Oncologia

Question 1

Quais os pacientes com fatores de risco para complicações oncológicas como infecções fúngicas invasivas?

Answer 1

Neutropênico febril
Neoplasias hematológicas
Imunodeprimidos

Question 2

Qual o agente fúngico mais comum nas infecções fúngicas invasivas? Quais os outros possíveis agentes?

Answer 2

Candida

• albicans + comum
• glabrata
• tropicalis
• krusei

Question 3

Quais as formas de apresentação da infecção fúngica invasiva por Candida?

Answer 3

Doença invasiva local = infecção bacteriana (ex: trato urinário, peritonite…)
Doença disseminada = sepse
Doença disseminada crônica = febre, sinais sistêmicos, hepatoesplenomegalia, microabscessos por Cândida à biópsia

Question 4

Qual o tratamento da infecção fúngica invasiva?

Answer 4

Anfotericina B, Caspofungina, Voriconazol IV

* as espécies de cândida não albicans são frequentemente resistentes ao fluconazol (c. krusei e c. glabrata)

Question 5

Como um colonizador comum da pele como a Candida pode causar uma infecção fúngica invasiva?

Answer 5

Quebra de barreira nessas superfícies (Ex: cateter venoso profundo, mucosite pela QT)

Question 6

Qual achado clássico à fundoscopia com candidemia sugere a forma invasiva disseminada?

Answer 6

Presença de exsudatos algodonosos

Question 7

Qual o grupo de risco para aspergilose pulmonar invasiva?

Answer 7

Condição quase exclusiva de imunodeprimidos (neutropênicos ou usuários de altas doses de corticoides)

Question 8

Qual o quadro clínico da aspergilose pulmonar invasiva?

Answer 8

O quadro é grave: começa com tosse e dispneia, pode evoluir para sepse grave

Question 9

Qual o achado na TC da aspergilose pulmonar invasiva?

Answer 9

TC evidencia nódulo pulmonar com halo periférico em 90% dos casos (lesão nodular circundada por halo de atenuação de vidro fosco)

Question 10

Como pode ser feito o diagnóstico de aspergilose pulmonar invasiva?

Answer 10

Dosagem sérica da galactomanana (um polissacarídeo da parede do Aspergillus)
Exame de escarro
Lavado broncoalveolar
Biópsia pulmonarna)
* o fungo cresce raramente em hemoculturas

Question 11

Qual o tratamento de escolha para a aspergilose pulmonar invasiva?

Answer 11

Voriconazol (opções: anfo B e caspofungina)

Question 12

Qual o principal diagnóstico diferencial da aspergilose pulmonar invasiva?

Answer 12

Fusariose (Fusarium solani)

Question 13

Como diferenciar a fusariose da aspergilose pulmonar invasiva?

Answer 13

O quadro clínico e radiográfico é semelhante ao da aspergilose
Na pele temos lesões que podem se tornar necróticas e, no pulmão, o nódulo pulmonar com halo periférico
Porém, na fusariose, a cultura é positiva em 50% dos casos

Question 14

Como é realizado o tratamento da fusariose?

Answer 14

Anfotericina B, voriconazol e posaconazol

Question 15

Quais as outras formas de aspergilose não associadas à imunodepressão?

Answer 15

Aspergilose broncopulmonar alérgica

Bola fúngica

Question 16

Qual a etiologia da aspergilose broncopulmonar alérgica?

Answer 16

Hipersensibilidade crônica ao Aspergillus fumigatus (semelhante a asma)

Question 17

Quais os critérios diagnósticos para a aspergilose broncopulmonar alérgica?

Answer 17

6 ou + fecham o diagnóstico:

• Asma persistente
• infiltrados pulmonares migratórios
• eosinofilia > 500/mm³
• IgE sérica > 1000 ng/ml
• IgE e IgG específicas para o Aspergillus fumigatus
• Precipitinas contra o Aspergillus fumigatus
• Resposta imediata ao teste cutâneo

Question 18

Qual o tratamento da aspergilose broncopulmonar alérgica?

Answer 18

Prednisona +/- itraconazol

Question 19

Como é a fisiopatologia da bola fúngica?

Answer 19

Aspergillus spp. coloniza uma cavitação antiga fibrótica (geralmente de TB)

Question 20

Quais as apresentações da bola fúngica clinicamente?

Answer 20

1- Assintomática
2- Tosse crônica +/- hemoptise
3- Febre baixa + emagrecimento

Question 21

Como é feito o diagnóstico de bola fúngica?

