Neurorradiologia I Flashcards
Anatomia, sangramento e AVCi
Sinal do ômega - O que é
Sulco central
Sinal do ômega - O que ele delimita?
A bolinha no meio é a área motora anatômica da mão (no giro pré-central)
Função do giro pré-central
Área motora primária
Função do giro pós-central
Área sensitiva primária
Ramos do sulco do cíngulo de anterior pra posterior 2
- Ramo paracentral
- Ramo marginal
Bracket Sing (bigode) - Qual sulco?
Ramo marginal do sulco do cíngulo no axial (lá em cima)
Qual a importância de achar o ramo marginal do sulco do cíngulo no axial
O sulco imediatamente a sua frente é o sulco central
Ordem da região subinsular de fora pra dentro 3
- Cápsula extrema (subs branca)
- Claustrum (subs cinzenta)
- Cápsula externa (subs branca)
Núcleo lentiforme
Putâmen + globo pálido
O que está imediatamente central ao núcleo lentiforme? E qual ser formato
Cápsula interna
Formato de V ou boomerang
Partes da cápsula interna
Ramo anterior
Joelho
Ramo posterior
Origem embriológica dos núcleos da base
Telencéfalo
Origem embriológica do tálamo
Diencéfalo
O que mais vem do diencéfalo
Hipotálamo, epitálamo e subtálamo
Sinônimo dos seios transversos
Seios laterais
Onde fica o bulbo jugular?
Parte da jugular interna, bem lá em cima, na divisão com o seio sigmoide
O que desemboca no seior reto?
Seio sagital inferior + Veia de galeno
Veia anastomótica de Trollar - Onde corre geralmente, onde desemboca e orientação
Sulco pós central
No seio sagital superior
Vertical
Veia anastomótica de Labet - Onde corre geralmente, onde desemboca e orientação
Na porção posterior do lobo temporal
Seio transverso
Horizontal
As veias anastomóticas de Trollar e Labet podem se conectar com qual veia?
Veia cerebral média superficial
Veia cerebral média superficial - Onde corre e é tributária de quem?
Fissura sylviana
Seio esfenoparietal > seio cavernoso
Qual a importância da veia de Trollar e Labet serem tributárias ou do seios sagital superior / transverso ou da veia cerebral média superficial?
Podem drenar pra qualquer uma dessas veias, funcionando como um sistema de colaterais, dependendo inclusive da posição da cabeça
Sistema venoso produndo - O que drena e diferença pro superficial
Núcleos da base
São menores é tem menos colateral
Sistema venoso produndo - Veias 2
- 2 veias cerebrais internas
- 1 veia de Galeno ou veia cerebral magna
Trajeto das veias cerebrais internas
Na cisterna do véu interposto ou fissura cerebral transversa
(em baixo do corpo caloso e em cima do mesencéfalo, paralelas e de anterior pra posterior)
Quais outas veias desembocam na veia de galeno / veia cerebral magna?
Veias basais de Rosenthal
Onde ficam as veias basais de Rosenthal?
Margens laterais do mesencéfalo
Territórios de drenagem - Principal
Seio sagital superior
Territórios de drenagem - Seio sagital superior
Toda a convexidade frontopareital e occipital
Territórios de drenagem - Seios transversos e veias de Labet 2
- Transição occipitotemporal
- Parte posterior do lobo temporal
Sempre que tiver hemorragia na transição occipitotemporal ou parte posterior dos lobos temporais - o que procurar
Trombose dos seios venosos transversos ou veias de Labet
Territórios de drenagem - Veia cerebral média superficial
Margens da fissura Silvyana
Territórios de drenagem - Veias cerebrais internas 3
-Substância branca profunda e periventricular
-Núcleos da base
-Tálamos
Veias cerebrais internas - Recebem fluxo de quais veias
Tálamo-estriadas e septais
Consequência de trombose da veia de Galeno / veia cerebral magna
Alterações bilaterais dos núcleos da base (hemorragia ou edema)
Qual seio sagital transverso costuma ser mais calibroso e qual costuma ser mais hipoplásico (naturalmente)?
