Hud Flashcards
Kvinne 20 år, utslett på knær og albuer i 2 år. Noen ganger verre og noen ganger bedre. Plages ikke så mye av dette utslettet, men det er kosmetisk skjemmende. Hun er ellers frisk, men ømhet og tidvis hevelse i fingre.
1. Beskriv utslettet
2. Diagnostisk resonnement
3. Forslag til behandling og oppfølgning
- Utbredelse/lokalisasjon: ekstensorside albue
- Grad (uttalt, moderat, lite uttalt): moderat
- Enkeltlesjoner eller sammenhengende utslett: enkeltlesjon
- Hvis enkeltlesjoner; antall, form og størrelse: 1 enkeltlesjon, oval/uregelmessig form, ca. 5-6 cm
- Avgrensning til normal hud (uskarp, relativt uskarp, relativt skarp, skarp): skarp
- Aktuelle efflorescenser: plakk, deskvamasjon: skjelling
- Negative funn? (deskvamering; skjelling, ekskoriasjoner): ingen ekskoriasjoner
- Psoriasis og psoriasis artritt (en form for spondyloartritt)
- Eksem kan gi lignende erytem og fortykket hud, men har ikke like uttalt skjelling.
- Tinea corporis (bilde) kan også se lignende ut med ringformet form, men har også mindre skjelling, ikke like elevert - Lokalbehandling:
- Avskjelling salisylvasilin 5-10% kveld 3-4 dager
- Kortisongrem gruppe 3, smøre 1-2x, 2 uker
- Calcipotriol x1-2 daglig, videre evt legge til kortison gruppe 3, f.eks. helg
- Ktrl etter 2-3 mnd
Henvise revmatolog
Gutt 18 år, oppsøker deg på fastlegekontoret grunnet utslett til ansikt som har økt på siste året, gir arr.
1. Beskrive utslett
2. Diagnostisk resonnement
3. Forslag til behandling og oppfølgning
- Utbredelse/lokalisasjon: ansikt; venstre kinn og kjeve
- Grad (uttalt, moderat, lite uttalt): moderat
- Enkeltlesjoner eller sammenhengende utslett: flere enkeltlesjoner, spredt i området
- Hvis enkeltlesjoner; antall, form og størrelse: tallrike lesjoner, varierer i form, størrelse ca 1-5 mm diameter
- Avgrensning til normal hud (uskarp, relativt uskarp, relativt skarp, skarp): relativt skarp
- Aktuelle efflorescenser: papler, pustler, erytem
- Negative funn? (deskvamering; skjelling, ekskoriasjoner): ingen deskvamering, ekskoriasjoner eller vesikler.
- Papulopustuløs akne
- Lokalisasjon: aniktet er vanlig sted for akne pga høy tetthet av talgkjertler.
- Kombinasjonen av papler, pustler og erytem er karakteristisk for akne
- Mulig diff: rosacea (kan presentere med palper og pustler, men vanligvis en mer diffus rødme og ingen komedoner), follikulitt (infeksjon i hårfoliklene kan gi pustler, men er ofte mer lokalisert til bestemte områder og færre i antall), perioral dermatitt (kan gi palper og pustler rundt munn og hake, men har ofte sparing av huden rett rundt leppene)
3.
- Lymesyklin tbl, 300 mg x2 i uker, 300 mg x1 i 4 uker, i kombinasjon med lokalt retionoid:
- Adapelen/benzoylperoksid: Epiduo x1 eller adapalen (differin)
- Ktrl etter 2-3 mnd
- Henvise til hudspesialist hvis ikke tilstrekkelig effekt
75 år gammel mann tar kontakt grunnet at det er tilkommet et sår med skorper som ikke gror i tinningen. Han har hatt dette ca. 6 mnd.
1. Beskriv utslettet
2. Diagnostisk resonnement
3. Forslag til behandling og oppfølgning
- Utbredelse/lokalisasjon: periaurikulært foran øret
- Grad (uttalt, moderat, lite uttalt): uttalt
- Enkeltlesjoner eller sammenhengende utslett: enkeltlesjon
- Hvis enkeltlesjoner; antall, form og størrelse: uregelmessig form, 1 lesjon, 1-2 cm i diameter
- Avgrensning til normal hud (uskarp, relativt uskarp, relativt skarp, skarp): relativt skarp
- Aktuelle efflorescenser: erytem, ulcus/kruster/deskvamasjon
- Negative funn? (deskvamering; skjelling, ekskoriasjoner): ikke ekskoriasjoner eller vesikkel
- Plateepitelkarsinom
- (Basalcellekarsinom)
- (Akintisk keratose; kan gi skjelling og erytem, men vanligvis flatere og mindre uttalt)
- (Seborroisk keratose; mangler erytem og ulcerasjon) - Utredning: biopsi -> bekreftet plateepitelkarsinom
- Behandling: kirurgi
- Henvise dermatolog eller plastisk kirurg
Kvinne født 1931, har hatt sår på venstre legg i 2 år. Det har siste 2-3 ukene vært økende sårstørrelse, økende smerter og væsking. Det er palpabel puls i fotrygg.
