JUVER Flashcards
Redogör för normal utveckling och fysiologi av juvret. Differentiera det normala fysiologiska laktationsförloppet från tecken på sjukdom.
JUVERFYSIOLOGI OCH UTVECKLING
Vid löp med periodvis förhöjda koncentrationer av östradiol växer mjölkgångar och förgrenar sig och det bildas lobuli i slutet av varje gång. Vidare utveckling av juvret stimuleras av progesteron och prolaktin.
Juvret växer kraftigt till vid dräktighet pga att östrogen och progesteron ökar i koncentration samtidigt varvid den sekretoriska vävnaden växer och differentierar. Vid förlossning släpper hypofysen ut stora mängder prolaktin som binder till receptorer och syntes av olika mjölkproteiner induceras vilket leder till att mjölksekretionen börjar. Nedsläpp: Oxytocin binder till myoepitelceller som omger alveolerna samt de sekretoriska gångarna och kontraherar dessa. För att honan ska ha tillräckligt med substrat för att kunna producera mjölk behöver hon insulin och tillväxthormon.
Laktation hos hundar och katter hämmar sekretion av GnRH vilket i sin tur leder till att FSH-sekretionen förblir låg och äggstockarna bildar inga folliklar. Detta gör också att östrogen- och progesteronnvåerna förblir låga under laktation.
Sekretion av mjölk är beroende av kontinuerlig tömning juvret. Vid avvänjning slutar mjölkkörtlarna att tömmas och trycket ökar i alveolerna och gångarna och juvret svullnar och blir ömt. Det ökade trycket reducerar blodflödet till kapillärerna runt alveolerna och substanser (FIL, Feedback inhibitor of Lactation) som minskar och stoppar mjölkproduktionen, ansamlas i mjölken. Om juvret inte töms på 1-2 dagar går epitelcellerna i juvret i apoptos, neutrofiler och makrofager fagocyterar sekretoriska celler och gångar och vatten och laktos i alveolerna diffunderar tillbaka till blodet när tight junctions mellan epitelcellerna förstörs.
Redogör för klinisk undersökning och palpation av juver samt dess regionala palperbara lymfknutor. Korrekt provtagningsteknik för undersökning av mjölk hos lakterande individer.
Klinisk undersökning av juver: Under den kliniska undersökningen palperas hela juverraden på bägge sidor systematiskt och mycket noggrant. Känn efter knölar, svullnad, värme, smärta och titta efter rodnad. Axillar- och inguinallymfknutorna palperas också.
Mjölkprovtagning: torka av spenen med sprit, låt avdunsta. Mjölka spenen utan att denna nuddar mjölkröret, (undvik att hålla mjölkröret upprätt utan lock i den mån det går?).
Juverdiagnostik: anamnes och klinisk undersökning, cytologi och odling från mjölk, ultraljud, FNA ej möjligt, extirpation av tumör samt PAD, blodprov
Beskriva anatomi, indikationer, preoperativa förberedelser, intraoperativa och postoperativa komplikationer samt tekniken för extirpation av juvertumörer.
Mastektomi inkluderat.
ANATOMI
Tik: Vanligen 5 (4‐6) par juverdelar. Juverdel 1-2 dräneras av axillarlymfknutan, medan juverdel 4-5 dräneras av yttre inguinallymfknutan. Den 3e juverdelen kan variera och dräneras antingen av axxillar eller yttre inguinal. Juverdel 2-5 har ev också lymfatisk kommuniketion? Hela raden har venös kommunikation. Ingen koppling mellan juverrader.
Honkatt: Vanligen 4 par juverdelar. Juverdel 2 dräneras mot 1 som dräneras av axillarlymfknutan. På samma vis dräneras juverdel 4 och 5 med yttre inguinal. Juverdelarna har cross over venös kommunikation med motsatt juverdel.
EXTIRPATION AV JUVERTUMÖRER
Indikation: Det är nästan alltid indicerat att ta bort juvertumörer eftersom det är 50 % (hund) och 80 % (katt) risk att de är maligna. Man kan dessutom inte ta FNA och få preliminärdiagnos, så man vet inte vad man har att göra med förrän efter operationen. Det är inte indicerat med operation om tumören redan har metastaserat eller om det rör sig om inflammatoriskt carcinom.
