LES

Question 1

Definição de LES

Answer 1

Doença inflamatória crônica, MULTISSISTÊMICA, de causa desconhecida e de natureza AUTOIMUNE, caracterizada pela presença de DIVERSOS AUTOANTICORPOS e considerada o protótipo das doenças MEDIADAS POR IMUNOCOMPLEXOS.

Question 2

Epidemiologia do LES

Answer 2

• Mulheres na idade fértil
• Primeiros sinais e sintomas iniciam na 2 e 3 década de vida.
• Pode ocorrer também em crianças e em idosos, mas em menor predomínio feminino nesses casos.
• Raça negra

Question 3

Critérios diagnósticos - quantos são necessários?

Answer 3

Pelo menos 4 dos critérios (com pelo menos 1 clínico e 1 laboratorial) de forma simultânea ou evolutiva.

Question 4

Etiologia do LES

Answer 4

Multifatorial, envolvendo:

• fatores ambientais (infecções, tabagismo, exposição a luz solar)
• genéticos
• hormonais

Question 5

FISIOPATOLOGIA do LES

Answer 5

Embora certamente exista a influência destes outros fatores, é importante ressaltar que a PRODUÇÃO ANORMAL DE AUTOANTICORPOS PELAS CÉLULAS B é o PRINCIPAL evento no LES

• anti-DNA de dupla hélice (anti-dsDNA)
• anti-Smith (anti-Sm)
• anti-P

Mas outros anticorpos encontrados no LES, como anti-U1RNP, anti-Ro/SS-A e an-ti-La/SS-B, também podem ser identificados em outras doenças autoimunes

Question 6

manifestações clínicas do LES

Sistemas acometidos (9)

Answer 6

manifestações clínicas podem aparecer de maneira isolada, consecutiva ou aditiva no decorrer do tempo, sobretudo nos primeiros 5 anos da doença, que é o período em que a enfermidade habitualmente mostra os locais preferenciais de comprometimento

• SINTOMAS GERAIS E CONSTITUCIONAIS
• LESÕES CUTÂNEAS
• MANIFESTAÇÕES MUSCULOESQUELÉTICAS
• ENVOLVIMENTO CARDIOVASCULAR
• SISTEMA NERVOSO
• ENVOLVIMENTO RENAL - NEFRITE LÚPICA
• ALTERAÇÕES HEMATOLÓGICAS
• ACOMETIMENTO GASTROINTESTINAL
• MANIFESTAÇÕES OCULARES

Question 7

Principais sistemas acometidos na fase INICIAL do LES (4)

Answer 7

Acomete com maior frequência o sistema OSTEOARTICULAR e o CUTÂNEO e, de forma mais grave, o RENAL e o SNC.

Question 8

SINTOMAS GERAIS E CONSTITUCIONAIS do LES (5)

Answer 8

• ANOREXIA e a PERDA DE PESO insidiosa: podem ser identificadas no início do quadro e até preceder em meses o aparecimento de manifestações orgânicas
• FEBRE: como 1º sinal clínico de LES pode ocorrer em cerca de 50% dos casos
• LINFADENOPATIA: generalizada ou localizada, com certo predomínio das cadeias cervical e axilar
• HEPATOESPLENOMEGALIA FEBRIL: DD das doenças linfoproliferativas

Question 9

LESÕES CUTÂNEAS no LES

Answer 9

LÚPUS CUTÂNEO AGUDO:

– FORMA LOCALIZADA:
rash malar ou em ASA DE BORBOLETA, simétrica e fortemente associada à fotossensibilidade ➜ evolução para HIPERPIGMENTAÇÃO após fase inflamatória inicial

– FORMA GENERALIZADA: rash maculopa-pular ou dermatite lúpica fotossensível e se apresenta como erupção exantematosa ou morbiliforme generalizada.

LÚPUS CUTÂNEO CRÔNICO:
– lesão discoide (+ conhecida): placa eritematosa hiperpigmentada que evolui com lentidão na periferia, deixando uma cicatriz central hipopigmentada com atrofia
– úlceras orais: NÃO dolorosas em geral, relacionadas à atividade inflamatória da doença

LÚPUS CUTÂNEO SUBAGUDO:
– lesões eritematosas papuloescamosas (tipo psoriasiformes) ou
– anulares (tipo placas policíclicas)

Question 10

Outras manifestações cutâneas no LES (4)

Answer 10

ALOPECIA DIFUSA: em até 50% dos casos, pode ser 1º sinal clínico, e está diretamente relacionada com a atividade inflamatória, podendo até anteceder outras manifestações de exacerbação da doença.