1. Beskrive hudstatus
2. Diagnostisk resonnement
3. Forslag til behandling og oppfølgning
- Ulcus cruris venosum med infeksjon
- Lokalbehandling:
- Oppsugende bandasje (skumbandasje) med sølv, skift x3/uke
- Kortisonkrem gruppe 3 på perilesjonell rød hud
- Kompresjon
- Utredning: bakteriell us
- Behandling: systemisk antibiotika dikloksacillin 500 mgx3 i 7-10 dager, henvise karkirurg for vurdering venekirurgi
En 40 år gammel kvinne har bestilt time da hun har en føflekk på høyre side av ryggen som har endret fasong og blitt mørkere. Det er ektefellen som har bemerket dette. Hun har tidligere fjernet en føflekk, like ved siden av, som var godartet. Hun har hudtype 2. Hun har også psoriasis. Du måler nevus til 7 mm x 5 mm
1. Beskriv hudstatus
2. Diagnostisk resonnement
3. Forslag til behandling og oppfølgning
- A: Asymmetrisk form
- B: Ujevn border
- C: Ujevn farge
- D: Usikker diameter
- Melanom
- Vurdering: hvis mistanke om melanom: eksidere hele nevus
- Hvis melanom bekreftes, henvise til kirurg for utvidet eksisjon = pakkeforløp?
Kvinne på 31 år, har hatt væskende hudområder side 20 års alderen. Startet i armhuler, nå i venstre lyske. Har måtte oppsøke legevakten for å tømme en absess for 3 uker siden.
1. Beskriv utslettet
2. Diagnostisk resonnement
3. Forslag til behandling og oppfølgning
- Utbredelse/lokalisasjon: venstre armhule
- Grad (uttalt, moderat, lite uttalt): moderat
- Enkeltlesjoner eller sammenhengende utslett: sammenhengende med enkelte lesjoner
- Hvis enkeltlesjoner; antall, form og størrelse: 3-4, ovale, noen mm
- Avgrensning til normal hud (uskarp, relativt uskarp, relativt skarp, skarp): relativ uskarp
- Aktuelle efflorescenser:
- Negative funn? (deskvamering; skjelling, ekskoriasjoner): makulopapuløst, noduli?
- Hidrosadenitis suppurativa
3.
- Hvis adipositas: vektreduksjon
- Røykestopp
- Lymesyklin tabl 300 mg x 2 i 3 mnd
- Hibiscrub x2-3/uke
- Henvise sykehus, helst sykehus som gjør HS-kirurgi
- Henvise hudlege
- Behandling: TNF-alfa blokker
62 år gammel kvinne tar kontakt grunnet utslett og sterk kløe på ankel i 3 mnd. Hun har ellers ikke utslett. Hun hadde atopisk eksem som barn.
1. Beskriv utslettet
2. Diagnostisk resonnement
3. Forslag til behandling og oppfølgning
1.
- Utbredelse/lokalisasjon: venstre ankel
- Grad (uttalt, moderat, lite uttalt): relativt uskarp
- Enkeltlesjoner eller sammenhengende utslett: sammenhengende
- Hvis enkeltlesjoner; antall, form og størrelse:
- Avgrensning til normal hud (uskarp, relativt uskarp, relativt skarp, skarp): uskarp
- Aktuelle efflorescenser: erytem, ekskoriasjoner, erosjoner
- Negative funn? (deskvamering; skjelling, ekskoriasjoner): ingen deskvamering
- Eksem/lichen simplex/nevrodermatitt
3
- Stoppe kløe/klore sirkel
- Kortisonkrem gruppe 3-4, smøre x2/døgn i 1-2 uker, videre x2-3 per uke. Fet krem smøres utenpå
- Vurdere kompresjonsstrømper
Kvinne 48 år med økende utslett i ansiktet siste året. Periodevis rødhet, flushing.
1. Beskrive utslett
2. Diagnostisk resonnement
3. Forslag til behandling og oppfølgning
1.
- Utbredelse/lokalisasjon: symmetrisk i ansikt
- Grad (uttalt, moderat, lite uttalt): uttalt
- Enkeltlesjoner eller sammenhengende/konfluerende utslett: sammenhengende med noen enkeltlesjoner
- Hvis enkeltlesjoner; antall, form og størrelse: tallrike rundt leppe, runde, noen mm
- Avgrensning til normal hud (uskarp, relativt uskarp, relativt skarp, skarp): relativt skarp
- Aktuelle efflorescenser: erytem, makulopapuløst
- Negative funn? (deskvamering; skjelling, ekskoriasjoner): ingen
- Rosacea
- Behandling:
- UV beskyttelse, KI med steroider!
