Obstetrícia 3: Sangramentos na gestação Flashcards
1
Q
Qual a definição de abortamento?
A
Interrupção da gravidez < 20 semanas e/ou < 500g
2
Q
O que é um abortamento precoce?
A
≤ 12 semanas
3
Q
O que é um abortamento tardio?
A
> 12 semanas
4
Q
Quais são as três situações que permitem abortamento legal no Brasil?
A
- Risco à vida da mãe
- Anencefalia (2 imagens + 2 médicos_
- Violência sexual ( < 20 semanas)
5
Q
Nos casos de abortamento por anencefalia, até qual idade gestacional pode realizar o procedimento?
A
Qualquer idade gestacional, mas a comprovação da anencefalia deve ser feita a partir de 12 semanas
6
Q
Qual a causa mais comum de abortamento esporádico?
A
Aneuploidia - Trissomia (principalmente 16)
7
Q
Qual a definição de abortamento habitual?
A
3 ou mais perdas
8
Q
Quais as duas principais causas de abortamento habitual?
A
- Incompetência istmo-cervical
- Síndrome anticorpo antifosfolipídeo (SAAF)
9
Q
Quais outros métodos diagnósticos auxiliam na presunção de incompetência istmocervical?
A
Vela 8: se passar sem resitstência
Histerossalpingografia: posição e dilatação do colo
10
Q
Quais as contraindicações absolutas a cerclagem?
A
Contrações Uterinas OU sangramento OU sofrimento fetal agudo
11
Q
Qual a clínica da incompetência istmo-cervical? (4) (colo/dilatação/feto/progressão)
A
- Colo curto
- Dilatação INDOLOR
- Feto vivo e morfologicamente normal
- Progressivamente menor TPP/Aborto
12
Q
Como diferenciar insuficiência istmocervical de SAF nas histórias de abortamentos de repetição tardios?
A
SAF: feto morto, outras tromboses, anticoagulantes postiviso, colo normal
IIC: colo dilatado, sem dor, fetos vivos e bem formados, perdas seguidas
13
Q
Como identificar incompetência istmo-cervical na anamnese? (2)
A
- História de abortamento tardio
- Partos prematuros no 2º trimestre
14
Q
Qual a conduta diante uma incompetência istmo-cervical?
A
Cerclagem entre 12-16 semanas (técnica de de McDonald)
- Não precisa de USG!
15
Q
Quando retirar a circlagem nos casos de incompetência istmo-cervical? (2)
A
- 36-37 semanas
- Início de trabalho de parto
16
Q
Quais a clínica da síndrome do anticorpo antifosfolipídio? (4)
A
- Colo normal
- Feto morto
- Anticorpos
- Tromboses
17
Q
Quais os 3 anticorpos encontrados na síndrome do anticorpo antifosfolipídio?
A
- Anticardiolipina
- Anticoagulante lúpico
- Anti beta-2-glicoproteína
18
Q
Qual o tratamento da síndrome do anticorpo antifosfolipídio? (2)
Por quanto tempo?
A
- Heparina
- AAS
Do diagnóstico até o parto. Avaliar depois tratamento.
19
Q
Quais os diagnósticos diferencias do sangramento da primeira metade da gestação (<20 semanas)? (3)
A
- Abortamento
- Doença trofoblástica
- Gravidez ectópica
20
Q
Qual o primeiro exame realizado diante uma suspeita de abortamento?
A
Exame especular!
21
Q
Quais são os três tipos de abortamento em que o colo se encontra aberto?
A
- Incompleto
- Inevitável
- Infectado
22
Q
Quais são os três tipos de abortamento em que o colo se encontra fechado?
