Neuroonkologische Erkrankungen Flashcards
Epidemiologie des High-grade-Astrozytome
Inzidenz:
- Glioblastom: 6/100.000
- anaplastisches Astrozytom: 2-3/100.000
Pathogenese des High-grade-Astrozytome
IDH-Mutation
- Isocitratdehydrogenase
- entsteht sehr früh, schon bei Low-grade-Astrozytomen
- Neoenzym führt zur Akkumulation der toxischen D2-Hydroxyglutamat
- bessere Prognose als IDH-Wildtyp
Methylierung des MGMT-Promoters
- Inaktivierung des MGMT-Promoters (DNA-Reparaturgen) –> erfolgreiche Therapie mit Temozolomid
Histon H3-K27M-Mutation
- v.a. in Gliomen der Mittellinie
- schlechtes Ansprechen auf Radiochemotherapie
Welche Kriterien werden zum WHO-Grading der Astrozytomen benutzt?
Histologie und Immunhistochemie (GFAP, glial fibrillary acid protein und Mib1)
Molekulargenetik: IDH1&2-Mutation, ATRX-Mutation
Methylierungsanalysen
WHO Grad 4: Nekrosen und mikrovaskuläre Proliferate
WHO Grad 2: keine Mitosen, keine Pleomorphie
Multifokales vs. multizentrisches GBM
Multifokal = Existenz der Gewebebrücke zwischen KM-aufnehmenden Läsionen
Häufigste Symptome bei GBM
- Symptome häufig schlagartig, v.a. durch Ödem bedingt
- häufigste Symptome:
50 % Kopfschmerzen
50 % Wesensveränderung
40 % Hemiparese
20 % Krampfanfälle
Diagnostik bei GBM und anaplastischem Astrozytom
GBM:
- girlandenförmige KM-Aufnahme
- T1 hypointens, T2 hyperintens, perifokales Ödem (FLAIR), Nekrosen
anaplastisches Astrozytom
- homogene KM-Aufnahme (keine Nekrosen)
Kann man die Low-grade Gliome von High-grade Gliomen durch das KM-Verhalten unterscheiden?
30–40 % der nicht-KM aufnehmenden Astrozytome sind histologisch bereits WHO Grad III
Kann man die Low-grade Gliome von High-grade Gliomen durch das KM-Verhalten unterscheiden?
30–40 % der nicht KM-aufnehmenden Astrozytome sind histologisch bereits WHO Grad III
Therapie der High-Grade-Tumoren
- offene OP, unterstützt durch 5ALA (Aminolävulinsäure in Schwarzlicht = UV-Licht)
- interstitielle Laserkoagulation mit MRI-Kontrolle der Temperatur des Hirnparenchyms
- Radiatio
- Chemotherapie mit Temozolomid
- Magnetfeldtherapie, bei der die Zellteilung über wechselnde Magnetfelder gestört wird (18 h Kopfhaube tragen)
Prognose bei GBM
prognostische Faktoren: Alter, Molekulargenetik, AZ
Prognose:
- ohne jegliche Therapie: 3 Monate
- OP und Radiatio: 9 Monate
- OP, Radiatio, Chemotherapie: 14 Monate
- OP mit 5-ALA, Radiatio, Chemotherapie, Rezidivresektion: 24 Monate
Epidemiologie der Low-grade Astrozytomen
- Inzidenz: 2: 100.000
- Gipfel 6-12 und 26-46 Jahre
- alle Low-Grade-Astrozytome malignisieren
Warum kann man auch die Low-grade Astrozytome nicht kurativ behandeln?
