OBSTETRIK Flashcards
Ange olika metoder för dräktighetsdiagnostik.
Redogör vad som gäller vid ultraljud, röntgen och relaxin.
Ultraljud: hund från dag 24 efter parning för att vara säker. Kan se hur fostren mår. Ingen bra metod för att bestämma kullstorleken. Hos katt kan fosterblåsor ses från dag 11-14.
Röntgen: fostren syns då skelettet mineraliseras dag 43. Mha rtg kan man bestämma kullstorlek.
Relaxin: ökar vid dräktighet, kan mätas ≥ 30 dagar efter parning.
Kunna differentiera det normala förlossningsförloppet från tecken på dystoki.
Dräktighetslängd? Hur förutstäg valpningsdag? Vad kollar man på?
NORMAL FÖRLOSSNING
Dräktighetslängden: från befruktning: 60±1 dagar.
Att förutsäga valpningsdag:
Möjligheten att fastställa stadium i dräktigheten och att kunna förutsäga dagen för valpningen är av stor klinisk betydelse. Ultraljud används för att bedöma fosterblåsornas diameter och olika strukturer hos fostren, och för att därigenom uppskatta uppskatta åldern. Serumkortisolnivån ökar vid tidpunkten för valpningen och är hög under 12 timmar, för att nå basala nivåer igen efter 36 timmar. Nivån av PGF2α ökar 24 timmar före förlossningen och ytterligare när valpningen har satt igång. Förhållandet att progesteronnivån sjunker markant med start 24 timmar före valpningens början kan också användas för att förutsäga förlossningen i dräktighetens slutskede.
Normal valpning - redogör för valpningens fysiologi, valpningens alla stadier, avslutande och postpartum.
NORMAL VALPNING
Valpningens fysiologi:
Stress pga minskning av näringsöverföringen frisättning av kortikosteroider stimulerar frisättningen av PGF2α, vilket är luteolytiskt minskning av progesteron i blodet och dess blockerande effekt på livmodermuskulaturen upphör.
Stegring i östrogen sensibiliserar myometriet för oxytocin frisättning av oxytocin krystning med hjälp av bukmuskulaturen
Tecken på nära förestående valpning: Det säkraste, enskilda tecknet är sänkningen av kroppstemperaturen. Den sista veckan före valpningen fluktuerar temperaturen hos tiken, för att sjunka kraftigt i perioden från 8 till 24 timmar före valpningen (små raser 35°C, hos medelstora tikar till omkring 36°C, medan 37°C hos tikar av storvuxna raser). Temperaturtagning bör göras varannan timme.
Valpningens stadier
Första stadiet (öppningsstadiet): Öppningsstadiet varar i normala fall i 6 till 12 timmar (ok om långre så länge låg temp). Uppmjukningen av vulva och vagina och utvidgning av cervix sker under detta stadium. Intermittenta förvärkar pågår, men inga synliga krystningar med bukmuskulaturen. Kroppstemperaturen är låg. Tiken kan verka orolig och rastlös, och detta beteende kan bli allt mer intensivt. Den hässjar, bäddar, skakar, och kräks ibland. Förvärkar ökar både i frekvens och intensitet mot slutet av öppningsstadiet.
Andra stadiet (utdrivningsstadiet): Utdrivningsstadiet varar vanligen i 3 till 12 timmar. I början av andra stadiet stiger kroppstemperaturen till normal nivå, eller något över normal nivå. Livmoderkontraktionerna kompletteras nu med krystningar med bukmusklerna. Allantochorion kan i detta läge brista, dvs det första fostervattnet går. Det första fostret föds vanligen, täckt av amnionhinnan, inom 4 timmar efter andra stadiets.
Tiken i utdrivningsstadiet bör undersökas om:
Den har en grönaktig flytning men ingen valp har fötts inom 2-4 timmar.
- Fostervattnet gick för mer än 2-3 timmar sedan men inget mer har hänt
- Den har haft svaga, oregelbundna värkar i mer än 2-4 timmar.
- Den har starka, täta, regelbundna men resultatlösa värkar i mer än 20 till 30 minuter åk in dirket = tecken på stopp
- Mer än 2-4 timmar har gått sedan födelsen av den senaste valpen och fler är kvar.