A
- Ameaça
- Completo
- Retido
23
Q
Quais dados sugerem um abortamento incompleto? (3)
A
- Colo aberto
- Útero menor que deveria
- USG > 15 mm de endométrio (restos)
24
Q
Quais dados sugerem um abortamento inevitável? (3)
A
- Colo aberto
- Útero compatível com a idade gestacional (embrião)
- USG com embrião
25
Quais dados sugerem um abortamento infectado? (4)
1. Colo aberto
2. Febre
3. Odor fétido
4. Leucocitose
26
Quais dados sugerem um _abortamento completo_? (2)
1. Colo fechado
2. Útero menor (endométrio \<15mm) - sem restos e sem embrião (vazio)
27
Quais dados sugerem uma _ameaça de abortamento_? (3)
1. Colo fechado
2. Embrião vivo
3. Útero compatível com a idade gestacional
28
Quais dados sugerem um _abortamento retido_? (3)
1. Colo fechado
2. Embrião morto
3. Útero menor do que a IG
29
Qual a conduta em casos de abortamento que cursam com **colo aberto** (incompleto, inevitável e infectado)?
Esvaziamento uterino
30
Além do esvaziamento, qual a conduta diante um abortamento infectado?
Antibiótico (clindamicina + gentamicina)
31
Qual a conduta frente a um abortamento retido?
Retido: Colo Fechado + Embrião Morto + Útero menor que deveria
CONDUTA: ESVAZIAMENTO ou Aguardar (se \< 12 semanas, tem maior chance de expulsar sozinho se aguardar)
32
Qual a conduta diante uma ameaça de abortamento? (2)
1. Repouso relativo
2. Analgésicos
33
Quais as formas de esvaziamento uterino no abortamento com ≤ 12 semanas? (2)
1. AMIU
2. Curetagem
34
Quais as formas de esvaziamento uterino no abortamento com \> 12 semanas? (2)
_1. Sem feto:_ curetagem
_2. Com feto_: misoprostol + curetagem
Abortamento sem feto: incompleto
Abortamento com feto: inevitável ou retido
35
Quais são as contraindicações do uso do misoprostol no esvaziamento uterino? (3)
q1. Gravidez ectópica
2. Histerectomia anterior
3. Incisão uterina
36
Quando há contraindicação do misoprostol, qual a alternativa para esvaziamento uterino?
Método de Krause
37
Qual a conduta para gestantes com _alto risco para parto prematuro?_
Progesterona via vaginal 1x/dia
38
No que consiste a doença trofoblástica gestacional?
Proliferação anormal do trofoblasto
39
Quais as formas da doença trofoblástica gestacional benigna? (2)
1. Mola hidatiforme completa
2. Mola hidatiforme parcial
40
Quais as formas da doença trofoblástica maligna? (3)
1. Mola invasora
2. Coriocarcinoma
3. Tumor trofoblástico do sítio placentário
41
Quais as características da mola hidatiforme **completa**? (3)
FISIOLOGIA: espermatozoide normal + óvulo vazio
1. 46 xx ou yy (diploide - apenas genes paternos)
2. Não há embrião
3. Muita chance de malignizar (20%)
42
Quais as características da mola hidatiforme **parcial**? (3)
FISIOLOGIA: dois espermatozóides + óvulo normal
1. 69 xxy ou xyy (triploide)
2. Há tecido fetal
3. Pouca malignização (5%)
43
Qual a clínica da doença trofoblástica? (4)
1. Sangramento de repetição "suco de ameixa"
2. Hiperêmese
3. Hipertireoidismo
4. Aumento do útero indolor
5. Eliminação de vesículas
44
Qual alteração ultrassonográfica sugere doença trofoblástica?
"Flocos de neve ou nevasca"
Cistos Tecaluteínicos Ovarianos
45
Qual o tratamento da doença trofoblástica? (2)
1. Esvaziamento uterino + Histopatologia
2. Histerectomia (se prole definida e \> 40 anos)
46
Qual o método de esvaziamento de eleição na doença trofoblástica?
Aspiração a vácuo
47
A histerectomia como tratamento da doença trofoblástica zera o risco de malignização?
