Leczenie Bólu cz. I Flashcards
Nieopioidowe leki przeciwbólowe
1
Q
Ból
A
Doznanie czuciowe powstające gdy bodziec (mechaniczny, termiczny, chemiczny, elektryczny) przekroczy wartość progową (tzw. próg bólu) i w wyniku tego dojdzie do uszkodzenia tkanek i uwolnienia mediatorów bólu
2
Q
Mediatory bólu
A
K+ >20nmol/l H+, gdy pH <6 Bradykinina Prostaglandyny Substancja P Histamina Serotonina
3
Q
Przewodzenie bólu
A
Włókna C lub ADelta - - >
- -> neurony sub. galaretowatej lub jądra właściwego rogów tylnych - - > (odgałęzienia drogi rdzeniowo-wzgórzowych pobudzają twór siatkowaty, co powoduje wzrost napięcia mięśni)
- -> jądra wzgórza (ocena bodźca) - - >
- -> kora mózgowa
4
Q
Przewodzenie bólu przez neurony A
A
-neurony szybkie, zmielinizowane
Przekazywanie sygnału - układ siatkowaty wzgórza, kora czuciowa
Rodzaj bólu - silny, ostry, dobrze zlokalizowany
Funkcje - lokalizacja bólu, odruch unikania
5
Q
Przekazywanie bólu przez neurony C
A
-neurony wolne, bezmielinowe
Przekazywanie sygnału - wzgórze, istota szara okołowodociągowa, układ limbiczny
Rodzaj bólu - słaby, przewlekły, słabo zlokalizowany
Funkcje - dyskomfort, odruchy autonomiczne, pamięć doznań bólowych
6
Q
Przekaźnik w miejscu sinawym
A
Noradrenalina
7
Q
Przekaźnik w istocie szarej okołowodociągowej i jądrze szwu
A
Serotonina
8
Q
Rodzaje bólu
A
- fizjologiczny receptorowy (nocyceptywny)
- patologiczny receptorowy (hiperalgezja i allodynia)
- neuropatyczny
- psychogenny
- somatyczny ( powierzchowny i głęboki)
- trzewny (wisceralny)
- ostry
- przewlekły (długotrwały, nawracający)
9
Q
Skala bólu
A
0 - brak bólu 1-3 - umiarkowany 4-6 - silny 7-9 - bardzo silny 10 - nie do wytrzymania
10
Q
Drabina analgetyczna
A
NRS 1-4
NLPZ, paracetamol, metamizol
+koanalgetyk
NRS 4-6
Slabe opioidy (kodeina, dihydrokodeina, tramadol) i nefopam
+ koanalgetyk
NRS 6-10
Silne opioidy (morfina, fentanyl, buprenorfina, oksykodon, metadon)
+ koanalgetyk
11
Q
Koanalgetyki
A
- zmniejszają odczucie bólu nie mając stricte działania przeciwbólowego
- nasilają działanie przeciwbólowe analgetyków
- mogą być dołączone na każdym szczeblu drabiny analgetycznej
- mogą być stosowane w monoterapii
12
Q
Działanie koanalgetyków
A
LEKI PRZECIWDWPRESYJNE
Hamują zwrotne wchłanianie monoamin (serotoniny i/lub NA) że szczeliny synaptycznej, co zwiększa hamowanie procesu nocycepcji na poziomie rdzenia kregowego
LEKI PRZECIWPADACZKOWE
Stosowane w leczeniu bólu neuropatycznego i migrenowego bólu głowy
Hamują nadpobudliwość neuronów w OUN (?)