- Den har varit i andra stadiet i mer än 12 timmar.
####Tredje stadiet (efterbördsstadiet): placentorna lossnar vanligtvis inom 15 minuter efter framfödandet av varje foster. Två eller tre foster kan ibland födas innan deras respektive moderkakor lossnar.
Tiken i efterbördsstadiet bör undersökas om:
Alla moderkakor inte har kommit inom 4 till 6 timmar
- Lochieflytningen (den grön-svarta flytningen; fostervätska, hinnor och placenta) är missfärgad och illaluktande.
- Tiken har en kvarstående, kraftig genital blödning.
- Kroppstemperaturen är högre än 39,5oC.
- Tikens allmäntillstånd är påverkat.
- Valparnas allmäntillstånd är påverkat.
När en tik har en stor kull kan hon göra en paus i förlossningen och vila i mer än 2 timmar mellan två på varandra följande valpar.
Valpningens avslutande: Valpningen är vanligtvis avslutad inom 6 till 12 timmar efter utdrivningsstadiets början. Den bör aldrig tillåtas pågå i mer än 24 timmar. Oftast märks det på tikens beteende att valpningen är över, hon slappnar av och ägnar sig koncentrerat åt att ta hand om valparna.
Postpartum: Lochieflytningen kan ses i upp till 3 veckor eller mer, och är mest riklig under den första veckan. Det är normalt att tiken har en något förhöjd rektaltemperatur, upp till 39,2°C, under ett par dagar - bör dock inte överskrida 39,5 ° C.
Beskriva etiologi, patogenes, symptom samt föreslå en relevant utredningsgång och behandlingsplan vid dystoki.
Redogör och beskriv värksvaghet, behandling, obstruktion, fetala orsaker till dystoki och behandling av fellägen.
MATERNELLA ORSAKER TILL DYSTOKI
VÄRKSVAGHET: vanligaste orsaken till dystoki hos hund. Den indelas i primär och sekundär värksvaghet, med helt olika bakgrunder.
Primär värksvaghet:
- Signalerna från fostren till livmodern att kontrahera blir för svaga på grund av att det bara är en eller två valpar i kullen och därmed otillräcklig stimulans för att inleda värkarbetet.
- Övertänjning av myometriet på grund av en mycket stor kull, för mycket fostervatten eller överdimensionerade foster.
- Ärftlig predisposition, näringsmässig obalans, fettinfiltration av myometriet, åldersrelaterade förändringar, brister i den neuro-endokrina regleringen, eller systemisk sjukdom hos tiken.
Vid primär, total värksvaghet är värkarbetet så svagt att förlossningen inte kommer igång alls. Vid primär, partiell värksvaghet är värkarbetet tillräckligt för att förlossningen skall komma igång, men inte för att genomföra en normal förlossning av alla foster.
Sekundär värksvaghet: myometriet tröttas ut på grund av att det föreligger en förträngning i förlossningsvägarna som förhindrar framfödandet av foster eller felläge eller för stora foster.
Behandling:
1) Ägaren försöker få igång tiken: springer, upp i trappor och stimulerar manuellt Fergusons reflex dorsalt i vagina.
Om inget händer får de komma in. Gör allmän klin us: Tiken med total primär värksvaghet är vanligtvis pigg och alert, har en normal kroppstemperatur, och har inga tecken på värkar. Livmoderhalsen är ofta dilaterad och vaginalundersökning är lätt att utföra på grund av förekomsten av fostervätska, men fostret kan vara utom räckhåll på grund av en slapp livmoder. Före insättande av medicinsk värkstimulerande behandling måste obstruktion av förlossningskanalen uteslutas mha palpation av vagina samt röntgen/ultraljud. Ta blodprov för att utvärdera kalcium- och glukosnivåer i blodet.
2) En 10% lösning av kalciumglukonat ges långsamt intravenöst under noggrann kontroll av tikens hjärtfrekvens (risk för arrytmi). Går även att ge sc, då minskar risk. Om hypoglykemi läggs glukoslösning till i infusionen
3) Tiken ges därefter 30 minuter att svara på behandlingen. Om värkarbetet kommer igång kan behandlingen med kalcium upprepas vid behov, eller behandlingen fortsätta med oxytocin. (tecken på hög kalciumgiva är illamående)
4) Om kalciuminfusionen inte har effekt inom 30 minuter ges oxytocin intravenöst eller intramuskulärt.
