. Kneet skal være i full ekstensjon, og bevegelsen skal kun skje i hofteleddet.
   - Positiv test hvis smertene reproduseres distalt for kneet ved elevasjon under 60°.
2. Test for n. femoralis, og dermed L3-L4 nerveroten. Den skal utføres når pasienten har utstrålende smerter ventralt på låret. Testen er positiv ved framkalling av smerter på fremside lår og/eller legg. Det er vanlig med strekksmerter fra muskulaturen, så sammenlikn alltid med frisk side.
   - Se bilde

Question 93

1. Når er det aktuelt å utføre en Schobers test ved en ryggundersøkelse?
2. Hvordan gjør du det og hva er positiv test?

Answer 93

1. Utføres hos pasienter med symptomer som smerter og stivhet i ryggen, der man mistenker spondyloartropatier (revmatiske sykdommer som Beckterevs sykdom og leddgikt). Testen måler lumbalfleksjon, og dermed bevegligheten i nedre del av ryggsøylen.
3. Pasienten står på flatt underlag med samlede ben.
4. Identifiser spina iliaca posterior superior og lokaliser interspinalrommet mellom L5 og S1. Sett så en strek 10 cm kranialt og 5 cm kaudalt for dette.
5. Be pasienten flektere ryggen maksimalt. Avstanden måles på nytt og skal normalt øke med minimum 55 cm (dvs at man måler nå en avstand mellom de to punktene til >20 cm).

Question 94

1. Hvilken spesiell test er viktig å utføre ved ryggsmerter hos unge idrettsutøvere? Hvorfor?
2. Hvordan utfører du testen? Hvis den er positiv, hva vil du vurdere å gjøre videre?

Answer 94

1. Hyperekstensjonstest. Målet med bevegelsen er å komprimere de bakre strukturene i virvelsøylen ved å hyperesktendere i korsryggen. Dersom smertene reproduseres ved denne bevegelsen og ikke ved fleksjon kan det tyde på spondylolyse eller spondylolistese, som er hhv en defekt i ryggvirvelens bue og en forskyvning av ryggvirvlene i forhold til hverandre.
2. • Se bilde.
   • Ved spondylolistese hos ungdom er smerter ved ett bens ekstensjon et klinisk funn som sammen med sykehistorie kan indisere videre utredning med MR, evt rtg med fleksjons- og ekstensjonsbilder.

Question 95

Du er fastlege og har en pasient med ryggsmerter, hvor du har mistanke om nerverotaffeksjon. Du ønsker dermed å utføre en orienterende nevrologisk u.s.
1. Hva kan du forvente av motoriske og sensoriske utfall ved nivå L2-L3, L4, L5 og S1?
2. Hvordan utfører du den orienterende nevrologiske undersøkelsen?

Answer 95

1. Se tabell/bilde
2. Motorikk
   - Fleksjon i hofteleddet: m. iliopsoas (L2, L3)
   - Ekstensjon i kneleddet: m. quadriceps femoris (L4)
   - Dorsalfleksjon i ankelleddet: m. tibialis anterior (L5)
   - Plantarfleksjon i ankelleddet: m. triceps surae (S1)
   - Ekstensjon av stortåa, med flektert kne: m. extensor hallucis longus (L5)
   - Nedsatt kraft som skyldes nerveaffeksjon kjennetegnes gjerne ved at muskelkontraksjonen ikke er smertefull, mens nedsatt kraft som skyldes skade i muskel- eller seneapparat derimot oftere har både smerter og nedsatt kraft.

Sensibilitet
- På låret: L2/L3/L4
- Ved ankelens mediale malleol (L4)
- På fotryggen mellom 1. og 2. tå (L5)
- Utsiden av hæl/fot (S1)
- Ved affeksjon av blære- eller tarmfunksjonen: ridebukseområdet (S3-S5)

Reflekser
- Patellarrefleksen (L4)
- Akillesrefleksen (L5/S1)
- Plantarrefleksen (sentral skade av pyramidebanen i ryggmargen eller i hjernen)

Rektal eksplorasjon
- Gjøres ved mistanke om cauda equina eller differensialdiagnostisk ut ifra sykehistorien.
- Sjekk tonus i ytre sfinkter ved å be pasienten om å “knipe igjen”

Question 96

Når kan det være aktuelt å ta et MR ved ryggsmerter hvor du mistenker nerverotaffeksjon?

Answer 96

Først etter 4-6 uker.

Question 97

Hvilke 4 diagnoser bør du tenke på dersom et barn har hoftesmerter/problemer med å gå/halter?

Answer 97

• Epifysiolyse
• Calvé-Legg-Perthes
• Juvenil ideopatisk artritt
• Septisk artritt

Question 98

Hva er diffdiagnoser ved akutt hoftesmerter?

Answer 98

• Traume
• Fraktur
• Muskelstrekkskader
• Dersom akutte smerter uten åpenbart traume tenk: stressfraktur i bekkenregionen, infeksjon, artritt

Question 99

Hva kan være mulige årsaker til hoftesmerter som kommer ved aktivitet?

Answer 99

• Tendinopati i et muskelfeste
• Stressfrakturer
• Synovitt
• Calve-Legg-Perthes
• Epifysiolyse

Question 100

Hva inngår i generell og lokal inspeksjon ved en hofteundersøkelse?

Answer 100

Generell:
- AT
- Smerte
- Bevegelsesmønster som f.eks. avvergestillinger
- Bruk av hjelpemidler
- Av og påkledning
- Holdning
- Funksjonsvurdering: gange, gå på tå, gå på hæl, knebøy/huksittende, benlengdeforskjell, skoliose, stå på ett bein
- Halting

Lokal
- Varus og valgus (?)
- Anteversjon (?): økt anteversjon gir økt inntåing ved gange
- Feilstillinger og kontrakturer
- Hud, atrofi, muskelfylde

Question 101

1. Hvilke benete strukturer er viktig ved palpasjon ved en hofteundersøkelse?
2. Hvilke muskler og senefester bør palperes?

