Niewydolność serca Flashcards
Niewydolność serca - definicja
Stan, w którym uszkodzone serce nie może
zapewnić odpowiedniego tkankowego przepływu
krwi w czasie wysiłku, a w zaawansowanych
stadiach także w spoczynku
Przyczyny niewydolności serca
Stan, w którym uszkodzone serce nie może
zapewnić odpowiedniego tkankowego przepływu
krwi w czasie wysiłku, a w zaawansowanych
stadiach także w spoczynku
Niewydolność serca – objawy
-↓ tolerancja wysiłku
-Duszność
Wysiłkowa → spoczynkowa
Kaszel
-Retencja wody Przyrost masy ciała Nykturia Bóle pod prawym łukiem żebrowym Brak apetytu, dyspepsja, zaparcia Obrzęki kończyn
Ostra niewydolność serca
Zanik czynności dużej części tkanki mięśnia sercowego z powodu zawału, rozsianego zapalenia mięśnia sercowego, ostrego przeciążenia serca, pozasercowe powikłania w przebiegu przewlekłej choroby serca
Przewlekła niewydolność serca
Złożony zespół kliniczny, uwarunkowany zaburzeniami czynności serca, który charakteryzuje się występowaniem hemodynamicznych, nerkowych i neurohumoralnych mechanizmów kompensacyjnych
Czynniki Stymulujące przebudowę serca
Niedokrwienie
Nadmierne obciążenie
Angiotensyna II
Aldosteron
Przebudowa serca
Martwica/apoptoza kardiomiocytów Przerost kardiomiocytów Proliferacja fibroblastów ↑ produkcja kolagenu włóknienie
Leki stosowane w leczeniu niewydolności krążenia
-Leki β-adrenolityczne
-Inhibitory konwertazy angiotensyny/antagoniści receptora AT1
-Antagoniści aldosteronu (MRAs)
-Diuretyki (pętlowe)
-Iwabradyna
-ARNI
-Leki inotropowo dodatnie
Digoksyna
Dobutamina
Inhibitory fosfodiesterazy
-Leki rozszerzające naczynia
Hydralazyna / diazotan izosorbidu (H-ISDN)
Antagoniści układów neurohormonalnych
- Leki β-adrenolityczne
- Inhibitory konwertazy angiotensyny / antagoniści receptora AT1
- Antagoniści aldosteronu
Antagoniści układów neurohormonalnych - działanie
- Hamowanie / odwracanie przebudowy serca → wydłużenie życia
- Zmniejszenie objawów NS
- Zalecane w terapii każdego pacjenta z NS
Ciągła stymulacja receptorów β-adrenergicznych
- Tachykardia / ↑ zapotrzebowania na tlen
- Labilność elektryczna serca / arytmie
- Przerost → rozstrzeń serca
- Włóknienie serca → sztywność ścian serca
β-blokery I generacji
↓
Zmniejszenie kurczliwości serca \+ Wzrost oporu obwodowego ↓ Znaczny spadek objętości minutowej
β-blokery II i III generacji
↓
(Niezablokowane receptory β2) Niewielki spadek kurczliwości serca Zmniejszenie odruchowego skurczu naczyń ↓ Niewielkie zmniejszenie objętości minutowej i przepływu tkankowego
β-blokery
↓ działanie układu współczulnego na serce
Przeciwdziałanie przyspieszaniu czynności serca
Działanie antyarytmiczne
Poprawa napełniania lewej komory
Hamowanie desensytyzacji i regulacji „w dół” receptorów β1
Hamowanie przerostu i zmiany kształtu komór
Hamowanie martwicy komórek mięśnia sercowego
Hamowanie uwalniania reniny (↓ RAA)
β-blokery o udowodnionej skuteczności
Bisoprolol
Karwedilol
Metoprolol (Metoprolol succinate; o przedłużonym działaniu)
Nebiwolol
Rozpoczęcie terapii β-blokerem – działania niepożądane
Retencja płynów / pogorszenie HF
Zmęczenie
Hipotonia
Bradykardia / blok AV
Leki β-adrenolityczne – ograniczenia
-Nie wolno zaczynać leczenia
Przy współistniejących zaburzeniach przewodnictwa przedsionkowo-komorowego
Częstości pracy serca < 50-60/min
Ciśnieniu skurczowym < 85-95 mm Hg
-Nie podawać równocześnie z werapamilem, diltiazemem, lekami antyarytmicznymi I klasy
Enzym konwetujacy angiotensynę I - substraty
Angiotensyna I
Bradykinina
Enkefaliny
Substancja P
Receptory angiotensyny II
Sprzężone z białkami G (GPCR)
Rozpowszechnione w organizmie
Dwa typy
AT1 – mięśnie gładkie naczyń krwionośnych
AT2
Wszystkie tkanki w rozwoju płodowym
Dorośli – rdzeń ndnerczy, tkanki rozrodcze, śródbłonek, OUN
Up-regulation – niewydolność serca, zawał serca