wegen Infiltration ins Hirnparenchym
außer des juvenilen pilozytischen Astrozytoms
MR-Spektroskopie bei GBM
- erhöhtes Cholin
- vermindertes N-Acetyl-Aspartat
Diagnostik bei Low-Grade-Astrozytom
- T1 hypointens
- T2/FLAIR hyperintens
- keine KM-Aufnahme
- kein perifokales Ödem
- häufig Invasion des Kortex
- zur Sicherung: MR-Spektroskopie
Prognose bei Low-grade-Astrozytomen
- mittlere Überlebensrate 5-10 Jahre
- Mortalität v.a. durch Entdifferenzierung der Tumoren bestimmt
Epidemiologie der Oligodendrogliome
- 10 % aller hirneigenen Tumoren
- mittleres Alter 40 Jahre
Klinik der Oligodendrogliome
- liegen häufig kortikal
- Symptome: 70 % Krampfanfälle, 20 % Kopfschmerzen, 10 % neuropsychologische Veränderungen
Diagnostik der Oligodendrogliome
- MRT: T1 hypointens, T2 hyperintens
- häufig astrozytäre Komponente
- in 50 % Verkalkungen
- heterogen mit Zysten und Einblutungen
- relativ geringes perifokales Ödem
- 90 % supratentoriell
- häufig kortikal in Frontal- und Temporallappen
Therapie der Oligodendrogliome
- Low-grade-Oligodendrogliome: OP
- anaplastisches Oligodendrogliom: OP –> Radiatio –> konventionelle Chemo mit PCV-Schema (Prädiktor für gutes Chemotherapie-Ansprechen p1,q19-Deletion)
Procarbazin
Lomustin
Vincristin
Prognose der Oligodendrogliome
- mittlere Überlebenszeit nach der OP 4.5 Jahre
- einfache Deletion: 6 Jahre
- 1p,19q-Deletion: 10 Jahre
Epidemiologie der Meningeomen
- 15 % aller intrakraniellen Tumoren bei Männern
- 30% aller intrakraniellen Tumoren bei Frauen
- Inzidenz: 5: 100.000
- Frauen 2x häufiger
- 30 % der Meningeome inzidentell
Ätiologie der Meningeome
- aus arachnoidalen Deckzellen an der Dura mater, seltener in der Ventrikelauskleidung
- 50 % Mutation des NF2-Gens (Neurofibromatosis 2), Tumorsuppressorgen
- RF: Radiatio des Schädels
Welche sind die anspruchvollsten operativ anzugehenden Meningeomen?
Petroklivale Meningeome
Typische Klinik der Meningeome abhängig von der Lokalisation
- parasagittal (mittleres Drittel des Sinus): Parese, fokale Anfälle, sensible Ausfälle
- parasagittal (hinteres und vorderes Sinus): spät durch Hirndruck symptomatisch, homonyme Hemianopsie
- Konvexität: fokale Anfälle, Paresen, Sprachstörungen
- Olfactoriusrinne: Frontalhirn-Syndrom, Hyposmie, Foster-Kennedy-Syndrom (NH I&II und Stauungspapille)
- Keilbeinflügel: Visusverschlechterung
- petroklival: Nacken-Hinterkopf-Schmerz, Gang- und Hörstörung (N. VIII), Doppelbilder (N. abducens)
Diagnostik der Meningeome
- T1: iso- bis hypointens zur grauen Substanz
- T2: hyperintens zur grauen Substanz
- homogene KM-Anreicherung
- Hyperostose des angrenzenden Knochens
- Angiographie zur Operationsplanung
Therapie der Meningeome
- abwartendes Verhalten mit MRT-Kontrolle nach 6 Monaten bei inzidentellen Meningeomen
- bei symptomatischen Meningeomen vollständige Exstirpation
- ggf. präoperativ Embolisation der Gefäße (Komplikationsrate 5 %)
Gradierung des Resektionsausmaßes nach Simpson
- korreliert mit dem Rezidiv
- anderer Faktor der Rezidivrate: Lokalisation des Meningeoms (höchste bei Keilbeinflügel)
Simpson-Gradierung I: Resektion mit Duraexzision II: Koagulation der Dura III: ohne Durakoagulation IV: inkomplette Resektion
- Rezidivrate nach makroskopisch kompletter Entfernung: 10 %
- Rezidivrate bei inkompletter Resektion: 30 %
Epidemiologie des primären ZNS-Lymphoms
- steigende Inzidenz mit aktuell 3: 100.000