- Ivermectin eller metronidazol krem eller azelainsyre (skinoren) i 3 mnd
Systemisk behandling
- Ta tilbake til ktrl om 2-3 mnd: vurdere lymesyklin, henvisning til hudlege
23 år gammel kvinne som kommer til fastlegen fordi hun har merket en brunlig knute i huden ved venstre skulder. Fastlegen undersøker pasienten og finner en overfladisk, velavgrenset fast tumor som er fritt bevegelig. I samråd med pasienten fjernes tumor i lokalanestesi. Preparatet fikseres i formalin og sendes til patologiavdelingen med spørsmål om dermatofibrom. Makroskopisk u.s. viser 5x4 mm stor hudbiopsi som på overflaten er ujevnt pigmentert.
Studer snittet og beskriv cellebildet og avgrensningen av tumor. Er pasienten helbredet ved dette inngrepet?
- I yttergrensene av snittet sees epidermis med normal struktur.
- Basalt i epidermis sees epidermale basalceller, og spredte melanocytter som gjenkjennes ved lysere cytoplasma og sparsomt med pigmentkorn.
- Melanocyttene vokser ikke opp i epidermis, som er et viktig tegn på benign sykdom.
- Kjernene er rundovale og regelmessige, og noen har en tydelig nukleolus.
- Hele dermis fylles ut av en tumor bestående av melanocytter.
- Kjernene varierer lite i størrelse og form, men avtar i størrelse ned mot dypere områder, som oppfattes som et tegn på modning og benignitet.
- I øvre dermis sees også områder med makrofager som inneholder rikelig med pigment, såkalte melanofager.
- Melanocytter sees nær den dype begrensningen av snittet, og lesjonen er dermed fjernet med knapp margin.
- Diagnose: Intradermal nevus (benign føflekk)
73 år gammel mann som kommer til fastlegen for å fjerne en føflekk fremtil på thorax. Pasienten oppgir at føflekken har blitt litt større den siste tiden og at den klør/irriterer ham. Fastlegen finner en noe ujevn mørkpigmentert tumor som er lett forhøyet over overflaten, men som er fritt forskyvbar. Føflekken fjernes i lokalanestesi, fikseres i formalin og sendes til patologiavdelingen med spørsmål om nevus.
Studer snittet sentralt gjennom tumor og beskriv cellebildet og avgrensningen av tumor. Er pasienten helbredet ved dette inngrepet?
- Snittet viser tumor med hudoverflaten vendende nedover.
- Ut mot overflaten sees i store deler av snittet en mørkt farget oval tumor som omfatter både epidermis og dermis.
- Tumorvevet sees å bestå av store celler med et lyst og svakt granulert/pigmentert cytoplasma.
- Kjernene varierer i størrelse og form med lyst kromatin og en eller to tydelige eosinofile nukleoli.
- Det sees spredte mitoser.
- Det meste av tumor vokser i dermis, såkalt vertikal vekst, men det sees også at tumorcellene invaderer og destruerer oppover i epidermis, såkalt radiær eller Pagetoid vekst.
- Noen steder er epidermis nesten helt borte pga dette.
- Basalt i tumor og i tilstøtende dermis sees rikelig lymfocyttinfiltrasjon.
- Det histologiske bildet passer med et malignt melanom av superfisiell spredningstype, men immunhistokjemi er viktig for å stille en endelig diagnose.
- Det er varierende hvor mye pigment som sees i de maligne melanocyttene. I dette snittet sees lite, fordi cellene har lite melaninproduksjon.
- Ved MM er tumortykkelse svært viktig å vurdere. Den aktuelle tumoren har begrenset tykkelse (1,2 mm) og er fjernet i fritt vev, og det er derfor sannsynlig at pasienten er helbredet.
- Imidlertid anbefaler dagens retningslinjer i dette tilfellet utvidet reseksjon til 1 cm fri rand.
8 år gammel jente som ved 3 års alder hadde fått fjernet en godartet subkutan tumor på venstre legg. Nå igjen tumor i samme området som ble fjernet. Spørsmålsstillingen på rekvisisjonen som fulgte preparatet til patologiavdelingen var malignitet? Makroskopisk u.s. viste fettrikt tumorvev omgitt av en tynn bindevevskapsel.
Studer snittet og beskriv cellebildet og avgrensningen av tumor. Er pasienten helbredet ved dette inngrepet?
- Mikroskopisk ses en tumor bygd opp av fettceller og begrenset av en ufullstendig kapsel av kollagenfibre. Fettcellene er store med en liten perifer kjerne.
- Grupper av fettceller er begrenset av tynne bindevevssepta med kollagene fibre og tynnveggede små blodkar.
- Bildet er typisk for lipom, en meget vanlig benign fettcelletumor.
- Tidlig fjernet tumor var klassifisert som et lipoblastom, også en benign fettcelletumor som forekommer hos barn.