13
Q
Najskuteczniejsze koanalgetyki
A
Leki przeciwdepresyjne :
Duloksetyna, wenlafaksyna
Leki przeciwpadaczkowe :
Gabapentyna, pregabalina
14
Q
Nieopioidowe leki przeciwzapalne
A
- działają przeciwbólowo, przeciwzapalnie, przeciwgorączkowo
- pochodne kwasów organicznych
- w 99% wiązane z białkami krwi
15
Q
Paracetamol, metamizol
A
- przeciwbólowe, przeciwgorączkowe
- w dawkach terapeutycznych nie działają przeciwzapalnie
- związki obojętne lub słabo zasadowe
- mniejsza zdolność do wiązania z białkami krwi niż NLPZ
16
Q
Synteza prostanoidów
A
Fosfolipidy błon kom. --(fosfolipaza A) - - > kwas arachidonowy - - (cyklooksygenazy) - - > prostaglandyna H2 - - (izomerazy prostaglandyn) - - > PGD2, PGE2, PGF2, PGI2, TXA2
17
Q
Funkcje prostaglandyn
A
PGD2 :
- hamowanie agregacji płytek
- rozkurcz naczyń
PGE2 :
- ochrona śluzówki żołądka
- regulacja temperatury ciała
- homeostaza nerkowa
- rozkurcz naczyń
PGF2 :
- skurcz oskrzeli
- skurcz macicy
18
Q
Funkcje tromboksanu (TXA2)
A
- działanie prozakrzepowe, przez:
- agregacja płytek krwi
- skurcz naczyń
19
Q
Funkcje prostacykliny (PGI2)
A
- rozkurcz naczyń
- hamowanie agregacji płytek
20
Q
Działanie przeciwbólowe NLPZ
A
- ból łagodny do umiarkowanego
- bóle zębów, mięśni szkieletowych, stawów
- bóle miesiączkowe i poporodowe
- bóle przy przerzutach nowotworów do kości
- niektóre bóle głowy (przez hamowanie wazodylatacyjnego działania prostaglandyn)
21
Q
Słabe NLPZ o krótkim okresie półtrwania
A
Ibuprofen
Salicylany
Kwas mefenamowy
STOSOWANIE
Krótkotrwały ból zapalny o umiarkowanym natężeniu
22
Q
NLPZ o umiarkowanej sile działania i umiarkowanym okresie półtrwania
A
Diflunisal
Naproksen
STOSOWANIE
Krótkotrwały ból o umiarkowanym lub silnym natężeniu, np. Bóle menstruacyjne, migrena
23
Q
Silne NLPZ o krótkim okresie półtrwania
A
Diklofenak Indometacyna Ketoprofen Nimesulid Deksketoprofen Lubiprofen Fenoprofen
STOSOWANIE
Ból w reumatoidalnym zapaleniu stawów lub chorobie zwyrodnieniowej stawów
24
Q
Silne NLPZ o długim okresie półtrwania
A
Meloksykam
Piroksykam
Tenoksykam
STOSOWANIE
Przewlekły ból zapalny, ból nowotworowy (przerzuty do kości)
25
Mechanizm powstawania gorączki
Pirogen - - >
makrofagi - - >
Il-1, Il-6, TNF-alfa - - >
Indukcja aktywności COX2 w mózgu (ośrodek termoregulacji) - - >
PGE2 - - >
podwyższenie wartości należnej cieloty ciała - - > wzrost wytwarzania ciepła i spadek utraty ciepła - - > gorączka
NLPZ nie zmieniają normalnej temp ciała
26
Leki obniżające temperaturę ciała
Nie są zaliczane do leków przeciwgorączkowych
- opioidy
- neuroleptyki
- leki uspokajające i nasenne
- leki przeciwtarczycowe
27
COX1 konstytutywna
- fizjologicznie w płytkach krwi, błonie śluzowej żołądka, nerkach, śródbłonku
- bierze udział w przemianie AA do PGE2 i PGI2 i TxA2
- działa ochronnie na ppok (przez PGE2, PGI2)
- reguluje czynność płytek krwi (przez TXA2)
28
COX2 indukowana
- indukowana czynnikami prozapalnymi (endotoksyny, cytokiny, np. IL-6, TNF-alfa)
- działa probólowo i prozapalnie (przez prostaglandyny)
29
COX2 konstytutywna
- w OUN, kanalikach nerkowych (zawiaduje prawidłowa funkcją R-A-A), w układzie rozrodczym, śródbłonku
- efekt antyagregacyjny (poprzez śródbłonkową PGI2)
30
COX3
- izomer COX2 w strukturach OUN
| - hamowana przez paracetamol, metamizol, diklofenak w małych dawkach
31
NLPZ COX1 selektywne
ASA w małych dawkach (<100 mg/dobę)
32
NLPZ COX nieselektywne
```
Ibuprofen
Naproksen
Ketoprofen
Diklofenak
Piroksykam
Indometacyna
Acemetacyna
Nabumeton
```
33
NLPZ COX2 preferencyjne
Diklofenak
Aceklofenak
Meloksykam
Nimesulid
34
NLPZ COX2 wysoce selektywne
```
Celekoksyb
Etorykoksyb
Lumirakoksyb
Rofekoksyb (wycofany)
Waldekoksyb
```
35
Działania niepożądane NLPZ
- zaburzenia czynności ppok
- zaburzenia czynności nerek (retencja wody i sodu - - >wzrost BP)
- hamowanie agregacji płytek
- objawy ośrodkowe (bóle i zawroty głowy)
- zmniejszenie czynności motorycznej macicy
- reakcje skórne
- skurcz oskrzeli u chorych z dychawicą oskrzelową
- zespół Rey'a (ASA przeciwskazane poniżej 12 r.ż.)
