Intervenção Flashcards
Bethesda I (1+3+1)
INSUFICIENTE OU SEM DX
- Apenas fluido cístico
- Espécime acelular
- Sangue, artefatos
Grande chance de benigno
Bethesda II (1+3)
BENIGNO
- Nódulo folicular benigno (nódulo adenomatoide, coloide, etc)
- Tireoidite linfocítica (hashimoto)
- Tireoidite granulomatosa (subaguda)
Bethesda III (2)
Atipia de significância indeterminada
OU
Lesão folicular de significância intermediária
Bethesda IV (2+4)
Neoplasia folicular
OU
Suspeita de neoplasia folicular
Tipo específico de célula de Hurtle (oncótico)
Bethesda V (1+4)
Suspeita de maligno
- Suspeita de carcinoma papilífero
- Suspeita de carcinoma medular
- Suspeita de carcinoma metastático
- Suspeita de linfoma
Bethesda VI (8)
Maligno
- Carcinoma papilífero
- Carcinoma pouco diferenciado
- Carcinoma medular
- Carcinoma indiferenciado (anaplásico)
- Carcinoma de células escamosas
- Carcinoma with mixed
- Carcinoma metastático
- Linfoma não Hodking
Conduta - Bethesda I
Repetir PAAF
Conduta - Bethesda II
Seguimento clínico
Conduta - Bethesda III
Repetir PAAF
Conduta - Bethesda IV
Lobectomia
Conduta - Bethesda V
Lobectomia ou quase tireoidectomia total
Conduta - Bethesda VI
Quase total tireoidectomia
Percentual de malignidade na Bethesda IV
15-30%
Percentual de malignidade na Bethesda V
60-73%
Percentual de malignidade na Bethesda VI
97-99%
Desvantagens das PAAFs
Amostra pequena (não é fragmento, é raspado), reduzindo a acurácia do método, não sendo possível, por exemplo, realizar imunohistoquímica
PAAF - Quando é útil 3
Tireoide
Mama (se for só pra afastar malignidade, quase ctz q é benigno, por exemplo)
Linfonodo (verificar mtx)
Desvantagens da PAAF na mama 3
- Não classifica grau histológico
- Não taxa receptores hormonais
- Muitos falsos negativos
Funções da “core biopsy”
- Dx histológico
- Guiar terapia alvo (teste molecular pra tratar especificamente)
- Documentar progressão de doença (ex linfoma, que altera muito)
Complicações de bx pulmonar 2
- Pneumotórax
- Hemoptise (fístula com vaso sanguíneo, fazendo sangrar)
É possível tratar o pneumotórax pós bx sem realizar procedimento?
Sim. Só virar o decúbito do paciente. Ex se acesso foi anterior, eu viro o paciente de decúbito ventral, pois o ar fica pra cima por conta da gravidade, então o próprio parênquima vai fechar a fístula.
Tipos de bx hepática 2
- Randômica
- Focal (neoplasia)
Bx hepática randômica
Tira qualquer fragmento (em pacientes com doença difusa)
Doenças que indicam bx hepática randômica 4
- Colestase neonatal
- Estadiamento da cirrose
- Disfunção de enxerto hepático
- Alterações de marcadores hepáticos sem causa aparente
Importância da bx hepática na pediatria
90% de acurácia no dx de atresia de vias biliares > 6 semanas
Indicações de bx foca hepática 3
- Dx neoplasia
- Pesquisa de mutação EGFR/ALK (CA pulmão)
- Pesquisa de mutação KRAS (CA colorretal)
Indicações de bx renal 7
- Síndrome nefrótica sem explicação aparente
- Sd nefrítica sem explicação aparente
- IRA / DRC agudizada sem explicação aparente
- Grau de injúria renal em doenças sistêmicas (ex LES)
- Avaliar resposta de tratamento pós pulsoterapia (LES, vasculite)
- Proteinúria precoce em pacientes diabéticos
- Disfunção do enxerto renal (a biópsia é a única maneira de confirmar rejeição do rim transplantado)
Contra-indicações difusas de biópsia renal 3
- Proteinúria não nefrótica
-Hematúria glomerular isolada - Piora lenta e progressiva da função renal secundária a condição conhecida (DM, HAS)
Rim único é contra-indicação de biópsia?