- Det er ikke i noen av operasjonspreparatene funnet holdepunkter for malignitet.
47 år gammel kvinne som for 3 år siden hadde blitt operert for malign bentumor (osteogent sarkom) i underkjeven. Etter kirurgisk behandling fikk hun strålebehandling mot operasjonsområdet og cytostatikakur. Det er ikke tegn til residiv. Hun har de seneste mnd merket en voksende knute i høyre hofteregion. Ved klinisk u.s. ble det påvist en stor subkutan tumor som var fast i konsistensen og uskarpt avgrenset. Tumor ga inntrykk av å sitte fast i muskulaturen og ble oppfattet som sannsynlig malign. Det ble gjort et større kirurgisk inngrep som fjernet tumor og omgivende muskulatur. Preparatet ble sendt til patologiavdelingen med spørsmål om metastase. Studer snittet og beskriv cellebildet og avgrensningen av tumor. Hva sier dette deg om hvilken type tumor det kan være?
- Mikroskopisk sees en tumor med varierende struktur og celleinnhold, men med dominans av fettceller.
- Det er dels ordinære fettceller med en stor fettvakoule og en liten perifer forskutt kjerne, dels atypiske lipoblaster med stor uregelmessig kjerne og finvakuolisert cytoplasma.
- Dessuten ses mange atypiske celler med store uregelmessige kjerner og mer homogent eosinofilt cytoplasma
- Det er også tilblanding av makrofager hvorav noen flerkjernede.
- I tumor er det dels et løsmasket bindevevsstroma, dels mer myksoide områder.
- Det er enkelte tromboserte kar, men ikke nekroser.
- Tumor infiltrerer i fettvev.
- Det pleomorfe cellebildet og forekomst av lipoblaster og myksoid stroma viser at dette er et liposarkom, en malign tumor utgått fra fettvev.
- Hva er noen årsaker til generalisert kløe UTEN utslett
- Hva er noen årsaker til generalisert kløe MED utslett?
- Senil pruritus, legemidler, nyresvikt, cholestase, nevrologiske tilstander, hematologi-, jernmangel, malignitet (obs lymfom)
- Atopisk eksem, psoriasis, urticaria, prebulløs pemfigoid, skabb, legemiddelreaksjoner, paraneoplastiske fenomen
- Hva er differensialdiagnoser på dette utslettet?
- Hva er ofte bakenforliggende årsak?
- Behandling?
- Pyoderma gangrenosum: pustel/”betent” nodulus som gir smertefullt ulcus som tiltar raskt i størrelse
- Er et immunologisk sår!
- Kan utløses av minimalt traume
- Annen DD: Infeksjon/nekrotiserende fascitt - Ofte bakenforeliggende sykdom: inflammatorisk tarm, revmatologisk malignitet
- Immunsuppresjon: prednisolon, CyA, anti-TNF
Hva er trolig diagnose her?
Kutan vaskulitt
Hva er trolig diagnose her?
Acrodermatitis enteropathica = sinkmangel
Overordnet:
1. Ved hvilke symptomer og funn bør du mistenke akutt, alvorlig dermatose?
2. Hva er noen viktige diagnoser?
- Feber, nedsatt AT
- Utbredt erythematøst utslett
- Smerter i huden
- Blemmer (vesikler eller bullae)
- Slimhinneaffeksjon
- Ansiktshevelse
- Alvorlige, kutane legemiddelreaksjoner
- Erythema multiforme
- Erytrodermi
- Autoimmune blemmesykdommer
- Alvorlige hudinfeksjoner
- Hvordan deler vi inn kutane legemiddelreaksjoner?
- Hva er de klassiske legemiddelreaksjonene?
- Hva er eksempler på mer sjeldne, alvorlige?
- Ikke immunmedierte: farmakologiske (f.eks. mukositt og hårtap ved cytostatika), toksisitet, overdose, interaksjoner
- Immunmedierte - hypersensitivitet: type 1 - IgE-medierte - straksreaksjoner (akutt urtikaria og angioødem, anafylaksi) og type 4 - T-cellemedierte - forsinket hypersensitivitet (makulopapuløst legemiddelutslett, SJS-TEN, DRESS)
- Klassiske
- Urticaria og angioødem, anafylaksi
- Makulopapuløs legemiddelreaksjon = 95% - Sjeldne, alvorlige:
- Stevens-Johnsons syndrom (SJS) og toksisk epidermal nekrolyse (TEN)
- Drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms (DRESS)
- Eksfoliativ dermatitt/erytrodermi
- Akutt generalisert eksematøs pustulose
- Hva er typisk for type 1 - straksreaksjoner etter legemiddelinntak?
- Hva er typiske medikamenter?
- Hva er forskjellen på urtikaria, angioødem og anafylaksi?