Preoperativa förberedelser: utförlig klinisk undersökning och typa tumören, TNM: storlek, spridning till lymfknuta (FNA om förstorade) samt metastasering (thoraxröntgen). Om tumören är ulcererad och infekterad ska den behandlas innan operationen. Hela buken och kaudala thorax rakas och varje juverrad palperas noggrant (efter rakning – bättre känsla) så att alla tumörer kan lokaliseras. Sedan tvättas hela det rakade området.
Komplikationer: inte tillräckliga marginaler och därmed recidiv, smärta, blödningar, serombildning, infektion, spänning av hud och suturer som spricker upp, ischemisk nekros, att djuret skadar sig självt och såret, adherenser, ödem.
Teknik: Beroende av tumörtypen och lokalisationen kan man göra på flera olika sätt:
—–>Nodulektomi (lumpectomy): om knölen är mindre än 0,5 cm tas den bort bara den dvs en del av juvervävnaden med tumör tas bort. Knölen tas bort med 1 cm marginal. Mjölok- och lymfläckage kan störa länkningen. När man skär i juvervävnad kan det blöda mycket.
—–>Mammektomi (simple mastectomy): om den sitter centralt i juverdelen, upptar stor yta, om man vet att tumören är benign kan man bara ta bort den juverdel som är drabbad.
—–>Regional mastektomi: om tumör även i angränsande juverdel, om tumör mellan juverdelar, om tumören är 0,5-3 cm tas den juverdelen och alla juverdelar som har antingen lymfatisk eller venös kommunikation med den drabbade juverdelen bort
—–>Unilateral mastektomi: om flera tumörer finns i en juverrad, om tumören >3 cm, om lymfknutan är drabbad, om det är en katt (pga malignitet), tas hela juverraden bort (alla juverdelar, all subkutan vävnad och den sidans axillar- och inguinallymfknuta).
—–>Bilateral mastektomi; om det finns flera tumörer i bägge juverraderna tas båda juverraderna bort med 3-4 v mellanrum så att djuret hinner återhämta sig mellan operationerna (ffa smärtan och spänningen i såret gör att man delar upp det på 2 gånger).
Regional lymfknuta bör också opereras bort!
Överväga OHE då det hämmar framtida hormonell påverkan på tumörer – hindrar dock ej uppkomst av nya tumörer
Mastektomi:
* Ett ellipsformat snitt läggs runtaktuella juverdelar, med minst 1 cm marginal åt alla håll, inkl neråt, från knölen. Snittet fördjupas tills man når fascian till externa abdominala muskeln. Undvik att skära i juvervävnad om möjligt. Skapa hemostas via diatermi eller ligering av större kärl.
* En flik av huden lyfts upp och den subkutana vävnaden dissikeras från fascian med en sax. Ta bort fascia om tumören har invaderat subkutan vävnad, även delar av muskeln om nödvändigt. Ta även bort regional lymfknuta. * I kaudala delen av buken finns stora kärl (cran och caud superficial epigastris som går igenom inguinakanalen) som måste ligeras av. Cranialis ligeras av där den penetrerar m. rectus abdominis mellan andra och tredje juverdelen. Ligera caudalis i anslutning till inguinalkanalen. Ligera övriga större kärl som penetrerar muskelväggen. * Juvervävnad med hud lyfts bort när den har dissekerats loss från underliggande vävnad. * Skölj såret så inga tumörceller riskerar att ligga kvar. Byt kontaminerade instrument och handskar så att man inte sprider tumörceller! * Underminera sårkanter för att få loss hud så blir det lättare att sy ihop. Såret kan fås ihop med s.k. ”walking sutures” (suturen går genom subcutis, fascian och upp genom subcutis på andra sidans sårkant). * Om sårhålan är stor kan drän anläggas så att vätska inte ansamlas. Man försöker dock sy ihop så mycket man kan så att ingen sårhåla lämnas. * Subcutis sys med enkel fortlöpande sutur. Kan behöva förslutas i flera lager. Resorberbart suturmaterial, med kort-medellång hållfasthetstid, monofilt monocryl. Huden sys ihop med antingen korsstygn eller fortlöpande sutur, eller kombination av dessa (eller avspännande suturer såsom liggande/stående madrass). Icke resorberbart suturmaterial, monofilt ethilon. Om såret är långt kan man kombinera korsstygn och fortlöpande sutur. Några korsstygn i början, mitten och slutet av såret, fortlöpande sutur emellan. Detta gör att det går snabbare samt ger en dränagemöjlighet.