Não, apenas diminui o risco.
48
Deve realizar anexectomia juntamente com a histerectomia no tratamento da doença trofoblástica?
Não realizar anexectomia (os cistos do ovário regridem após histerectomia)
49
Qual a periodicidade da dosagem do bHCG para o **controle de cura** na doença trofoblástica?
Semanalmente até 3 negativos (USP quinzenalmente)
Mensalmente até 6 meses
50
Quais alterações do bHCG sugerem malignização na doença trofoblástica (4)
1. Platô em 3 semanas (ou seja, 4 dosagens = dias 1, 7, 14, 21)
2. Aumento em 2 semanas (ou seja, 3 dosagens = dias 1, 7 e 14)
3. 6 meses positivo
4. Metástases (pulmão ou fígado)
51
Qual o tratamento recomendado em casos de malignização da doença trofoblástica?
Quimioterapia (Metotrexato)
52
Qual a principal orientação para a paciente durante o controle da cura da doença trofoblástica?
Contracepção eficaz (exceto DIU)
53
Qual parâmetro indica a remissão da doença trofoblástica?
A queda dos níveis de bHCG
54
Qual o local mais comum de implantação da gravidez ectópica?
Trompa - região ampular
55
Quais os principais fatores de risco para gravidez ectópica? (6)
1. Cirurgia prévia na trompa
2. Ectópica prévia
3 Doença inflamatória pélvica
4. DIU
5. Endometriose
6. Tabagismo
56
Qual a clínica da gravidez ectópica? (3)
1. Dor abdominal
2. Sangramento
3. Atraso menstrual
57
Quais achados clínicos indicam uma gravidez ectópica rota? (3)
1. Sinais de choque
2. Sinal de Blumberg
3. Sinal de Proust (abaulamento e dor no fundo de saco de Douglas)
58
Qual o local mais comum de gravidez ectópica rota?
Porção istmica
59
Quais achados dos _exames complementares_ sugerem gravidez ectópica? (2)
1. Ultrassom com útero vazio
2. bHCG \> 1500
60
Quais os cinco critérios para a _conduta expectante_ da gravidez ectópica?
1. Ectópica íntegra
2. bHCG \< 2.000 e DECLINANTE
3. Massa \< 5 cm
4. Ausência de BCF
5. Paciente estável e assintomática
61
Qual o seguimento na _conduta expectante_ da gravidez ectópica?
Dosagem semanal de bHCG
62
Quais os quatro critérios para o _tratamento medicamentoso_ da gravidez ectópica?
1. Ectópica íntegra
2. Sem BCF
3. Massa \< 3,5
4. bHCG \< 5000
63
Como deve ser o seguimento com o bHCG na _terapia medicamentosa_ da gravidez ectópica?
Acompanhamento do bHCG dias 4 e 7.
Deve haver queda do bHCG em 15%.
Se cair: acompanha semanalmente; se não cair: nova dose de medicamento
64
Qual medicamento é utilizado na _terapia medicamentosa_ da gravidez ectópica?
Metotrexato
65
Quais as indicações de _tratamento cirúrgico conservador_ na gravidez ectópica? (2)
1. Ectópica íntegra
2. Desejo reprodutivo
66
Qual é o tratamento _cirúrgico conservador_ da gravidez ectópica?
Salpingostomia laparoscópica
67
Quais as indicações de _tratamento cirúrgico radical_ da gravidez ectópica? (2)
1. Ectópica rota
2. Sangramento incontrolável
68
Qual é o tratamento _cirúrgico radical_ da gravidez ectópica?
Salpingectomia (laparoscópica se estável ou laparotomia se instável)
69
Quais são os diagnósticos diferenciais de sangramento da segunda metade da gestação (\>20 semanas)? (3)
1. Descolamento prematuro de placenta
2. Placenta prévia
3. Roturas (vasa prévia, uterina e seio marginal)
70
Qual a definição de descolamento prematuro da placenta?
