NOACS

Question 1

quais indicações de NOACS

Answer 1

• FA (exceto EM mod-grave e protese valvar)
• profilaxia ou tratamento de TEP
• pacientes oncológicos (exceto dabigatrana)

Question 2

NOACS que se forem usados para TEP precisa de ponte com heparina por 5dias antes e so depois inicia-los

Answer 2

Dabigatrana

Edoxabana

Question 3

NOACS associados a menor risco de AVC

Answer 3

• Apixabana

- Dabigatrana

Question 4

NOACS com menor risco de sangramento

Answer 4

• Apixabana

- Edoxabana

Question 5

NOACS e DRC

Answer 5

evitar ClCr < 30
- Dabigatrana

evitar clCr< 15

• Apixabana (preferível na DRC)
• Rivaroxabana
• Edoxabana

Question 6

NOACS para tratamento e profilaxia de TEV

Answer 6

PROFILAXIA

• Dabigatrana 110mg –> 220mg 14-30d
• Rivaroxabana 10mg 1x/dia
• Apixabana 2,5mg 2x/d 14-30d

TRATAMENTO

• precisam de 5dias de HBPM antes de tomar
• Dabigatrana 150mg 2x/dia
• Edoxabana 60mg 1x/dia (30mg se ClCr 15-50 ou peso < 60Kg)
• nao precisa de HBPM antes
• Apixabana 10mg 2x/dia por 7d–> 5mg 2x/d
• Rivaroxabana 15mg 2x/d 21d –> 20mg 1x/dia

Question 7

paciente em uso de NOAC que tem SCA

Answer 7

• se emergencia SCA com supra ST , mandar pra angioplastia
• se eletivo, suspender por 24h pelo menso antes da angioplastia (dabigatrina com disfuncao renal, pelo menso 48h)

NOAC + AAS ou NOAC + clopidogrel nos primeiros 12 meses após anigoplastia e depois manter apenas NOAC

Question 8

paciente com DAC cronica que passa a ter FA e necessidade de antgicoagulcao

Answer 8

manter apenas NOAC e retirar AAS. única exceção é pos angioplastia, em que nos primeiros 12 meses, mantemos NOAC + AAS ou NOAC + clopidogrel depois apenas NOAC

Question 9

uso de varfarina

Answer 9

Iniciar
< 65a: 5mg 1x/dia
> 65a: 2,5mg 1x/dia

Colher TP apos 3 dias do inicio do uso no ambulatorial (ou diariamente nos internados) e no 5dia para ajuste de dose.

●Se dentro do alvo INR 2-3, colher mensalmente
* 2,5-3,5: EM mitral grave, protese mecanica aorta
●Se fora do alvo INR, ajustar dose em 10-15% da dose semanal e repetir INR semanal ate meta

OBS.; exemplo. paciente toma 5mg 1x/dia (ou seja 35mg/semana) e esta com INR 3,8. Essa redução é feita reduzindo a dose total da semana para 31.5mg/sem que daria 4,5mg/dia, mas para atingir tal meta poderíamos usar aproximadamente 1/2cp 1d + 1cp 6d. ou 1/2cp 2d + 1cp 5d

AJUSTE

• se INR < 1,5 : aumentar 15% da dose semanal em dias separados
• se 1,5-1,9: aumentar 10% da dose semanal em dias separados
• se 2-3 mantem dose e repetir mensal
• se 3-4: diminuir 10% dose semanal
• se 4,01-4,99: suspender 1 dose e reduzir 15% semanal
• se 5-8,99: suspender e acompanhar INR voltar na faixa de 2-3 para então reiniciar com dose reduzida em 15% da dose semanal
• se > 9: INTERNAR. Suspender uso varfarina por 2-4 dias. Fazer Vitamina K VO 2,5-5mg (pode mandar tomar meia ampola VO da vitamina K) e repetir INR com 48h se INR > 5 não sendo necessária essa dose para INR < 5. Reiniciar anticoagulação se INR próximo da meta 2-3

Question 10

quanto tempo dosar INR em pacientes que tiveram intoxicação por varfarina/sangrametno

Answer 10

dosar INR 48h apos suspensão de varfarina
dosar INR 24h apos vitamina K VO
dosar INR 12h apos vitamina K EV
dosar INR 30min apos CPT ou PFC

Question 11

se sangramento em uso de varfarina

Answer 11

◾ LEVE
internar por 24h + vitamina K EV 10mg 01 ampola + SF 100mL correr em 30min + suspender varfarina + colher INR com 12h* (24h se vitamina K1 2,5-5mg VO)

◾-GRAVE
internar + suspender varfarina + vitamina K EV + CPT 4F ou PFC 15mL/kg ate atingir INR < 1,5 (deve ser dosado 30min após a administrar PFC ou CPT)