VASCULITE CUTÂNEA: varia de lesões do tipo urticária até grandes úlceras necróticas

FENÔMENO DE RAYNAUD: pode ser a 1ª manifestação da doença, frequência e intensidade estão condicionadas à exposição ao frio

LIVEDO RETICULAR

Question 11

MANIFESTAÇÕES MUSCULOESQUELÉTICAS no LES (7)

Answer 11

Frequentes nas fases iniciais de doença

● ARTRALGIA E/OU ARTRITE

Não existe um padrão de acometimento articular, mas maioria dos casos:
- poliartrite transitoria ou
poliartrite simétrica episódica
- caráter migratório ou aditivo
- quase sempre não deformante

● RIGIDEZ MATINAL pode ser proeminente

Na evolução da doença ➜ 10- 15% apresentam ARTROPATIA CRÔNICA ou TIPO JACCOUD ➜
desvio ulnar seguido de subluxação, deformidades do tipo pescoço-de-cisne e subluxação das interfalângicas do polegar.

● Necrose avascular

● Tenossinovite

● Mialgia generalizada

● Miosite inflamatória

Question 12

ENVOLVIMENTO CARDIOPULMONAR no LES (6)

Answer 12

● Pericardite sintomática
● Miocardite clínica
● Endocardite de Libman-Sacks
● Aterosclerose precoce - importante causa de mortalidade na doença em decorrência de IAM
● Pleurite e derrame pleural
● Hipertensão pulmonar primária

Question 13

SISTEMA NERVOSO no LES

Answer 13

SNC e sistema nervoso periférico (SNP)

DIFUSAS: convulsão, psicose e estado confusional agudo

FOCAIS: AVC, mielite transversa, síndrome de Guillain-Barré, meningite asséptica, neuropatia craniana e periférica (mononeurite multiplex), além de distúrbios do movimento como tremores, coreia e parkinsonismo

Cefaleia, psicose, esquizofrenia e bipolaridade

Question 14

ENVOLVIMENTO RENAL - NEFRITE LÚPICA

Answer 14

A maioria dos quadros renais se apresenta nos primeiros 5 anos de LES

Proteinúria e a presença de cilindros – critérios diagnósticos
Hematúria e aumento de creatinina, devem ser considerados para o diagnóstico de glomerulonefrite (GN).

Classificação das glomerunefrites segundo a OMS:
- Classe I: normal
- GN mesangial (classe II)
- GN proliferativa focal (classe III)
- GN proliferativa difusa (classe IV): mais grave das nefrites
- GN membranosa (classe V) - síndrome nefrotica

Question 15

ALTERAÇÕES HEMATOLÓGICAS no LES (4)

Answer 15

• Leucopenia e linfopenia isoladas ou associadas
• Anemia:
  ● Não imunes: doença crônica, anemia ferropriva e a secundária à doença renal.
  ● Imunes: anemia hemolítica Coombs +.
  Anemia hemolítica microangiopática, caracteristicamente Coombs negativo e com esquizócitos na periferia, em geral relacionada à presença de vasculite sistêmica
• Plaquetopenia: em 15%

Question 16

ACOMETIMENTO GASTROINTESTINAL no LES (5)

Answer 16

◦ peritonite asséptica com ascite
◦ hepatite
◦ pancreatite
◦ vasculite mesentérica ➜ pode levar à isquemia e à perfuração intestinal, obstrução intestinal subaguda e enteropatia perdedora de proteínas
◦ ↑ TGO e TGP: comuns quando o LES é ativo

Question 17

MANIFESTAÇÕES OCULARES no LES (4)

Answer 17

◦ síndrome “sicca” (síndrome de Sjögren)
◦ conjuntivite inespecífica
◦ vasculite retiniana
◦ neurite óptica

síndrome “sicca” (síndrome de Sjögren;) e a conjuntivite inespecífica são comuns no LES, mas raramente ameaçam a visão

vasculite retiniana e a neurite óptica são manifestações sérias

Question 18

Quais exames específicos devem ser solicitados para confirmar LES como principal hipótese? (2)

Answer 18

• Anti-dsDNA
• Anti-SM

Question 19

Exames no LES

Answer 19

◦ ↑ VHS: na atividade de doença, pode continuar ↑ após o controle da doença, não se correlacionando com sua atividade inflamatória.
◦ PCR: geralmente ↓ no LES e ↑ nos processos infecciosos, auxiliando por vezes no DD destas 2 condições

IMUNOLÓGICOS:
◦ FAN: + em mais de 98%;é um dos critérios de classificação da doença.
◦ anti-dsDNA
◦ anti-Sm
◦ anti-P ribossômica: + em 10%

Outros anticorpos também são detectados e caracterizam o padrão de resposta imune do LES, sendo frequentes os anticorpos anti-U1RNP, anti-Ro/SS-A, anti-La/SS-B e os anticorpos antifosfolípides, que estejam relacionados com trombose e/ou abortos de repetição, caracterizando a SAF secundária.
Obs: Aproximadamente 25% dos casos de LES apresentam positividade do fator reumatoide.

OBS: o FAN pode estar elevado em outras doenças crônicas (infecciosas, neoplásicas), autoimunes e mesmo em indivíduos normais (particularmente em idosos).

Diante da suspeita de LES e FAN + ➜ fundamental tentar caracterizar os autoanticorpos específicos da doença, particularmente o anti-dsDNA e o anti-Sm (que são marcadores), pois suas detecções corroboram o diagnóstico.

