Item 36 - Contraception

Question 1

Composition et action des oestroprogestatifs

Answer 1

Oestroprogestatif

oestrogène synthétique (éthinyl-oestradiol ou dérivé du 17β-oestradiol)
+
progestatif (dérivé de la 19-nortestostérone) de 2e ou 3e génération (moins d’affinité pour récepteur androgènes, réduit dose oestrogène)

MODE D’ACTION

• > inhibe LH et FSH, pas d’ovulation
• > endomètre inapte à la nidation
• > glaire cervicale imperméable aux spermatozoïdes
• > régulation des saignements

Question 2

Composition et utilisation des progestatifs seuls

Answer 2

-> microprogestatifs
progestatifs faible dose, per os en continu, actif sur glaire cervicale, endomètre, et mobilité des spermatozoïdes
+/- antigonadotrope (désogestrel)

-> macroprogestatifs
progestatifs forte dose, per os en discontinu, pour le traitement de pathologies endométriales ou mammaires bénignes
! n’ont pas l’AMM des contraceptifs ! (uniquement si oestroprogestatifs contre-indiqués)

-> implants progestatifs en continu (étonogestrel, 3 ans), dispositifs intra-utérins ou DIU (lévonorgestrel, 3-5 ans)

Question 3

Aspects pratiques de la prise de contraceptifs

Answer 3

Oestroprogestatifs :

• commence le 1er jour des règles (si quick start à n’importe quel moment, protection mécanique pdt 7 jours)
• prise régulière, sans oubli, au même moment de la journée
• si oubli, prendre l’oublié au plus vite et prendre le suivant comme d’hab (si oubli > 12h, protection mécanique pdt 7 jours)
• si oubli sur les 7 derniers comprimés de la plaquette, sauter la semaine d’arrêt et passer direct à la prochaine plaquette

Microprogestatifs :
- prise régulière, sans oubli, à la même heure de la journée (délai < 3h, sauf désogestrel < 12h)

Question 4

Contre-indications absolues aux oestroprogestatifs

Answer 4

• accidents ou atcd thrombo-emboliques
• prédisposition aux thromboses
• situation à risque thrombo-embolique
• migraine avec aura
• HTA non contrôlée
• diabète type 1 compliqué ou > 20 ans
• diabète type 2
• tumeur maligne sein, utérus, hormonodépendante
• pancréatite
• atcd pancréatite avec hypertriglycéridémie sévère
• lupus évolutif, connectivites, porphyries
• hépatopathie sévère/récente
• hémorragies génitales non diagnostiquées

Question 5

Contre-indications relatives aux oestroprogestatifs

Answer 5

• tabac > 35 ans
• diabète type 1
• obésité
• tumeur bénigne sein, utérus
• hyperprolactinémie
• inducteurs enzymatiques (perte d’efficacité)
• FA, arythmie, valvulopathie, coronaropathie
• drépanocytose, MICI, SHU

Question 6

Contre-indications aux microprogestatifs

Answer 6

• cancers sein, endomètre
• insuffisance hépatique
• accidents récents thrombo-emboliques veineux

Question 7

Efficacité des contraceptifs

Answer 7

-> évalué par l’indice de Pearl : nbre de grossesse pour 100 couple pdt 12 mois, en %.
pas de différence d’efficacité entre les oestroprogestatifs (6-7%), DIU plus efficace (IP 2%)

-> médicaments inducteurs enzymatiques réduisent l’efficacité surtout des microprogestatifs (rifampicine, anticomitiaux, barbituriques, antiviraux)

Question 8

Effets secondaires et risques des oestroprogestatifs

Answer 8

Effets secondaires divers :
nausées, vomissements, jambes lourdes, mastodynies, acné, hirsutisme, migraine

-> Métabolisme : à surveiller
augmentation triglycérides, modif glucides et cholestérol

-> Hémostase :
augmentation coagulation et fibrinolyse
risque absolu très faible (++ terrain prédisposant, oestroprogestatifs 3e gé, anneaux vaginaux, patchs)

-> Vasculaire :
augmentation TA
accidents vasculaires surtout si tabac, HTA
risque 10x < risque veineux

-> Carcinologique :
diminue de 50% risque de cancer ovaire, endomètre
augmente faible risque de cancer sein

Question 9

Effets secondaires des microprogestatifs

Answer 9

• troubles des règles (spotting, irrégularité, aménorrhée)
• GEU
• acné
• hirsutisme

pas d’effet métabolique, ok pour risque vasculaire

Question 10

Surveillance de la contraception

Answer 10

• > examen clinique :
• mesure TA à 3 mois, 6 mois, puis tous les 6 mois
• rechercher signes hyper/hypo-oestrogénie, hyperandrogénie

-> biologie :
- cholestérol total
- triglycérides
- glycémie à jeun
3-6 mois après les début puis tous les 5 ans (si facteurs de risque, dosage aussi avant début)

• > gynéco :
• métrorragie, spotting, chercher cause organique si persistance ou apparition à long terme
• frottis cervico-utérin comme d’hab : à 25 ans, à 26 ans puis tous les 3 ans

Question 11

Contraception d’urgence

Answer 11

3 possibilités :

• lévonorgestrel = 1 prise, < 3 jours, gratuit pour femme mineure, sans contre-indication
• ulipristal acétate = 1 prise, < 5 jours, plus cher mais plus efficace
• pose d’un DIU