Post op: Skicka vävnaden för PAD (koll tumörtyp och rena marginaler). Analgesi (temgesic på klinik, NSAID hemma). Sårplåster över såret, närmaste dygnet. Sårinspektion och koll av allmäntillstånd minst 2 ggr/dag. Krage på när inte bevakad. Dräntagning efter ca 3-5 dagar. Suturtagning efter ca 10-12 dagar. Om malign tumör planera återbesök för kontroll.
Redogör för etiologi, patogenes, symptombild, diagnostik, utredningsgång och behandling vid skendräktighet, agalakti, mastit och juverhyperplasi vid skendräktighet.
Etiologi/patogenes: ses hos tikar omkring 1-3 månader efter östrus. Skendräktighet orsakas av prolaktin som ökar i andra halvan av lutealfasen hos både dräktiga och icke-dräktiga tikar. Tillståndet är att betrakta som mer eller mindre fysiologiskt, men hos vissa utvecklas en klinisk skendräktighet som kan behöva behandling. Det är idag inte helt klarlagt varför bara vissa tikar utvecklar kraftiga symptom, spekulationer finns kring en ökad känslighet för prolaktinet alternativt ökade nivåer hos vissa, men inget har kunnat visas.
Symptom: oro, minskad aktivitet, depression, anorexi, slickar på buken, modersbeteende i form av bäddning, sköter om låtsasvalpar, viktökning, juverförstoring och laktation
Diagnostik: der finns inget objektivt sätt att ställa diagnos. Behovet av behandling bedöms utifrån symptomen, cykelstadium och hur besvärligt ägaren upplever att tillståndet är för tiken. Man bör utesluta andra orsaker till symptomen inkl dräktighet innan behandling
Behandling:
Konservativ behandling eventuellt med ökad motion, restriktion av fodertillgång och restriktion av vattentillgång. Innan man begränsar vattentillgången bör man dock försäkra sig om att tiken har normal njurfunktion. Om tiken slickar mycket på juvret kan det vara lämpligt att sätta på henne en krage eftersom laktation annars kan stimuleras. Varma eller kalla omslag om juvret kan lätta om tiken är besvärad av juversvullnad.
Prolaktinhämmare, Kabergolin (Galastop® vet.): verkar genom att stimulera dopaminreceptorer i hypofysen vilket hämmar prolaktinutsöndringen och är därmed en effektiv behandling. Innan behandling sätts in bör man vara säker på att tiken inte är dräktig eftersom kabergolin kan inducera abort i andra halvan av dräktigheten (prolaktin har en luteotrop funktion).
Kastration: För tikar som har mycket besvärande återkommande symptom och som inte ska användas i avel kan kastration vara ett alternativ. Man bör dock undvika att kastrera en tik under lutealfasen om hon har en benägenhet att få symptom på skendräktighet.
Redogör för etiologi, patogenes, symptom, diagnostik och behandling vid agalakti.
Etiologi/patogenes: Äkta/primär agalakti, bristande mjölkproduktion pga att mjölkkörtelutveckling inte sker, är ovanligt men kan förekomma, även upprepade gånger hos vissa tikar. Vanligare är att det inträffar efter en för tidig förlossning/tidigt kejsarsnitt. Bristande mjölknedsläpp kan uppstå som en följd av överdriven utsöndring av adrenalin, till följd av oro och smärta, vilket kan ha en blockerande effekt på frisättningen av oxytocin. Andra orsaker till agalakti är fysisk utmattning, undernäring, chock, mastit, metrit, systemisk infektion, och endokrina rubbningar. Det kan också orsakas av för lite diande samt vissa läkemedel.
Symptom: frånvaro av mjölk efter valpningen
Diagnostik: noggrann klinisk undersökning av tik och juver. Det är viktigt att skilja agalakti från galaktostas (mjölkstockning).
Behandling: Äkta agalakti kan behandlas med metoklopramid (pimperan..?) för att främja prolaktinfrisättning
Sekundär agalakti till följd av oro kan behandlas med oxytocin upprepade gånger under några dagar tills mjölkflöde har fastställts. Ev i kombination med smärtlindring. I vissa fall kan det räcka med uppmuntran från ägaren och administrering av låga doser av azepromazin (Plegicil® vet.) per oralt kan hjälpa tiken att lugna sig varefter valparnas digivning kommer att öka mjölkflödet.
