(OK) Item 253 - Obésité

Question 1

Définition de l’obésité, IMC et grades

Answer 1

Obésité selon l’OMS : “excès de masse grasse entraînant des conséquences néfastes pour la santé”.

IMC = poids/taille2 = kg/m2
IMC "normal" : 18,5 - 24,9
Surpoids : 25 - 29,9
Obésité modérée : 30 - 34,9
Obésité sévère : 35 - 39,9
Obésité morbide > 40

Obésité androïde -> risque cardiovasc et métabolique ++ (graisse viscérale, contrairement à sous-cutanée pour gynoïde)

Question 2

Epidémiologie de l’obésité

Answer 2

Monde : 13% sont obèses

France : 17% sont obèses (grade 2 ou 3 sont 5%)
Au Nord et Est ++ et moins diplômés et moins riches ++

Question 3

3 principaux types d’obésité

Answer 3

• obésité commune +++ (majorité, facteurs environnementaux)
• obésités secondaires (rares, endocrinienne par hypercortisolisme ou hypothyroïdie, hypothalamique)
• obésités monogéniques ou syndromiques (très rares, facteurs génétiques)

Question 4

Facteurs environnementaux favorisant la prise de poids

Answer 4

• apports énergétiques excessifs
• sédentarité
• arrêt ou réduction de l’activité physique
• arrêt du tabac (sevrage nicotinique fait augmenter la prise alimentaire)
• alcool
• iatrogène (psychotropes, glucocorticoïdes)
• génétique et atcd familiaux
• atcd d’obésité dans l’enfance
• grossesse
• ménopause
• troubles du comportement alimentaire
• troubles anxio-dépressifs, vulnérabilité psychosociale ponctuelle
• professionnels
• manque de sommeil

Question 5

Déroulement de l’entretien initial d’un patient obèse

Answer 5

1. demande du patient
2. histoire pondérale
3. facteurs favorisants la prise de poids
4. habitudes alimentaires
5. sémiologie du comportement alimentaire
6. activité physique
7. occupations sédentaires
8. situation familiale, sociale, professionnelle, éducative et financière
9. retentissements actuels de l’obésité

Question 6

Examen physique initial du patient obèse

Answer 6

• poids, taille, IMC, tour de taille, répartition de la masse grasse
• signes évocateurs d’une obésité secondaires (examens spécifiques seulement si suspi clinique forte)
• signes évocateurs de complications somatiques de l’obésité

Question 7

Examens complémentaires systématiques initiaux du patient obèse

Answer 7

• glycémie à jeun
• EAL
• transaminases, GGT
• uricémie
• iono sanguin, créatininémie
• NFS
• ECG de repos

Question 8

Principales complications de l’obésité

Answer 8

MÉTABOLIQUES

• insulinorésistance, syndrome métabolique
• diabète type 2
• dyslipidémie
• hyperuricémie, goutte
• stéatose hépatique, stéato-hépatite (NASH)

CARDIOVASCULAIRES

• HTA
• coronaropathie
• AVC
• insuffisance cardiaque
• thrombose veineuse (MTEV)
• insuffisance veineuse

RESPIRATOIRES

• syndromes d’apnées du sommeil (SAS)
• syndrome d’hypoventilation alvéolaire
• insuffisance respiratoire
• aggravation de l’asthme

OSTÉOARTICULAIRES

• gonarthrose
• coxarthrose
• lombalgies

DIGESTIVES

• lithiases biliaires
• hernie hiatale
• RGO

RÉNALES

• hyalinose segmentaire et focale (HSF)
• protéinurie

GYNÉCOLOGIQUES

• syndrome des ovaires polykystiques (SOPK)
• homme : hypogonadisme
• troubles de fertilité
• diabète gestationnel
• complications obstétricales

CUTANÉES

• hypersudation
• mycose des grands plis
• lymphoedème

NEUROLOGIQUES
- HTIC

NÉOPLASIQUES
- cancers prostate, sein, endomètre, rein, côlon

PSYCHOSOCIALES

• dépression
• discrimination
• diminution de qualité de vie

Question 9

Objectifs et principes de la prise en charge thérapeutique de l’obésité

Answer 9

Objectifs :

• perte de poids de 5 à 15%, en 1-2 kg/mois
• prise en charge des comorbidités

Principes :