- owrzodzenia ppok (niezależnie od drogi podania)
36
Działanie PGE2 w żołądku
- hamowanie wydzielania kwasu solnego i pepsyny
- działanie cytoprotekcyjne na śluzówkę
- wpływ na skurcze mięśniówki gładkiej
37
Zaburzenia ppok wywołane stosowaniem NLPZ
- dyspepsji - dyskomfort, ból w nadbrzuszu, zgaga, nudności, odbijania
- uszkodzenie śluzówki żołądka - nadżerki, wrzody, krwawienia, perforacje
- biegunki, czasem zaparcia, nudności, wymioty
- uszkodzenie śluzówki jelita cienkiego
- uszkodzenie dolnego odcinka ppok
38
Czynniki ryzyka uszkodzenia ppok
- podeszły wiek (>70 lat)
- choroba wrzodowa
- infekcja H. Pylori
- palenie tytoniu, nadużywanie alkoholu
- duża dawka NLPZ
- stosowanie więcej niż 1 NLPZ
- równoczesne stosowanie innych leków uszkadzających błonę śluzową (GKS, bifosfoniany, leki mukolityczne)
39
Zapobieganie uszkodzeniom ppok przez NLPZ
- zażywanie leków po posiłku
- popijanie leków duża ilością wody
- tabletki dojelitowe
- stosowanie Calcium carbonicum
- stosowanie inhibitorów pompy protonowej
- stosowanie syntetycznych prostaglandyn (mizoprostol)
40
Artrotec
Diclofenak 75mg + mizoprostol 0.2mg
41
COX w nerkach
COX1 :
- śródbłonek i mięśniówki gładka tętniczek
- nabłonek kanalików zbiorczych
- kom. śródmiąższowe kory i rdzenia
COX2 :
- aparat przykłębuszkowy
- nabłonek kanalików nefronu
- kom. śródmiąższowe brodawek nerkowych
42
Działanie prostaglandyn w nerkach
PGE2, PGD2, PGI2
- wzrost nerkowego przepływu krwi
- wzrost filtracji kłębuszkowej
- wzrost wydzielania sodu i wody
43
Uszkodzenie nerek przez NLPZ
-stosunkowo rzadkie u zdrowych osób leczonych standardowymi dawkami NLPZ
Zmniejszenie filtracji kłębuszkowej - - >
Retencja sodu i wody, hiperkaliemia - - >
Obrzęki, zaostrzenie niewydolność serca, wzrost BP
44
Nefropatia analgetyczna
-śródmiąższowe zapalenie nerek, któremu może towarzyszyć zapalenie kłębuszków nerkowych lub ciężka protrinuria
Martwica brodawek nerkowych - - >
Niewydolność nerek
Objawy:
Wielomocz, kolka nerkowa, białkomocz, krwinkomocz, krwiomocz
45
Czynniki ryzyka uszkodzenia nerek
Zaawansowany wiek
Nadciśnienie
Jednoczesne stosowanie diuretyków
Cukrzyca
46
Działanie NLPZ na układ krążenia
Wzrost BP
- hamowanie PGI2 w śródbłonku
- wpływ na nerki
Zaostrzenie niewydolności serca
-wpływ na nerki
Wzgledne ryzyko zgonu z powodu zaostrzenia niewydolności serca :
DIKLOFENAK > celekoksyb > Rofekoksyb > ibuprofen > inne NLPZ > NAPROKSEN
47
Reakcje nadwrażliwości po NLPZ
Skórne :
- rumień
- pokrzwyka
- obrzęk naczynioruchowy
- 15min - 24 h po podaniu NLPZ
Astma aspirynowa
(krzyżowa nadwrażliwość na aspirynę i inne NLPZ w 95-98% przypadków)
Reakcje fototoksyczne
48
Działania hepatotoksyczne NLPZ
-głównie nimesulid i diklofenak
- zaburzenia metabolizmu hepatocytów
- stres oksydacyjny
- Indukcja apoptozy hepatocytów
49
Interakcje NLPZ
Zmniejszają dzialanie:
- IKA / sartanów
- diuretyków
- leków beta-adrenolitycznych
- przeciwpłytkowych dawek aspiryny
Nasilają działanie :
- doustnych leków przeciwcukrzycowych
- doustnych leków przeciwzakrzepowych
- sulfonamidów
- leków przeciwpadaczkowych silnie wiążących się z białkami krwi
50
Pochodne kwasu salicylowego
- kwas salicylowy
- kwas acetylosalicylowy
- amid kwasu salicylowego
- Salicylan choliny (miejscowo)
51
Kwas acetylosalicylowy a kwas salicylowy
Mniej drażni śluzówkę ppok
Silniejsze działanie przeciwgorączkowe i przeciwbolowe
Silniejsze działanie antyagregacyjne
52
ASA wskazania i zalety
1. Prewencja zawału serca
2. Zapobieganie zakrzepicy
3. Gorączka
4. Przeziębienia
5. Bóle różnego pochodzenia
6. Choroba reumatyczna i gośćcowa
