anemias hipoproliferativas Flashcards
valores de anemia e clinicaD
🟢 Homens ≥ 15a ♂︎
Hb < 13
🟢 Mulheres ≥ 15a♀︎
Hb < 12
🟢 Gestante:
Hb < 11
🟢 Pediatria
** 6m-5a: Hb < 11
** 6a-11a: Hb < 11,5
** 12-14a: Hb < 12
❗️ Astenia, Intolerância aos esforços, cansaço
❗️ Fadiga
- Tontura
- Cefaleia
- Palpitação, Dor torácica
- Palidez (pela vasoconstrição periférica em resposta a anemia leva a palidez cutâneo mucosa por desviar sangue apra areas nobres)
- Alopecia
- carenciais
●GLOSSITE/QUEILITE ANGULAR
●PICA/PAGOFAGIA
●COILONIQUIA (Unha em formato colher)
●DISFAGIA (sd plumer vinson)
●ESCLERA AZULADA
●Sindrome das pernas inquietas
valores de normalidade hemograma
🔵 VCM 80-100
* < 80: anemias carenciais, talassemia, dça cronica
* > 100: macrocitose
🔵 HCM 28-32
🔵 CHCM 32-36
🔵 plaquetas: 150.000-400.000
🔵 leucocitos: 4-5.000- 10-11.000
achados de hematoscopia e suas correlações etiológicas
Diante de anemia macro ou com citopenia
●Dacriocitos: invasão medular
●Acantocitos: hepatopatia
Diante, hemólise de anemia normo/normo com retículocitose:
● Esquizócitos: microangiopatia (PTT, SHU); protese valvar
● Drepanocito: falciforme
● Esferocitos: esferocitose e AHAI
●Corp Heinz/mordidas: deficiência G6PD
●Drepanocito: falciforme
●Acantocitos: hepatopatia
utilidade do RDW
serve para diferenciar
● ferropriva, carenciais, sideroblastica (RDW ⬆️)
● talassemia, doença cronica (RDW normal)
🟥 investigar perfil de ferro e eletroforese de Hb se RDW normal
Na carencial as hemácias sao produzidas com diferentes qtde de ferro e de tamanho enquanto que na talassemia há defeito na produção de globina para todas, logo não tem variação de tamanho entre essas defeituosas
etiologias das anemias conforme reticulocitos
Vn: 50-100.000
Basicamente se dividem entre aquelas que cursam com reticulocitose (hiperproliferativa > 2%) e as que não (hipoproliferativas ≤ 2%)
🔵 HIPOPROLIFERATIVA (todas as causas demais)
reticulocitos ≤ 100.000 ou ≤ 2
IRC = [%retic. x Hb/15]
1- def carencial (não ingestão ou perda TGI): sideroblástica, megaloblástica, ferropriva, talassemia
2- def EPO na DRC
3- doença cronica, hepatopatia
4- comprometimento medula: Invasão medular, mielôfibróse
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🔵 HIPERPROLIFERATIVA
Reticulocitose > 100.000 ou IPR > 2
IRC = [%retic. x Hb/15] ou %retic x Ht/45
1- Sangramento agudo
2- Hemólise (hemácia frágil) por defeito ou por destruição imune
3- Melhora da anemia ferropriva
componentes das hemácias e alterações associadas
4 Globina + 4 heme
🔸Heme = protoporfirina + Ferro
Daí anemias HIPO MICRO, exceto falciforme, NORMO
🔵protoporfirina
* sideroblastica
🔵 ferro
*BAIXO: ferropriva
ALTO : sideroblastica, talassemia
🔵 globinas
= talassemia (qtde)
= falciforme (qualidade)
quais anemias
1-HIPO/MICRO
2-MACRO
1-acontecem por terem pouca Hb nas hemcias
-deficiência ferro ou porfirina ou globulina
●Ferropriva
●Doença crônica
●Talassemia
●Sideroblastica
●Intoxicação por Pb2
●Mielodisplasia
2-aquelas que geram alteração maturaç com hemácias ficam grandes e o nucleo não matura de forma adequada, este deveria diminuir de tamanho
●Deficiência de b12 e folato secundario a alguma dieta, anemia perniciosa, cirurgia TGI, pancreatite
●Mielodisplasica e infiltrativa
●Aplasica
● hipotireoidismo*
● Etilismo crônico e hepatopatia
● Hemolítica (pela reticulocitose)
● Leucemias
● gamopatia monoclonal (MM)
- anemia VCM ^, TFG reduzida, HiperCa+, dor osse a lombar
- hipotireoidismo é uma causa possível de anemia MACROcítica, pois a deficiência de hormônio tireoidiano aumenta o grau de imaturidade das hemácias liberadas pela medula
sempre interrogar diante de anemia
Apos documentar queda de Hb ….