NÃO
Em que casos e percentual a bx renal altera a conduta em lesões focais?
Em até 60%:
- Lesões benignas poupadas de cirurgia (ex oncocitoma parece muito malingo)
- Lesões malignas não operáveis (ex mtx)
O que a bx prévia À cirurgia ajuda na cirurgia de CA renal? 2
- Melhora a aceitação da cirugia pelo pcte
- Auxilia na decisão de lifadenectomia estendida
Contra-indicações focais de bx renal (1+3+2)
- Paciente jovem ou sem comorbidade, que prefere cirurgia logo (melhor operar logo, não perder tempo. Quando é certeza que é maligno)
- Pacientes que NÃO terão mudança de conduta, independente do resultado (daí não faz sentido biopsiar, ex paliativo, trombo mural, linfonodomegalia regional sem metástase à distância com condições cirúrgicas)
- Sd conhecida e múltiplos nódulos (Von Hipperl Lindau, Birt Hogg Dube)
Críticas à biópsia renal 4
- Pode haver falso dx de oncocitoma e na verdade ser tumor maligno
- Pode subestimar grau histológico da lesão maligna
- Lesões > 7 cm 94% é tumor de células renais (não precisaria de bx)
- Marcadores moleculares não faz muita diferença
Qual parte do rim pegar na bx?
Cortical (onde ficam os glomérulos)
Evitar hilo (muito vascularizado)
Pâncreas - Bx via transesofágica: o que usa
PAAF (análise histológica)
Pâncreas - Bx via percutânea: o que usa
Agulhas grossas
Pâncreas - Qual método usar pra cada parte?
- Cabela e corpo: USG
- Cauda: TC
Indicações de bx em BIRADS 3 (4)
- Desejo da paciente
- Dificuldade de seguimento em intervalo curto
- Paciente com fatores de risco pra neoplasia mamária
- Necessidade de adiantar dx (cirurgia ou gravidez)
Desvantagens bx mamária 5
- Lesão não delimitável ao método
- Nódulos menores que 0,5 cm podem desaparecer pós bx
- Nódulos profundos
- Implantes mamários (maioria não atrapalha)
- Pode subestimar o grau da lesão
Bx mama - Quantos fragmentos, calibre agulha e pistola
5 fragmentos (na prática pode ser menos)
Agulha calibrosa (14G)
Pistola automática
O que é mamotomia?
Bx percutânea direcional assistida à vácuo
Pra que a mamotomia é boa?
Nódulos sólido-císticos
Diferença da mamotomia e core biopsy 4
- Mamotomia: mais quantidade de tecido
- Cânula mais calibrosa (8 a 12G)
- Dispositivo a vácuo
- Maior custo
O que mais sobre mamotomia? 2
- Disparo único
- Lesões menores que 1,5 cm podem desaparecer (mas ela já coloca o clipe metálico no local)
Marcação pré-operatória: quando é últil?
Nódulos não palpáveis
Como faz a marcação pré-operatória em qualquer área?
Com uma agulha deixo um fio metálico no nódulo
Riscos da marcação pré-operatória em tudo 3
- Deslocamento do fio
- Fratura do fio durante a cirurgia
- Remoção incompleta da lesão (margens comprometidas)
Procedimentos de medicina nuclear 2
Roll
Snoll
O que é a sigla Roll?
Localização de lesão oculta radioguiada
O que é a sigla Snoll?
Biópsia de nódulo linfático sentinela
Em que consiste o Roll? 3
- Injeção de radiofármaco no nódulo
- Posicionamento é checado por cintilografia
- Ressecção cirúrgica no dia seguinte, guiada por gamma probe portátil
Em que consiste o snoll? 3
- Injeta radiofármaco peritumoral pra estudar a drenagem linfática
- O primeiro linfonodo a drenar o radiofármaco é retirado durante a cirurgia
- Linfonodo vai pra análise: se não tiver acometido, não tem mrx (pois o primeiro linfonodo a ser acometido é o sentinela)
Indicações de bx de próstata 4
- PSA > 2,5 a 4(55 a 69 anos)
- Relação PSA < 10% em PSA entre 4 e 10
- Toque retal alterado
- Alteração na RM
Como era a bx prostática antigamente 3
- 12 fragmentos randômicos (6 por sextante)
- Concordância com patologia em até 76%
- Não abordava zona de transição, inicialmente (só em rebiópsias)
O que a RM multiparamétrica da próstata mudou na Bx? Quais jeitos?
