Neuroonkologia Flashcards
1
Q
W szeroko pojętym znaczeniu guzem jest
A
- nowotwór
- guz zapalny
- uszkodzenie naczyniopochodne (np. krwotok śródmózgowy, niektóre malformacje naczyniowe)
- zmiana pourazowa (np. krwiak nadtwardówkowy)
2
Q
Epidemiologia guzów mózgu
A
- zapadalność na pierwotne guzy mózgu wynosi 11-19/100 000 rocznie
- jeden szczyt zachorowań -> 0-4 lata (3/100 000)
- mniejsza zapadalność w wieku 15-24 lat, a następnie stopniowe zwiększanie się zapadalności z plateau w wieku 65-79 lat (18/100 000)
- nowotwory OUN stanowią 1,5% wszystkich nowotworów złośliwych i 2,4% wszystkich zgonów z powodu nowotworów
- najczęstsze są GLEJAKI
3
Q
Najczęstsze rodzaje pierwotnych guzów mózgu u dorosłych
A
- oponiak
- gąbczak wielopostaciowy
- gruczolak przysadki
- gwiaździak
- nerwiak osłonkowy nerwu przedsionkowego
- skąpodrzewiak
4
Q
Najczęstsze rodzaje pierwotnych guzów mózgu dzieci
A
- gwiaździak
- rdzeniak płodowy
- wyściółczak
- czaszkogardlak
- gąbczak wielopostaciowy
- guzy z pierwotnych komórek rozrodczych
5
Q
Genetyczne czynniki ryzyka guzów mózgu
A
- nerwiakowłókniakowatość typu 1 -> nerwiak osłonkowy, glejak nerwu wzrokowego
- nerwiakowłókniakowatość typu 2 -> obustronny nerwiak osłonkowy nerwu przedsionkowego, oponiaki
- zespół von Hippel-Lindau -> naczyniak krwionośny zarodkowy
6
Q
Środowiskowe czynniki ryzyka guzów mózgu
A
- napromienianie głowy -> oponiaki, glejaki (10-20 lat po narażeniu)
- immunosupresja -> chłoniak OUN
- intensywne i długotrwałe używanie telefonu komórkowego -> nerwiak osłonkowy nerwu przedsionkowego lub glejak
7
Q
Rokowanie w pierwotnych guzach mózgu zależy od
A
- rodzaju histologicznego guza
- stopnia jego złośliwości
- umiejscowienia guza
- wieku pacjenta
- stanu funkcjonalnego pacjenta, wyrażonego w skali Karnofsky’ego (KPS)
- kluczowa w rokowaniu jest możliwość wycięcia guza
8
Q
Triada objawów klinicznych guza mózgu
A
- Objawy ogniskowe lub uogólnione wynikające z ucisku na sąsiadujące struktury lub obrzęku
- Objawy zwiększonego ciśnienia środczaszkowego
- Napady padaczkowe
9
Q
Objawy guza mózgu
A
- mają na ogół charakter postępujący
- narastają podostro lub przewlekle w zależności od rozmiarów, umiejscowienia i tempa wzrostu guza, a także od obrzęku otaczającego guz
- napady padaczkowe występują u większości pacjentów z guzami umiejscowionymi NADNAMIOTOWO (częściej w guzach o niskim stopniu złośliwości i w oponiakach)
- objawy zwiększonego ciśnienia środczaszkowego mogą obejmować zaburzenia świadomości, bóle głowy, nudności, wymioty, senność i tarczę zastoinową na dnie oka
- bóle głowy zwykle są obustronne, rozlane, nasilają się typowo przy probie Valsalvy i w pozycji leżącej oraz w godzinach porannych
- najczęstsze objawy ogniskowe to niedowład połowiczy, zaburzenia czucia, ataksja, afazja, zaburzenia pamięci, zaniedbywanie połowicze oraz ubytki w polu widzenia
10
Q