Direito: Mais calibroso
Esquerdo: Mais afilado
Os seios venosos possuem falhas de enchimento geralmente?
Sim, as granulações aracnoides
Hemorragia intracraniana - Exame de escolha
TC (fácil e rápido, faz dx facilmente)
Hemorragia intracraniana - Sequência mais sensível
As de suscetibilidade magnética
Alto sinal nos sulcos no FLAIR - Dx 3
- Hiperoxigenação nos exames com anestesia
- Meningite / neoplasias com intiltração das meninges
- HSA
Hemorragias intraparenquimatosas - Primárias: causas 2
- Hipertensiva
- Angiopatia amiloide
Hemorragias intraparenquimatosas - Primária: grupo acometido
Idosos
Hemorragia intraparenquimatosa primária hipertensiva - Ordem de acometimento: locais 5
Putâmen
Tálamo
Ponte
Cerebelo
Lobar
Hemorragias intraparenquimatosas - Secundárias 3
- Lesão estrutural (ex neoplasia)
- Vascular (ex MAV, cavernoma)
- Sistêmica (coagulopatia, etc)
Hemorragia intraparenquimatosa primária hipertensiva - Pq ocorre nas regiões centrais?
Pois são nas regiões que são irrigadas pelas artérias perfurantes basais, que sofrem muitos efeitos da HAS (pq são muito finas que saem da ACM pros núcleos da base ou da basilar pra ponte, e essa transição abrupta de calibre gera muito efeito, podendo desenvolver os microaneurismas de Charcot-Bouchard, relacionados ao sangramento)
Hemorragia intraparenquimatosa primária: angiopatia cerebral amiloide - Sofrimento de quais artérias?
Pequenas arteríolas que penetram pela superfície pial do córtex
Hemorragia intraparenquimatosa primária: angiopatia cerebral amiloide - Fisiopato
Deposição de proteína beta-amiloide na parede desses pequenos vasos > fragilidade > rompimento > hemorragias
Hemorragia intraparenquimatosa primária: angiopatia cerebral amiloide - Formas de apresentação
- Hematoma agudo / QC agudo (hemorragia lobar)
- Múltiplas pequenas microhemorragias puntiformes
Hemorragia intraparenquimatosa primária: angiopatia cerebral amiloide - Locais das hemorragias
Córtex e subcortical
Hemorragia intraparenquimatosa primária: angiopatia cerebral amiloide - Associação comum da hemorragia
Como é perto da superfície pial, frequentemente rompem essa camada, espalhando-se pelo espaço subaracnoide dos sulcos, impregnando o córtex dos giros e, de forma crônica, dão aspecto de trilho de trem (siderose superficial cortical no SWI)
Hemorragia intraparenquimatosa primária: angiopatia cerebral amiloide - Resumo: aspectos clássicos de imagem 4
- Hematoma lobar
- Microhemorragias corticais / subcorticais
- Siderose superficial
- HSA
Paciente pode ter angiopatia amiloide e angiopatia hipertensiva?
SIM
Hematoma intraparenquimatoso - Sinais de alarme (sinais que o hematoma ainda vai crescer) 4
- Grande volume > 30 ml
- Morfologia irregular, atenuação heterogênea (sinal do redemoinho)
- Extensão intraventricular
- SPOT SIGN: Focos de realce que não tem contato com o vaso (principalmente fases mais tardias, venosas)
Hematoma intraparenquimatoso - Pq hemorragia intraventricular indica mal prognóstico?
Pois grande chance de irritar o epêndima > cursando com hidrocefalia > tendo que drenar depois com DVP, além de predispor a infecções
SPOT SIGN - Com o que tomar cuidado (dx diferencial) e como diferenciar?