- Får en hudreaksjon raskt etter inntak av legemiddel (typisk 5-60 min etter eksponering, men kan også komme senere)
- Typiske medikamenter: antibiotika, kontrastmidler, anestesimidler, NSAIDs, biologiske legemidler
- Urtikaria: kløende vabler, varighet <24 t
- Angioødem: dypere dermale hevelser subkutant, submukosalt, varighet 24 t-72 t
- Anafylaksi = generalisert hypersensitivitetsreaksjon: symptomer fra minst 2 organsystemer:
- Hud/slimhinner: kløe, urtikaria, angiødem
- Respirasjon: tungpust, astmasymptomer
- Sirkulasjon: hypotensjon, høy puls, synkope
- GI: kvalme, oppkast, smerter
- Nervesystemet: konfusjon, uro
Type 4 - forsinkede kutane legemiddelreaksjoner er oftest milde og forbigående, men kan være livstruende og kreve intensivbehandling.
1. Hva betegnes den milde formen, og som utgjør 95% av hypersensitivitetsreaksjonene grunnet legemidler? Hva er typisk for dette utslettet?
2. Hva kan det ligne på? Hvordan kan du prøve å skille årsakene?
3. Hva er behandling?
- Makulopapuløst (=morbilliformt) legemiddelutslett
- Typisk 1-3 uker etter oppstart av medikament og senest innen 3 mnd (1-3 dager ved tidligere sensibilisering)
- Symptomer og funn: generalisert, kløende, makulopapuløst, debuterer oftest på TRUNCUS og konfluerer langsomt, sjeldent affeksjon av slimhinner/ansikt/håndflater, lavgradige systemiske symptomer; subfebril/fatigue/lett eosinofili i blod - Kan ligne på virus! (bilde)
- Legemiddel: kløe, lavgradig feber, proksimale ekstremiteter og trunkus, ingen slimhinneforandringer, eosinofili
- Virus: feber, lymfadenopati, ofte IKKE kløe, også ansikt/nates/hender og føtter, konjuktivitt, hoste, sår hals, enantem - Behandling:
- Seponer legemiddel
- Fuktighetskremer
- Evt. potente topikale steroider eller per oral prednisolonkur
En pasient har utviklet et makulopapuløst legemiddelutslett. I starten er det vanskelig å forutsi hvem som kan utvikle seg til en alvorlig legemiddelreaksjon. Hva i anamnesen og utslettet er assosiert med utvikling til mer alvorlig legemiddelreaksjon?
- Anamnese: visse/mange medikamenter, høy dose, lang latenstid fra oppstart medikament, høy alder, prodromalsymptomer, annen sykdom
- Allmenntilstand progredierende allmennsymptomer, vedvarende feber
- Utslettet: debut på trunkus, makuløst, økende konfluering, rød-grå farge, SMERTER i huden, slimhinneaffeksjon, ansiktsødem, blemmer
Bildet viser en alvorlig legemiddelreaksjon.
1. Hva er diagnosen?
2. Hvilke legemidler utløser oftest denne alvorlige typen legemiddelreaksjon?
3. Hva er typisk klinikk?
4. Behandling/oppfølgning?
- Stevens-Johnsons syndrom (SJS) og Toksisk epidermal nekrolyse (TEN)
- Utbredt keratinocyttnekrose -> hudavløsning og slimhinneaffeksjon
- Grad av hudavløsning skiller SJS vs. TEN (% av kroppsoverflaten) - Allopurinol
- Antibiotika: sulfonamider, betalaktamer
- Antiepileptika: lamotrigin, karbamazepin, fenytoin
- Antiinflammatoriske: NSAIDs
- Antivirale midler: nevirapin
- (Kan også utløses av infeksjoner; m. pneumoniae, denguevirus, CMV)
3.
- Prodromalsymptomer: “influensafølelse” med feber og lett nedsatt AT, ømhet øyne og hals i noen dager
- Utslett starter typisk på truncus, spres til ansikt og ekstremiteter.
- Er ØMT og SMERTEFULLT
- Utvikling av slappe, overfladiske bullae og avløsning av epidermis
- Slimhinneaffeksjon: lepper/munn, øyne, genitalia og urinveier
- Alvorlig TEN -> hudsvikt
4.
1. Rask seponering av mistenkte medikamenter
2. Rask hospitalisering på intensivavdeling/brannskadeavdeling (ø-hjelp)
3. I tillegg vurderes systemisk immunmodulerende behandling
Hva er diagnosene?
- Urtikaria
- Erythema multiforme
- Stevens-Johnsons syndrom (SJS)/Toksisk epidermal nekrolyse (TEN)
Du har en pasient som presenterer dette utslettet
1. Hva er trolig diagnose?
2. Hva utløses det ofte av?
3. Prognose?
4. Behandling?
- Erythema multiforme
- Rask utvikling av blinklesjoner ila 1 døgn, akrofacialt, symmetrisk, evt kløe og brenning i huden - Oftest infeksjonsutløst (HSV, mycoplasma pneumoniae), sjeldent legemiddelutløst
- Selvbegrensende tilstand
- Behandle evt underliggende infeksjon
- Dersom uttalt: evt prednisolonkur
- Ved residiverende EM: langvarig HSV-suppresjonsbehandling
- Bildene viser to pasienter med samme diagnose, hvilken?