Answer 101

1. • Spina iliaca anterior superior: festepunkt for lyskebåndet og utspring til m. sartorius.
   • Symfysen: kan være utsatt for artritt
   • Trochanter major: feste for flere hofterotatorer. Det ligger også en bursa over trochanter major som kan bli irritert og betent.
   • Spina iliaca posterior superior: lar oss lokalisere IS-leddet som kan være smertefullt ved bekkenløsning. IS-leddet er også predileksjonssted for ankyloserende spondylitt.
   • Tuber ischii: muskelfeste for hamstringsmuskulaturen. Pasienter med totalprotese i hoften som holder på å havarere kan ha smerter her.
2. • Adduktorene: har sitt utspring i lysken og fester flere steder nede på låret. Muskelutspring og feste kan palperes og vil ofte være smertefullt ved tendinopati eller ruptur.
   • Hoftefleksorene: m. rectus femoris har sitt utspring på spina iliaca anterior inferior og acetabulumkanten og fester i den felles quadricepssenen på patella. Muskelen er utsatt for ruptur og hos unge kan det oppstå en apofyseskade av muskelutspringet.
   • Hofteekstensorene: hamstringmuskulaturen har sitt utspring på tuber ishii og fester distalt for kneet. Muskelen er utsatt for ruptur. Ved stor kraft kan det oppstå en avulsjonsfraktur av festet på tuber ischii.

Question 102

Det er flere strukturer som kan gi innskrenket bevegelighet i hofteleddet. Vi skiller gjerne mellom de tilstandene som følger et kapsulært mønster og de som ikke gjør det.
1. Hva er kapsulært mønster i hoften (nevn de 3 første)?
2. Hvilke tilstander i hofteleddet følger et kapsulært mønster?
3. Hvilke tilstander i hofteleddet følger ikke et kapsulært mønster?

Answer 102

1. Innadrotasjon, fleksjon, abduksjon
2. Artrose, traumatisk artritt, revmatisk artritt og septisk artritt
3. • Kontrakturer i muskulatur og sener som omgir hofteleddet
   • Smerte ved kompresjon av betente bursaer
   • Hofteimpingement (FAI); medfødt eller ervervet bendeformitet på collum femoris eller acetabulum, og kan føre til nedsatt innadrotasjon
   • Hos unge mennesker med smerter i lysken og ned mot innsiden av kneet og samtidig redusert rotasjonsevne bør man tenke på epifysiolyse
   • Ved artrose vil osteofytter kunne begrense leddutslagene sammen med stivere kapsel

Question 103

Hvilken nerve er avbildet? Den ligger rett medialt for spina iliaca anterior superior og kan gi plager i form av smerter og parestesier hvis den er skadet eller i klem ved lyskebåndet.

Answer 103

N. cutaneus femoris lateralis

Question 104

Hvordan vil du gjøre en distal status for en akutt hofte?

Answer 104

• Palpere først ADP og ATP, dersom manglende puls der palperer man i knehasen, og eventuelt i lysken.
• Deretter sjekker man sensorikken i underekstremitetene.
• Ofte vil disse pasientene ha så vondt at man ikke får til å teste motorikken noe særlig. Det er allikevel svært viktig å angi sensibilitetsendringer.
• Spesielt ved hofteluksasjon kan det ofte oppstå sensibilitetsforandringer.

Question 105

1. Hvilken av disse hoftelidelsene er vanligst hos unge voksne (18-30 år)?
   - Calve-Legg-Perthes
   - Femoroacetabular impingement
   - Juvenil idieopatisk artritt
   - Infeksjon i epifyseskiven
2. Hva slags symptomer er de plaget med?
3. Hvordan kan du teste for dette?
4. Hva er behandling?

Answer 105

1. Femoroacetabular impingement
   - Tilstand hvor det har oppstått unormal benvekst enten på femur eller acetabulum.
   - Disse benpåleiringene vil gi trange forhold og kan videre skade labrum og brusken på acetabulum.
2. • Pasientene klager ofte over smerter i lysken, fremre lår eller kne og lateralt på hofta og setet.
   • Noen opplever også klikk og låsninger i hofta.
   • Smertene blir ofte værre ved aktivitet.
3. • FADIR: fleksjon, adduksjon og intern rotasjon
   • FABER: fleksjon, abduksjon, ekstern rotasjon
4. • For å stille sikker diagnose tar man et rtg for å se om FAI foreligger.
   • Ved mistanke om skade på brusk eller labrum utreder man videre med MR
   • Initialt behandles de med fysio og trening i 2-3 mnd. Hvis man ikke kommer i mål med denne behandlingen, kan man vurdere kirurgi.

Question 106

Hvordan kan du teste IS-leddet dersom du mistenker patologi her?

Answer 106

Ved P4-test
- Flekterer pasientens hofte i 90 grader
- Legg et aksialt trykk på kneet
- Positiv test gir smerter baktil

Kan også be pas legge seg på magen og legge et trykk over sakrum på hver side.

Question 107

Hvilke typer skoliose finnes?