Redogör för etiologi, patogenes, symptom, diagnostik och behandling vid GALAKTOSTAS.
Etiologi: juverdelen stasas pga och för stor volym mjölk (ej stopp). Drabbar ofta tikar med hög mjölkproduktion och/eller få valpar, eller i körtlar med missbildade spenar vilka valparna undviker att dia. En annan orsak kan vara att digivningen avslutas abrupt på grund av att kullen dör eller avvänjs plötsligt. Försummad galaktostas kan leda till mastit eller involution av juverdelen.
Symptom: förstorade och ödematösa juverdelar som är fasta och varma vid beröring, smärta, nedsatt AT, inget mjölknedsläpp
Diagnostik: Med mjölkprov ser man att det inte växer bakterier och kan på så vis skiljas från mastit
Behandling: lätt massage och varmvattenkompresser eller lätt urmjölkning, minska foderintaget samt administrering av ett milt diuretikum. Ev smärtlidring, men detta går över till valpar. Man kan även ge galastop för att minska mjölkproduktionen om kullen förlorats eller kan avvänjas
Redogör för etiologi, patogenes, symptom, diagnostik och behandling vid AKUT MASTIT.
Etiologi/patogenes: uppstår genom hematogen spridning av bakterier eller genom ascenderande infektion via spenkanalerna. Kan vara ett akut, livshotande tillstånd, med systemiska symtom, kan resultera i gangränös mastit och septisk chock. Mastit är vanligast under laktation (1-2 v in i laktationen) och vid skendräktighet med mjölkproduktion. Predisponerande faktorer iär galaktostas, trauma och dåliga sanitära förhållanden.
Symptom: röda, varma, ömma och förstorade juverdelar, mjölken får ökad viskositet samt blir brunaktig. Kliniska tecken vid allvarliga fall är feber, nedsatt AT, anorexi och depression hos tiken.
Diagnostik: Mjölkcytologi (degenererade neutrofiler, rbc, bakterier). Baktodling av infekterad mjölk, efter noggrann desinfektion av spenen. Mjölka ur lite först.
Behandling: Behandling vid mastit beror om honan har diande ungar eller inte. Abscesser öppnas och töms. Varma kompresser och försök mjölka ur. Antibiotika i 7-10 dagar efter odling + resistens. Vid akuta mastiter och diande ungar används ofta amoxicillin empiriskt i avvaktan på bakteriologisk diagnos. Om tiken eller katten inte har diande ungar kan kinoloner övervägas. Ev smärtlindring. Avvänj ungarna (och ev. handmatar dem, beroende på ålder) så att de ej påverkas vid behandling av tiken.
Redogör för etiologi, patogenes, symptom, diagnostik och behandling vid FIBROADENOMATÖS JUVERHYPERPLASI (FAH) HOS KATT.
Etiologi: främst unga honkatter efter ovulation. FAH är en godartad förstoring av juverdelar eller hela juvret som stimuleras av progesteron. Tillståndet kan gå över av sig självt efter dräktighet och laktation. Drabbade katter kan laktera normalt. Även om tillståndet betraktas som benignt så gör omfattningen av juverförstoring och risken för nekroser och infektioner att behandling dock ofta blir nödvändig.
Symtom: Plötslig, snabb tillväxt av juvervävnad som blir hård och välavgränsad. Kan gå så snabbt som 2 dagar. I de flesta fall har drabbade katter inga symptom utöver juverförstoringen. De kan dock uppvisa symptom i form av feber, nedsatt allmäntillstånd, tachycardi, och ibland trycknekroser och bakteriella infektioner i juvret.
Diagnostik: det är svårt att skilja FAH från juvertumör. Juvertumörer drabbar ffa medelålders katter medan FAH drabbar unga katter efter första löpet. Med ultraljud kan man se om vävnaden ser mer tumöromvandlad eller hyperplastisk ut. Är man osäker så ska man behandla det som en juvertumör och operera bort den och skicka på PAD. Förklara för DÄ att det är möjligt at det är FAH, men att om det hade varit en tumör så är det ju bäst att bara ta bort den så snabbt som möjligt.
Behandling: OHE eliminerar progesteronkällan och en tillbakagång av tillståndet ses oftast inom 1-2 v. Ett annat alternativ är att ge aglepriston (Alizin vet.) som blockerar progesteronreceptorerna. Om juvervävnaden gått i nekros behöver de drabbade delarna tas bort. Abscesser dräneras.
