onkologia - rekomendacje Flashcards
czynniki na podstawie których można podejrzewać zespół Lyncha
1) rak endometrium/rak jelita grubego + niestabilnosc mikrosatelitarna/brak ekspresji MLH1, MLH2, MSH6, PMS2
2) krewny I stopnia z rakiem endometrium/jelita grubego przed 60 rż/udokumentowany genetycznie Lynch w rodzinie
3) krewny I/II stopnia z rozpoznany nosicielstwem mutacji w genach mutatorowych
czynniki ryzyka raka trzonu
1) zespol metaboliczny w tym cukrzyca
2) pcos
3) duzo owulacji (nieplodne, nierodki, wczesnie miesiaczki, pozno menopauza
4) nowotwory produkujace E2
5) tamoksyfen po menopauzie
6) HTZ
wskazania do limfadenektomii w raku trzonu macicy
FIGO II lub wyzsze
a przy FIGO I:
a) rak G1/G2 + inwazja (MI) <50% - odstapic
b) G1/G2 + MI >50% lub G3 z MI<50% - rozwazyc
c) G3 + MI>50% - wymagana
po co robi się limfadenektomię w operacji raka trzonu macicy
żeby okreslic stage i dobrac leczenie - usuniecie zmienionego wezla nie poprawia rokowania (jesli jest wyzsze niz wezly, to nie ma sensu)
usuniecie sieci wiekszej w operacji raka trzonu - kiedy
1) rak surowiczy
2) miesakorak
3) typ niezróżnicowany
w innych typach histologicznych, bez makroskopowych zmian, niezalecane;
usuniecie jest podokreznicze
jesli sa makroskopowe zmiany (FIGO IVB), to jest to operacja cytoredukcyjna i nalezy usunac siec z wiezadlami zolodkowo-poprzeczniczym i zoladkowo-sledzionowym
procedura wezla wartowniczego w raku endometrium - kiedy
tylko w FIGO I
(to to gowno z zielenia podsluzowkowo do szyjki)
kiedy po operacji raka trzonu zalecisz brachyterapie (rekomendacje 2017)
w endometrialnym:
w FIGO I pośredniego i pośredniego wysokiego ryzyka (też wtedy, gdy nie wykonano stagingu węzłego przy LVSI— i G3)
w FIGO I wysokiego ryzyka w ramach profilaktyki wznowy w pochwie
w FIGO II G1-G2, LVSI(–)
w FIGO II G3 / LVSI(+) rozważyć brachytherapy boost
w nieendometrialnym (typ II – jasnokomórkowy, niezróżnicowane, surowiczy, mięsakoraki)
FIGO IA LVSI(–) rozważyć, jeśli zrezygnowano z chemioterapii
rak trzonu macicy – grupy ryzyka (progresji?)
niskie –
a) FIGO I-II + POLE + endometrioidny/nieendometrioidny + brak choroby resztkowej
b) FIGO IA + MMRd / NSMP + endometrioidny + low grade + LVSI(–)/LVSI(+)focal
pośrednie –
a) MMRd / NSMP + endometrioidny + LVSI(–)/LVSI(+)focal + (FIGO IB lowgrade lub FIGO IA high grade)
b) FIGO IA + p53abn / nieendometrioidny + brak inwazji miometrium
pośrednie wysokie –
a) MMRd / NSMP + endometrioidny + (FIGO I i LVSI(+)substancial lub FIGO IB high grade lub FIGO II)
b) FIGO I (niezależnie od MI) , G1–G2 , LVSI (+)
wysokiego –
a) brak choroby resztkowej + FIGO III-IVA + MMRd / NSMP + endometrioidny
b) brak choroby resztkowej + FIGO I-IVA + p53abn + inwazja miometrium + endometrioidny lub nieendometrioidny
c) brak choroby resztkowej + FIGO I-IVA + nieendometrioidny + inwazja miometrium
choroba zaawansowana miejscowo/z przerzutami
- każdy typ molekularny + FIGO III-IVA i choroba resztkowa lub FIGO IVB
typ jasnokomórkowy + MMRd/NSMP nie zostal ujety w klasyfikacji
FIGO III-IVA + POLE nie ujety w klasyfikacji
postępowanie w grupie niskiego ryzyka przerzutów raka endometrium po operacji
obserwacja – 2 lata co 3 miesiące, 5 lat co 6 miesięcy, później co rok
postępowanie w grupie pośredniego ryzyka przerzutów raka endometrium po operacji
a) brachyterapia
b) obserwacja jeśli pacjentka <60 lat (2 lata – co 3 mies, 5 lat – co 6 mies, >5 lat –co 12 mies)
postępowanie w grupie pośrednio/wysokiego ryzyka przerzutów raka endometrium po operacji
czy wykonano staging węzłowy?
–> tak, brak przerzutów
–> pacjentka <60 rż. –> tak, obserwacja
–> nie -> brachyterapia
nie wykonano stagingu węzłowego
–> LVSI+
–> teleradioterapia adiuwantowa
–> LVSI– G3
–> brachyterapia
postępowanie w grupie wysokiego ryzyka przerzutów raka endometrium po operacji
- wykonano staging węzłowy:
a) adiuwantowa teleradioterapia
b) do rozważenia brachyterapia (gdy ryzyko wznowy w pochwie) - nie wykonano stagingu węzłowego
a) coraz więcej dowodów korzyści łączenia chemio + teleradioterapii
b) adiuwantowa teleradioterapia
c) sekwencyjna chemioterapia
rak endometrium FIGO II postępowanie pooperacyjne
- węzły negatywne
A) G1–G2, LVSI(–) = brachyterapia
B) G3 lub LVSI(+) = teleradioterapia na ograniczone pole - brak stagingu węzłowego
A) teleradioterapia
C) G3 lub LVSI(+) = sekwencyjna chemioterapia
postępowanie pooperacyjne w FIGO III R0
- zalecana teleradioterapia (↓ ryzyko wznowy w miednicy, ↑ progression free survival PFS, ↑ overall survival)
- coraz więcej dowodów na chemio + teleradio (EBRT external beam radiation therapy, radioterapia z pól zewnętrznych)
postępowanie pooperacyjne w raku jasnokomórkowym lub surowiczym trzonu
- chemioterapia
- rozważ brachy jeśli rezygnujesz z chemioterapii
- przy FIGO ≥IB chemio + teleradio
mięsakorak i guzy niezróżnicowane trzonu macicy – postępowanie pooperacyjne
zalecana chemioterapia
można rozważyćteleradioterapię
R – co to za symbol przy wycięciu guza i jakie są stopnie
Residual tumor
R0 corresponds to resection for cure or complete remission.