Answer 107

• Idiopatisk skoliose: typisk jenter i puberteten (vekst), kan gi smerter eller lite smerter, dersom stor vinkel kan det presse på hjerte og kar (-> operasjon)
• Nevromuskulær skoliose; f.eks. ved CP, myopatier, nevropatier
• Kongenitt skoliose; feil i fosterlivet ved utvikling av columna, kan få halvsidige virvler som gir skoliose

Question 108

Du er fastlege og finner følgende pasienter, hva vil du gjøre videre:
1. Skoliose hos en jente i ungdomsårene
2. Skoliose hos en 25 åring

Answer 108

1. • Er i vekstperiode
   • Bør henvises til nærmeste ortopedisk avdeling
   • Muligheter: korsett eller operasjon
   • Vanligst: idiopatisk skoliose som kommer i ungdomsårene

2.
- Dersom liten skoliose og ingen plager trenger pasienten ikke henvises videre.
- Dersom pas har mye smerter eller har mye spm om skoliosen, kan du vurdere å henvise til ortopedisk avd.

Question 109

Ved ruptur av m. rectus femoris hvor sitter rupturen som regel?
1. Ved spina iliaca anterior inferior
2. Ved spina iliaca anterior superior
3. Ved festet på sartorius
4. Midt på muskelen

Answer 109

1

Question 110

Hvordan er en typisk haltegange ved benlengdeforskjell?
1. Disse pasientene har ofte en gange med lateral helning mot den affiserte siden.
2. Pasientens hode og overkropp vil beveges ned og til siden hver gang pasienten trår ned på den korte siden.
3. Pasienten går med kort belastningsfase på affisert side. Rytmen: tung-lett-tung-lett
4. Pasienten vil ofte halte med lett fleksjon i knærne.

Answer 110

2.

Question 111

Hvilken diagnose bør du tenke i retning av hvis du har smerte i hofte ved innadrotasjon, fleksjon og valgisering (FADIR test)?
1. Artrose
2. Artritt
3. Epifysiolyse
4. Femoroacetabular impingement

Answer 111

4.

Question 112

For hvilken lidelse er stivhet i hofta første symptom som presenterer seg?
1. Bekkenløsning
2. Epifysiolyse
3. Coxartrose
4. Septisk artritt

Answer 112

3. Spesielt for fleksjon og rotasjon

Question 113

Hva er forskjellen på spondylolyse og spondylolistese?

Answer 113

• Spondylolyse: en defekt eller brudd i pars interarticularis (en del av ryggvirvelens bue) uten forskyvning av virvlene. Kalles også stressfraktur. Oftest i nivå L5-S1.
• Spondylolistese: oppstår når en ryggvirvel glir fremover i forhold til den underliggende virvelen. Forutsetter bilateral spondylolyse. Oftest i L5.

Question 114

Hva kan være en differensialdiagnose hos en ung idrettsutøver som er plaget med tretthets- og stivhetsfølelse i lumbalkolumna, og hvor symptomene forverres ofte ved fysisk aktivitet, særlig ved hyperekstensjonsøvelser? Ingen nevrologiske utfall

Answer 114

Spondylolyse og/eller spondylolistese

Question 115

En pasient med langvarige uspesifikke ryggsmerter tar et MR. Hva slags type forandring ser du på dette MR-bildet?

Answer 115

Modicforandringer

Question 116

Hva er behandlingsstrategi ved prolaps uten røde flagg?

Answer 116

• Anamnese og nevrologisk u.s. først
• Konservativ behandling i 6-8 uker
• MR etter 4-6 uker ved vedvarende utstrålende smerter
• Henvisning operasjon 8-12 uker dersom sterke vedvarende smerter eller progredierende pareser

Question 117

Hva er behandling av spinal stenose?

Answer 117

• Konservativt
• Dersom manglende bedring ved konservative tiltak: dekompresjon (laminektomi; kirurgi)

Question 118

Hva viser MR-bildet?

Answer 118

Venstresidig prolaps 6. cervicale skive

Question 119

Hva viser dette MR-bildet?

Answer 119

Spondylolistese

Question 120

Når/ved hvilke tilstander er CT førstevalg av ryggen?

Answer 120

Ved traume

Question 121

Du mistenker et håndleddsbrudd.
1. Hva er viktigste anamnestiske opplysning å få frem?
2. Hvordan vil du undersøke før rtg?

Answer 121

1. Skademekanisme: fall fra egen høyde? høyenergitraume (f.eks. fall på ski i fart)?
2. • Hevelse?
   • Feilstilling? (gaffelfeilstilling, volar feilstilling)
   • Palpasjonsømhet (obs LETT palpasjon!)
   • (Ikke sjekk nedsatt bevegelighet)
   • Distal status: bevegelighet, sensibilitet, sirkulasjon

Question 122

Du er LIS1 i kir-mottak, og en pasient fått påvist et håndleddsbrudd på rtg. Hva må du ta stilling til i forhold til behandling og oppfølgning?

Answer 122

Se bilde

Question 123

Hva er viktig ved reponering av f.eks. håndleddsbrudd?

Answer 123

• ALDRI reponere uten fullgod anestesi!
• Bruddhematomanestesi: 10 ml xylocain 1% settes sterilt INN i bruddspalten -> SKAL aspisere blod for å vite sikkert at man står i leddet.
• Kan evt gi beroligende; stesolid eller analgeticum i.v.

Question 124

1. Vet et håndleddsbrudd er det svært viktig å sette på gips riktig. Hva er en god, funksjonell gips?
2. Hvor lenge skal den sitte på?
3. Når tar du inn pasientene til ktrl?
4. Hva slags informasjon om prognose gir du?

Answer 124

1. Se bilde.
2. Funksjonell gips i 3-5 uker
3. • Udislokert/stabilt brudd: 10 dager
   • Reponert/ustabilt: 7 + 14 + (21) dager
     4.
   • De er ikke nødvendigvis smertefrie/helt fine etter de tar av gipsen.
   • Hvis det er reponert brudd, kan det ta opp til 1 år og bli helt fin.