5) Om värkarbetet kommer igång kan behandlingen upprepas vid behov, även om varje ytterligare administrering kommer att ge ett svagare svar.
6)Om ingenting händer inom ytterligare 30 minuter är det inte troligt att ytterligare behandling kommer att lyckas. De foster som finns kvar måste förlösas, antingen med hjälp av tång, om bara ett eller två foster finns kvar och är inom räckhåll och ingen obstruktion föreligger i förlossningsvägarna, eller med kejsarsnitt.
OBSTRUKTION AV FÖRLOSSNINGSVÄGARNA: Obstruktion av förlossningsvägarna kan vara av maternellt eller fetalt ursprung. Några maternella orsaker till obstruktion är listade nedan:
* Avvikelser i de mjuka förlossningsvägarna såsom tumörer, vaginala septa, eller fibros i förlossningskanalen kan orsaka obstruktiv dystoki.
- Trång bäckenkanal som orsak till obstruktiv dystoki kan bero på en tidigare bäckenfraktur, omognad eller en medfödd missbildning av bäckenet.
- Livmoderomvridning och livmoderruptur. Detta är akut, livshotande tillstånd som vanligtvis uppkommer under senare delen av dräktigheten eller i samband med förlossningen. Tikens allmäntillstånd kan snabbt försämras. Kirurgi krävs alltid.
- Medfödda missbildningar i livmodern: aplasi, hypoplasi av livmoderhorn eller corpus uteri är ovanliga orsaker till maternell, obstruktiv dystoki. Kvarvarande foster bakom en partiell ocklusion medför kejsarsnitt.
FETALA ORSAKER TILL DYSTOKI
* Missbildade ungar: missbildade ungar kan ha svårare att ta sig ut vid förlossning. En frisk normal unge hjälper till i utdrivningen.
- Överdimensionerade foster: I avsaknad av missbildningar förekommer överdimensionerade foster oftast i samband med en liten kullstorlek.
- Fellägen:
- Bakdelsbjudning: Bakdelsbjudning anses normalt hos hund och 30-40 % av fostren föds så. Men det innebär risk.
- Stussbjudning
- Åt sidan slaget huvud eller underslaget huvud: Dessa är de två vanligaste fellägena hos hund. Åt sidan slaget huvud är vanligast hos raser med lång hals som t ex collie, medan underslaget huvud förekommer hos brachycephaliska raser och raser med långt huvud.
- Underslagna framben: Detta felläge är särskilt vanligt när fostret är svagt eller dött och ses ibland i kombination med avvikelse i huvudets läge, särskilt underslaget huvud.
- Tvärläge eller bikornual presentation: Ibland kan ett foster istället för att drivas bakåt genom livmoderns horn och vidare genom livmoderhalsen ut i vagina fortsätta vidare över i det kontralaterala livmoderhornet, möjligen på grund av någon obstruktion.
- Två foster samtidigt
Behandling av fellägen:
- Fastnar en valp i fostervägarna beror allvarligheten på hur navelsträngen ligger. Ju längre tid de sitter fast desto svårare kan det bli att få ut dem. Många gånger är det bäst att kejsarsnitta!
- Om den sitter fast men är i rätt läge så kan man försöka att manuellt få ut valpen.
- Arbeta mellan värkarna, så att man aldrig arbetar mot livmoderns kontraktioner.
- Det största måttet i bäckengördeln vanligtvis är på diagonalen. Genom att rotera fostret 45 grader
- Generös användning av glidslem underlättar
- En försiktig dragning av valpen omväxlande åt höger och åt vänster, försiktigt gungande den fram och tillbaka eller från sida till sida och eventuellt en vridning till en diagonal position i bäckenet underlättar att få loss skuldrorna eller höfterna en i taget
Beskriva etiologi, patogenes, symptom, utredningsgång och behandling vid eklampsi, vaginal- eller uterusprolaps och akut metrit.
Redogör för etiologi/patogenes, symptom, diagnostik och behandling vid EKLAMPSI/PUERPERAL TETANI/HYPOCALCEMI.