Cuidado pra não confundir o foco de realce com aneurisma
No aneurisma, o foco de realce tem contato com o vaso / no spot sign não tem contato com vaso
Conduta no hematoma que ainda está crescendo (com sinal de alarme)
TCs seriadas com menor espaçamento (6/6 horas), pois a chance de ter que abordar é maior
SPOT SIGN - Dentro desse sinal, o que significa pior prognóstico ainda? 3
-Vários spots sign é pior que só um
-Quanto maior o tamanho, pior
-Quanto mais denso, pior
Exame de maior acurácia pra avaliar transformação hemorrágica do AVC
RM (SWI)
Principal causa de HSA nos adultos
Trauma
Principal causa não traumática de HSA no adulto
Rotura de aneurisma
Qual a diferença da degradação da hemoglobina nas hemorragias primárias e secundárias?
Primárias: a degradação é mais rápida (segue mais ou menos certo a cronologia de sinal)
Secundárias: a degradação é mais lenta (pois, muitas vezes, o hematoma está em área de hipóxia - tumor por exemplo - não seguindo a cronologia certinha // ou ex MAV pode ter hemorragia contínua, não seguindo a sequência certinha)
Cronologia do sangramento na TC 4
- Aguda (0-3 dias): 50 > 100 UH
- Subaguda (3-15 dias): 50 > 100 UH
- 1 a 2 semanas: atenuação do hematoma = parênquima
- Subaguda tardia/Crônica(> 20-30 dias): atenuação menor que do parênquima
Sinal e dias - Hematoma hiperagudo: RM
Primeiras horas
T1: Iso
T2: Alto
Sinal, dias e qual hemoglobina - Hematoma agudo: RM
Até 3 dias / Desoxihemoglobina (tem muito efeito de suscetibilidade)
T1: Iso
T2: Hipo
SWI: Hipo (mt preta, com blooming)
Sinal, dias e qual hemoglobina - Hematoma subagudo precoce: RM
3 dias a 1 semana // Começa a meta-hemoglobina intracelular (ela brilha muito no T1, quase igual gordura)
T1: Hiper
T2 e T2*: Hipo
Sinal, dias e qual hemoglobina- Hematoma subagudo tardio: RM
1 semana a 1 mês // metahemoglobina extracelular
T1 e T2: Alto
T2*: Já aumenta o sinal tbm (halo de hemossiderina em volta)
Sinal, dias e qual hemoglobina - Crônico: RM
Após 1 mês // Hemossiderina (já tem muita suscetibilidade magnética)
T1, T2 e T2*: Hipo
Muito efeito blooming (lesão pequena no T2, fica muito maior no gradiente)
Como a cronologia ajuda no dx da hemorragia?
Ex, paciente chega com 1 mês de história de sangramento, e ainda tá hiper no T1, deve haver algo errado, pois já era pra ser crônico (será que é um tumor?)
Protocolo de AVCi - Qual exame pedir?
Depende da cronologia do início dos sintomas
Protocolo de AVCi - Quando pedir TC ou angioTC?
Se sintomas começaram em até 6 horas
Protocolo de AVCi - Pacientes entre 6 e 24h de sintomas ou “wake up”: o que solicitar e pra que serve
TC / angioTC + RM ou TC/RM perfusão
Definir área de infarto definitivo
Quais pacientes farão trombolítico EV? 3
- <4,5h de sintoma (alguns protocolos estenderam)
- Ausência de hemorragia
- Ausência de área francamente hipodensa (já indica AVC subagudo)
Quais pacientes vão pra trombólise mecânica? Macete
Regra dos três 6
Quais pacientes vão pra trombólise mecânica? 4
- <6h
- ASPECTS >=6
- NIH >= 6
- Oclusão de vaso proximal
O que o NIH “mede indiretamente”
A área de penumbra (toda a área que está em risco)
Quais áreas são indicadas de trombectomia e reperfusão?