Question 125

Hva slags 4 type hovedbrudd har vi hos barn?

Answer 125

• Buckle/torus: inkomplett fraktur, bulk på corticalis, stabil
• Greenstick (bilde): diafysær fraktur, inkomplett fraktur; corticalis, ryker på den ene siden/bøyes på den andre, ustabil
• Epifysiolyse: brudd i vekstsonen, deles inn etter Salter-Harris (I-IV), III og IV kan gi vekstforstyrrelse
• Komplette

Question 126

Hva er de vanligste komplikasjonene etter radiusfraktur?

Answer 126

• Karpaltunnelsyndrom
• Smertefull tilheling i feilstilling (mal-union)
• Posttraumatisk artrose
• Senerupturer
• Vedvarende smerter
• Komplekst regionalt smertesyndrom (CRPS)
• Infeksjon

Question 127

Hva er typisk klinikk ved hoftebrudd?

Answer 127

• Fall på trochanter major
• Kan ikke belaste
• Beinet opprykket/utadrotert
• Kan ikke løfte beinet fra underlaget
• Diagnose bekreftes på rtg

Question 128

1. Hvordan kan vi klassifisere hoftebrudd? (Hint: anatomi)
2. En av de har dårligere tilhelingspotensiale - hvilken og hvorfor?

Answer 128

1.
- Collumfraktur: Frakturer i collum femoris (FCF). Intrartikulær.
- Pertrokantær fraktur: Fraktur mellom trochanter major og minor
- Subtrokantær fraktur: Inntil 5 cm distalt for trochanter major og minor. Frakturer mer distalt for dette kalles skaftfrakturer.

2. Collumfraktur
   - Ligger intrakapsulært, og overflaten er dekket av synovialvæske, og benet er ikke ordentlig periost, og vil derfor ha dårligere tilhelingspotensiale.

Question 129

Hva er risikofaktorer for sekundær osteoporose og dermed fremtidige brudd?

Answer 129

• Perorale kortikosteroider (mer enn 3 mnd behandling)
• Malaborpsjonstilstander (Chron, cøliaki, fjernet deler av magesekk/tarm)
• Hypogonadisme
• Tyreotoksikose
• Hyperparatyreoidisme
• Anoreksia nervosa og andre spiseforstyrrelser
• Inflammatoriske revmatiske sykdommer, f.eks. RA
• Pernisiøs anemi

Question 130

1. Hva er akuttbehandling av collumfrakturer/lårhalsbrudd?
2. Hva er akuttbehandling av pertrokantære frakturer?

Answer 130

1. Collumfraktur
   - Nesten alle skal ha hemiprotese (sementert)
   - De aller sprekeste skal kanskje ha en totalprotese
   - De unge friske skal ha osteosyntese
2. Pertrokantære/trokantære brudd
   - Glideskrue eller margnagle (bilde)

Question 131

Hva er postoperativ behandling av hoftebrudd på sykehus?

Answer 131

1. eGFR > 35
   - Vit-D3 100.000 IE x1
   - Bisfosfonat per os: alendronat 70 mg x1/uke
   - Evt bisfosfonat i.v.: zoledronsyre 5 mg x1/år
   - Antistoff mot RANKL: denosumab/prolia 1/6 mnd
2. eGFR < 35
   - Antistoff mot RANKL: denosumab/prolia s.c. 1/6 mnd

Question 132

Hva er vanlig smertelindring på sykehus ved hoftebrudd?

Answer 132

Nerveblokkade
- Obs: eldre, skrøpelige bør unngå for mye morfin

Question 133

19 år gammel mann. Suppinasjonstraume 1 time siden. Hoven ankel, hinkende på krykker til legevakt, kan belaste.
1. Hva er viktig å få frem i anamnesen?
2. Hva gjør du av klinisk u.s.?
3. Hva er differensialdiagnoser?
4. Indikasjon for rtg og hvilken type rtg?

Answer 133

1. Skademekanisme (vanligst er inversjonstraume og skade på lig. talufibulare anterius), tid siden skaden, evt belastning på ankelen etter dette.
2. • Be pasienten prøve å gå/belaste
   • Ved hevelse: RICE
   • Palpasjon/Ottawa: laterale malleol, mediale malleol, basis ossis metatarsi V, os naviculare, proksimale fibula
   • Distal status
   • Syndesmosetester: squeeze-test
   • Palpere leggmuskulatur mtp faren for compartmentsyndrom.
3. • Ankeldistorsjon (mediale ligmant; lig. deltoideum, laterale ligamenter, peroneussenedislokasjon hvor peroneussenene drar ut av senekjeden og bak laterale malleol): ømhet over ligamenter heller enn bein, samt bevart belastningsevne av ankelen.
   • Skade på syndesmosen: kan oppstå ved ukontrollert rotasjon, f.eks. i en slalåmstøvel, der tibia og fibula sprenges fra hverandre
   • Fraktur på 5. metatars
   • Fraktur i talus (typisk plantart hematom, hoven fot)
   • Fraktur i calcaneus
   • Malleol fraktur (Weber A-C)
4. Ottawa-kriteriene: se bilde

Question 134

Hva er behandling av ankeldistorsjoner?

Answer 134

Alltid konservativ!
- Fase 1 (0-48 t): Minimere blødning og hevelse, RICE: rest, ice, compression og elevation
- Fase 2 (dager): smertefri bevegelighet og reduksjon av hevelse: mobilisering til smertegrense med elastisk bind eller Aircast.
- Fase 3 (uker): gjenvinne normal styrke og propriosepsjon: fysioøvelser; gå barbeint i 10 min daglig i 10 uker

Question 135

Vurdering av røntgenbilder av ankelen bør gjøres på en systematisk måte. Hvordan?