R1 to microscopic residual tumor,
R2 to macroscopic residual tumor
BIRADS - skale
Breast Imaging Reporting and Data System
BIRADS 0 – zalecane uzupełnienie diagnostyki, np dostarczenie poprzednich badań USG/MRI w celu poprawnego zakwalifikowania do BIRADS
BIRADS 1 – bez cech patologii
BIRADS 2 – zmiana łagodna
BIRADS 3 – ryzyko zmiany złośliwej ≤2%, kontrola za 6 miesięcy
BIRADS 4 –
4a – 2- ⩾10% – małe prawdopodobieństwo zmiany złośliwej
4b – 10- ⩾50% – średnie –II–
4c – 50- ⩾95% – duże –II–
BIRADS 5 – radiologicznie zmiana złośliwa >95%
BIRADS 6 – rozpoznany nowotwór złośliwy w hist-pat
klasyfikacja ACR w mammografii
typ A – piersi o utkaniu tłuszczowym
typ B – piersi o przewadze utk. tłuszczowego, z rozproszonymi obszarami tkanki gruczołowej i włóknistej
typ C – piersi o utkaniu heterogennie gęstym, może przesłonić małe zmiany
typ D – piersi o bardzo gęstym utkaniu, obniżają czułość mammografii
ryzyko wystąpienia raka endometrium i jajnika u osób z mutacjami MMR po 70 rż
MSH2 - endometrium 51% - jajnik 15%
MSH6 - endometrium 49% - jajnik 0%
MLH1 - endometrium 34% - jajnik 11%
PMS2 - endometrium 24% - jajnik 0%
jaki odsetek raków endometrium wiąże się z dziedziczeniem wadliwych MMR
missmatch repair
microsatellite instability
3% wszystkich raków z MMR/MSI
i 10% tych, w których stwierdza się uszkodzony MSH2, MSH6, MLH1, PMS2
postępowanie u nosicielek zespołu Lyncha
nadzór od 35 rż.
co rok usg tv
co rok-dwa biopsja endometrium
po rozrodzie histerektomia + bso (optymalnie <40 rż.)
rozważyć terapię estrogenową jeśli tlh + bsoprzed menopauzą
rak trzonu - jakie badania molekularne, jaka klasyfikacja w związku z tym, jakie ma znaczenie
typ I i typ II (endometrioidny i nieendometrioidny) to podział historyczny
analiza molekularna musi obejmować:
- MSH2
- MSH6
- MLH1
- PMS2
- p53
- analiza mutacji domeny egzonukleazy POLE
klasyfikacja (5 typów molekularnych):
1. ultramutated - mutacja POLE
2. hypermutated - utrata ekspresji MMR
3. high copy number (p53abn) - mutacja p53
4. non specific molecular profile (NSMP), inaczej low copy number - mutacja p53 typu wild type, ekspresja molekularna MMR prawidłowa
5. multiple classifier - “wielokrotnie sklasyfikowany”; mutacje mieszane
powyzsza klasyfikacja ma znaczenie
- diagnostyczne (MMR/MSI to uznane markery raka endometrioidnego)
- prognostyczne
- predykcyjne (odpowiedzi na immunoterapię)
co to jest MSI
microsatellite instability to fenotypowy wyraz w komórce niefunkcjonującego MMR (missmatch repair) w DNA
co to jest MMRd (czasem MMRD)
MMR deficiency
jakie są rodzaje LVSI
ujemny - bez przestrzeni limfatyczno-naczyniowej
dodatni -
o typie focal - w guzie pojedynczy obszar inwazji
o typie substancial - wieloogniskowa inwazja lub obecność rozproszonego nacieku w o najmniej 5 przestrzeniach limf-nacz
cechy B i M w zasadzie prostych reguł IOTA
> B1 torbiel jednokomorowa
B2 obecnosc pól litych w guzie <7 mm
B3 cien akustyczny za guzem
B4 gladkoscienna wielokomorowa <10 cm
B5 brak/skape unaczynienia
• M1 guz lity o niejednorodnym obrysie
• M2 wodobrzusze
• M3 >= 4 brodawkowate wyrosla
• M4 torbielowato-lity guz o nieregularnym obrysie >10 cm srednicy
• M5 bogate unaczynienie (color scale 3-4)
inhibitory PArP to
leki w raku jajnika na mutację (somatyczną/germinalną) BRCA platynowrażliwym nawrotowym
inhibitory polimerazy poli(ADP-rybozy)
kłykciny kończyste powodują jakie typy HPV
6 11
42 43 44
53
terminologia Bethesda (2001) cytologii to
ASC-US – atypowe kom nabł wielowarstw płaskiego o nieokreślonym charakterze
ASC-H – atypowe –II–, nie można wykluczyć śródnabłonkowej neoplazji dużego stopnia (HSIL)
LSIL – śródnabłonkowa neoplazja małego stopnia wg ISGYP (kłykciny kończyste, brodawczak, CIN I)
HSIL – –II– dużego stopnia wg ISGYP (CIN II, CIN III)
rak płaskonabłonkowy – w przypadku podejrzenia inwazji
AGC – atypowe gruczołowe, gł. szyjki, ale też trzonu lub inne
AIS – adenocarcinoma in situ
gruczolakorak – komórki raka gruczołowego szyjki/trzonu/inne
koilocyt to
cecha cytologiczna infekcji komórki nabłonka wielowarstwowego płaskiego wirusem HPV - powiększone hiperchromatyczne jądro komórkowe otoczone dużą jasną przestrzenią z cytoplazmą na obwodzie