Descolamento antes do período expulsivo (\>20 semanas)
71
Quais os principais fatores de risco para descolamento prematuro da placenta? (6)
"Ta c dpp"
1. **T**rauma
2. **A**nos (idade \> 35 anos)
3. **C**orioamnionite
4. **D**rogas (tabaco/cocaína)
5. **P**olidraminia
6. **P**ressão alta **_(HAS)_**
72
Qual o **principal** fator de risco para descolamento prematuro da placenta?
Hipertensão (HAS)
73
Como é o sangramento, em 80% dos casos, do descolamento prematuro da placenta?
Sangue escuro
74
No quadro clínico do descolamento prematuro da placenta, como se encontra o útero (2) e o feto (1)?
1. Hipertonia
2. Taquissistolia
3. Sofrimento fetal
Há hemoâmnio
75
Como é feito o diagnóstico do descolamento prematuro da placenta?
Diagnóstico clínico
76
Qual achado _ultrassonográfico_ no descolamento prematuro da placenta?
Hematoma retroplacentário
77
Como é o sangramento do descolamento prematuro da placenta em 20% dos casos?
Sangramento oculto (não visível)
78
Qual o principal fator que determina a conduta no descolamento prematuro da placenta?
Feto (vivo ou morto)
79
Qual a conduta terapêutica do descolamento prematuro da placenta em **feto vivo**?
**Tirar o mais rápido possível!**
AMNIOTOMIA + cesariana
_(Se parto iminente_: vaginal)
80
Quais oe benefícios de amniotomia na DPP?
1. Menor CIVD, menor coabulopatia, menor incidência de útero hipotônico
81
Qual a conduta terapêutica do descolamento prematuro da placenta em **feto morto**?
AMNIOTOMIA + Parto vaginal
(Se demorar o parto vaginal: cesariana)
82
Qual _complicação_ do descolamento prematuro de placenta que cursa com hemorragia pós-parto? Qual a fisiologia?
Apoplexia uteroplacentária (Útero de Couvelaire)
* Dissecção hemorrágica das fibras do útero
83
Qual a **primeira medida** diante uma apoplexia uteroplacentária (útero de Couvelaire)?
Massagem bimanual + ocitócito.
1. Massagem + Ocitocina
2. B-Lynch
3. Ligadura Hipogástrica/Uterinas
4. Histerectomia
84
Diante um quadro de apoplexia uteroplacentária (complicação do descolamento prematuro de placenta), qual a **segunda medida** para controlar a hemorragia após a massagem bimanual + ocitocina?
Sutura de B-Lynch
1. Massagem + Ocitocina
2. B-Lynch
3. Ligadura Hipogástrica/Uterinas
4. Histerectomia
85
Diante um quadro de apoplexia uteroplacentária (complicação do descolamento prematuro de placenta), qual a **terceira** medida para controlar a hemorragia após a massagem bimanual + ocitocina e sutura de B-Lynch?
Ligadura de artéria
.
1. Massagem + Ocitocina
2. B-Lynch
3. Ligadura Hipogástrica/Uterinas
4. Histerectomia
86
Diante um quadro de apoplexia uteroplacentária (complicação do descolamento prematuro de placenta), qual a **quarta e última** conduta para controlar a hemorragia?
Histerectomia
1. Massagem + Ocitocina
2. B-Lynch
3. Ligadura Hipogástrica/Uterinas
4. Histerectomia
87
Qual complicação do descolamento prematuro da placenta que cursa com amenorreia secundária?
Síndrome de Sheehan (necrose hipofisária)
88
Qual a definição de placenta prévia?
Placenta próxima ou sobre o orifício interno do colo **_após 28 semanas_**
89
Quais as classificações da placenta prévia de acordo com a localização da placenta? (3)
1. Marginal (inserção baixa de placenta)
2. Total
3. Parcial
90
No que consiste a placenta marginal?