Answer 135

1) Mediale og laterale malleol: sees frakturer her?
2) Leddspaltens bredde: leddspalten i art. talocruralis skal være like bred lateralt, superiort og medialt.
3) Tuberculum anterius på tibia: skal normalt strekke seg lateralt for mediale rand av fibula. Dersom fibula ligger lateralt for denne, forekommer alltid en syndesmoseskade. (hvite piler)
4) Klinkekule: inferiort for fibula og lateralt for talus skal en rund klinkekule passe perfekt. Dersom dette ikke er tilfelle, er fibula brukket og forkortet.
5) Falketannen: et spisst benete fremspring på mediale fibula, inferiort for syndesmosen. Denne skal gli direkte over i nedre rand på tibia. Noe annet enn dette tyder på at fibula er forkortet grunnet fraktur.
6) Sidebilde: bakre malleol

Question 136

Hva er det som avgjør om en ankelfraktur skal opereres eller behandles konservativt?

Answer 136

Stillingen av talus!
- Eksempel bilde: ser at talus står sentrert og stabilt i leddet, trenger ikke operasjon
- Skal heller ikke forekomme syndesmoseskade eller feilstilling.

Question 137

Hva er konservativ behandling av ankelfrakturer?

Answer 137

• Ortose/aircast i ca. 6 uker
• Kan belaste foten så mye man tåler
• Indisert ved udisloserte eller lite disloserte frakturer som er stabile (ofte Weber A-B)

Question 138

Du får inn en pasient som på bildet. Hva er viktig å gjøre før rtg/operasjon og hvordan gjør du det?

Answer 138

• Grovreponere før rtg!!
• I ankel kan det gjøres uten anestesi

Question 139

En 20 år gammel mann faller på isen.
1. Hvilke type fraktur ser du på bildene?
2. Lag et begrunnet behandlingsopplegg for hver av frakturene.

Answer 139

1.
- 1: Weber A (brudd nedenfor leddspalten)
- 2: Weber B (brudd i leddspalten)
- 3: Bimalleolær fraktur
- 4: Luksasjonsfraktur (trolig trimalleolær fraktur)

2. • 1: Ser at talus står i sentrert stilling. Kan derfor få konservativ behandling med ortose/aircast, og belaste foten så mye man tåler.
   • 2: Ser at talus ikke står sentrert. Her kan man forsøke å legge på en gips i 1 uke, ta inn til ktrl og ta et belastnings-rtg (stående) og se om talus sentreres. Dersom det sentreres kan man fortsette med konservativ behandling som i 1. Hvis ikke; vurdere operasjon.
   • 3: Talus er ikke sentrert, økt avstand mellom fibula og tibula (syndesmoseskade?), bruddet ser ustabilt ut -> operasjon.
   • 4: Luksasjonsfraktur. Bør grovreponeres og deretter opereres.

Question 140

Hva er prognosen ved ankelbrudd som må opereres?

Answer 140

• 85-90% blir helt bra, dersom eksakt reposisjon
• 20-30% får plager med hevelse, stivhet etter >2 år
• 40% får redusert dorsalfleksjon

Question 141

Hva er prognosen ved ankeldistorsjon?

Answer 141

• De aller fleste pasienter blir bra etter noen uker.
• Dersom dette ikke skjer, må muligheten for andre skader vurderes.
• Det må da igjen spørres om skademekanisme, og om pasienten virkelig har hatt en forsert inversjon.
• Det kan da være indikasjon for MR, som kan vise f.eks. en syndesmoseskade eller en peroneussenedislokasjon.

Question 142

Du er fastlege og en pasient kommer med en kul/klump (bløtdelssvulst). Hvordan vil du tenke/utrede videre?

Answer 142

Se flytskjema

Question 143

1. Hva er et eksempel på en godartet bindevevssvulst?
2. Hva er et eksempel på en ondartet bindevevssvulst?

Answer 143

1. Lipom
2. Bløtvevsarkom

Question 144

1. Hva er den vanligste bløtvevstumoren?
2. Hva gir diagnosen?
3. Behandling?

Answer 144

1. Lipom
2. MR
3. Unødvendig, evt kirurgi dersom de er til kosmetisk sjenanse, presser på tilgrensende strukturer eller om diagnosen er usikker.

Question 145

1. Hvilke hovedgrupper av sarkomer har vi?
2. Hvordan debuterer de oftest?

Answer 145

1. Bensarkomer (20%) og bløtvevssarkomer (80%)
2. • Bløtvevssarkomer debuterer ofte som synlig eller palpabel voksende svulst uten smerter.
   • Bensarkomer debuterer ofte med smerter.

Question 146

Hvor metastaserer sarkomer oftest?

Answer 146

Lunge

Question 147

Disse 4 rtg-bildene viser suspekte rtg-funn hvor du bør tenke på sarkom. Hva slags type rtg funn viser de og mest sannsynlig diagnose?

Answer 147

1. Osteolyse: bentap
   - Diagnose: simpel bencyste, benign
2. Osteosklerose: bennydannelse
   - Diagnose: osteoid osteom, benign
3. Periostreaksjon
   - Diagnose: bensarkom, malign
4. “Solstråler”
   - Diagnose: bensarkom, malign

Question 148

Hva er prognosen for bensarkom i dag?

Answer 148

• 60-70% overlevelse
• 90-95% blir operert uten amputasjon
• Multimodal utredning og behandling: behandling ofte en kombinasjon av cellegift og operasjon, noen ganger strålebehandling

Question 149

Hvordan diagnostiseres bensarkomer?