charakterystyczna zmiana w rozmazie cytologicznym w ciąży
obecność głównie komórek warstwy pośredniej, bogatych w glikogen, komórki łódeczkowate - wynik działania progesteronu
(po menopauzie głównie komórki warstw podstawnej i przypodstawnej)
skala Fagotti – punkty, postępowanie w zależności od wyniku
⊖ 0 pkt, ⊕ 2 pkt
- omental cake (przerzuty do sieci większej)
- przerzuty do otrzewnej
- naciekanie otrzewnej przeponowej
- skrócenie korzenia krezki jelita
- naciekanie żołądka
- naciekanie jelita
- nacieki powierzchniowe na torebkę wątroby/śledziony
⩾8 pkt to brak możliwości operacji resekcyjnej
klasyfikacja Sugerbakera – synonim, do czego, punktacja i jakie postępowanie
inaczej Peritoneal Cancer Index, czyli PCI
za każdą lokalizację następująca punktacja:
0 pkt – brak zmian
guz przerzutowy do 0,5 cm – 1 pkt
guz >0,5 cm, ale ⩽5 cm – 2 pkt
guz >5 cm –3 pkt
lokalizacje (13):
[najpierw jama brzuszna od pępka i potem wskazówki zegara]
0. centralny region jamy brzusznej
1. prawy górny (prawe podżebrze)
2. nadbrzuszny centralny
3. lewy góry (lewe podżebrze)
4. lewe śródbrzusze
5. lewy dolny (lewe podbrzusze)
6. miednica (podbrzusze środkowe)
7. prawy dolny (prawe podbrzusze)
8. prawe śródbrzusze
9. jelito czcze proksymalnie
10. jelito czcze dystalnie
11. jelito kręte proksymalnie
12. jelito kręte dystalnie
> 20 pkt w PCI świadczy o nieresekcyjności guza
postępowanie rak szyjki IA1 (T1a1) wg ESGO
– konizacja, może byćLEEP; histerektomia niezalecana
– jeśli marginesy OK, to ocena LVSI
– jeśli LVSI⊕ to rozważyć biopsję węzła wartowniczego
wg NCCN przy T1a1 LVSI⊕ → Wertheim-Meigs
poszerzenie diagnostyki o jakie badanie jest obowiązkowe przed leczeniem raka szyjki macicy
MRI
postępowanie rak szyjki IA2 (T1a2) wg ESGO
– “optymalnym leczeniem jest konizacja lub prosta histerektomia” ;
– u LVSI⊖ rozważ biopsję węzła wartowniczego, u LVSI⊕ wymagana
wg NCCN – op. Wertheima-Meigsa
które pakiety węzłów do usunięcia przy radykalnym leczeniu raka szyjki
– okolic dołów zasłonowych
–okolic tt. biodrowych zewnętrznych
– okolic tt. biodrowych wspólnych
– okolicy przedkrzyżowej
typy radykalnej histerektomii wg Querleu-Morrow
określa typ w oparciu o zakres wycięcia
← → tkanek wokół szyjki i bocznych przymacicz (paracervix & lateral parametrium)
↑ przymacicz (ventral parametrium)
↓ przymacicz tylnych (dorsal parametrium)
typ A
← → połowa odległości między szyjką macicy a moczowodem, moczowód uwidoczniony, ale nie uwolniony
↑ minimalne wycięcie
↓ minimalne wycięcie
typ B1
← → przy moczowodzie – na poziomie kanału moczowodowego, moczowód uwolniony
↑ częściowe wycięcie więzadeł pęcherzowo-macicznych
↓ częściowe wycięcie więzadeł odbytniczo-macicznych, odbytniczo-pochwowych i otrzewnowego fałdu maciczno-krzyżowego
typ B2
jak B1 tylko poszerzone o przyscienne (okoloszyjkowe) wezly
typ C1
← → poprzeczne odcięcie przy naczyniach biodrowych, część doogonowa zachowana
↑ całkowite ✄ lig. pęcherzowo-macicznych (dogłowowo od moczowodu) przy pęcherzu moczowym; oszczędzić unerwienie pęcherza w więzadle pęcherzowo-pochwowym
↓ przy odbytnicy (oszczędzić nerw podbrzuszny)
typ C2 - jak C1 tylko unerwienie wegetatywne nie jest oszczedzane
← → całkowicie, na poziomie przyśrodkowej części naczyń biodrowych z częścią doogonową
↑ ✄ lig. pęcherzowo- i pochwowo-macicznych (unerwienie pęcherza jest resekowane)
↓ przy kości krzyżowej (n. podbrzuszny jest resekowany)
typ D
← → przy ścianie miednicy, resekcja nn. biodrowych wewnętrznych i/lub fragmentów ściany miednicy
↑ przy pęcherzu moczowym (nie stosuje się, jeśli wykonuje sięwytrzewienie)
↓ przy kości krzyżowej (nie stosuje się, jeśli wykonuje się wytrzewienie)
grupy ryzyka progresji raka szyjki macicy i odpowiedni typ histerektomii
klasyfikacja Querleu-Morrow
– niskie ryzyko – guz <2 cm + LVSI⊖ + inwazja wewnętrznej ⅓ podścieliska → typ B1 (A)*
– pośrednie ryzyko – guz ⩾2 cm lub LVSI⊕ + każda inwazja podścieliska → typ B2 (C1)
– wysokie ryzyko – guz ⩾ 2 cm + LVSI⊕ + każda inwazja podścieliska → typ C1 (C2)
*nie wiem, co to znaczy to w nawiasie – że można? że rozważyć?