- RF: AIDS (primäres ZNS-Lymphom der häufigste Tumor bei AIDS-Patienten, 3.600x höheres Risiko, Lifetime-Risiko 20%), rheumatische Erkrankungen, EBV-Infektion
Klinik des primären ZNS-Lymphoms
- Hydrozephalus
- durch multifokale diffus verteilte RF: kognitive Störungen, psychomotorische Verlangsamung, Persönlichkeitsstörungen, Desorientiertheit
- Meningitis durch lymphomatöse Infiltration der Meningen
- spinaler radikulärer Befall: Schmerzen, neurologische Ausfälle
- Schlaganfälle durch Festsetzen von Zellen in den Gefäßwänden der zerebralen Arterien
Diagnostik bei primärem ZNS-Lymphom
- CT: hypodens mit relativ geringen perifokalem Ödem
- gleichförmig KM-aufnehmend; bei AIDS-Patienten ringförmige KM-Aufnahme (DD Toxoplasmose)
- oft multifokale Herde
- augenärztliche Untersuchung wegen der möglichen intraokulären Ausbreitung
- CT von Thorax und Abdomen: Ausschluss eines systemischen Lymphoms mit ZNS-Beteiligung
- Knochenmarkdiagnostik
- HIV-Test
- initiales Ansprechen auf Steroide (DD Sarkoidose, MS-Läsion)
- stereotaktische Biopsie
Therapie des primären ZNS-Lymphoms
- Hochdosis-MTX mit Hochdosis-Cytarabin
- ggf. Gabe über Ommaya-Reservoir intrathekal
Prognose des primären ZNS-Lymphoms
- mittlere Überlebenszeit 2 Jahre
- Patienten < 60 J. können geheilt werden
- Patienten > 60 J. haben vermehrt UNW der Therapie (Demenz, kognitive Beeinträchtigung)
- 50 % der AIDS-Patienten sterben nach 5 Monaten
Tumoren des Kleinhirnbrückenwinkels
- Vestibularisschwannome
- Epidermoide
- Meningeome
Klassifikation der Vestibularisschwannome
- T1: rein intrameatal
- T2: intrameatal mit extrameatalen Anteilen
- T3: Zisterne des Kleinhirnbrückenwinkels ausgefüllt
- T4: Verlagerung des Hirnstamms
Klinik der Vestibularisschwannoms
- Hörverlust: durch Kompression labyrintärer Gefäße
- Tinnitus
- Gleichgewichtsstörungen, Ataxie, Gangunsicherheit, Nystagmus
- Schädigung des N. facialis: Spasmen, Lähmungen, Ohrenschmerzen im hinteren Anteile des Gehörgangs (Hitselsberger-Zeichen)
- Schädigung des N. trigeminus: Sensibilitäsausfälle, Ohrenschmerzen
- okzipitale Kopfschmerzen
Diagnostik des Vestibularisschwannoms
- Audiometrie: Hochtonsenke
- pathologisch veränderter AEP
- MRT: runde/ovale isointense RF mit guter KM-Aufnahme
- DD Meningeome: “dura tail” (Grenze nach lateral rampenartig auslaufend, kein abruptes Ende)
- Dünnschicht-CT: Darstellung der lokalen Anatomie wie Anatomie der Bogengänge und Pneumatisierungsgrad des Pars petrosa (Gefahr: Verletzung der Bogengänge, Eröffnen von pneumatisiertem Warzenfortsatz von intradural)
- wie alle Neurinome erhöhte Proteingehalt im Liquor
Therapie des Vestibularisschwannoms
- mikrochirurgische Exstirpation: Tumoren < 2 cm und Kompression des Hirnstamms
- Gamma Knife oder CyberKnife: Tumoren < 2 cm, Rezidiven, keine Hirnstammkompression
- Watchful waiting: intrameatale Tumoren
AKN-Operation
- Zugang über mittlere Schädelgrube (extradurale subtemporale Präparation)
- translabyrinthärer Zugang über hintere Schädelgrube durch Trautmann-Dreieck mit Masteoidektomie und Labyrinthektomie: Zerstörung der restlichen Hörfunktion
- retrosigmoidale subokzipitale Kraniotomie: für große Akustikusneurinome
Prognose des Vestibularisschwannoms
- komplette Resektion in 95% möglich
- bei Größe < 1 cm: Erhalt des N. facialis > 95 %, des N. VIII 50 %
- bei Größe > 2 cm: Erhalt des N. facialis > 75 %, des N. VIII 5 %
Diagnostik der Epidermoidzyste des Kleinhirnbrückenwinkels