Answer 149

Diagnosen er basert på:
- Klinikk: smerte
- Bildediagnostikk: rtg først, CT, MR
- Vevsprøver: UL-veiledet biopsi, CT-veiledet biopsi (knokkel), åpen biopsi under operasjon

Question 150

Hva er beste bildemodalitet for godartede bensvulster?

Answer 150

Rtg

Question 151

Du har en pasient med lokale smerter i en ekstremitet som ikke går over. Hva bør du tenke på og hvordan vil du utrede videre?

Answer 151

• Godartet eller malign bensvulst (bensarkom)
• I første omgang ta et rtg
• Dersom mistanke om malign bensarkom -> henvise videre til sarkomsenter

Question 152

Hva bør du gjøre ved akutt skade av albuen?

Answer 152

• Bør undersøke albuen så godt det lar seg gjøre.
• Distal status:
  
  • Sirkulasjon: palper etter puls i a. radialis og sjekk kapillærfylning på pula på fingertuppene.
  • Innervasjon: for test av n. radialis sjekker man sensorikken på dorsalsiden av hånden, melom tommel og pekefinger. Motorisk ber man pas om å dorsalflektere. Test av n. medianus gjøres ved å sjekke sensibilitet på pulpa på pekefingeren og for motorikk be pasienten gjøre OK-tegnet. N. ulnaris testes sensorisk på pulpa på lillefingeren og motorisk ved å be pasienten sprike med fingrene.
• Hvis det har oppstått hevelse i leddet ila de første 24 timene etter skade, er dette mest sannsynlig hemartros og kan gi mistanke om intraartikulær eller suprakondylær fraktur.
• Hvis pasienten har begrenset bevegelsesutslag, aksefeil, indirekte palpasjonsømhet, stor instabilitet eller hemartros bør vedkommende sendes til rtg og evt en ortoped.

Question 153

1. Hvilke benete strukturer er viktig å palpere ved u.s. av albue? Hva utgår fra disse benete strukturene?
2. Hvordan vil du teste for hydrops i albueleddet?

Answer 153

1.
- Olecranon (proksimale ulna): ved full fleksjon av albuen vil oleranon og de to epikondylene danne en likebenet trekant.
- Epicondylus medialis humeri: ligger medialt for olecranon og er utspringet for FLEKSORENE i albue og håndledd.
- Epicondylus lateralis humeri: ligger lateralt for olecranon og er utspringet for EKSTENSORENE i håndledd og fingre. Er også feste for noen fleksorer i albueleddet.
- Caput radii: kan palperes fra dorsalsiden av albuen når albuen er ekstendert. Ved supinasjon og pronasjon vil man kjenne at caput radii beveger seg.

2. • For å palpere etter hydrops i albuen finner man “soft spot” lateralt for olecranon mens albuen er flektert i ca. 90 grader (bilde)
   • Dluktuasjon i “soft spot” er tegn på hydrops.

Question 154

Hvordan tester du for aktiv, passiv og muskelstyrke i albuen?

Answer 154

Aktiv bevegelse
- Be pasienten først flektere og ekstender i albuen
- Deretter pronere og supinere i underarmen
- Ved nedsatt aktiv bevegelighet går man videre og tester passiv bevegelighet

Passiv bevegelse
- Start med frisk side først
- Flekter og ekstender albuen
- Ta pasienten i hånden med et fast håndgrep, få pasienten til å slappe godt av
- Supiner og proner hånden med albuen i 90 grader

Muskelstyrketester
- Testing av fleksjon og ekstensjon: albue flektert i 90 grader og fatt om pasientens underarm -> be pas flektere og ekstender mot motstand
- Testing av pronasjon og supinasjon: albue flektert i 90 grader, hold pasienten i hånden -> be pasienten pronere og supinere mot motstand

Question 155

1. Hvordan kan du teste kollateralligamentene i albuen?
2. Hvordan kan du teste for rotasjonsinstabilitet?

Answer 155

1. Varus-valgus stresstest (se bilde)
2. Chair test
   - Plasser pasienten i en stol med armlener
   - Hendene plasseres på armlene med armene abdusert, albuen flektert 90 grader og underarmene supinert
   - Pasienten reiser seg opp fra sittende stilling ved kun å syve fra med hendene
   - Positiv test gir følelse av svikt eller smerter på lateralsiden av albuen

Question 156

Hva er behandling av:
1. Mediale ligamentskader i albuen
2. Laterale ligamentskader i albuen

Answer 156

1.
- Initial behandling er å følge PRICE-prinsippene
- Armen bør avlastes i starten, men det er viktig å jobbe med bevegeligheten slik at albuen ikke stivner til.
- Sjeldent nødvendig med kirurgi

2. • Konservativ behandling er som regel nok, med bruk av slynge eller ortose for å holde leddet på plass mens ligamentet gror, samtidig som mobilitet opprettholdes.
   • Etter 4-6 uker kan belastningen økes gradvis
   • Ved totalrupturer kan kirurgi bli nødvendig, spesielt om albuen er instabil.
   • Ved albueluksasjon bør man alltid ta et rtg for å se etter avulsjonsfrakturer og fraktur på processus coronoideus da dette kan kreve kirurgi.

Question 157

1. Hvordan kan du teste for DISTAL bicepsseneruptur?
2. Hva er behandling?

Answer 157

1. Hooktest (se bilde)
2. Essensielt å oppdage disse skadene så fort som mulig, da de må opereres akutt, dvs innen 14 dager.

Question 158

1. Hva er de vanligste formene for tendinose i albuen? Symptomer?
2. Når oppstår de ofte?
3. Hvordan vil du teste for de?
4. Behandling?