Bordo placentário _tangencia_ a borda da orifício interno, sem ultrapassá-la
91
No que consiste a placenta prévia parcial? E a total?
Parcial: placenta cobre _parcialmente_ o orifício interno do colo do útero
Total: placenta cobre _totalmente_ o orifício interno do colo do útero
92
No que consiste a placenta de inserção baixa?
A placenta atinge o orifício interno, mas localiza até 2cm dele
93
Quais os principais fatores de risco para placenta prévia? (5)
1. **C**esárea / cureta
2. **I**dade \> 35 anos
3. **M**ultiparidade / gestação múltipla
4. **E**ndometrite
5. **T**abagismo
94
Qual o **principal** fator de risco da placenta prévia?
Cicatriz uterina
95
Qual a clínica do sangramento na placenta prévia? (PREVIA)
P: sangramento progrssivo
R: repetição do sangramento
E: espontâneo
V: vervemlho vivo
I: Indolor
A: ausência de hipertonia ou sofrimento fetal agudo
96
Como é feito o diagnóstico de placenta prévia? (3)
1. Clínica
2. Exame especular
3. USG doppler
97
O toque vaginal deve ser realizado na suspeita de placenta prévia?
Não!
98
Qual o principal fator que determina a conduta na placenta prévia?
Gestação a termo ou pré-termo
99
Qual a conduta terapêutica proposta para a placenta prévia com **feto a termo**?
Interrupção da gestação
100
Qual a conduta terapêutica proposta para a placenta prévia com **feto pré-termo**?
Interrupção se sangramento intenso
Se sangramento escasso: expectante
101
Qual a via de parto na placenta previa total?
Cesariana (**sempre!**)
102
Qual a via de parto na placenta previa parcial?
Maioria cesariana, mas pode tentar vaginal
103
Qual a via de parto na placenta previa marginal?
Avaliar vaginal, dependendo do sangramento
104
Quais são as complicações da placenta prévia? (5)
1. Prematuridade
2. Apresentação não-cefálica
3. Hemorragia pós-parto
4. Infecção puerperal
5. Acretismo placentário
105
No que consiste o acretismo placentário?
Placenta aderida de forma anormal na parede uterina
106
Qual sinal durante o trabalho de parto sugere acretismo placentário?
Dificuldade de extração da placenta + Hemorragia do caralho
107
Quais exames diagnósticos do acretismo placentário durante o pré-natal? (2)
1. USG
2. RNM
108
No que consiste uma placenta acreta?
Placenta que perfura o endométrio, penetrando até a parte esponjosa, sem invadir muscular.
109
Qual a conduta diante uma placenta acreta?
Tentativa de extração manual
110
No que consiste placenta increta?
Placenta que invade até o miométrio
111
No que consiste placenta percreta?
Placenta que ultrapassa a serosa
112
Qual a conduta diante uma placenta increta e percreta?
Histerectomia total
113
No que consiste a rotura de seio marginal?
Sangramento a partir da extrema periferia do espaço interviloso durante o trabalho de parto
114
Quais são as características do sangramento na rotura de seio marginal?
Iguais da placenta prévia
Progressivo (aumenta)
Repetido
Espontâneo
Vermelho vivo
Indolor
Ausência de hipertonia e SFA
115
Na rotura do seio marginal, como se encontra a inserção da placenta no ultrassom?
Normal!
## Footnote
(Principal diferença entre a rotura do seio marginal e placenta prévia)
116
Qual a conduta proposta para rotura do seio marginal?
Expectante (bom prognóstico) acompanhando o TP
117
No que consiste a rotura de vasa prévia?
Rotura de vasos umbilicais desprotegidos entre a apresentação e o colo uterino
118
No quadro clínico da rotura de vasa prévia, qual o fator que predispõe o sangramento?