▪️ avaliar citopenias
▪️ avaliar reticulocitos, esfregaço
▪️ avaliar VCM
● Sangramentos fezes e histórico familiar de neoplasias
● queixas dispépticas
● uso de AINES e anticoagulantes
● Perda de peso, sudorese noturna
● Achados de petequias, purpuras, equimoses e historico familial de disturbio coagulação
● Menstruação excessiva/ premenopausa /gravidez
❗️ > 21 absorventes por ciclo
❗️ 1 absorvente a cada 3 horas
❗️ >2-3 absorventes noturnos
❗️ coágulos variando tamanho
● sangramento tGI com melena
● Historico de litiase bilair, ictericia
● Anemia exposição a certos alimentos
●Dieta vegetariana
●Cirurgia gástrica anterior
●Etilismo
●Doenças inflamatórias intestinais e histórico familiar
●Medicação mielossupressora
●Comorbidades (DRC, dça hepática, DM)
● historico de múltiplas doações de sangue
Quais as causas de anemia ferropriva a serem investigadas ?
crianças:
🔵Carência do nutriente por desmame precoce, uso leite de vaca, crescimento ou prematuridade)
🔵 Doença celíaca (anti-transglutaminase
🔵 Parasitose (presença de eosinofilia)
Adultos
🔵 Sangramento cronico TGI
Homens e mulheres pós menopausa especialmente a partir dos 45-50 ANOS com ANEMIA FERROPRIVA NECESSÁRIO PESQUISAR TODO o TGI para INVESTIGAR CANCER com colonoscopia + EDA
🔵 Gravidez
🔵 SUA
❗️ > 21 absorventes por ciclo
❗️ 1 absorvente ≤ 3/3 horas
❗️ >2-3 absorventes noturnos
❗️ coágulos variando tamanho
🔵 Gastrectomia
🔵 infecccao por H.pylori
🔵 gastrite crônica atrófica
🔵 diálise
🔵 HPN
Nas anemias, as plaquetas
🔴 Diminuidas
-Anemia aplástica e invasão medular
-Deficiencia de folato e B12
- anemia hemolítica microangiopatica
🔴 Aumentadas
-(trombocitose reativa), na ferropriva
-Neoplasia hematologica
exames E causas de anemia hemolítica
- ↑ Reticulocitos
- ↑VCM (pela reticulocitose)
- ↑DHL
- ↑BI
- ↓Haptoglobina
6, Coombs Direto +
(detecta anticorpos fixados na superfície das hemácias quando a causa for AUTOIMUNE !!) - Esferocitos: se AHAI
CLINICA
- sindrome anemica cronica ou crise anemica aguda
- Achados ao exame físico
* esplenomegalia
* urina escura
* ictericia leve
* interrogar litíase por bilirrubinato de calcio ou achado de calculo no RX
* interrogar historia de transfusão
* livedo + acrocianose = AHAI
CAUSAS
1- defeitos Hb, na MP ou maquinaria metabólica
( falciforme, talassemia, esferocitose, def G6PD)
2- anticorpos/autoimune: LES, LLC, LNH, metildopa,
3- fenômenos trombóticos periféricos (esquizocitos): PTT e SHU
4- infecçoes (parvovirus B19) - RETICULOPENIA
5- anemia microangiopatica (valva prostetica)
6- cirrose (com acantocitos)
7-HPN
exames na anemia ferropriva
solicitar reticulocitos, Ferro serico, TIBC, sat transferrina
♦️* IST = Ferro x 71 / transferrina
◾️ Anemia normo normo ou micro hipo
◾️ Reticulócitos ↓
◾️ Ferro sérico ↓
◾️ Ferritina ↓
( < 15-20) VN: 30-100
* estudos colocam alta E qdo < 30. Se < 15 o diagnostico já é fechado
◾️ Transferrina↑
↑TIBC
Sat transferrina ↓ (< 20%)
♦️ TIBC e transferrina sao proporcionais
◾️ Plaqueta ↑
◾️ RDW ↑
Diante de anemia ferropriva, identificar fonte do sangramento:
● menstruação
● verminose
● TGI (todos H; M pos-menopausa, histerectomizadas)
● infecção por H.pylori
● Doença celíaca
* causa de anemia refrataria
● DRC dialitica
tratamento da anemia ferropriva
1mg Fe elementar = 5mg de sulfato ferroso/neutrofer.