- Hva er utløsende årsaker?
- Hva gjør du videre med disse pasientene?
- Erytrodermi
- >90% av hudoverflaten er erythematøs
- Varm hud, ofte frostanfall, smerte/kløe, skjelling, nedsatt AT, evt forstørrede glandler - Forverring av kjent hudsykdom (eksem, psoriasis)
- Nyoppstått hudsykdom
- Legemiddelreaksjon
- Paramalignt
- Legg inn på hudavdeling!
- Behandling/homeostase: hypotermi, frysninger, elektrolytt-/proteinbalanse, hjertesvikt, infeksjon mm
En eldre pasient presenterer seg med dette bildet.
1. Hva er diagnosen?
2. Hvordan stilles diagnosen?
3. Behandling?
- Bulløs pemfigoid
- Autoimmun blemmesykdom
- Eldre pasienter: ofte flere mnd med kløe og erythematøst utslett før blemmene kommer. - Biopsi med immunfluoreens + blodprøve serologi
- Henvis/kontakt hudlege som ø-hjelp - Oppstart smøring gruppe 4 steroider
- Behandle evt. sekundærinfeksjon
- Langvarig immunsupprimerende behandling ofte nødvendig
En mann på fastlegekontor/legevakt føler seg slapp, måler feber og har høy CRP. Har fått utslett i ansiktet, som på bildet.
1. Hva er diagnosen?
2. Hva gjør du videre?
3. Behandling?
- Erysipelas
- Overfladisk hudinfeksjon, unilatera
- Gr A streptokokker - Ved erysipelas i ansikt -> ø-hjelp innleggelse på infeksjonsmedisin for IV antibiotika
- Erysipelas uten sår: benzylpenicillin
- Cellulitt (dypere infeksjon, uskarpt avgrenset) eller ved sår: dikloksacillin evt klindamycin
En pasient med atopisk eksem presenterer dette utslettet.
1. Hva er diagnosen?
2. Hva gjør du videre?
3. Behandling?
- Eczema herpeticum
- Alvorlig hudinfeksjon med HSV hos pasienter med atopisk eksem
- Oftest primærinf. HSV1
- Kløende, smertefulle vesikler som lett briser og etterlater monomorfe erosjoner med krustedannelse.
- Ofte samtidig bakteriell superinfeksjon
- Starter ofte på ansikt/hals - Øhjelps innleggelse på hud!
- Høy mortalitet dersom utbredt og ubehandlet -> viremi, encefalitt - Rask oppstart av intravenøs aciklovir
Eldre dame presenterer dette utslettet. Det er smertefullt og sees å følge ett eller flere dermatomer.
1. Hva er diagnose?
2. Behandling?
- Herpes zoster
- Reaktivering av VZV, typisk eldre og ved svekket immunforsvar
- Utslet med små blemmer som bryter ut etter en dag eller to - Rask oppstart antiviral behandling: valtrex 1000 mg x3 i 7 dager
- Behandle evt sekundærinfeksjon
- Smertebehandling: xylocain gel, tricyckliske antidepressiva, lokal kasaicin
73 år gammel mann som kommer til fastlegen fordi pasienten i flere måneder har hatt en irriterende knute på høyre underarm. I perioder har det blødd fra sår i tilknytning til knute, og såret har ikke villet gro ordentlig. Pasienten ønsker å bli kvitt den irriterende knuten. Ved u.s. finner legen en delvis ulcerert tumor med største diameter ca. 2 cm, som hever seg over hudoverflaten. Intakt tumoroverflate viser dilaterte kar. Tumor med margin fjernes i lokalanaestesi, fikseres i formalin og sendes til patologiavdelingen med spørsmålstilling plateepitelkarsinom? Basalcellekarsinom? Studer snittet og beskriv cellebildet og avgrensningen av tumor. Forsøk å besvare klinikers spørsmål og begrunn svaret.
- Mikroskopisk ses hud med tumorvekst i dermis.
- Tumor henger delvis sammen med epidermis og synes utgå fra basale deler av epidermis.
- Tumor vokser i strenger og drag med to større knuter.
- Tumorcellene har middels store, rundovale kjerner med middels tett kromatin, tydelig kjernemembran og mange kjerner har en liten nukleol.
- Cellene har sparsomt med cytoplasma og det er ikke sett keratinisering.
- Det ses flere mitoser og apoptoser.
- Den ytre begrensningen av tumorknutene karakteriseres av tett lag av sylindriske celler som er orientert vinkelrett mot stroma -> pallisadering -> typisk funn ved basalcellekarsinom.