- CT: hypodens, nicht KM-aufnehmend
- MRT: isointens zu Liquor in T1/T2, DWI Epidermoidzyste heller als Liquor
Therapie der Epidermoide des Kleinhirnbrückenwinkels
- vollständige Exstirpation in 80 % möglich, in restlichen Fällen Tumorkapsel belassen (adhärent zum Hirnstamm)
- Komplikation: Mollaret-Meningitis (wiederholte selbstlimitierende lymphozytäre Meningitis) bei Ruptur der Tumorzysten
Epidemiologie der Hirnmetastasen
- 25 % aller Tumoren streuen ins ZNS
- 15 % der Pat. werden mit einer Hirnmetastasen als erster Manifestation eines Karzinoms vorstellig
Quelle zerebraler Metastasen
- Bronchial-Ca 45 %
- Mamma-Ca 10 %
- NCC 7 %
- Kolon-Ca 6 %
- malignes Melanom 5 %
Differentialdiagnose ringförmig kontrastmittelanreichernder Läsionen
MAGIC DR
- metastases: massives Ödem, häufig multipel
- abscess: Ring schmal und glatt begrenzt
- glioblastoma: Ring irregulär breit
- ischemia: subakute Phase
- clot (altes Hämatom): im CT Hypodensität um die Blutung
- demyelination: MS, ADEM (kein vollständiger Ring)
- radiation necrosis
Therapie der Hirnmetastasen
- Resektion mit anschließender Ganzhirnbestrahlung oder gezielter Nachbestrahlung mittels Gamma-Knife
- primäre Radiochirurgie mit Gamma-Knife
- Indikationen für chirurgisches Vorgehen
• Verschlusshydrozephalus
• drohende Massenverschiebung & Herniation
• strahlenresistente Tumoren (NCC) - Kontraindikation für chirurgisches Vorgehen
• SCLC: sprechen gut auf Strahlen- und Chemotherapie - Chemotherapie spielt untergeordnete Rolle: weil die BHS nicht passiert wird
Tumoren der hinteren Schädelgrube
- bei Erwachsenen: Metastasen bis zum Beweis des Gegenteils
- bei Kindern: Astrozytome, Medulloblastome
andere typische Tumoren: Hämangioblastome, Ependymome, Plexuspapillome
Hämagioblastom
- WHO Grad I
- 10 % der Tumoren der hinteren Schädelgrube
- bestehen aus einem Nidus stark vaskularisierten Tumors, der sehr oft von einer großen Zyste umgeben ist (“Erdbeere in viel Sahne”)
- Diagnostik: Tumoren reichen KM stark an, die Zystenwand hingegen nicht
- Therapie: vollständig resezierbar, der stark vaskularisierter Tumor stellt eine Blutungsgefahr dar, die durch atraumatische Koagulation rund um den Tumor vermieden werden kann. Die begleitende Zyste geht oft selbstständig zurück.
von-Hippel-Lindau-Syndrom
retinozerebelläre Angiomatose HARP Hämangioblastome (Retina, Zerebellum) Angiomatose (kavernöses Angiom): Haut, innere Organe Renal cell carcinoma Phäochromozytom, pankreatische Zysten
Ependymome
- v.a. in der hinteren Schädelgrube (am Boden des IV. Ventrikels) und am Filum terminale (insb. Erwachsene)
- MRT: inhomogene KM-Aufnahme
- Abtropfmetastasen möglich
- Therapie: Resektion, bei R+ postoperative Bestrahlung
- Prognose: bei kompletter Resektion 90-100 % Überleben
Definition von PNET/Medulloblastom
primitive neuroektodermale Tumoren entstehen aus primitiven Zellen des Neuroektoderms, je nach Lokalisation Medulloblastom, Pinealoblastom, Ästhesioneuroblastom (Olfaktoriusrinne)
Epidemiologie des Medulloblastoms
- 25% aller pädiatrischen Tumoren
- häufigster Hirntumor bei Kindern
Klinik des Medulloblastoms
- Nüchternerbrechen
- Rumpfataxie
- morgendlicher Kopfschmerz (nächtliche Hypoventilation)
Diagnostik des Medulloblastoms
- CT: hyperdens
- T1: hypointens
- T1 mit KM: starke und inhomogene KM-Aufnahme
- T2: heterogen
- Liquorpunktion: häufig Abtropfmetastasen
- Her2/neu Mutation
Therapie des Medulloblastoms
- Resektion