Agora consegue-se fazer a fusão dos 2 e fazer a bx direcionada
Fusão cognitiva: Vejo RM e tiro fragmentos na bx no local da lesão
Fusão em tempo real: coloca um campo magnético conectado ao aparelho de USG, joga as imagens da RM no usg e em tempo real faço a bx (imagens de RM no USG)
Conduta na primeira BX de próstata randômica negativa
Faz a RM multiparamétrica
Dps da RM multiparamétrica, PIRADS 1 ou 2: conduta
Outros marcadores (PSA, PSAD, PSAV, PHI)
Dps da RM multiparamétrica, PIRADS 3 a 5: conduta
Bx direcionada por RM +/- randômica
Drenagem - Técnica de “trocar”
Dreno com mandril perfurante: é introduzido na pele > alcança a coleção > o dreno sai > ele fica enroladinho pra não sair > tira o mandril perfurante
Drenagem - Técnica de “Seldinger”
Agulha com mandril perfurante (calibre maior que o do fio-guia): Passa o mandril perfurante e coloca dentro da coleção > tira ele e passa um fio-guia > tira a agulha > passa o dreno pelo fio
Obs: pra dreno mais calibroso, passo o dilatador
Drenagem - Técnica de “Tandem-trocar”
Agulha fina no trajeto da coleção > passa o dreno paralelo a essa agulha fina
Colecistostomia - Funciona?
Não
Colecistostomia - Indicações
Pacientes em que a cirurgia seria muito mórbida:
- Quadro prolongado de colecistite (> 10 dias)
- Paciente séptico ou sem condições cirúrgicas
Critérios de Tokyo - Colecistostomia - Grau I: o que é e conduta
Previamente hígido, sem critérios de gravidade
Não indica colecistostomia
Critérios de Tokyo - Colecistostomia - Grau II: o que é 4 e conduta
1 dos seguintes:
- Leuco > 18.000
- Massa palpável
- Sintomas > 72h
- Grande inflamação local (abcesso perivesicular, CCA gangrenosa, abcesso hepático, peritonite, CCA enfisematosa)
Sem melhora com ATB e suporte clínico, indica
Critérios de Tokyo - Colecistostomia - Grau III: o que é e conduta 3
- Insuf hepática ou respiratória sem melhora após medidas iniciais: indica
- Disfunção cardiovascular / renal com melhora após medidas inciais: indica
- PS desfavorável
Indicação para colecistostomia segundo EUA 5
Todo paciente com alto risco de complicações cirúrgicas:
- IMC < 20
- Icterícia (BT > 2)
- RNC
- INsuf resp
- ASA >= 3
Técnica da colecistostomia
Guiada por USG, acesso transhepático
Por que fazer um acesso transhepático na colecistostomia
Pq se o dreno sair, ele fica no fígado (segura o dreno) e não extravaza bile pro peritônio
Alternativas pra colecistostomia guiada por usg 5
- Transperitoneal
- Aspiração (60% com boa resposta)
- Drenagem endoscópica
- Stent biliar
- Drenagem transgástrica guiada por US transesofágico
Particularidades de drenagem - Pancreatite
Tem mutia gordura necrosada, por isso usar drenos mais calibrosos e numerosos
Particularidades de drenagem - Coleções multisseptadas 6
Considerar usar a alteplase (rt-PA) pra ajudar a drenar a coleção
- Trombolítico
- 4 a 6 mg diluído em soro fisiológico
- 30 a 50% do volume inicial
- Abrir dreno 30 a 60 min após
- 1 a 2x/dia por 3 dias
Quando tirar o dreno? 3
- Melhora clínica
- Drenagem diária baixa (inferior a 10-20 ml) com dreno desobstruído
- Controle por imagem mostrando que coleção tá resolvida
Como realizar toracocentese? 3
- Decúbito sentado
- Jelco 14 ou cateter centese
- Retirar no máximo 1,5 L, para evitar edema de reexpansão
Utilidade do USG na paracentese 3