neoadjuwantowa chemioterapia w raku szyjki macicy
nie jest rekomendowana
leczenie adjuwantowe w raku szyjki macicy
– rozważ radioterapię adjuwantową (rozmiar guza, LVSI, głębokość inwazji podścieliska)
– jeśli zakres histerektomii wg Querleu-Morrow jest optymalny do grupy ryzyka, rozważ tylko obserwację
– chemioradioterapia wskazana gdy:
a) przerzuty do węzłów: wartowniczym/jakimkolwiek miednicznym wykryte środoperacyjnie/w histpat ostatecznym
b) zajęte marginesy (pochwa/przymacicza) [do rozważenia brachyterapia boost]
c) zajęte przymacicza
postępowanie oszczędzające płodność w raku szyjki macicy –do kiedy można, jakie zasady postępowania
można rozważyć do zmiany ⩽2 cm w największym wymiarze (T1b1); przy zmianie >2 cm traktowane jest jako postępowanie eksperymentalne
w T1a1 i T1a2 bez zajęcia węzłów i LVSI⊖ z wyboru konizacja lub prosta trachelektomia
jeśli LVSI⊕ to radykalna trachelektomia typ B
w T1b1 radykalna trachelektomia (jaki typ?)
należy założyć szew przezbrzuszny na cieśń
po histerektomii z innych przyczyn znaleziony rak szyjki – kiedy i jakiego postępowania wymaga pacjentka
1) MRI po operacji
2) ocenić stage:
a) pT1a1 nie wymaga nic bez względu na LVSI
b) pT1a2 LVSI⊖ marginesy ok – nie wymaga nic
c) pT1a2 LVSI⊕ / pT1b1 / pT2a1 + marginesy wolne – wyklucz zajęcie węzłów / przymacicz ;
→ jeśli niezajęte → radioterapia
→ jeśli zajęte → chemioradioterapia
→ rozważ operację ze śródoper. oceną węzłów → zajęte? odstąp i chemioradioterapia; wolne? radykalna histerektomia wg Querleu-Morrow zgodnie z czynnikami ryzyka
d) rT1b2/T2a2 z niepodejrzanymi węzłami → radykalna chemioradioterapia (platyna) + brachyterapia ; można rozważyć operacjęradykalną z założeniem, że najpierw śródoperacyjna ocena węzłów i potwierdzenie, że są wolne, bo w innym przypadku, radykalna niewskazana
→ jeśli węzły zajęte, chemioradioterapia i brachyterapia; na zajęte węzły dodatkowa dawka promieniowania
e) pT1b2 lub wyższy, zajęte marginesy lub zmiany resztkowe → leczenie operacyjne niewskazane, chemioradioterapia
f) T2b, T3a, T3b → radykalna chemioradioterapia (z platyną) + brachyterapia
g) T4 N0 M0 → w niektórych przypadkach rozważ całkowite wytrzewienie
z zasady jeśli poszerza się zakres operacji, to niepodejrzane węzły okołoaortalne usuwa się do poziomu t. krezkowej dolnej
rozsiany rak szyjki postępowanie
przy dobrym stanie ogólnym pacjentki rozważ wielolekowąchemię
karbo- lub cisplatyna + paklitaksel
dodanie bewacyzumabu rekomendowane, ale za zgodą pacjentki, jeśli akceptuje profil niepożądanych (przetoki moczowo-płciowe lub przewodu pokarmowego)
rak szyjki + pojedynczy przerzut do węzła podobojczykowego – co robisz
kandydatka do chemioradioterapii z zamiarem wyleczenia; można uwzględnić dodatkowąchemioterapię
(opinia ekspertów? nie rekomendacja)
nadzór po leczeniu raka szyjki
A) jeśli po histerektomii:
kontrola 3 miesiące przez 2 lata, co 6 miesięcy przez 5 lat, później co roku
B) w przypadkach leczenia oszczędzającego płodność:
konieczne testy na HPV po 6, 12 i 24 miesiącach (Co-Test?)
kontrola 3 miesiące przez 2 lata, co 6 miesięcy przez 5 lat, później co roku
dodatkowo:
zalecana HTZ samo E jeśli objawy wypadowe lub przedwczesna menopauza (histerektomia radykalna przed osiągnięciem wieku menopauzalnego); po radykalnej radioterapii z zachowanąmacicą – konieczne E+P
w przypadkach radiologicznie podejrzanych o wznowę, negatywny wynik biopsji gruboigłowej nie jest rozstrzygający
jaki marker immunohistochemiczny mikroprzerzutów raka szyjki
pancytokeratyna
SMILE w wyniku hist-pat zmiany podejrzanej w szyjce to
stratified mucing-producing intraepithelial lesion
zmiana przedrakowa analogiczna do SIL w HSIL
ewentualnie określana jako współistniejąca patologia w usuniętym preparacie histopatologicznym
utrwalacz do hist-patu to
10% roztwór zbuforowanej tormaliny (czyli 4%owego roztworu formaldehydu) o pH 7,0-7,4
węzeł Cloqueta
lub Rosenmullera
najczestszy przerzutowy wezel w raku sromu, wezel pachwinowy gleboki
RWLE i RV co to
radical wide local excision - wyciecie radykalne z marginesem w raku sromu
radical vulvectomy
ryzyko jakich nowotworów zmniejsza OC
- rak jajnika
- rak endometrium
- rak jelita grubego
- nowotwory złośliwe ślinianek
bez wpływu na:
raka sutka
raka nerki
raka szyjki macicy
zespół Cowdena
mutacja PTEN
ryzyko rozwoju raka endometrium wynosi 5-10%
profilaktyczna adneksektomia w BRCA1 / BRCA2 - jaki wplyw na rozwoj raka
↓ 56% rak piersi dla BRCA1
↓ 46% rak piersi dla BRCA2
↓ 71-91% raka jajnika dla obu BRCA
rak gruczolu Bartholina - jaka histopatologia
najlepiej rokujacy: torbielakogruczolakorak
pośrednie rokowanie: rak płaskonabłonkowy
najgorzej rokuje, najszybciej przerzuty: rak gruczołowo-płaskonabłonkowy
skala Zubroda – jakie stopnie i synonim skali
ECOG; służy do oceny jakości życia chorych przewlekle i nowotworowych
stage 0 – sprawna, zdolna do wykonywania samodzielnych czynności
stage I – obecność objawów choroby, możliwość chodzenia i wykonywania lekkiej pracy
stage II – zdolność do wykonywania czynności codziennych, niezdolność do pracy, w łóżku ⩽50% dnia
stage III –ograniczona zdolność czynności osobistych, w łóżku >50% dnia
stage IV –konieczność opieki osoby drugiej, w łóżku cały dzień
stage V – zgon
chwyt Bickenbacha
najwieksza role ma w dziedziczeniu raka trzonu gen
MSH2
raki ginekologiczne zw z wrodzonymi zespolami
Peutza-Jeghersa (mutacja STK11)
– sutek