Sangramento **após amniorrexe**
119
Como se encontra o feto na rotura de vasa prévia?
Sofrimento fetal agudo
120
Qual a conduta proposta para rotura de vasa prévia?
Cesariana de urgência
121
Quais os fatores de risco para a rotura uterina? (5)
1. Multiparidade
2. Manobra de Kristeller (proscrita)
3. Cicatriz uterina
4. Parto obstruído
.5. Malformações uterinas
122
Qual sinal sugere iminência de rotura uterina?
Sinal de Bandl-Frommel
* Bandl: anel separa o corpo do segmento que vai romper
* Frommel: ligamento redondo distendido tracionando
123
No que consiste o sinal de Bandl?
Anel separando o corpo do segmento uterino
124
No que consiste o sinal de Frommel?
Ligamento redondo distendido
125
Quais sinais indicam rotura uterina consumada?
Sinal de Clark e Reasens
Clark: ar no peritônio (enfisema submucoso)
Reasens: subida da apresentação fetal
126
No que consiste o sinal de clark?
Crepitação abdominal (enfisema subcutâneo)
127
No que consiste o sinal de Reasens?
Subida da apresentação
128
O que indica uma rotura uterina consumada no exame físico abdominal?
Fácil palpação de parte fetal
129
Qual a conduta diante uma iminência de rotura uterina?
Cesariana
130
Qual a conduta diante uma rotura uterina consumida?
Histerorrafia ou histerectomia
131
Qual o tipo mais comum da doença hemolítica perinatal?
Incompatibilidade ABO
132
Qual o tipo mais grave de doença hemolítica perinatal?
Incompatibilidade Rh
133
Qual o tipo sanguíneo da mãe e do feto predispõe doença hemolítica por incompatibilidade ABO?
_Mãe_: O
_Feto_: A, B ou AB
134
A doença hemolítica por incompatibilidade ABO necessita de sensibilização prévia?
Não
135
Qual o Rh da mãe, do feto e do pai predispõe doença hemolítica por incompatibilidade Rh?
_Mãe_: RH-
_Feto_: RH +
_Pai_: RH +
136
A doença hemolítica por incompatibilidade Rh necessita de sensibilização prévia?
Sim, na primeira gestação
137
Quando pedir coombs indireto para a gestante?
Em casos de gestante **Rh -**
138
Em casos de coombs indireto negativo, quando repetir o coombs na gestante?
28, 32, 36 e 40 semanas
139
Qual a conduta em casos de coombs indireto positivo \< 1:16?
Repete o coombs **mensalmente**
140
Qual a conduta diante um coombs indireto positivo \> 1:16?
**Investigação de anemia fetal**
141
Qual o primeiro exame para a investigação de anemia fetal?
Doppler de artéria cerebral média (não invasivo, avalia o Vmax do pico sistólico)
142
Qual exame é padrão-ouro para investigar anemia fetal?
Qual sua indicação?
Cordocentese
É indicado em alterações no doppler da artéria cerebral média (Vmáx \> 1,5)
143
Quais as indicações de imunoglobulina anti-D? (4)
1. Sangramento na gravidez
2. Exame invasivo fetal
3. Parto se RN Rh+
4. 28ª semana (se coombs indireto negativo)
144
O que o Coombs Direto avalia?
Se há hemólise!
Pega sangue do paciente, e avalia colocando soro de Coombs (soro contra anticorpos humanos)
Vai aglutinar se houver hemácias com anticorpos grudados (o COOMBS vai grudar e aglutinar)
145
O que o coombs indireto avalia?
Se há Aloimunização
1. Pega anticorpos por plasmaférese
2. Adiciona hemácias com as características que quer ver
3. Coloca soro de coombs
Se eu quero ver se há anticorpos contra, por exemplo, Kell, adiciono hemácias K+. Dessa forma, os AC vão grudar e ao adicionar o soro de coombs, vai aglutinar.