Áreas de penumbra, pois as áreas de isquemia definitva não se beneficiará com a reperfusão e terá mais chance de transformação hemorrágica
O que avaliar nos canditados a trombólise? TC 4
1) Excluir hemorragia
2) Excluir AVC subagudo
3) Procurar artéria hiperdensa
4) Procurar indefinição branco-cinzenta
Como procurar artéria hiperdensa e o que significa?
Comparar com outra artéria (pois naturalmente a artéria já é mais hiperdensa que o parênquima, por ter sangue)
Significa trombo no interior
Como ver trombo na ACM na fissura silviana?
Muitas vezes vai ser um ponto hiperdenso (pois no axial, na fissura silviana, a ACM pode estar cortada no tranversal dela)
O que é o sinal da faixa insular ou insular ribbon sign
AVC na ínsula (leve perda da diferenciação da substancia branca e cinzenta)
APCECTS - Quantos pontos periféricos e quantos centrais?
Periféricos: 6
Centrais: 4
ASPECTS - Como divide os periféricos?
No nível da cabeça do caudado: ganglionares
No nível do corpo do caudado (quando some a cabeça): supraganglionares
ASPECTS - Quais são os 4 pontos centrais?
- Ínsula
- Núcleo lentiforme
- Cabeça do caudado
- Ramo posterior da cápsula interna
Pra que serve a escala ASPECTS?
Pra avaliar se é bom ou não fazer trombectomia MECÂNICA (a trombólise EV não faz diferença) >=6 é bom
HSA não traumática - Padrão mais comum e epidemio das HSA
Cisternal difuso ou aneurismático
85%
Causas da HSA não traumática padrão cisternal difuso ou aneurismático 3
1) Rotura de aneurisma sacular (disparado o mais comum)
2) Rotura de aneurisma em calo de sangue “blood blister” (aneurisma que não ocorre em bifurcação. Difícil de ver em angioTC/RM, melhor na angiografia digital)
3) Dissecção de artérias intracranianas
HSA não traumática - Segundo padrão mais comum e epidemio das HSA
Cisternal limitado (perimesencefálico e pré-pontina)
10%
O que causa a HSA - Padrão cisternal limitado (perimesencefálico e pré-pontina)
Origem venosa (angio vem normal)
O que causa a HSA - Padrão cisternal limitado (perimesencefálico e pré-pontina): Sinônimo
Hemorragia perimesencefálica benigna ou não aneurismática
HSA não traumática - Terceiro padrão mais comum
Na convexidade
HSA não traumática na convexidade - Como dividir as causas
De acordo com a idade
HSA não traumática na convexidade - Causa +50 anos
Angiopatia amiloide
HSA não traumática na convexidade - Causa: menores que 50 anos 2
- Trombose venosa (mulheres jovens em uso de ACO)
- Síndrome da vasoconstrição cerebral reversível
O que causa a Síndrome da vasoconstrição cerebral reversível
Uso de alfa-agonistas, descongestionantes nasais, anti depressivos antagonistas dos receptores de serotonina, cocaína, maconha ou idiopático
Mulher jovem
O que é a Síndrome da vasoconstrição cerebral reversível
Múltiplas estenoses nas artérias intracranianas + cefaleia aguda + HSA de convexidade
HSA não traumática na convexidade - Outras causas menos comuns 2
Embolia séptica
Vasculite
Fístula arteriovenosa dural ou MAV na coluna - Imagem 3
-Vasos venosos dilatados e tortuosos
- Na face dorsal (entre a medula e o saco dural), no espaço subaracnoideo
- Realce (pois vai sangue arterial pra essas veias, que ficam ingurgitadas e realçam)
Telangiectasia capilar - Imagem 3
- Foco de realce tênue
-Descontínuo (pontilhado ou rendilhado): rede de vênulas mal formadas - Baixo sinal no SWI
Telangiectasia capilar - O que é
É uma malformação venosa (tem sangue venoso, com desoxihemoglobina)
Telangiectasia capilar - Locais mais comuns 2
Ponte
Núcleos da base
Telangiectasia capilar - QC
Assintomática
Telangiectasia capilar - Epidemio nas malformações vasculares
15-20%
Anomalia do desenvolvimento venoso - Imagem
- Estrutura tubular venosa com trajeto e calibre anômalo pra essa localização
- Outros vasos podem drenar pra essa veia, dando o aspecto de cabeça de medusa
Anomalia do desenvolvimento venoso - QC
Assintomático
Anomalia do desenvolvimento venoso - Associação
Cavernoma
Anomalia do desenvolvimento venoso - Pode complicar?