– ziarniszczak, rzadziej inne gonadalne
– gruczolakorak szyjki
– przewod pokarmowy
Li Fraumeni (mutacja TP53) LFS/LFS1
– sutek
– mięsaki (dlatego przeciwwskazana RTH)
– osteosarcoma
– białaczki
– rak kory nadnerczy
– guzy OUN
Lynch II - geny missmatch repair (MMR)
– trzon
– jajnik
– żołądek,
– nerka,
– moczowód,
– drogi żółciowe,
– guzy OUN,
– skóry
Cowden - mutacja PTEN -
– sutek
– trzon
– rak tarczycy
– hamartomatyczne polipy jelita grubego
– wielkogłowie
akrogranina
ekspresja w miesakach macicy, stopien koreluje ze zlosliwoscia
skala reida scalzi
kolposkopowa skala oceny dysplazji
0-2 pkt prawidlowo lub CIN 1
3-5 CIN 1 lub CIN 2
6-8 CIN 2 lub CIN 3
skala de Priesta
ocena w USG ryzyka zlosliwosci zmiany jajnika
⩾ 5 pkt zlosliwa
skala O-RADS
skala MRI oceny ryzyka zlosliwosci zmian jajnika
cialka Schillera-Duvala
zmiany charakterystyczne dla yolk sac tumor
Występują w około 50% przypadków tego nowotworu, ich obecność jest uznawana za objaw patognomoniczny
Jaka radioterapia jest dopuszczalna w ciąży
Na ratunek życia – np. napromienianie mózgu w przypadku zagrożenia związanego ze zwiększeniem ciśnienia wewnątrzczaszkowego
lub chloniak Hodgkina nadprzeponowy (szyjny/pachowy), w przypadku niemozliwej scislej obserwacji chorej (?)
bezwzgl. p/wsk w I trym (organogeneza) i III trym (za duzy by stosowac skuteczne oslony, ryzyko rozwoju nowotworu w wieku nastoletnim, opoznienie rozwoju, padaczka)
glownym czynnikiem ryzyka rozwoju roznych nowotworow zlosliwych w ciazy jest
wiek
(ostatnio coraz starsze zachodza w ciaze)
markery nowotworowe w ciazy
nieprzydatne:
Ca125
HE4
beta-hCG
AFP
moga byc uzywane:
Ca19.9
CEA
LDH
jaka kontrola plodu przy radioterapii
ogolnie radioterapia wzglednie przeciwwskazana, ale jesli wykonywana
→ monitoruj wzrastanie plodu 2 x / tyg
efektywna dawka sterylizujaca co to i ile to
dawka po ktorej dochodzi do POI:
– przejsciowo: 0,2 Gy (roczna), 0,65 Gy (jednorazowa)
– trwala utrata funkcji jajnika: 2 Gy (roczna), 2,5-6 Gy (jednorazowa)
efektywna dawka sterylidujaca (ESD) zmniejsza sie z wiekiem
tamoksyfen w ciazy
przeciwwskazany, bo:
zespol Pierre-Robin
zespol Goldenhara
wady narzadow plciowych
zespol Goldenhara
inaczej: oczno-uszno-kregoslupowy
- dermoid w rogówce, czasem mnogie dermoidy w roznych obszarach
- male/brak malzowiny, wyrostki przeduszne
- deformacje kregoslupa
- nadmiernie duze usta
- anomalie ukladu krazenia
- anomialie OUN
karmienie piersia a chemioterapia
w czasie chemii przeciwwskazane
po 2 tyg od zakonczenia laktacji mozna
chemioterapeutyk najbardziej obnizajacy funkcje jajnika
cyklofosfamid
kiedy proba leczenia gonadoprotekcyjnego GnRHa w ogole nie dziala
w nowotworach zlosliwych hematologicznych (nie wiadomo czemu)
czas funkcjonowania hormonalnego ortotropowego przeszczepu kory jajnika
1,5 roku - 10 lat
rituksymab w ciazy
przeciwcialo monoklonalne IgG1 p/ CD20 na pow. limfocytow B
lek biologiczny w bialaczce
bezpieczny; przejsciowa limfopenia limfocytow B u noworodka, powracajaca do normy po 3-6 mies
transtuzumab w ciazy
anty-HER2 (human EGF receptor 2)
bogata ekspresja w nerkach plodu
malowodzie/bezwodzie, hipoplazja pluc, obumarcia plodow
→ p/wskazany
lapatymid, pertuzumab, T-DM1 w ciazy
leki biologiczne p/ HER2
tak jak transtuzumab, p/wsk w ciazy
imatynib w ciazy
przeciwcialo przeciwko Bcr-Abl (onkogen powstajacy w robertsonowskim chromosomie Philadelphia (Ph+) w bialaczkach)
przeciwwskazany w I trym: uszkodzenia szkieletowe, przepukliny mozgowe i oponowe, spodziectwo, poronienia;
w II i III trym brak danych, ale w tekscie go jakby dopuszczaja
leki antyangiogenne w ciazy
bewacyzumab (anty-VEGF), sunitynib, sorafenib
→ przeciwwskazane
nadzor onkologiczny w ciazy u mutantek BRCA nad piersia
wykonywac MRI - czulsze niz mammo i bezpieczne
kryteria wg Chompret
do oceny wskazan do badania mutacji genu TP53
a) przed 36 rż + miesak/nowotwor OUN/rak piersi/kory nadnerczy (M OUN P N) + ⩾1 krewny I/II stopnia z nowotworem jw. (ale nie rakiem piersi, jesli stwierdzamy raka piersi) przed 46 rż lub liczne zachorowania ze spektrum Li Fraumeni
b) zachorwanie na ⩾2 neo + jeden z nich przed 36 rż i jest to M OUN P N
c) rak nadnerczy lub splotu naczyniowkowego (choroid plexus carcinoma), dowolny wiek i bez wywiadu rodzinnego
co jest przeciwwskazane w mutacji TP53
radioterapia (np w raku piersi) → ryzyko wyindukowania miesaka
do fakomatoz nalezy
fakomatoza - choroba ze zmianami skornymi
z. Peutza Jeghersa
nerwiakowlokniakowatosc t. 1 (rak sutka)
mutacja CDH1
rodzinne wystepowanie zrazikowego raka piersi i rozlanego typu raka zoladka; nadzor gastroskopowy nad taka chora
moze byc wskazana profilaktyczna gastrektomia i mastektomia
zespol Nijmegen
mutacja NBS1 (nibryna), bialko naprawiajace DNA. nalezy do zespolow niestabilnosci chromosomowej
heterozygota czesta w polskiej populacji z rakiem piersi; jesli ojciec tez, to homozygota daje zespol Nijmegen
- FGR, potem niskoroslosc,
- niepelnosprawnosc intelektualna,
- mikrocefalia,
- mikrognacja,
- wodonercze,
- zarosniety odbyt,
- pierwotna niewydolnosc jajnikow (POI),
- sklonnosc do infekcji,
wiekszosc umiera w 1. dekadzie z powodu chloniakow
najczestszym zespolem dziedzicznej predyspozycji do raka jest
z Lynch
(MLH1, MSH2, MSH6, PMS2, EPCAM)
jaka technika laboratoryjna diagnozuje sie z Lyncha
najlepiej mutacje MLH1 MSH2 MSH6 PMS2 i EPCAM wykrywa NGS
jaki chemioterapeutyk dziala gorzej w z.