Etiologi/patogenes: Akut minskning av extracellulärt kalcium är orsaken. (pga laktation?) Eklampsi förekommer oftast hos hundar av små raser, vanligen inom de första 21 dagarna efter valpning men kan ske under sen dräktighet eller runt tidpunkten för valpningen.
Symptom: Tidiga tecken är rastlöshet, hässjande, vankande, gnällande, salivering, skakningar och stelhet. Symtomen förvärras till kloniska-toniska muskelspasmer, feber, takykardi, mios, kramper och död.
Diagnostik: mät kalcium i blodprov
Behandling: måste behandlas omedelbart. Långsam iv infusion av 10 % kalciumboroglukonatlösning. Noggrann hjärtövervakning avseende bradykardi och arytmier är viktigt. Om arytmi eller kräkningar inträffar (för mycket) måste infusionen tillfälligt avbrytas och därefter, vid behov, återupptas i långsammare takt. Hypoglykemi kan följa hypokalcemi, därmed rekommenderas iv administrering av en 10-% glukoslösning. Valparna bör avlägsnas och handmatas under 24 timmar. Om kullen är 4 veckor gammal kan de avvänjas.
Redogör för etiologi, patogenes, diagsnostik, behandling vid UTERUSPROLAPS.
Etiologi/patogenes: ovanlig komplikation vid komplicerad förlossning.
Symptom: buksmärta, ovanlig ”spänning” efter valpning, kraftig blödning, tiken slickar vaginaområdet överdrivet mycket, samt synlig vävnad i vagina. Framfallet kan vara komplett med båda livmoderhornen som sticker ut från vulva, eller kan vara begränsat till livmoderkroppen och ett horn. Kan vara livshotande om det blöder kraftigt.
Diagnostik: visualisering av livmodervävnad i vagina, vaginal palpation och vaginoskopi
Behandling: manuell reponering i kombination med laparotomi, men om det ej går att reponera eller om livmodern är skadad så utförs en OHE. Kärl kan gå av då livmodern vrider sig vilket orsakar en akut blödning i bukhålan oerhört viktigt med undersökning av buk och laporatomi vid manuell reponering!
Beskriva indikationer, preoperativa förberedelser, intraoperativa och postoperativa komplikationer samt tekniken vid kejsarsnitt på hund och katt.
Indikationer:
* Total/partiell primär värksvaghet som inte svarar på medicinsk behandling
- Sekundär värksvaghet med otillräckligt återupptagande av värkarna
- Avvikelser i moderns bäcken eller i de mjuka förlossningsvägarna, för mycket eller för lite fostervätska
- Överdimensionerade foster, ”en-valpssyndromet” eller fostermissbildningar, fellägen som inte kan korrigeras vaginalt
- Fosterdöd med förruttnelse
- Dräktighetstoxemi eller annan sjukdom, nedsatt AT
- Negligerad dystoki
- Gröna vaginala flytningar innan en valp kommit, blodiga flytningar
Operationen bör utföras utan dröjsmål. Tiken kan vara uttorkad, ha störningar i syra-basbalansen, hypotension, hypokalcemi och/eller hypoglykemi. Prognosen för både tik och avkomman är god om kejsarsnittet utförs inom 12h efter valpningens andra stadium börjat; den är fortfarande ganska god för tiken efter 12 h, men avvaktande för fostren. Om mer än 24 timmar har gått efter det att utdrivningsstadiet har börjat är hela kullen vanligen död och med ytterligare förseningar ökar också risken för tikens liv.
Förberedelser:
- Röntgen så att man vet antalet foster
- Ingen premedicinering pga att allt man ger modern kommer att påverka valparna
- Raka och tvätta operationsområdet – snittet ska kunna förlängas vid behov
Narkos:
- Induktion: Propofol iv
- Intubera med en tracheotub, ge kortison sc om brachycephal ras
- Underhåll: Isofluran
- Postop: Smärtlindring tex Buprenorfin (Temgesic®) på klinik samt NSAID hemma. OBS omdiskuterat, men tänk på att faktiskt är ett bukingrepp och hon ska klara att ta hand om fostrena
Alternativt till hund samt ofta till katt:
* Ketamin och ett α2 tex xylacin
Eller
* Epiduralbedövning
Antibiotikapolicy: Om livmodern är skadad/inflammerad eller döda foster har börjat brytas ned, eller vid kejsarsnitt efter mycket utdragna förlossningar med öppen cervix, kan perioperativ antibiotikaprofylax vara indicerad för att undvika hematogen spridning. Lämpligt preparat är ampicillin eller amoxicillin. Alternativt kastreras tiken i samband med kejsarsnittet.