Badania pomocnicze w guzach mózgu
A
- MRI po podaniu gadolinu –> BADANIE Z WYBORU
- TK po podaniu środka kontrastowego -> wyłącznie w sytuacjach naglących lub w razie przeciwwskazań do RM
- spektroskopia RM, PET i SPECT -> w odróżnianiu guza od martwicy popromiennej lub zmian zapalnych
- czynnościowy RM –> w ocenie ryzyka uszkodzenia obszarów istotnych czynnościowo podczas operacji
- badania PMR -> w wykluczaniu zajęcia opon mózgowo-rdzeniowych (chłoniak, rdzeniak płodowy, guzy szyszynki oraz guzy z pierwotnych komórek rozrodczych)
- biopsja stereotaktyczna lub kraniotomia z wycięciem guza umożliwiają rozpoznanie histologiczne guza
11
Q
Rozpoznanie różnicowe guzów mózgu obejmuje
A
- ropnie
- zakażenia wirusowe
- zapalenie mózgu i rdzenia kręgowego
- demielinizację
- udar mózgu, malformacje naczyniowe, zapalenia naczyń
- choroby ziarniniakowate i zapalne
12
Q
Leczenie chirurgiczne
A
- biopsja lub chirurgiczne wycięcie guza -> histopatologiczne potwierdzenie rodzaju guza i stopnia złośliwości; informacja na temat rokowania i możliwości leczenia
- rozległe wycięcie guza -> procedura Z WYBORU w większości guzów; poprawia funkcjonowanie neurologiczne i wydłuża przeżycie
- częściowe wycięcie guza -> działanie paliatywne
- wszczepienie drenażu komorowo-otrzewnowego -> zmniejszenie ciśnienia środczaszkowego u pacjentów, u których rozwija się wodogłowie (zwykle z powodu guza, który powoduje niedrożność komory III lub IV)
13
Q
Radioterapia
A
-w pierwotnych guzach mózgu obejmuje zwykle ograniczone pole, tzn. objętość guza (wg obrazu T2-
zależnego RM) + margines 1-2 cm
-typowe dawki to 60 Gy w pierwotnych guzach mózgu o wysokim stopniu złośliwości, 54 Gy w pierwotnych guzach mózgu o niskim stopniu złośliwości oraz 36 cGy w guzach rdzenia kręgowego we frakcjach 1,80-2,00 Gy w ciągu około 6 tygodni
-kilka metod leczenia:
- radioterapia konformalna
- radiochirurgia stereotaktyczna (nóż gamma, wiązka protonów)
- radioterapia stereotaktyczna
- brachyterapia (rzadko)
14
Q
Chemioterapia
A
- bariera krew-mózg powoduje, że OUN jest uprzywilejowanym środowiskiem
- chemioterapia jest przydatna w leczeniu wszystkich pierwotnych chłoniaków OUN, skąpodrzewiaków anaplastycznych, gwiaździaków anaplastycznych oraz rdzeniaków płodowych, a także glejaków II st. wg WHO
- temozolomid wykazuje niewielką skuteczność w gąbczaku wielopostaciowym
15
Q
Leczenie objawowe
A
- kortykosteroidy
- zmniejszają obrzęk naczyniopochodny otaczający guz, zmniejszają ciśnienie środczaszkowe; poprawa rozpoczyna się po 12-48 godzinach
- najczęściej stosowany jest deksametazon (początkowo i.v. w dawce 10 mg, a następnie leczenie to jest kontynuowane w dawce 16 mg na dobę p.o. lub i.v.) - leki przeciwpadaczkowe
- u pacjentów po napadzie/napadach padaczkowych
- profilaktycznie u pacjentów poddawanych kraniotomii, ale po operacji lek można odstawić w ciągu 1-2 tygodni.