- I dermis ses også et tett betennelsesinfiltrat og områder med tynnveggede dilaterte kar.
51 år gammel kvinne som i en årrekke har blitt behandlet for psoriasis. Ved ktrl hos hudlegen klager pasienten over en irriterende forandring på magen. Pasienten har hatt denne forandringen i årevis og den blir stadig oppklort slik at det dannes sår. U.s. viser en pigmentert hyperkeratotisk og skorpebelagt lesjon som hudlegen fjerner i lokalanestesi. Tumor er ca. 1,1 x 0,8 cm stor. Preparatet sendes til patologiavdelingen med spm om seboreisk keratose, oppklort nevus eller malignt melanom. Studer snittet og beskriv utgangspunktet for tumor og cellebildet. Forsøk å besvare hudlegens spørsmål og begrunn svaret.
- Mikroskopisk ses en tumor i epidermis som hever seg over den normale hudoverflaten -> vokser eksofytisk.
- Den består hovedsakelig av små til middels store celler med ensartet (monomorft) utseende og ligner basalcellene i epidermis.
- Overflaten av tumor preges av hyperkeratose og fokal parakeratose (kjerner i hornlaget)
- Ser pseudohorncyster -> forbundet med overflaten.
- Avgrensningen mot dermis er skarp uten tegn til infiltrasjon.
- Det er lavgradig kronisk betennelse i dermis nær tumor.
- Det histopatologiske bildet er typisk for seboreisk keratose, en meget vanlig forekommende benign hudtumor, særlig hos eldre personer.
16 år gammel jente som irriteres av brunfarget forandring ved høyre kjevevinkel. Hun kommer til fastlegen for å få undersøkt forandringen og lurer på om det er noe farlig. Legen beroliger pasienten med at dette er en ufarlig forandring, men i samråd med pasienten fjernes lesjonen og sendes til patologiavdelingen for u.s. med spørsmål om nevus. Til avd ankommer en hudbiopsi med en pigmentert forandring med største diameter 3 mm. Studer snittet og beskriv utgangspunktet for tumor og cellebildet. Forsøk å besvare legens spørsmål og begrunn svaret.
- Mikroskopisk ses hud med hudaneksstrukturer.
- I øvre dermis ses en tumor bygd opp av nevusceller.
- De har små til middels store rundovale kjerner, mindre i dypere deler.
- Det er lav grad av variasjon i kjernestørrelse.
- Cellene har sparsomt med pigmentkorn i et lite fargbart cytoplasma.
- Bildet er typisk for melanocytter.
- I tumor ses også makrofager med rikelig pigment.
- I tillegg til spredte melanocytter basalt i epidermis som normalt, ses også enkelte avgrensede infiltrateter av grupper av melanocytter i epidermis.
- Tumor klassifiseres som en sammensatt nevus med både epidermal og dermal komponent. Dette er en vanlig forekommende variant av en benign nevuscelletumor som særlig sees hos unge
- Ikke malign: ser ingen urovekkende vekst i epidermis, finner ikke atypi eller mitoser i dermis.
73 år gammel mann som flere ganger de seneste 10 årene har blitt behandlet for ulike premaligne og maligne hudlidelser, og som følges opp på hudavdelingen. Han har nå utviklet en uskarpt avgrenset lett pigmentert forandring med ru oveflate. på håndryggen på venstre hånd. Forandringen som har største diameter 3,7 cm, fjernes, fiskeres i formalin og sendes til patologiavd med spørsmål om plateepitelkarsinom. Studer snittet med tanke på epidermale og dermale forandringer og forsøk å svare på klinikers spørsmål.
- Mikroskopisk ses hud med betydelig hyperkeratose.
- Epidermis er uregelmessig lett fortykket, med forlengende og uregelmessige retelister.
- Basale deler av epidermis preges av celler som viser atypi med økt variasjon i cellenes/kjernenes form og størrelse.
- Det er økt forekomst av mitoser og apoptoser basalt i epidermis.
- I øvre dermis ses kronisk lavgradig betennelse.
- Dermis viser også bindevevsforandringer i form av deposisjon av et lyseblått delvis fibrillært materiale mellom de kollagene fibrene -> elastin og ses i soleksponert hud hos eldre personer, såkalt solar elastose.
- Forandringene i epidermis klassifiseres som aktinisk keratose, en premalign plateepitelforandring som typisk oppstår i soleksponert hud.
29-årig kvinne med føflekk på høyre overarm. Hun søker lege fordi hun mener forandringen har forandret seg og blitt hard. Pasienten er engstelig for at det er noe farlig. Legen finner en pigmentert hudtumor med fast konsistens og største diameter 3 mm. I samråd med pasienten fjernes forandringen i lokalanestesi, formalinfikseres og sendes til patologiavdelingen med spørsmål om sklerotisk nevus. Studer snittet fra biopsien og noter hvilken del av huden som er patologisk forandret. Hvilken celletype anser du forandringen består av?