Dose diária 100-200mg de Fe elementar por 3-6 meses apos normalização da Hb ou ate atingir ferritina 30.
Opções VO
◾ sulfato ferroso (5mg= 1mg de Fe)
01cp de 300mg = 60mg,
fazer 01 comprimido de 300mg 3x ao dia ou em dias intercalados na dose de 60-120mg de ferro elementar
◾ ferripolimaltose
* Noripurum® 01 cp = 100mg Fe elementar)
* Dexfer® xarope 10mL = 100mg de Fé elementar
*Dexfer® 1cp 400mg =100mg Fe elementar
◾ glicinato ferrico
(neutrofer® 5mg = 1mg de ferro) 02cp de 300mg ( equivale 120mg Fe elementar)
● Adultos 60-120mg/d ferro elementar: tomar 1h antes das refeições divididos em 2-3 tomadas
● Crianças 3-5mg/kg/d de ferro elementar dividido em 3 doses durante o dia
● Gestantes 40mg/d
- Observar aumento do Hb em 2 ptos com 4 semanas. (refratários os que < 1 pto em 6 semanas)
** Repetir novamente com 2 meses para avaliar normalização da Hb.
*** Continuar tratamento por mais 6meses APOS normalização do Hb ou até níveis Ferritina > 30-50ng/mL em adultos e por 3 meses em criancas
FERRO EV quando:
🔸Pacientes que não toleram terapia VO pelos efeitos colaterais (nauseas, vomitos, constipação, pirose, diarreia, gosto amargo)
🔸 Cirurgias gástricas
🔸 Síndrome de má absorção (celíaca), gastrite atrofia, Hpylori e DII
🔸 Pacientes DRC em diálise (15 em 15 dias)
🔸 Hb < 8 em pacientes estáveis
OPÇÕES
●1- sacarato férrico (noripurum® EV ) 1x/semana ate atingir niveis desejados
●2- carboximaltose férrica (Dose única 750mg)
●3- Dextran (risco de anafilaxia 0,7%)
profilaxia da anemia ferropriva na pediatria
● a termos (max 15mg/d)
• peso < 2,5Kg: 2mg/kg de 1mês ate 1 ano e depois 1mg/Kg/d de 1 ano ate os 2 anos
• peso > 2,5Kg: 1mg/kg. dos 6 meses até 2 anos*
* incluindo os que usam < 500mL formula/dia
● prematuros (max 15mg/d)
a) 1,5-2,5Kg: 2-3mg/kg de 1mes até 1 ano e depois 1mg/kg/d ate os 2 anos
b) < 1,5Kg: 4mg/kg ate 1 ano e depois 1mg/Kg
●TODOS Apos 1 ano
1mg/kg até 2 anos
doses maximas
Se paciente for refratário a terapia ferro VO, antes de avaliar necessidade Ferro IV, avaliar causas refratarias tais como
- considerar refratário os que sobem < 1pto de Hb com terapia VO de ferro apos 4-6 semanas (e apos excluída cirurgia gástrica como causa)
avaliar causa nao relacionada a sangramento
◾ Dça celiaca
◾ infecção por H.pylori
◾ gastrite atrofica
◾Sd nefrótica
◾ IRIDA (sd genetica que perpetua acai da hepicidina)
Como diferenciar anemia de doença crônica da ferropriva ? existe alguma ressalva ?