Lyncha niz w rakach bez niestabilnosci mikrosatelitarnej
5-FU gorzej dziala w Lynchu
cffDNA najczesciej wykrywaly jaki nowotwor zlosliwy
chloniaki
czynniki prognostyczne ciazowej choroby trofoblastycznej (to z punktami)
leczenie germinalnych - schematy chemioterapii
- BEP bleomycyna etopozyd cisplastyna
- bleomycyna winblastyna cisplatyna
- izofosfanid etopozyd cisplatyna
wskazania do kolposkopii w ciazy
- HSIL
- zmiana na szyjce
- kliniczne/histopatologiczne podejrzenie infekcji HPV
- podejrzenie neoplazji dolnego odcinka narzadow moczowo-plciowych (?)
- niewyjasnione krwawienie z drog rodnych
niediagnostyczne badanie kolposkopowe w ciazy, kiedy powtorzysz kolposkopie
po 6-12 tyg.
po 20 tc strefa transformacji zazwyczaj w pelni widoczna i obraz bedzie diagnostyczny
ASC-H, AGC, HSIL w ciazy, postepowanie
- nadzor kolposkopowy + cytologiczny co 12 tygodni
- nie leczyc zmian!
- 69% ulega regresji
po porodzie:
- kontrolna kolposkopia 6 tyg po porodzie
- jeśli ⩾ASC-US → abrazja
- jeśli ok, to co 6-12 mies HR HPV + cytologia, az do uzyskania dwoch prawidlowych wynikow pod rzad, wtedy powrot do populacyjnego skriningu
- jeśli HR HPV⊕ → abrazja
konizacja diagnostyczna szyjki macicy w ciazy
tylko przy uzasadnionym podejrzeniu raka szyjki
optymalnie miedzy 14-20 tc
p/wsk wykonanie krocej niz 4 tyg przed porodem
terminacje w raku szyjki w ciazy zaproponujesz
przed 22 tc + zajete wezly miedniczne po limfadenektomii (wskazana od FIGO IA2), czyli FIGO IIIC
zbyt duże ryzyko progresji choroby
do kiedy wykonasz limfadenektomie miedniczna w raku szyjki w ciazy
do 22-24 tc;
pozniej jesli srednica guza ⩾2 cm to chemioterapia neoadjuwantowa
kiedy wykonasz konizacje lecznicza w ciazy
a. rak szyjki IA1-IB1 (guz <2 cm) po 22-24 tc
b. rak szyjki IA1 przed 22-24 tc
c. rak szyjki IA2-IB1 (guz <2 cm) niezajete wezly przed 22-24 tc
kiedy wykonasz wysoka amputacje/prosta trachelektomie w ciazy
w raku szyjki IA1-IB1 (guz < 2 cm)
w tym takze przy niezajetych wezlach jesli bylo wsk. do limfadenektomii (ciaza <22-24 tc)
zlosliwy charakter guza jajnika w ciazy moga sugerowac
1) srednica zmiany 5-6 cm
2) cechy morfologiczne
3) obecnosc zmian poza jajnikami
warunki bezpiecznej LPS w ciszy
- 16-20 tc
- bez igly veresa
- troakar 3-4 cm powyzej pepka
- czas trwania max 90 min
- max cisnienie 10-13 mmHg
- dostepne badanie srodoperacyjne
kiedy limfadenektomia w raku jajnika w ciazy
tylko przy makroskopowo zmienionych wezlach
czy robic restaging w raku germinalnym jajnika po jednostronnej adneksektomii w ciazy
decyzja uzalezniona od badan obrazowych i stezen markerow nowotworowych
o czym pamietac przy operacjach w ciazy, np LPS jajnika
- anty-D 300j
- sterydy 24-34 tc
- ulozenie na lewym boku
- progesteron suplementuj jesli <13 tc
- profilaktyka przeciwzakrzepowa do 6 tyg po porodzie przy rozpoznaniu nowotworu
najwieksze ryzyko wad wrodzonych przy chemioterapii jest w ktorych tc
4-10 tc (2-8 tyg od zaplodnienia)
schematy chemioterapii w ciazy raka jajnika - i od jakich stage
IA G2 - IIA
w bardziej zaawansowanym jako adjuwantowa po cytoredukcji lub neoadjuwantowa
– paklitaksel (PTX) 175 mg/m2 w 3h + karboplatyna wg AUC 6-7,5 mg/ml
alternatywnie:
– PTX 135 mg/m2 w 24h + cisplatyna 75 mg/m2
– docetaksel 75 mg/m2 + karboplatyna AUC 5
– monoterapia karboplatyna AUC 6-7,5
cykle co 21 dni, standardowo 6 cykli
metoda Calverta
schemat obliczania dawki karboplatyny wg AUC
do wyliczania docelowej krazacej dawki leku w zaleznosci od wieku, eGFR (waga + kreatynina + plec), docelowa dawka AUC (np. karboplatyna wg AUC 6-7,5)
to daje calkowita ilosc karboplatyny w mg do podania
leczenie uzupelniajace guzow germinalnych zlosliwych w ciazy
jesli jest konieczne, jak zwykly rak jajnika
ziarniszczak IA i IB nie wymaga
z wyboru:
paklitaksel 175 mg/m2 w 3 h + karboplatyna wg AUC 6-7,5