• conseils nutritionnels adaptés (pas d’interdictions, mais diversification, réduction des portions)
• avis et aide de spécialistes si sévère ou échec
• prise en charge des troubles du comportement alimentaire (TCC)
• activité physique (2h30/semaine modérée, diminuer la sédentarité)

Question 10

2 types de chirurgies bariatriques, indications globales de la chirurgie bariatrique, efficacité

Answer 10

Chirurgies restrictives pures :

• anneau gastrique
• sleeve gastrectomie

Chirurgies restrictives et malabsorptives :

• bypass
• dérivation biliopancréatique

Indications :

• IMC > 40 ou IMC > 35 avec comorbidité améliorable par la chirurgie
• en 2e intention après échec d’un traitement bien conduit
• n’ayant pas de contre-indication (troubles mentaux ou du comportement alimentaire, dépendance aux substances …)

Efficacité :

• perte de 70% de l’excès soit 20-30% du poids corporel
• seul traitement efficace de l’obésité actuellement

Question 11

Complications possibles de la chirurgie bariatrique

Answer 11

• dénutrition protido-énergétique
• anémie
• carences en vitamines et oligo-éléments
• troubles digestifs (douleurs abdominales, RGO, vomissements, diarrhées dont chacun est normal ou non selon la chirurgie et doit faire rechercher des complications graves comme sténose, hernie)
• dumping syndrome précoce (bol alimentaire hyperosmolaire arrivant dans l’intestin = malaise)
• hypoglycémies post-bypass

Question 12

Seuils et épidémiologie de l’obésité chez l’enfant et l’adolescent

Answer 12

Seuils d’IMC à 18 ans les mêmes que chez l’adulte. Seuils très variables pendant la croissance (courbe de percentiles).

Épidémiologie :

• 3,5% des 3-17 ans sont obèses
• multiplication par 4 de la prévalence des obésités très sévères de l’enfant, le restent à l’âge adulte

Question 13

Installation de l’obésité de l’enfant et facteurs de risque

Answer 13

Croissance de l’enfant :

• > 1-2 ans : croissance accélérée, gain pondéral
• > jusqu’à 6 ans : diminution de la corpulence
• > à 6 ans : rebond d’adiposité = reprise de la croissance jusqu’à la fin de la croissance

Plus le rebond d’adiposité est précoce, plus il y a un risque d’obésité

Facteurs de risque : similaires aux adultes, ajouter à ça la grossesse de la mère (diabète, tabac, prise de poids) et les habitudes familiales

Question 14

L’unique signe permettant de distinguer une obésité secondaire d’une obésité commune chez l’enfant

Answer 14

Obésité associée à un RALENTISSEMENT de la croissance staturo-pondérale

(dans l’obésité commune, c’est plutôt associé à une accélération de la croissance ou à une absence de modification)

Question 15

Complications somatiques et psychologiques de l’obésité de l’enfant

Answer 15

Somatiques :

• HTA (confirmée si > 97e percentile + 10 mmHg ou > 120/80)
• insulinorésistance à glycémie normale (rarement diabète type 2 en Europe)
• dyslipidémie (hypertriglycéridémie, hypoHDLémie)
• NASH
• rachialgie, gonalgie, troubles de la statique vertébrale, épiphysiolyse de la tête fémorale

Psychologiques :

• désocialisation progressive, échec scolaire, isolement
• diminution de la qualité de vie
• augmentation des conduites à risque

Question 16

Objectifs de la prise en charge de l’obésité chez l’enfant ou l’adolescent

Answer 16

En cours de croissance : stabiliser le poids ou ralentir la prise de poids
En fin de croissance : stabiliser le poids ou perdre progressivement

Réduction recommandée de l’IMC si :

• obésité avec comorbidités sévères
• intolérance au glucose, diabète de type 2
• troubles respiratoires, apnées du sommeil
• complications orthopédiques sévères
• complications hépatiques sévères
• handicap induit par l’obésité

Question 17

De quoi la prise en charge de l’obésité de l’enfant ou de l’adolescent est-elle constituée ?

Answer 17

Prise en charge essentiellement diététique et comportementale :

• choix des aliments, sensation, rythme de prise
• 60 min d’activité physique/jour et réduction de la sédentarité
• accompagnement psychologique par le médecin et renforcement positif

Chirurgie bariatrique NON ENVISAGEABLE avant 18 ans (sauf si pronostic vital en jeu)