7. Biegunki wywołane radioterapią
1. Zmniejszenie ryzyka wystąpienia raka okrężnicy i odbytnicy
2. Zmniejszenie ryzyka choroby Alzheimera
53
ASA dawki
Działanie antyagregacyjne 75-100 mg/dobę
Przeciwbólowo i przeciwgorączkowo 1.5-3 g/dobę
Choroby reumatyczne 4-6 g/dobę
>6g szum w uszach
6-10 g - hiperwentylacja, alkaloza oddechowa
10-20 g - gorączka, odwodnienie, kwasica metaboliczna
20-30g - wstrząs, śpiączka, niewydolność krążeniowo-oddechowa, śmierć
54
Działania niepożądane ASA
- mikrokrwawienia z błony śluzowej żołądka
- astma aspirynowa
- zwiększona retencja kwasu moczowego u chorych z dna moczanową
- ciężkie działania niepożądane : szum w uszach, upośledzenie słuchu, zawroty głowy, nudności, wymioty, silne krwawienia z ppok
- zespół Rey'a
55
Triada aspirynowa
- astma z nadwrażliwością na aspirynę (AERD)
- astma aspirynowa
- zespół Samtera
56
Nietolerancja aspiryny
Po połknięciu duszność ze świstami, kaszel, wodnisty wyciek z nosa, przekrwienie śluzówki nosa
Leczenie:
Beta-adrenomimetyki (nebulizacja)
GKS ogólnoustrojowe
57
Patofizjologia nietolerancji aspiryny
- miejscowy niedobór syntezy PGE2 (polipy nosa, kom. nabłonka i fibroblasty oskrzelowe)
- nadmierna ekspresja syntazy LTC-4 w śluzowce oskrzeli
- nadekspresja receptorów leukotrienowych w błonie śluzowej nosa
58
Zespół Rey'a
- ostra encefalopatia, stłuszczenie wątroby i narządów wewnętrznych
- rozlane uszkodzenie mitochondriów
- wymioty, obrzęk mózgu (pobudzenie, majaczenie, zaburzenia świadomości, drgawki, śpiączka), zaburzenia oddechowe i czynności serca
- śmiertelność ok. 90%, reszta defekty neurologiczne
59
Pochodne kwasu octowego
Diklofenak
Indometacyna
60
Diklofenak
- bardzo silny inhibitor preferujący COX2
- silnie działa przeciwbólowo i przeciwzapalnie
- podlega efektowi pierwszego przejścia
- wysokie ryzyko sercowo-naczyniowe
- częściej niż inne NLPZy powoduje podwyższenie aktywności enzymów wątrobowych
- podawany parenteralnie może wywołać wstrząs anafilaktyczny
61
Zastosowanie diklofenaku
Max dawka dobowa 150mg, stosować jak najkrócej
1. Doraźnie przeciwbólowo w :
- rwie kulszowej
- napadzie dny moczanowej
- w bólach pourazowych i pooperacyjnych
2. W leczeniu długotrwałym chorób reumatycznych (z mizoprostolem)
62
Indometacyna
- bardzo silny inhibitor obu COX, z przeważającym działaniem na COX1
- działanie głównie przeciwzapalne
- częste działania niepożądane
- w postaciach do stosowania miejscowego (w chorobach reumatoidalnych i urazach)
Stosowane do zamknięcia przewodu Botalla
- szczególnie wczesniaki z wagą 500-1750g
- podanie dożylnie 3 dawek 0.1-0.2mg/kg co 12h
- pozytywny efekt u 70% dzieci
63
Pochodne kwasu propionowego
Ibuprofen
Ketoprofen
Naproksen
- odwracalne , nieselektywne inhibitory COX
- dobrze wchłaniane po podaniu doustnym
Działania niepożądane :
- rzadko występują przy stosowaniu doraźnym
- zależne od dawki podrażnienie śluzówki żołądka, nudności, krwawienia
- rzadko uszkodzenie wątroby, niewydolność nerek
64
Ibuprofen
- działanie przeciwbólowe 4-6h
- dzialanie przeciwgorączkowe 6-8h (max po 3h)
Dawki przeciwbólowe 200-400mg
Dawki w chorobach reumatycznych 400-600mg
Dawki dla dzieci 20-30mg/kg/doba w 3-4 dawkach
Najmniejsze spośród NLPZ ryzyko wystąpienia ciężkich powikłań że strony ppok
65
Naproksen
- silne i długotrwałe działanie T1/2= ok. 12h
- w jamach stawowych osiąga wyższe stężenie niż we krwi
- dodatkowo stabilizuje błony lizosomalne, hamuje Il-1, niszczy wolne rodniki
66
Ketoprofen
- największe ryzyko krwawienia z ppok
| - postacie doustne, i.v. (bóle pooperacyjne) i i.m. (RZS, osteoartrozy, bolesne miesiączkowanie), żele, maści