dopuszczalne kombosy:
1) bleomycyna + winblastyna + cisplatyna
2) bleomycyna + etopozyd + cisplatyna
rak jajnika kiedy ma urodzic
35-37 tc,
⩾ 3 tyg od ostatniej chemii (mielosupresja)
ktore chemioterapeutyki moga powodowac syndaktylie
bleomycyna
winblastyna
cisplatyna - niepozadany wplyw na plod
opoznienie rozwoju
niedosluch
neutropenia
utrata wlosow
wentrikulomegalia
kiedy ma urodzic pacjentka ciezarna z rakiem piersi - w ktorym tc
normalnie, tak jak mowia wskazania poloznicze; unikac jatrogennego wczesniactwa ze wzgledu na samo rozpoznanie raka sutka
PABC to
pregnancy-associated breast cancer
co z powierzchnia ciala u ciezarnych do stosowania chemioterapii
powinna byc dostosowywana przed kazdym rozpoczetym cyklem chemii
operacja sp. Maddena
radykalna zmodyfikowana mastektomia
scyntygrafia w ciazy
dopuszczalna z Tc-99m w SLNB raka piersi (plod narazony na 4,3 mGy); Tc-99m podac rano, po paru godzinach wykonac SLNB
wczesny rak piersi w I trym ciazy, postepowanie z wyboru
mastektomia + SLNB/limfadenektomia
BCT p/wskazana, bo okres terapii adjuwantowej nie wypada na po porodzie, co jest warunkiem;
schemat chemioterapii neoadjuwantowej w raku piersi u ciezarnych
doksorubicyna + cyklofosfamid + paklitaksel
alternatywnie epirubicyna + cyklofosfamid + cotygodniowo paklitaksel
jaki cytostatyk z wyboru w potrojnie ujemnym raku piersi
karboplatyna
co to jest DD i IDD i jak to sie ma do ciazy
schematy leczenia w raku piersi
– DD → dose dense; ta sama dawka w krotszych odstepach czasowych w ramach intensyfikacji leczenia cytostatycznego
– IDD → intesified dose dense; wzrastajaca dawka w krotszych odstepacg czasowych
IDD jest niezalecana w ciazy ze wzgledu na wzrost ryzyka niedokrwistosci i goraczki neutropenicznej (nawet przy stosowaniu G-CSF)
winorelbina
cytostatyk w raku piersi przy opornosci na taksany (np paklitaksel) i antracykliny (doksorubicyna) lub w przypadku p/wsk do ww., np kardiotoksycznosc
do kiedy mozna stosowac chemioterapie u ciezarnych i dlaczego
do 34 tc
bo rosnie ryzyko neutropenii noworodka (przejsciowej, ale jednak) oraz porodu przedwczesnego
wznowic mozna niemal natychmiast po PSN i 7 dni po CC
o czym trzeba pamietac przy porodzie pacjentki z rakiem piersi
lozysko na histpat choc przerzuty b rzadkie ale tak mowi ESMO
kryteria RECIST - jakie zasady pomiaru zmian i jakie do wezlow
Od wprowadzenia w 2000 roku kryteria RECIST stanowią standard oceny odpowiedzi w badaniach klinicznych.
Zgodnie z kryteriami RECIST 1.1, aby uznać zmianę za mierzalną, jej »najdłuższy« wymiar mierzony na podstawie badania komputerową tomografią (KT) musi przekraczać 10 mm.
W przeciwieństwie do pozostałych zmian mierzalnych węzły chłonne mierzone są w osi »krótkiej«. Wynika to z obserwacji, że w trakcie leczenia częściej zmienia się krótki wymiar węzła chłonnego, natomiast jego długość pozostaje bez zmian
kryteria odpowiedzi RECIST
CR (complete response)
Ustąpienie wszystkich zmian mierzalnych i wymiar krótki wszystkich zajętych węzłów chłonnych < 10 mm
PR (partial response)
Zmniejszenie sumy wymiarów o przynajmniej 30% w porównaniu z badaniem wyjściowym
SD (stable disease)
Zmiana sumy wymiarów niespełniająca kryteriów PR lub PD
PD (progressive disease)
Zwiększenie sumy wymiarów o przynajmniej 20% i minimum 5 mm w porównaniu z najmniejszą sumą uzyskaną podczas leczenia lub wystąpienie nowej zmiany
RECIST to skrot od
response evaluation criteria in solid tumors
skala do oceny odpowiedzi na podstawie CT
czynniki ryzyka raka pochwy
1) nierodztwo
2) zaburzenia statyki
3) przewlekle stany zapalne
4) pessaroterapia
5) radioterapia
6) przebyta histerektomia
7) HPV
8) przebyty rak szyjki/srodnablonkowa neoplazja
w przypadku watpliwosci co do stadium FIGO raka (np szyjki), jaki stopien powinienes rozpoznac - wyzszy czy nizszy?
nizszy!