Muito raro (pode trombosar e sangrar, mas se sangrar, bem mais comum ter um cavernoma por perto)
Malformação arteriovenosa - O que é
Comunicação anormal entre artérias e veias por meio de uma rede de pequenos vasos tortuosos e entrelaçados (nidus)
Malformação arteriovenosa - Consequência
- Parênquima adjacente sofre atrofia e gliose, já que o sangue não chega direito nos capilares, não ocorrendo as trocas gasosas naturalmente
- Pode sangrar (2-3% ao ano sangram): pois chegam sangue com alta pressão nas vênulas, que não estão preparadas para isso > então, as vênulas sofrem espessamento compensatório de suas paredes, causando estenose, aumentando a pressão no nidus > isso aumenta a chance de ocorrer rotura e sangramento do nidus (quando sangra, geralmente não tem o que fazer, é catastrófico mesmo)
Malformação arteriovenosa - Epidemio de múltipla e única
Única: 98%
Múltiplas: 2% (associadas a síndromes Síndrome de Rendu-Osler-Weber ou atelectasias hemorrágicas hereditárias)
Cavernoma - O que é
Aglomerado de vasos imaturos (hamartoma vascular), diferente da MAV, não tá conectado na circulação sanguínea normal (então não faz roubo de fluxo)
Cavernoma - O que significa dizer que são criptogênicos?
Não são visíveis na angiografia digital (pois não é conectado aos vasos)
Vistos só nos exames seccionais
Cavernoma - Múltiplos ou únicos
Os dois
Múltiplos: relacionados a síndromes de herança genética autossômica dominante
Cavernoma - Qual síndrome
Sd cavernomatose múltipla familiar (3 tipos)
Cavernoma - Complicação e risco
Hematoma (0,5% ao ano)
Cavernoma - Tratamento
Conservadora, risco do tto cirúrgico é maior do que o risco do sangramento
Cavernoma - Associação
Anomalia do desenvolvimento venoso (8-30%)
Cavernoma - Classificação de Zabramski: Qual o tipo patognomônico (sem dx diferencial)?
Tipo 2
Cavernoma - Classificação de Zabramski: Tipo 2 - Imagem 4
- Alto sinal T2 heterogêneo
- Contornos lobulados em aspecto de pipoca
- Circunscrito por um halo completo de baixo sinal T2 (hemossiderina)
- Sinal heterogêneo no T1 (áreas de alto e baixo sinal)
Cavernoma - Classificação de Zabramski: Tipo 1 - Imagem 2
- Hematoma subagudo tardio qualquer
- Alto sinal T2
- Alto sinal T1
Não é ctz que é cavernoma
Cavernoma - Classificação de Zabramski: Tipo 3 - Imagem 3
- Um depósito de hemossiderina qualquer
- Foco de baixo sinal T2 e T1
- Muito pequeno
Cavernoma - Classificação de Zabramski: Tipo 4 - Imagem 2
- Baixo sinal SWI
- Não aparece em nenhuma outra sequência
Cavernoma - Classificação de Zabramski: Tipo 4 - Dx diferenciais
LAD
Angiopatia cerebral amiloide
Microhemorragia em paciente séptico
Calcificação