- Evitar lesão de alça intestinal
- Evitar lesão do fígado e baço (se aumentados)
- Evitar lesão da artéria epigástrica inferior (ramo da ilíaca externa e pode sangrar muito)
Particularidade de paracentese na cirrose
Evitar drenar mais que 5L
Mas se drenar, repor mais albumina
Fisiopatologia da ascite na hepatopatia crônica
- Vasodilatação esplâncnica devido hipertensão portal muda a pressão e aumenta a permeabilidade dos capilares
Fisiopatologia da ascite no acometimento peritoneal oncológico
Multifatorial
Permeabilidade aumentada nos vasos tumorais (vasos doentes)
+
Tumor produz secreções
Como é a nefrostomia? 3
- USG + radioscopia
- Seldinger, múltiplos dilatadores
- Drenar cálice dilatado
Neurólise - Indicações
Dor abdominal de difícil controle
Neurólise - Plexo celíaco: onde fica 3
-Anterolateral à aorta
- Entre T12 e L1
- Próximo à origem do tronco celíaco e artéria mesentérica superior
Neurólise - Plexo hipogástrio superior: onde fica 3
- Retroperitoneal
- A partir de L3 a L5 até a primeira vértebra sacral
Neurólise - Plexo hipogástrio inferior: onde fica 3
Gordura pré-sacral (S2, S3, S4)
Neurólise: Técnica 4
- Infusão de álcool absoluto (faz denervação)
- É irreversível
- Com agulha fina
- Geralmente marca com constraste (lapamiron)
Acessos da neurólise 3
- Antecrural: anterior à crura diafragmática e aorta
- Retrocrural: posterior à crura
- Transaórtico
Métodos ablativos térmicos 3
- Radiofrequência (brasil em 2000)
- Crioablação (2007)
- Microondas (2019)
Fisiopatologia da radiofrequência 4
Coloca fio terra na coxa e forma um circuito fechado com o probe
O probe gera impulso que agita as moléculas e gera calor
Causa necrose coagulativa
ABLAÇÃO TÉRMICA
Fisiopatologia das microondas 5
Probe emite ondas de microondas >
realinham moléculas de água >
gera calor >
gera necrose coagulativa
ABLAÇÃO TÉRMICA
Diferença de radiofrequência e microondas 2
Radiofrequência: depende da bioimpedância do tecido, microondas não.
Então, microondas tem uma área mais previsível e geométrica em relação à radiofrequência
Fisiopatologia da crioablação
Crio probe carrega um gás >
CHega numa câmara de expansão >
Expande e rouba calor >
Congela a ponta da agulha >
Propaga bola de gelo >
Cria cristais intra e extracelulares causando o apoptose na célula
Benefício extra da crioablação
Células mortas vão pra corrente sanguínea criando células autoimune que protegem de CA
Temperatura da ablação térmica
> 55º
Temperatura da ablação fria
-20 º e -40º
Ablação é usada pra que no fígado
- Neoplasia (lesões em localização desfavorável por ex)
- Metástase (oligometastático)
Pra que lesões usa a ablação química e o que usa?
Álcool (alcoolização)
- Lesões < 2 cm
- Lesões com cápsula (retém o álcool)
Contra-indicações absolutas da ablação 5
- Lesões > 5 cm
- Trombo mural
- Neoplasia extra-hepática não tratada
- Child C (paliativo)
- Alto risco de lesão de estruturas vulneráveis
Fatores de risco pra recidiva na ablação 3
- Tamanho > 3 cm
- Lesões próximas de vasos calibrosos (heat sink:o vaso rouba o calor ou gelo, piorando a efetividade do procedimento)
- Margem de ablação insuficiente
O que é comum aparecer pós ablação de nódulo pulmonar?
Vidro fosco adjacente ao nódulo
Follow up de ablação
- Pós-imediato
- 3º mês
- 6º mês
- 1 ano
- 1 ano e 6m
- 2 anos
- Alta (não tem recidiva após 2 anos)