Na ferropriva:
↓ Ferritina*
↓ Transferrina com ISAT↓
Na doença crônica
↑ Ferritina
↑ Transferrina com ISAT↓
↑ PCR
♦️ OBS.: no entanto no contexto de doença aguda, ferritina elevada pode ser marcador inflamatório agudo e falsear o valor real da ferritina por deficiencia de ferro, dai medir saturação transferrina seria mais ideal. Na inflamação, considerar Ferritina < 100 para diagnóstico de ferropriva, se ferritina 100-300 verificar ISAT < 20% para dizer que tem ferropriva associada a doenca crônica .
exames e avaliação na anemia de doença crônica (anemia normo normo ) para elucidação diagnóstica
Pode ser por
- DRC quando TFG < 45
- hemólise
- doença hepática
- condiçoes reumatologicas
- hipotireoidismo, insuficiência adrenal, hiperparatireoidismo
- Cancer e gamopatia monoclonal
- infecção
- ferropriva ou megaloblastica somadas ou ferropriva inicial
SOLICITAR
- ur,cr, tgi, tgi, albumina
- b12, folato
- perfil ferro
- EAS e cálcio sérico, vitamina D, cortisol
- vhs e pcr
- exame físico e de rastreio conforme idade
- haptoglobina, DHL, bilirrubinas
FERRO “PRESO” E MENOR TRASNFERRINA
Se etiologia ainda incerta, referenciar para hematoma afim de esclarecer ou considerar biópsia medula óssea
● Normo Normo
● Ferro sérico ↓
● TIBC ↓
● Saturação Transferrina normal ou ↓(< 20%)
* IST = Ferro x 71 / transferrina
● Ferritina Normal ou ↑
OBS.: Na DRC, tudo NORMAL sobretudo quando TFG < 45. Níveis EPO baixos: DRC ou anemia da inflamação crônica e neoplasia
50-150 U/kg IV 3x/semana
300U/Kg 3x/semana se quimioterapia
níveis de hb para transfusão de hemácias
INSTABILIDADE CV e perda continua de sangue:
🔸Hb < 7-8 sem comorbidades
🔸Hb < 11 com DCV ou pulmonar
anemia normo normo, pensar como causas
● Anemia ferropriva inicial ou junta de megaloblastica ou sideroblastica no início
● DRC
● Hemólise
● SMD
● Malignidade
● Hipotireoidismo, insuficiência adrenal, hiperparatireoidismo
talassemia
distúrbio da síntese de globinas alfa e beta, causando hipocromia e microcitose com RDW normal pelo defeito na produção da cadeia β de globina levando a microcitose e hipocromia e aumento de HbA2
as cadeias alfas não pareadas agora passam a ficar livres e são insoluveis e tóxicas para hemácias. Isso afeta a produção de hemaicas na medula. Os corpusculos de inclusão que sobrevivem são detectados no baço e destruidos (hemolise). Daí essa anemia estimula a produção de EPO e a hiperplasia eritroide compensatoria no figado e baço (tecidos extramedulares a partir dos 6 meses de idade
▪️ indice de Mentzer: VCM/eritrocitos < 13
(sugere talassemia mas nao diagnostica)
🔹1. Anemia hemolítica grave com micro-hipo (VCM ↓↓↓↓)
🔹2. Hepatoesplenomegalia
🔹3. Atraso desenvolvimento com baixa estatura
🔹4. Deformidades ósseas (eritropoiese extramedular): “crânio em cabeleira” e fácies esquilo.