Answer 21

TC de tórax

Question 22

Como é o tratamento da bola fúngica?

Answer 22

Ressecção da bola fúngica nos pacientes sintomáticos associada ou não a um ciclo de itraconazol

Question 23

O que é a síndrome de compressão medular?

Answer 23

Uma das emergências oncológicas mais temidas

Ocorre em menos de 10% dos pacientes com câncer

Question 24

Quais os sítios mais associados à síndrome de compressão medular?

Answer 24

Pulmão, mama e próstata

Question 25

Qual o local mais comum da síndrome de compressão medular?

Answer 25

Coluna torácica
Causando sintomas locais e nos MMII (paraparesia)
As compressões mais altas podem levar à tetraparesia

Question 26

Qual o quadro clínico da síndrome de compressão medular?

Answer 26

Antes dos sintomas clássicos o paciente geralmente apresenta dorsalgia contínua que piora com o repouso
Os sintomas clássicos são:
- fraqueza muscular (paraparesia ou tetraparesia)
- perda sensorial com instalação de nível sensitivo
Caso ocorra a compressão da raiz de algum nervo espinhal, o paciente pode apresentar sintomas de dor radicular
A retenção urinária é um achado mais tardio da compressão medular
Exame físico: hiperreflexia e babinski

Question 27

Como é feito o diagnóstico de síndrome de compressão medular?

Answer 27

RM com gadolíneo

Question 28

Qual o tratamento da síndrome de compressão medular?

Answer 28

Sempre que houver suspeita (mesmo antes do exame de imagem) deve ser instituído tratamento com dexametasona - bolus de 10mg IV + 4mg vo 6/6h
A dose deve ser reduzida progressivamente nas 2 semanas seguintes e analgesia potente costuma ser necessária
A terapia de escolha é a RT sobre a área acometida da coluna vertebral, associada ao corticoide

Question 29

Quais as indicações cirúrgicas na síndrome de compressão medular? E quais as cirurgias para cada caso?

Answer 29

Em casos de fratura vertebral, em pacientes refratários ao corticoide + RT ou na impossibilidade de RT -> Laminectomia
Doença limitada a uma vértebra -> ressecção do corpo vertebral com estabilização da coluna
Corpo vertebral colapsado (vertebroplastia - injeção de cimento acrílico)

Question 30

Como realizar a prevenção da síndrome de compressão medular?

Answer 30

Bifosfonados (Ex: ácido zoledrônico) podem atual reduzindo a dor e o risco de eventos ósseos, dentre os quais fraturas e compressão medular em pacientes com metástases ósseas

Question 31

Quais são os tumores que mais causam metástases para o SNC?

Answer 31

Pulmão (oat cell e adenocarcinoma), mama, melanoma, trato gastrointestinal e sarcomas
Maioria: ocupa o parênquima
Ca de mama: metástases cerebelares e hipofisárias (neuro-hipófise)

Question 32

Quais os sinais clássicos de metástases para o SNC?

Answer 32

Sinais de hipertensão intracraniana (cefaleia, vômito em jato, rebaixamento do nível de consciência)
Convulsões, déficit neurológico focal (no caso de acometimento de áreas motoras)
Alterações comportamentais (metástases para o lobo frontal)

Question 33

Quais metástases tem maior propensão ao sangramento - simulando um AVE?

Answer 33

Melanoma, coriocarcinoma, tireoide e câncer de células renais

Question 34

Como fazer o diagnóstico de metástases SNC?

Answer 34

RM com gadolíneo
Geralmente são múltiplas, localizam-se entre a substância branca e cinzenta, possuem margens circunscritas e edema vasogênico ao redor
*TC de cranio com contraste venoso é outra opção

Question 35

Como deve ser a terapia medicamentosa das metástases para o SNC?

Answer 35

Dexametasona 10mg bolus IV + 1-4mg vo 6/6h, para reduzir o edema perilesional e sintomas
* cuidado usuários de fenitoína, pois reduz os níveis séricos de dexa (trocar por levetiracetam ou topiramato)

Question 36

Qual o tratamento cirúrgico e radioterápico das metástases cerebrais?

Answer 36

Maioria inoperável
Lesões muito sintomáticas podem ser ressecadas ou tratadas através da radiocirurgia
Para controle da doença: RT craniana total * pode causar deficit cognitivo

Question 37

Quais os sitios primários de tumores mais associados à hipercalcemia?