Angiotensyna II – jednakowe powinowactwo do obu typów receptorów
Efekty pobudzenia receptorów AT1
Skurcz naczyń Uwalnianie aldosteronu Uwalnianie ADH Aktywacja układu współczulnego Hamowanie uwalniania reniny Retencja Na+ i H2O Wzrost i proliferacja komórek Apoptoza
Efekty pobudzenia receptorów AT2
Rozszerzenie naczyń Uwalnianie NO Produkcja bradykininy Rozwój/różnicowanie tkanek płodu Hamowanie wzrostu i proliferacji komórek Różnicowanie komórek Apoptoza
Układ renina-angiotensyna w sercu
Przerost kardiomiocytów
Apoptoza kardiomiocytów
Proliferacja fibroblastów
Włóknienie serca
Inhibitory ACE
Hamowanie ACE ⇒ ↓ angiotensyna II w osoczu ↓ aktywność współczulna ↓ skurcz naczyń ↓ retencja Na+ i H2O ↑ bradykinina
↓ afterload
↓ preload
↑ objętość minutowa
↓ zastój w płucach
Inhibitory ACE – farmakokinetyka
-Pokarm zmniejsza wchłanianie Kaptopril Chinapril -Czas działania [godz.] Kaptopril – 6-12 Inne ~24
Inhibitory konwertazy angiotensyny – wskazania
Niewydolność krążenia Leczenie Profilaktyka u chorych z ryzykiem rozwoju HF Bezobjawowa dysfunkcja lewej komory Po zawale serca Nadciśnienie Choroba niedokrwienna serca
Osoczowe ACEI
Kaptopryl Enalapryl Cilazapryl Benazepryl -Większa cząsteczka -Niższa lipofilność -Wskazania Nadciśnienie Niewydolność serca
Tkankowe ACEI
Chinapryl Fosinopryl Perindopryl Ramipryl Trandolapryl
-Mniejsza cząsteczka
-Wyższa lipofilność
-Wskazania
Choroba niedokrwienna serca
Prewencja powikłań cukrzycy
Działanie bradykininy
-rozszerzenie naczyń (wzrost NO i prostaglandyn) -obrzęk naczyniowy -suchy kaszel -natriureza
Inhibitory konwertazy angiotensyny – działania niepożądane
Suchy kaszel
Hipotonia
Hiperkaliemia
Obrzęk naczynioruchowy
Zaburzenia perfuzji nerek u chorych z niewydolnością nerek
Niewydolność nerek u chorych ze zwężeniem tętnic nerkowych
Reakcje alergiczne
Działanie teratogenne w II i III trymestrze ciąży
Zaburzenia smaku
Inhibitory konwertazy angiotensyny – przeciwwskazania
Zwężenie tętnic nerkowych Zwężenie aorty Choroby przebiegające z przewlekłym kaszlem Obrzęk naczynioruchowy w wywiadzie Ciężka niewydolność nerek Ciąża
Sartany
Eprosartan, irbesartan, kandesartan, losartan, olmesartan, telmisartan, walsartan
ARB - funkcje
-Selektywnie blokują receptor AT1
bez wpływu na AT2
hamowanie niekorzystnych efektów pobudzenia AT1
Rozszerzenie naczyń
Hamowanie przebudowy serca
Bez wpływu na metabolizm bradykininy
-Skuteczne
Obniżenie ciśnienia
Zmniejszenie śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych
-Działanie nefroprotekcyjne u chorych z nefropatią cukrzycową
dodatkowe działanie losartanu
obniża stężenie kwasu moczowego (działanie urykozuryczne)
IKA i ARBs
- Hamowanie / odwracanie przebudowy serca i naczyń
- Rozszerzenie tętnic → ⇩ afterload
- Rozszerzenie żył → ⇩ preload
Antagoniści aldosteronu
spironolakton
eplerenon
-Przed rozpoczęciem leczenia i w ciągu tygodnia po rozpoczęciu leczenia kontrola:
K+
Klirens kreatyniny
-Unikać diety bogatej w potas
Spironolakton
Klasa III-IV NYHA (stadium C i D ACCF/AHA)
Eplerenon
Pacjenci po zawale serca z dysfunkcją lewej komory
diuretyki
-Preferowane – diuretyki pętlowe (furosemid, torasemid)
-Diuretyki tiazydowe
+Chorzy z nadciśnieniem, umiarkowaną retencją płynów i sprawnymi nerkami
+Nieefektywne u chorych z niewydolnością nerek (klirens kreatyniny < 30 ml/min)
-Chorzy z dużymi obrzękami lub oporni na diuretyki → skojarzone leczenie diuretykami
Skojarzone leczenie diuretykami
Diuretyk pętlowy (wysoka dawka) + tiazyd
(+ diuretyk oszczędzający K+)
⇓
„Blokowanie sekwencyjne”
Peptydy natriuretyczne (Natriuretic peptides; NPs)
-Rodzina peptydów o podobnej budowie
Atrial natriuretic peptide (ANP)
Brain natriuretic peptide (BNP)
C-type natriuretic peptide (CNP)
-Działanie
Moczopędne
Natriuretyczne
Naczyniorozszerzające
Peptydy natriuretyczne – działanie na nerki i układ krążenia