Question 20

Qual a importancia do complemento no LES?

A determinação da __________ e dos níveis séricos dos seus componentes ____ e ____ é extremamente útil na _________ e da ____________.

Answer 20

A determinação da atividade hemolítica do complemento e dos níveis séricos dos seus componentes C3 e C4 é extremamente útil na MONITORAÇÃO DE DOENÇA e da RESPOSTA TERAPÊUTICA.

Question 21

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL do LES

Answer 21

ARTRITE REUMATOIDE:
- também compromete pequenas e grandes articulações, na maioria de vezes de forma simétrica

ENDOCARDITE

Question 22

TRATAMENTO - medidas gerais (6)

Answer 22

◦ proteção contra a luz solar ou outras formas de irradiação ultravioleta ➜ riscos de exacerbação das lesões cutâneas e também de quadros sistêmicos.
◦ suspensão do tabagismo ➜ pode dificultar a melhora dos quadros cutâneos e renais devendo
◦ suplementação com cálcio (preferencialmente na dieta) e vitamina D é sempre instituída quando são utilizados glicocorticoides ou quando houver previsão da manutenção por longos períodos
◦ imunizações contra pneumococo e influenza, Hepatite B são seguras
◦ As vacinas com vírus vivos não devem ser prescritas
◦ anticoncepção: em pacientes com doença ativa e/ou em uso de drogas com potencial teratogênico

Question 23

GLICOCORTICOIDES
- quando usar (2)
- dose (nos casos leves, moderados e graves)

COMPLETAR

Answer 23

preferencialmente usados no INÍCIO da doença ou durante os SURTOS de atividade, pois promovem rápido controle das manifestações clínicas

Doses MUITO ALTAS indicadas (1 mg/kg/dia para adultos e 1 a 2 mg/kg/ dia para crianças/adolescentes) ➜ indicadas em casos graves**
- alternativa = pulsoterapia de glicocorticoide (metilprednisolona) com dose IV de 500 a 1.000 mg/dia em 3 dias consecutivos.

**Casos GRAVES = manifestações renais, hematológicas: plaquetopenia e anemia hemolítica e de SNC

Doses BAIXAS A MODERADAS ➜ controle inicial de manifestações mais brandas

Question 24

ANTIMALÁRICOS
- quando prescrever
- quando são 1ª escolha? (2)
- antimalárico de escolha com respectiva dose

Answer 24

São habitualmente prescritos, independentemente do órgão ou do sistema acometido, embora sejam considerados de 1ª escolha nos quadros CUTÂNEOS e/ou ARTICULARES da doença.

HIDROXICLOROQUINA (6 mg/kg/dia, dose máxima 400 mg/dia) é o antimalárico de escolha, pois possui menor toxicidade ocular e se mostrou efetiva no controle da atividade inflamatória da doença, na redução do tempo da corticoterapia e na promoção de um melhor controle das dislipidemias

Question 25

TERAPÊUTICA MEDICAMENTOSA ESPECÍFICA

TTO PARA ENVOLVIMENTO CUTÂNEO: DERMATITE LÚPICA - geral (1) e medicamentoso (2)

Answer 25

Geral:
- minimizar a exposição à luz ultravioleta ➜ roupas apropriadas e protetores solares (FPS mínimo de 30)

Medicamentoso: glicocorticoides tópicos e os antimaláricos (como a hidroxicloroquina) ➜ efetivos na ↓da gravidade das lesões na maioria dos pacientes e são relativamente seguros.

Quando as lesões não responsivas aos antimaláricos ➜ considerar DAPSONA 100 mg/dia

Question 26

PROGNOSTICO do LES

Answer 26

prognóstico ruim (cerca de 50% de mortalidade em 10 anos) na maioria das séries está associado (no momento do diagnóstico) a níveis séricos elevados de creatinina (> 124 μmol/L [> 1,4 mg/dL]), hipertensão, síndrome nefrótica (excreção de proteína na urina de 24 h > 2,6 g), anemia (hemoglobina < 124 g/L [< 12,4 g/dL]), hipoalbuminemia, hipocomplementemia, anticorpos antifosfolipídeos, sexo masculino, etnia (negros, hispânicos de herança mestiça) e baixo nível socioeconômico.

As principais causas de morte na 1ª década da doença são:
◦ atividade da doença sistêmica
◦ insuficiência renal e infecções

subsequentemente, os eventos tromboembólicos passam a constituir as causas cada vez mais frequentes de mortalidade.

Question 27

Principais causas de morte no LES

Answer 27

Na 1ª década da doença são:
- atividade da doença sistêmica
- insuficiência renal
- infecções

subsequentemente, os eventos tromboembólicos passam a constituir as causas cada vez mais frequentes de mortalidade

INFECCOES SECUNDARIAS (GABARITO DA PROVA).

Question 28

Quais são as principais complicações clínicas que devem ser investigadas no LES? (4)
JÁ CAIU

Answer 28

• Serosite
• Endocardite
• Insuficiência renal
• Comprometimento do SNC