Answer 158

1. • Lateral (1) og medial (2) epikondylalgi er de to vanligste formene for tendinose i albuen.
   • Ved lateral epikondylalgi er det ekstensorsenene som er affisert; gir smerter omkring laterale epikondyl og redusert styrke ved bruk av ekstensormuskulaturen i underarmen. Symptomene kan komme gradvis.
   • Ved medial epikondylalgi har pasienten smerter ved mediale epikondyl, tilsvarende utspringet til fleksormuskulaturen.
2. • Oppstår typisk ved gjentatt, ensidig og langvarig belastning av en eller flere sener.
   • Skaden oppstår ved at albueleddet settes under stor mekanisk påkjenning gjentatte ganger og det kan oppstå degenerasjon av senefester.
   • Vanlig hos personer som arbeider mye med data.
   • Blant idrettsutøvere er det golfspillere, tennisspillere og klatrere som er mest utsatt.
3. • Lateral epikondylalgi: smerter ved palpasjon av utspringet for brevis foran på kondylen og communis på kondylspissen eller 2 cm distalt for denne. Strekktest: maksimal strekk av håndleddet med albuen i strak stilling gir smerter i affisert senefeste. Isometrisk test: smerter ved ekstensjon av håndleddet mot motstand mens albuen er fullt ekstendert.
   • Medial epikondylalgi: smerter ved palpasjon av mediale epikondyl, smerter ved strekk av pronator- og/eller fleksormuskulaturen, isometrisk testing: smerter ved fleksjon av håndledd og/eller pronasjon av underarmen mot motstand

4.
- Diagnosen stilles som regel klinisk.
- UL kan være aktuelt for å se alvorlighetsgraden av tendinosen.
- Behandling vil gå ut på å begrense smerteprovoserende aktiviteter, gjøre tøyningsøvelser og styrke muskulaturen.
- NSAIDs kan hjelpe på smertene, men har usikker antiinflammatorisk effekt.
- For medial epikondylalgi er kortisoninj. KI, da dette kan gi skade på n. ulnaris.
- Prognosene for tendinose er gode, de fleste pasientene blir bra ila et år.
- Fysioterapi kan være nyttig for hjelp til opptrening og behandling.

Question 159

1. Hva er ofte første RØNTGENtegn på artrose i albuen, i motsetning til f.eks. knær?
2. Hva slags symptomer klager pasienten over?

Answer 159

1. Første tegn på artrose i albuen er påleiringer/osteofytter.
   - I motsetning til f.eks. knær hvor lav leddspalte er et tidlig tegn på artrose, er redusert leddspalte et sent tegn på artrose i albuen.
2. Smerter, låsninger og opphakningsfenomener lateralt i albuen. Kan også være at pasienten har hydrops.
   - Første symptom er innskrenket bevegelighet og smerter i ytterpunktene ved belastning.
   - Ved klinisk u.s. ser man etter hydrops ved å palpere soft spot og ser om det er oppfylninger på siden av olecranon.
   - Artrosetest undersøker for smerter og krepitasjon i radioapittelarleddet.

Question 160

Hvilken påstand er IKKE riktig:
A. Ved medial epikondylalgi er ekstensorsenene affisert.
B. Ved lateral epikondylalgi starter plagene som oftest i m. extensor carpi radialis brevis.
C. De fleste pasientene med epikondylalgi blir bra ila et år
D. For medial epikondylalgi er det kontraindisert med kortisoninjeksjon

Answer 160

A

Question 161

Hvilke 4 ledd er nødvendig for å ha en normal albuefunksjon?

Answer 161

1. Humeroulnarleddet
2. Radiohumoralleddet
3. Proksimale radioulnarleddet
4. Distale radioulnarleddet

Question 162

Hvilke symptomer og tegn vil IKKE være tilstede ved hemartros?
A. Hevelse ila de første 24 timene etter skaden.
B. Fluktuasjon i “soft spot”
C. Palpabel krepitasjon
D. Nedsatt bevegelighet

Answer 162

C: Krepitasjon er et tegn på at det er betennelse i vevet. Det er ikke et typisk tegn på hemartros.

Question 163

Hva er vanligste akutte skade i albueleddet?
A. Distorsjon
B. Lateral epikondylalgi
C. Båndskade
D. Frakturer
E. Luksasjon

Answer 163

A: Vridningstraumer uten fraktur eller luksasjon er det vanligste.
- Blir vanligvis bra av seg selv hvis man er flink til å følge PRICE-prinsippene i starten.
- Etter noen dager er det viktig med bevegelse innenfor smertegrensen.

Question 164

Hvilke mikrobiologiske prøver er viktige ved ortopediske infeksjoner?
A. Blodkultur
B. Leddvæske
C. Penselprøve fra sår
D. Penselprøve fra fistelåpning
E. Biopsier
F. Nasofarynksprøve

Answer 164

A.
B.
E.

Question 165

1. Hva er 3 eksempler på ortopediske infeksjoner?
2. Hvilke blodprøver vil du ta?
3. Hvilke mikrobiologiske prøver vil du ta?

Answer 165

1. Osteomyelitt, septisk artritt, proteseinfeksjon
2. CRP, SR og leukocytter
3. Blodkultur og beinbiopsi (sendes på saltvann), sendes til dyrkning aerobt og anaerobt.

Question 166

Hva er behandlingsprinsipper ved mistenkt ortopedisk infeksjon?