↑ wydalanie sodu ↑ filtracja kłębuszkowa ↓ uwalnianie reniny ↓ angiotensyna II w osoczu ↓ aldosteron w osoczu -Rozszerzenie naczyń → ↓ ciśnienie tętnicze ↓ przerost serca ↓ przebudowa serca ↓ włóknienie serca ↓ proliferacja fibrobalstów ↓ produkcja kolagenu
Angiotensin Receptor-Neprilysin Inhibitor (ARNI)
Zmniejsza ryzyko nagłej śmierci sercowej i hospitalizacji z powodu niewydolności serca
Szczególnie wskazany dla pacjentów z progresją choroby mimo optymalnej terapii inhibitorem ACE lub ARB
Kurczliwość mięśnia sercowego zależy od
Stanu energetyki mięśnia Stanu układów kurczliwych Wewnątrzkomórkowego obiegu wapnia Napięcia autonomicznego układu nerwowego Częstotliwości pobudzeń
Glikozydy nasercowe - korzyści
Zmniejszenie częstości hospitalizacji
Zmniejszenie nasilenia objawów
Glikozydy nasercowe - wady
Nie spowalnia postępu choroby
Nie przedłuża życia
Toksyczność
Glikozydy nasercowe - działanie na mięsień sercowy
Wzrost siły skurczu i napięcia włókien mięśnia sercowego
Wzrost siły wyrzutu mięśnia sercowego i objętości wyrzutowej
Skrócenie czasu skurczu
Zmniejszenie objętości późnorozkurczowej
Zmniejszenie wielkości serca
Glikozydy nasercowe – działanie na układ przewodzący serca
Działanie chronotropowe ujemne
Działanie dromotropowe ujemne
Działanie batmotropowe dodatnie
Działanie bezpośrednie na układ przewodzący
Działanie pośrednie poprzez układ autonomiczny
Glikozydy nasercowe – działanie na właściwości elektrofizjologiczne serca
-W dawkach terapeutycznych: Skrócenie potencjału czynnościowego ⇓ Skrócenie okresu refrakcji ⇓ Zwiększenie pobudliwości
-W dawkach wyższych od terapeutycznych
Zmniejszenie potencjału spoczynkowego (mniej ujemny)
Skurcze dodatkowe
Glikozydy nasercowe – wskazania
Przewlekła niewydolność krążenia pochodzenia sercowego
Pacjenci, u których utrzymują się objawy niewydolności serca, mimo optymalnego leczenie ACE-I, β-blokerem i diuretykiem
Pacjenci ze współistniejącym migotaniem przedsionków
Nadkomorowe zaburzenia rytmu serca
Glikozydy nasercowe – przeciwwskazania bezwzględne
Blok przedsionkowo-komorowy III0
Zaburzenia rymu pochodzenia komorowego
Kardiomiopatia przerostowa
Zwężenie aorty
Najczęstsze przyczyny zatrucia glikozydami
zbyt duże dawki, kumulacja leku w organizmie, hipokaliemia, hiperkalcemia, hipomagnezemia
Agoniści receptora β1
-Dobutamina i dopamina
Działanie inotropowo dodatnie
Zwiększenie rzutu serca
-Wskazania (krótkotrwale)
Ostra niewydolność krążenia
Wstrząs kardiogenny w przebiegu zawału mięśnia sercowego
Dopamina (dawki nerkowe) – ostra niewydolność nerek
Inhibitory fosfodiesterazy
(inodylatatory)
Wzrost kurczliwości mięśnia sercowego
Rozkurcz mięśni gładkich naczyń
Inhibitory fosfodiesterazy – mechanizm działania
Hamowanie fosfodiesterazy III → ↑ [cAMP]
-Mięsień sercowy
↑ fosforylacji kanałów Ca++ (PKA) i fosfolambanu
↑ napływu Ca++ do kardiomiocytów w fazie depolaryzacji i ↑ jego dostępności dla troponiny
↑ kurczliwości mięśnia sercowego
-Relaksacja mięśni gładkich naczyń
Inhibitory fosfodiesterazy – wskazania
Ostra niewydolność krążenia oporna na inne leki (leki II rzutu)
Podawane dożylnie; leczenie krótkotrwałe (do 48h)
T 1/2
Inamrinon ~ 4-6 h
Milrinon ~ 3 h
Skuteczne u pacjentów leczonych β-blokerami
Nie spowalniają postępu choroby
Nie przedłużają życia pacjentów
Leki rozszerzające naczynia krwionośne
Hydralazyna
Bezpośrednie działanie na komórki mięśni gładkich
Rozszerza naczynia krwionośne – głównie tętnicze
Obniżenie oporu obwodowego
Diazotan izosorbidu
Rozkurcz naczyń żylnych
Obniżenie obciążenia wstępnego
Objawowa niewydolność serca
Niektórzy chorzy wymagają dodatkowych leków \+Digoksyna Migotanie przedsionków Częste hospitalizacje \+Antykoagulanty Migotanie przedsionków Zakrzepica żył głębokich \+Iwabradyna \+HR > 70/min Metformina Cukrzyca