Answer 37

Mieloma múltiplo

Pulmão e mama

Question 38

Qual a principal causa de hipercalcemia em pacientes hospitalizados?

Answer 38

Câncer

Question 39

Quais são os mecanismos da hipercalcemia associada à malignidade?

Answer 39

1- Secreção do peptídeo PTHrP = hipercalcemia humoral (carcinomas epidermoides, mama e células renais)
2- Acometimento ósseo pelo tumor através da ativação de osteoclastos
3- Secreção tumoral de calcitriol - mecanismo mais raro

Question 40

Como é o quadro clínico da hipercalcemia associada à malignidade?

Answer 40

Fraqueza, mialgia, náuseas, vômitos, poliúria e confusão mental com instalação em dias ou poucas semanas
Devido à poliúria, frequentemente encontram-se hipovolêmicos, não sendo rara a IRA pré-renal

Question 41

Quais os achados laboratoriais associados à hipercalcemia da malignidade?

Answer 41

Cálcio sérico aumentado (na indisponibilidade do cálcio iônico, corrigir o cálcio sérico total pela albumina sérica)
PTH reduzido (inibido pelo cálcio sérico elevado), com consequente hipofosfatemia

Question 42

Como é feito o tratamento da hipercalcemia associada à malignidade?

Answer 42

A B C ( água, bifosfonado e calcitonina)

• Hidratação venosa (reestabelecer a volemia, aumenta a TFG e calciúria)
• Furosemida, usada após reestabelecer a volemia, aumenta a calciúria (alguns autores não recomendam)
• Bifosfonados (inibidores de osteoclastos) - pamidronato IV 60-90mg IV e o zolendronato 4mg IV (levam até 48hrs para atingir seu efeito pleno)
• Calcitonina: efeito mais rápido e menos duradouro (usada como ponte até o efeito dos bifosfonados)
• Denosumabe (inibidor RANK-L) é uma opção para os refratários às medidas anteriores

Question 43

O que é a síndrome de lise tumoral?

Answer 43

Decorre da lise maciça de células neoplásica, liberando no plasma todo o conteúdo celular, rico em K+, fosfato e ácido úrico

Question 44

Quais as causas da síndrome de lise tumoral?

Answer 44

Ocorre geralmente durante a QT para tumores de alto turnover

Pode decorrer do uso de anticorpos monoclonais, corticoides, radioterapia ou até mesmo espontaneamente

Question 45

Quais os tumores mais associados à síndrome de lise tumoral?

Answer 45

Linfomas de alto grau (ex: Burkitt) e as leucemias agudas (especialmente a LLA).
Quanto maior a massa tumoral e a quimiossensibilidade do tumor, maior o risco

Question 46

Quais os distúrbios eletrolíticos encontrados em paciente com síndrome da lise tumoral?

Answer 46

Hipercalemia, hiperfosfatemia e hiperuricemia, além de hipocalcemia (o fosfato se liga ao cálcio).

Question 47

Quais os outros achados clínicos da síndrome de lise tumoral?

Answer 47

O ácido úrico e o fosfato de cálcio podem ainda se precipitar no interior dos túbulos renais, causando IRA. O quadro clínico decorre dos distúrbios eletrolíticos: náuseas, vômitos, letargia, arritmias, tetania e convulsões

Question 48

Como é feito o diagnóstico laboratorial da síndrome de lise tumoral?

Answer 48

Presença de pelo menos 2 dos seguintes + complicações clínicas:
- ácido úrico ≥ 8 mg/dl (ou aumento > 25% em relação aos níveis prévios)
- fosfato ≥ 4,5mg/dl em adultos ou ≥ 6,5 em crianças (ou aumento de 25%)
- cálcio ≤ 7 mg/dl (ou redução > 25%)
Complicações clínicas: creatinina ≥ 1,5x o limite superior da normalidade, arritmia cardíaca, morte súbita ou convulsões

Question 49

Como realizar a prevenção da síndrome de lise tumoral?

Answer 49

Em pacientes com neoplasias de alto grau submetidos à QT:

• hidratação venosa vigorosa (iniciada 2 dias antes de começar a QT)
• alopurinol
• pacientes já com hiperuricemia pré-QT, a rasburicase deve substituir o alopurinol

Question 50

Como é feito o tratamento da síndrome de lise tumoral?

Answer 50

Segue os mesmo princípios da profilaxia com indicação de hemodiálise para os refratários
Hidratação EV vigorosa + rasburicase