- Histopatologisk u.s. viser hud med normal epidermis.
- I dermis ses en uskarpt avgrenset tumor av kollagene fibre av ulik tykkelse og med noe varierende tretning.
- Tumor er cellefattig og tumorcellene har rundovale kjerner som er kromatinfattige, har tydelig kjernemembran og ofte en liten nukleol i kontakt med kjernemembranen.
- Dette er celler som tidligere ble beskrevet som fibrohistiocyttære pga morfologiske likhetsdrag med makrofager (histiocytter = makrofager) og at de hadde evne til fagocytose.
- I dag anses cellene som myofibroblaster og disse cellene kan gi opphav til et bredt utvalg av svulster fra helt benigne til høygradig maligne.
- Det aktuelle tilfellet er en benign variant som kalles dermatofibrom.
- I området har tumor en del små kar med forstørrede endotelceller.
72 år gammel mann som har blitt behandlet med kryobehandling av noe som ble oppfattet som aktinisk keratose på issen. Tumor har imidlertid vokst i størrelse under pågående behandling og man beslutter seg derfor å fjerne tumor kirurgisk. Spørsmålsstillingen som følger preparatet til patologiavd. er aktinisk keratose? Makroskopisk u.s. viste en rund hudbiopsi med diameter 2,7 cm med en eksofytisk tumor med diameter 2,4 cm. Studer snittet fra tumor og tilgrensende hud. Hvilke deler av huden er patologisk forandret og hvilke typer patologiske prosesser foreligger?
- Mikroskopisk ses dels intakt hud med hudadneks og solar elastose i dermis, dels en ulcererende tumor som vokser over hudnivå (eksofytisk vekst)
- Tumor er middels cellerik og vokser i bunter og drag med kollagene fibre.
- Cellene er langstrakte (spolformede)
- Det er betydelig variasjon i kjernenes form og størrelse og flere kjerner har mer enn én tydelig nukleol.
- Det ses sparsomt med mitoser (hvorav noen atypiske) og apoptoser.
- Fokalt foreligger nekrose/degenerasjon i tumor med granulocytter og makrofager i områder med oppløst struktur.
- Tumor infiltrerer/er uskarpt avgrenset, men det aktuelle snittet tillater ikke vurdering av reseksjonsflater.
- Dette er en malign mesenkymal tumor og den klassifiseres som dermalt spolcellet og pleomorft sarkom.
- Dette kan ses på som den maligne varianten av dermatofibrom.
- Det er ikke tegn til epitelial tumor/aktinisk keratose.
Ved hudkreft; hvilke celler er det som vil gjennomgå patologisk celledeling ved:
1. Melanom
2. Basalcellekarsinom og plateepitelkarsinom?
- Melanocytter
- Keratinocytter
Hva er ABCDE-regelen som kan brukes ved superfisielt spredent melanom?
- Asymmetri
- Begrensning: uregelmessig, uskarp avgrensning
- Colour: typisk flerfarget, ofte mørkere partier
- Diameter: >6 mm
- Endring: pasienten merker vekst, endret farge
Du får inn en pasient med spørsmål om føflekken kan være malign.
1. Hva spør du pasienten om?
2. Hva er de viktigste differensialdiagnosene til melanom?
- Har det kommet én flekk som ser annerledes ut?: flertallet (70%) av melanomer oppstår fra normalt utseende hud utenfor føflekker.
- Har én flekk endret seg?: blitt større enn før (i tykkelse eller bredden), endret form og fått ujevne kanter, endret farge (ofte med brunsvarte partier), klødd, blødd eller dannet et sår som ikke vil gro.
- Unge: pigmentnevi
- Eldre: seboreiske keratoser
- Alle aldre: dermatofibrom, hemangiom
Du er fastlege og har en pasient hvor du mistenker malignt melanom. Hva gjør du videre?
- Diagnostisk primæreksisjon
- Kan utføres av fastlege og preparatet sendes CITO til patolog.
- Alternativt kan man sende direkte henvisning som pakkeforløp melanom til hudlege/kirurg basert på begrunnet klinisk mistanke. - Utvidet eksisjon og evt. vaktpostlymfeknute-undersøkelse
- Histologisk verifiserte melanomer henvises som pakkeforløp melanom til plastikkirurg for UTVIDET eksisjon (margin baseres på primærlesjonens tykkelse).
- Samtidig vaktpostlymfeknuteundersøkelse utføres hvis primærlesjonens tykkelse >1,0 mm.
Hvilken diagnose vil du stille her?
A. Godartet sammensatt nevuscelletumor
B. Malignt melanom in situ
C. Malignt melanom
D. Basalcellekarsinom
C.
- Pagetoid vekst
- Ser ikke en tydelig basalmembran
- Mørke områder: makrofager med melanin