🔹5. Hemocromatose secundaria com hipopituitarismo, hipotireoidismo, diabetes
—————————————–
1- ferropriva: ↓ferro ↓ferritina ↑RDW
2- sideroblástica: ↑ferro ↑ferritina ↑RDW
3- doença crônica: ↓ferro ↑ferritina
4- talassemia : ↑ferro ↑ferritina + RDW normal
Diagnostico por :
🔵 Eletroforese Hb (aumento A2) + predominio HbF
** normal
HbF (0-1%)
HbA2 (2-4%)
HbA (96-98%)
anemia sideroblastica
◾Anemia hipoproliferaetiva normo, normo ou hipo micro
◾Hipoproliferativa com hemolise
◾↑ferro ↑ferritina
** ↑RDW ↑Sat transferrina. TIBC normal
*** riscos de hemocromatose
◾Corpusculos de Papenheimer no sangue periferico
◾Sideroblastos em anel na MO > 15%
diminuição do sintese do grupo Heme (ferro + protoporfirina) que nao por falta de ferro mas por falha na incorporação do Ferro ao anel de protoporfirina, que faz Ferro se acumula no interior das mitocôndrias e leva a toxicidade com destruição (eritropoiese ineficaz). Esse fato estimula por Feedback a absorção de ferro intestinal na tentativa de produzir erroneamente hemácias novas, mas é insuficiente e gera acumulo de ferro nos tecidos e orgaos com Hemocromatose
- Hereditario
- Etilismo
- Deficiência de B6 (uso de antituberculosos)
- Intoxicação por chumbo
Tratamento:
●1) Piridoxina B6 100-200mg/dia por 3 meses
●2) Acompanhar ferritina sérica
●3) Desferoxamina IV, nos casos mais graves prevenir hemocromatose com quelaçaõ de ferro
Laboratorio de sideroblastica
- aparentemente oposto da ferropriva
🟠 Microcítica Hipocrômica ou Normo-Normo com reticulocitopenia
↑ferro sérico
↑ ferritina
↑ sat transferrina
↑ RDW
+
🟠 Mielograma:
Sideroblastos em anel em > 15% do aspirado de MO reflete o acúmulo de ferro nos eritrócitos ao exibir.
🟠RISCO DE HEMOCROMATOSE
🟠 HEMATOSCOPIA:
corpusculos de Pappenheimer no sangue periferico
* pontinhos pretos como se papasse Fe+
Esquizócitos (hemácias fragmentadas) encotnramos quando
- prótese valvar
- grandes queimados
- AH microangiopatica
Diante da deficiência de B12 e do folato, um achado outro no hemograma e que se ecplixca na fisiopatologia
PANCITOPENIA
pelo bloqueio da síntese da DNA e assíncrona nucleo-citoplasma durante divisao pela eritropeise ineficaz (hemólise no interior da MO) e geração megaloblastos.
Isso decorre da necessidade de formação do folato em formas ativas para síntese de DNA e que ocorre mediante o a ativação da enzima MEtionina sinta-se que tem como cofator a vitamina B12 para formar a metionina a partir da homocisteina. Uma deficiência de alguma dessas duas, gera prejuzio da síntese de DNA e algumas das células acabam sendo destruídas dentro ainda da MO com MARCADORES DE HEMOLISE como DHL e BI, no entanto com RETICULOCITOS BAIXO, pois é hipoproliferativa
Ademais, a falta apenas da B12 gera aumento dos níveis de acido metilmalionico ( que deveria ser convertida em SucCoA a partir B12), toxico para neurônios.
A falha da síntese de DNA por deficiência de Folato/B12 leva aos achados
● Neutrófilos Hipersegmentados (PATOGNOMONICO)
> 5% neutrófilos com 5 ou mais lobulações
● Macroovalócitos (hemácias gigantes).
● achados de hemolise : DHL e BI POREM com Reticulocitos baixos
A anemia megaloblástica assim com as anemias hemoliticas apresenta aumento BI e DHL, porem como diferencia-las ?
Megaloblastica apresenta-se com marcadores de hemólise mas com Reticulócitos baixos !
Quais medicações estão associadas a interferência na absorção de vitamina B12 e de folato ?
● Vit B12: metformina
● Folato: fenitoína, MTX, pirimetamina, zidovudizna, SMT, sulfassalazina