(tak bylo w korekcie FIGO w raku szyjki na dole pod tabelą FIGO, przypis z literką “c”)
test ROMA
bierze pod uwage Ca125 HE4 i status menopauzalny
po menopauzie wysokie ryzyko ⩾25,3%
przed menopauzą wysokie ryzyko ⩾7,4%
(wszedzie te punkty odciecia sa inne)
wskaznik RMI
RMI = U × M × Ca 125
norma <250 pkt
Risk Malignancy Index – skala oceny ryzyka zlosliwosci zmiany jajnika
Ca125 = wynik w IU/ml, norma do 35
M = status menopauzalny;
1 pkt przed menopauzą
3 pkt po menopauzie (jeśli usunięta macica, to dopiero po 50 rż. przyznaje się 3 pkt)
U = wynik USG; przyznaje sie po 1 pkt za poniższe:
— wielokomorowe zmiany;
— ogniska lite w guzie;
— obecność przerzutów;
— wodobrzusze;
— zmiany obustronne.
i sumuje; dla 2-5 pkt, U = 3 we wzorze RMI
ciałka piaszczkowate
charakterystyczna zmiana histopatologiczna dla raka jajowodu
ale tez w raku surowiczym jajnika
triada latzky
objaw raka jajowodu
ból dolor
guz przydatków tumor
leukorrhagia/menorrhagia - uplawy bialawe/ropne lub krwiste
jaki % rakow to nablonkowe
95%
okluzja jajowodow a rak jajnika
okluzja zmniejsza ryzyko raka jajnika
calkowta a optymalna cytoredukcja w raku jajnika
R0 - calkowita
R1 - optymalna, czyli zostaja ogniska <1 cm
kiedy w trakcie leczenia neoadjuwantego zaplanowac leczenie cytoredukcyjne
po 3-4 kursach chemii ocen wskazania
co jest konieczne przy stosowaniu paklitakselu
premedykacja sterydami i antyhistaminowymi (blokery H2)
schematy chemioterapii w raku jajnika
a. paklitaksel 175 mg/m2 + karboplatyna AUC 6 co 21 dni
b. paklitaksel 80 mg/m2 co 7 dni
c. paklitaksel 60 mg/m2 + karboplatyna AUC 2 co 7 dni – u starych, schorowanych; max 18 podań
d. paklitaksel 175 mg/m2 + karboplatyna AUC 6 + bewacyzumab 7,5 mg/kgmc - u nieoperowanych; dalej podtrzymujaca bewacyzumabem
warunek kwalifikacji do programu lekowego z bewacyzumabem
potwierdzony rak jajnika
zmiana w przydatkach
stosunek Ca125:CEA co najmniej 25:1 (wykluczenie przerzutu)
co jesli babce w nadzorze po raku jajnika wyjdzie wzrost Ca125
wlaczenie chemioterapii na tej podstawie niezalecane - nie zmienia rokowania, pogarsza jakosc zycia
badanie obrazowe w razie podejrzenia wznowy
kiedy w raku jajnika leczysz operacyjnie nawrot
1) dobry stan ogolny (Zubrod 0)
2) calkowita resekcja w trakcie pierwotnego zabiegu
3) brak plynu w jamie brzusznej
wydluza czas do progresji do 14 mies
kategorie odpowiedzi na platyne w raku jajnika
- platynoNIEwrazliwosc = progresja podczas pierwszej linii leczenia (5%)
- platynoopornosc = nawrot do 6 mies od zakonczonej I linii leczenia (17%)
- czesciowa platynowrazliwosc = nawrot 6-12 mies od zakonczonej I linii leczenia (22%)
- platynowralizwosc = nawrot po 12 mies od zakonczonego (33%)
u 4% wznowa po 5-10 latach
warunki do wlaczenia terapii podtrzymujacej olaparibem (inhibitor PARP)
mutacja BRCA1/2 germinalna lub somatyczna
+
platynowrazliwosc (czesciowa lub calkowita)
+
nisko dojrzaly surowiczy rak jajnika
wlaczyc 8 tyg od platyny
kiedy odstapisz od chemii w raku jajnika ze wzgledu na brak odpowiedzi na chemie
brak odpowiedzi na 2 linie leczenia po stwierdzeniu platynoopornosci
w ktorym typie BOT czesciej nawroty i trzeba wyciac jajnik a nie wyluszczac
w typie sluzowym
podtypy BOT
surowiczy (10% to podtyp mikrobrodawkowaty), 90% podtyp surowiczy
sluzowy - 85% podtyp jelitowy, 15% szyjkowy
co to jest VLP w szczepionkach i w jakiej np
w szczepionce na HPV
Virus-like Particle; czasteczki wirusopodobne generujace odpowiedz immunologiczna
co jest w szczepionce na HPV
oczyszczone bialko glowne kapsydu wirusowego L1 + adjuwanty
(we wszystkich 3 zarejestrowanych szczepionkach)
jak jest 4-walentna, to ma L1 z roznych genotypow HPV
szczepionki na HPV jakie sa i na jakie wirusy dzialaja
- gardasil (dawniej silgard), 4-walentna
2 dawki (6 mies odstepu)
– bialko L1 wirusa HPV 6
– L1 wirusa HPV 11
– 16
– 18 - cervarix, 2-walentna, -16, -18
(3 dawki, 0. 1. 6. mies) - gardasil 9, 9-walentna
2 dawki (6 mies odstepu)
– 6, 11
– 16, 18
– 31, 33, 45
– 52, 58
drugorzedowa grupa docelowa szczepienia p/HPV to
dziewczynki >13 rz i chlopcy (11-13)
(w PL I rzedowa to dziewczynki 11-13)
test ciazowy przed szczepieniem na HPV?
nie jest wymagany
czy szczepionke p/ HPV mozna podawac razem z innymi
tak, w przeciwlegle ramie lub w odstepie 2,5 cm od wklucia tej drugiej
co to jest GOG score i jak sie liczy
Gynecological Oncology Group score
do oceny ryzyka progresji raka szyjki
wplywa na postepowanie w stadium IB-IIA, jesli >20 wskazane leczenie adjuwantowe po radykalnej operacji
liczy sie jak w zalaczniku
zespol Sweeta
ostra gorączkowa dermatoza neutrofilowa - z. paranowotwory w raku jajnika i ch. Leśniowskiego-Crohna
gen NLRP7
odpowiedzialny za powstawanie zasniadow groniastych
pochodzenia ojcowskiego
cytostatyk o najwiekszej nefrotoksycznosci
cisplatyna