- Radiochemotherapie
Prognose des Medulloblastoms
- 3/4 der Kinder leben länger als 5 Jahre
- 50 % der Kinder nach vollständiger Resektion gelten aus geheilt
- Prognose bestimmend durch Resektionsausmaß, Abtropfmetastasen, Her2/neu-Mutation
Pilozytisches Astrozytom
- v.a. in Kleinhirnhemisphären
- Zusammenhang zu NF1
- in 50 % bildet der Tumor eine Zyste mit einem Nodulus, das KM anreichert
- Prognose: 5JÜR > 90%
Einteilung von Hirntumoren
- gemäß Lokalisation: supra- und infratentoriell
- gemäß Histologie und Malignität –> Grading –> WHO-Klassifikation
- gemäß Entwicklungsgeschichten
neuroepitheliale Tumoren (Gliome, 50%): Astrozytome, Oligodendrogliome, Medulloblastome, Neurinome, Ependymome, Plexustumoren, Pinealome
mesodermale Tumoren (20%): Meningeome
ektodermale Tumoren (10%): Hypophysenadenome, Kranyopharyngeome
Keimzelltumoren (2-3%): Germinome, Epidermoide, Dermoide, Teratome
Metastasen
Stereotaktische Biopsie
- in Lokalanästhesie
- der Kopf wie mit Stiften und Gestell fixiert
- CT des Schädel
- dreidimensionale Verarbeitung mittels speziellen Software
- Winkelbestimmung, unter denen man den Tumor vom Kopfgestell aus gefahrlos punktieren kann
Intrakranielle Abszess nach einer Otitis media
- Labor, Bildgebung, LP
- Breitbandantibiose: Cephalosporin + Penicillin + Aminoglykosid bei nicht-abgekapselten Abszessen, bei abgekapselten Abszessen zusätzlich Ausräumung via Kraniotomie
Hypophysenadenome: Klassifikation
- hormoninaktiv 30%
- hormonaktiv 70%
• Prolaktinome 50%
• Somatostatin-produzierende Tumoren - ACTH-produzierende Tumoren 8%
Deutung und Ursachen eines erhöhten Prolaktinwertes
< 25 ng/mL: normal 24-150 ng/mL: moderate Erhöhung • Prolaktinom • Desinhibition durch Reduktion der Hemmung bei Infundibulumkompression • Pharmaka (Dopaminantagonisten) • Primärer Hypothyreoidismus
Symptome der Kraniopharyngeome
- Diabetes insipidus
Symptome der hormoninaktiven Hypophysentumoren
- Chiasmakompressions-Syndrome (Visus- und Gesichtsfeldverlust)
- Kopfschmerzen durch den Liquoraufstau
- Liquorrhö durch Liquorfisteln
Nelson-Syndrom
Überproduktion von ACTH und MSH nach bilateraler Adrenektomie –> Hyperpigmentation, raumforderte Hypophysenhypertrophie
Wie unterscheidet man Adeno- von Neurohypophysen bildmorphologisch?
Neurohypophyse ist im nativen T1-Bild hyperintens
Bildmorphologische Diagnostik des Hypophysenadenoms
- in der Hypophyse ist die BHS aufgehoben, deshalb erscheint sie hyperintens
- Dünnschicht-MRT mit Beurteilung
• Invasion des Sinus cavernosus
• Invasion des III. Ventrikels
• Nähe an Carotiden
• Nähe zum Chiasma opticum
Komplikationen der Hypophysenchirurgie
- Diabetes insipidus
• Urinproduktion > 250 ml/h in 2 konsekutiven Stunden
• verminderte Urinosmolarität
• Therapie: Volumen, Desmopressin - Hypophysenapoplexie: plötzliche Einblutung ins Hypophysenadenom mit Gesichtsfeld- und Visusdefekten sowie Okulomotoriusparese
• Therapie: Glukokortikoide und sofortige OP - sekundärer Hypocortisolismus: ggf. passager
SMA-Syndrom
- supplementary motor area syndrom
- direkt postoperativ auftretend
- intermittierend
- kontralaterales motorisches Neglects (Hypokinesie oder Parese) und ggf. Aphasie
- Ursache: Ödem, Retraktion bzw. direkte Schädigung des Brodman Areals 6 (Gyrus frontalis superior und medialis)
Unterscheidung zwischen Gliomnekrose oder Gliomrezidiv
- Tissue Background Ratio mit AS-Tracer Enhancement
- > 1.6 definitionsgemäß Gliom