Answer 166

1. Umiddelbare tiltak:
   - Aller viktigste er å avvente antibiotika, og i stedet kontakte kirurg som kan gjøre en dyp revisjon av det infiserte området med sikring av prøvemateriale.
   - Først når dette er gjort, skal det startes antibiotika.
   - Dersom pasienten er allmennpåvirket, må kirurg kontaktes umiddelbart og revisjonen gjøres uansett tid på døgnet. Gjelder uansett om det er kort eller lang tid siden operasjon/debut av symptomer.
   - Dersom man er utenfor sykehus, skal antibiotika også avventes, og pas skal straks fraktes til sykehus for kirurgisk revisjon.
2. Kirurgi
   - Radikal, og har som mål å fjerne infeksjonen, redusere smerter og gjenskape funksjonsnivå.
   - For at dette skal oppnås må puss dreneres og dødt vev fjernes radikalt
   - Ved proteseinfeksjoner dannes det etter hvert en biofilm som er nesten umulig å fjerne.
3. Antibiotika
   - Straks etter at kirurgi er gjennomført og prøver sikres, gis empirisk antibiotikabehandling.
   - Førstevalg er kloksacillin, evt cefuroksim v/mistanke om gramnegative bakterier.
   - Ved mistanke om hvite stafylokokker, gis vankomycin i tilegg.
4. Palliativ behandling
   - Kan være aktuelt hos eldre og svært syke pasienter som ikke vil tåle radikal kirurgisk revisjon.
   - Behandlingsmålet er å lindre smerte og dempe infeksjonen, heller enn å fjerne den helt.

Question 167

1. Hva er osteomyelitt?
2. Hvordan kan den oppstå?
3. Viktigste bakterie?
4. Behandling?

Answer 167

1. Infeksjon i beinvev eller beinmarg
2. Lokal eller hematogen spredning av bakterier, eller ved direkte inokulasjon via en åpen skade eller kirurgi.
3. S. aureus
4. Antibiotika, dikloksacillin, iv i 2 uker, po i 4 uker.

Question 168

Hvilke ulike frakturtyper finnes?

Answer 168

• Traumatisk fraktur
• Stressfraktur: utvikles sakte over tid ved en unormalt stor belastning der det dannes mange mikrofrakturer
• Insuffisiensfraktur: fraktur som en følge av osteoporose eller osteomalasi. Regnes som en type patologisk fraktur
• Patologisk fraktur: frakturer som skyldes tumores, cyster, infeksjoner eller betennelse i beinvev, og som oppstår etter lavenergitraume

Question 169

Hva er den vanligste årsaken til patologiske frakturer hos barn?

Answer 169

Primære BENIGNE lesjoner
- F.eks. benigne svulster (enkondrom, kondroblastom, simpel beincyste), betennelser (osteomyelitt), metabolske og genetiske sykdommer (osteogenesis imperfecta, osteoporose)

Question 170

Hva er et viktig behandlingsprinsipp dersom du har en pasient med en patologisk fraktur hvor du mistenker at årsaken er et sarkom?

Answer 170

• Frakturen skal aldri nagles eller behandles akutt på andre måter, da dette kan føre til at kreftceller spres til andre steder!
• Henvis/ring til sarkomsenter

Question 171

Hva er forskjellen på en osteolytisk og en osteosklerotisk metastase?

Answer 171

• Osteolytisk metastase: økt osteoklastaktivitet, eks: brystkreft, lungekreft, tyreoideakreft
• Osteosklerotisk metastase: økt osteoblastaktivitet -> økt dannelse av beinvev, eks: prostatakreft

Question 172

1. Hva i sykehistorien skal gi mistanke om at en fraktur er patologisk?
2. Hva vil du utrede videre for dersom du mistenker at årsaken er en primær lesjon i beinet?

Answer 172

1. Tidligere eller pågående kjent kreftsykdom, B-symptomer som vekttap og redusert AT, røyking, skademekanismer som ikke vanligvis ville ført til brudd, og nattesmerter forut for bruddet.
2. • MR
   • Biopsi: indisert i alle tilfeller der en lesjon i beinvevet mistenkes som årsak til en patologisk fraktur. Ved mistanke om sarkom må biopsien tas av et sarkomsenter, og det er viktig at den tas gjennom så lite friskt vev som mulig, for å unngå spredning av maligne celler. Ved sterk mistanke om at lesjonen er benign, kan det vurderes å ta biopsi samtidig som frakturen behandles.

Question 173

Rtg viser en solitær beincyste, som er en vanlig benign tumor i femur eller humerus som hyppig gir patologiske frakturer hos barn og ungdommer.
Hvordan behandles de?

Answer 173

• Dersom lesjonen oppdages uten å ha gitt noen fraktur, kan den observeres, eller behandles med inj. av prednisolon og et beingraft.
• Ved fraktur skal beinet bare gro av seg selv, eller kan fikseres med skruer.

Question 174

Du har en pasient med påvist skjelettmetastaser. Hva er behandlingsalternativer?

Answer 174

1.Profylaktisk kirurgi
- Fiksasjon av en truende fraktur kan være aktuelt i noen tilfeller.
- Vurderes ut fra tumorens lokalisasjon, karakter (lytisk/blastisk) og størrelse, og pasientens smerter.

2. Frakturbehandling
   - Pasientens funksjonsnivå må være med i vurderingen.
   - Ulike teknikker: protese, osteosyntese m/margnagle eller plate/skruer
3. Adjuvant behandling
   - Stråling, kjemoterapi, hormonbehandling eller bisfosfonater er ofte aktuelt, og kan redusere faren for nye brudd, øke tilheling og redusere smerter og andre symptomer.

Question 175

Du palperer en kul i bløtvev som du mistenker kan skyldes mer alvorlig patologi.
1. Hva ved palpasjonen kan gi deg mistanke om mer alvorlig sykdom?
2. Hva vil du utrede med?

Answer 175

1. • Dersom kulen ikke er bevegelig mot underliggende vev som en kontrahert muskel, eller dersom kulen er hard og øm.
2. MR dersom funn av det over^
   - Evt UL