NEUTROPENIA FEBRIL Flashcards
Definição de neutropenia febril
ocorrência de febre em pacientes com contagem absoluta de neutrófilos menor que 500 células/µL ou com expectativa de decréscimo abaixo de 500 células/µL nas próximas 48 horas.
Definição de febre
temperatura oral > 38,3º C (ou temperatura axilar > 37,8º C), ou persistência de temperatura > 38º C por mais de uma hora.
Neutropenia profunda
≤ 100 células/µL, confirmada por contagem manual.
EXAMES COMPLEMENTARES INICIAIS
- Hemograma.
- Ureia e creatinina.
- Eletrólitos, transaminases, bilirrubina total e frações.
- Lactato sérico.
- Hemoculturas (mínimo 2 amostras simultâneas em sítios diferentes, periféricas e/ou de cada via de cateter venoso central se presente).
- Urocultura ou cultura de outros sítios se indicado clinicamente.
- Radiografia de tórax.
- Testes adicionais conforme suspeita clínica:
- Tomografia de tórax se radiografia não for conclusiva.
- Swab nasal para pesquisa de viroses respiratórias comuns (Influenza A e B, parainfluenza, adenovírus, coronavírus, vírus sincicial respiratório, metapneumovírus) e pacientes com sintomas de vias aéreas superiores em época de inverno ou de surtos.
- Testes para Clostridium difficile se diarreia. Outros patógenos entéricos, no caso de história compatível com exposição, podem ser pesquisados, como rotavírus, cryptosporidium e microsporidium.
- Culturas virais para herpes simplex e varicela-zóster se lesões ora ulcerativas ou vesículas.
- Biópsia e aspiração de lesões cutâneas, com testes microbiológicos e histopatológicos.
- Análise do líquor se suspeita de infecção do SNC
- Culturas adicionais ou imagem conforme sinais e sintomas localizatórios: tomografia de seios de face, crânio, abdome, pelve.
- Marcadores séricos inflamatórios, como PCR e procalcitonina (PCT) não são obrigatórios.
- Pesquisa individualizada de marcadores de infecção fúngica, como galactomanana e 1,3-beta-D-glucana.
Classificação de risco de acordo com o escore de MASSC
≥ 21 = baixo risco
< 21 = alto risco.
Importância da estratificação de risco (3)
- via de administração do antimicrobiano (VO ou IV)
- local de tratamento (internado ou domiciliar) e sua duração
- predição prognóstica
PACIENTES DE BAIXO RISCO (4)
Por exclusão, são os seguintes (todas as condições abaixo):
- Neutropenia breve predita (≤ 7 dias).
- Sem alterações clínicas importantes.
- Função hepática e renal adequadas e estáveis.
- Escore MASCC ≥ 21 pontos
PACIENTES DE ALTO RISCO (8)
qualquer um dos abaixo:
- Neutropenia prolongada predita (> 7 dias de duração) e profunda (neutrófilos ≤ 100 células/µL) após quimioterapia citotóxica.
- Condições clínicas exuberantes, como hipotensão, pneumonia, dor abdominal nova ou alterações neurológicas.
- Alterações hepáticas ou disfunção renal.
- Escore MASCC < 21 pontos.
TRATAMENTO - alto risco
internação para antibioticoterapia parenteral
- Monoterapia com betalactâmico antipseudomonas: CEFEPIME 2 g IV 8/8 h
- Vancomicina não é recomendada no manejo inicial
- Terapia antifúngica não é recomendada no manejo inicial.
Indicações específicas da VANCOMICINA no manejo inicial (4) e outras a considerar (3)
(alto risco)
- Instabilidade hemodinâmica
- Suspeita de infecção relacionada a cateter
- IPPM
- Pneumonia
considerar em pacientes com mucosite, cultura prévia positiva para germe sensível somente a vancomicina ou em profilaxia com quinolonas.
Considerar terapia antifúngica em: (4)
(alto risco)
- Instabilidade hemodinâmica após doses iniciais da terapia empírica adequada.
- Persistência de febre após 4-7 dias de terapia empírica antibacteriana e duração da neutropenia esperada para além de 7 dias.
- TC de tórax ou de seios da face sugestiva de infecção fúngica.
- Outros indicadores sugestivos de infecção fúngica: Cultura positiva para fungo em qualquer sítio. Biomarcadores positivos (galactomanana ou 1,3-BDG).
TRATAMENTO - baixo risco
Podem ser assegurados tratamento inicial oral ou endovenoso, em regime ambulatorial ou em internação
Terapia empírica por VO: Ciprofloxacino 750 mg 12/12 horas + amoxicilina-clavulanato 500/125 mg 8/8 horas.
A prescrição empírica de antifúngicos não é recomendada.
A persistência de febre ou sinais e sintomas sugestivos de piora indica internação hospitalar independentemente da terapia inicial.
MODIFICAÇÃO DA TERAPIA INICIAL da neutropenia - considerar alteração do esquema inicial em: (2)
Os microrganismos MDR e as opções de antimicrobiano mais amplamente utilizadas são:
- pacientes de alto risco para infecção por microrganismos resistentes, especialmente em condição clínica instável
- hemoculturas com crescimento bacteriano com suspeita de resistência.
Principais FR:
- infecção ou colonização prévias
- tratamento hospitalar com elevadas taxas de endemicidade para MDR.
Os microrganismos MDR e as opções de antimicrobiano mais amplamente utilizadas são:
- MRSA ➜ adicionar vancomicina
- VRE ➜ adicionar linezolida ou daptomicina
- ESBL ➜ utilização precoce de carbapenêmico
- Klebsiella pneumoniae carbapenemase ➜ utilização precoce de polimixina/colistina
Recomendações da IDSA para tratamento de candidíase invasiva em neutropênicos:
- Considerar remoção de cateteres de maneira individualizada.
- Exame oftalmológico dentro da 1ª semana após recuperação neutrocítica.
- Tratamento por pelo menos 14 dias após 1ª hemocultura negativa, resolução dos sinais e sintomas e da neutropenia.
Esquema recomendado ➜ Micafungina 100 mg IV 24/24 h.
fatores associados a pior prognóstico na neutropenia febril associada a sepse ou choque séptico (6)
- idade avançada
- necessidade de vasopressores
- comorbidades agudas não infecciosas
- disfunção hepática, neurológica ou respiratória.