Kirurgi
* Linea alba-snitt
Ta försiktigt (risk för bp-fall, ssk ska ha koll på slh samtidigt) upp livmodern ur bukhålan och lägg den på en steril operationsduk, täck med fuktade sterila duktyg.
Lyft med pincett upp livmoderväggen från underliggande foster och gör ett tvärsnitt på hornen eller corpus uteri, förläng med sax.
- Blodkärl går på tvären över livmodern. Det är säkrare att då göra ett tvärsnitt så att snittet hamnar mellan kärlen. Många gör dock snittet på längden! - Ligera mesovariet ordentligt om blödning, annars kan tiken dö.
- Massera försiktigt ut foster med tillhörande placenta genom snittet. Öppna fosterblåsor och sätt en peang på navelsträngen. Fostren lämnas sedan aseptiskt till assistent. Om någon placenta fastnar i livmodern är det helt ofarligt då de kommer att resorberas av kroppen
- Assistenten gnuggar valpen ren från fosterhinnor och suger andningsvägarna fria.
- Gnugga valpen ordentligt, nyp över ryggen med en handduk och ha koll på AT
- Känn efter hjärtfrekvens och gör hjärtmassage vid behov (nyper över bröstkorgen)
- Titta efter defekter såsom gomspalt, navelbråck, atresia ani mm - Uterus ska sutureras med 2 lager invaginerad sutur med resorberbart material (vicryl, monocryl). Man vill sy invaginerande då serosa utsöndrar fibrin – lägger man serosa mot serosa klibbar de ihop och man får mindre risk för läckage. Man behöver inte ha suturmaterial med lång hållfasthet då det läker snabbt. Invaginerande: Cornell (går igenom alla lager), Cushing (går ej igenom slh), Lambert (går ej igenom slh)
- Skölj ev bukhålan med kroppsvarm NaCl om kontaminationsrisk finns. Sug upp all vätska i buken.
- Buken sutureras i tre lager, rectus fascia, subcutis samt huden.
När tiken har vaknat ur narkosen kan hon ta hand om sina valpar direkt. Om tiken är orolig kan djurägaren behöva sitta med henne en stund så att hon inte skadar sina valpar. Man vill skicka hem dem så snabbt som möjligt så då sjukhusmiljön är stressande.
Postoperativa komplikationer:
* Blödningar: från de kärl man kapar i livmoder, subcutis och cutis. Det är stora kärl i sc + cutis pga juverraden
- Hårt sittande placenta: normalt resorberas dem - man behöver inte räkna dem och se till att alla kommit ut, är överdrivet i litteraturen, men man bör veta om någon ligger kvar
- Akut metrit: vanligare hos hundar som haft besvärlig förlossning. Slemhinnan blir utmattad och bakterier får fäste. Akuta metriter ska ses som akuta, ska tas in under jourtid om de ringer
- Adherenser: kan bildas mot urinblåsa och tarmar pga fibrinet i livmoderväggen, men blir ofta inte något stort problem
- Sårinfektion
- Sårruptur
Vid ab-behov ge ampicillin i första hand då det är mer skonsamt mot valparna. Men om man måste ta aggressivare så får man ta bort valparna från henne ett tag. Valparna diar upp till 4 v ålder.
- Kejsarsnitt och OHE samtidigt - är det OK?
Kärl till livmoder och cervix är jättestora vid dräktighet, om man gör en OHE så blir det stor risk för komplikationer. - Risken för postoperativa komplikationer ökar även med ett större ingrepp
- Tänk på att tiken ska ha kraft och ork att ta hand om sin valpkull.
- Gör alltså bara detta om absolut nödvändigt! (tex uterusruptur)
- På katt är det annorlunda, är ett lättare ingrepp på dem!