- profilaktyczne podawanie LPP u pacjentów bez napadów padaczkowych w wywiadzie NIE jest zalecane - zapobieganie żylnej chorobie zakrzepowo-zatorowej
16
Q
Gwiaździak rozlany o niskim stopniu złośliwości
A
- 10% wszystkich pierwotnych guzów mózgu u osób dorosłych
- szczytowa zapadalność - 3 i 4. dekada życia
- u dorosłych większość umiejscawia się NADnamiotowo, a u dzieci PODnamiotowo
- rokowanie jest bardzo zróżnicowane
- w MRI niewzmacniający się po podaniu środka kontrastowego guz istoty białej, hipointensywny w T1, hiperintensywny w T2 ze słabo wyodrębnionymi granicami i niewielkim obrzękiem lub brakiem obrzęku
17
Q
Objawy kliniczne gwiaździaka rozlanego o niskim stopniu złośliwości
A
- napady padaczkowe
- rzadziej: bóle głowy, ogniskowe objawy ubytkowe lub dyskretne zaburzenia neurobehawioralne
18
Q
Leczenie gwiaździaka rozlanego o niskim stopniu złośliwości
A
- chirurgiczne wycięcie
- radioterapia + chemioterapia (PCV)
19
Q
Gwiaździaki o wysokim stopniu złośliwości
A
- najczęstsze złośliwe pierwotne guzy mózgu u dorosłych
- gwiaździak anaplastyczny oraz gąbczak wielopostaciowy (GBM)
- zapadalność na GBM:3-4/100 000 (szczytowa zapadalność -> 60 lat)
- gwiaździak anaplastyczny -> szczytowa zapadalność 35-50 lat
- częstsze u MĘŻCZYZN
- prowadzą nieodmiennie do zgonu mimo zdecydowanego leczenia
- w MRI niejednorodne wzmocnienie po kontraście z obrzękiem naczyniopochodnym, efektem guza i często z zajęciem dróg w obrębie istoty białej, w tym ciała modzelowatego; niekiedy ogniska krwotoczne lub zwapnienia
20
Q
Objawy kliniczne gwiaździaków o wysokim stopniu złośliwości
A
- objawy wzmożonego ciśnienia środczaszkowego
- napady padaczkowe
- ogniskowe objawy neurologiczne (do 2 lat przed rozpoznaniem gwiaździaka anaplastycznego i do kilku miesięcy przed rozpoznaniem GBM)
21
Q
Leczenie gwiaździaków o wysokim stopniu złośliwości
A
- kraniotomia zmniejsza ubytkowe objawy neurologiczne, poprawia jakość życia i nieznacznie wydłuża przeżycie
- radioterapia standardowo -> zmniejsza objawy i wydłuża przeżycie o 50-100%
- chemioterapia uzupełniająca (np. temozolomid) wydłuża medianę przeżycia o 2,5 miesiąca
- wkładki polimerowe zawierające BCNU (Gliadel) umieszczane w loży po guzie w czasie operacji zmniejszenia objętości guza wydłużają przeżycie w świeżo rozpoznanych i nawrotowych GBM o około 2 miesiące
22
Q
Skąpodrzewiak
A
- 20-30% glejaków (najczęściej w wieku 30-50 lat, M>K)
- mediana przeżycia: 8-15 lat (anaplastyczny: 3-6 lat)
- objawy kliniczne -> zwykle napady padaczkowe; niekiedy bóle głowy, ogniskowe objawy ubytkowe lub zmiany osobowości
- doszczętne wycięcie guza wydłuża przeżycie
- radioterapia zmniejsza objawy i wydłuża przeżycie u pacjentów po częściowym wycięciu guza
- około 65% skąpodrzewiaków anaplastycznych jest wrażliwych na chemioterapię z użyciem PCV i na napromienianie
- coraz więcej danych wskazuje, że skąpodrzewiaki II stopnia również są wrażliwe na PCV i na temozolomid
- w TK lub RM -> zwapnienia; guz wyraźnie odgraniczony, zwykle bez wzmocnienia po podaniu środka kontrastowego, umiejscowiony blisko powierzchni KOROWEJ, bez obrzęku lub z niewielkim obrzękiem, torbielowaty, z ogniskami krwotocznymi
23
Q
Wyściółczak
A
- najczęściej w 1. dekadzie życia (najczęstszy guz wewnątrzkomorowy u DZIECI)
- u dorosłych zwykle w rdzeniu kręgowym
- stanowi 2-8% wszystkich pierwotnych guzów mózgu i 60% glejaków rdzenia kręgowego
- przeżycie 5 lat po całkowitym wycięciu i radioterapii: 70-87%
- najczęściej w KOMORZE CZWARTEJ (70%), komorach bocznych (20%) i w ogonie końskim (10%)
- u dorosłych często w odcinku LĘDŹWIOWO-KRZYŻOWYM rdzenia kręgowego i w nici końcowej
- może szerzyć się drogą PMR i rozprzestrzeniać się w inne miejsca -> należy wykonać MRI kanału kręgowego w celu wykluczenia rozsiewu do kanału kręgowego
- obraz w MRI -> dobrze odgraniczony, niejednorodny guz wewnątrzkomorowy, wzmacniający się po podaniu środka kontrastowego, z częstymi zwapnieniami (ew. wodogłowie zamknięte lub krwawienie)
24
Q
Objawy kliniczne wyściółczaka
A
- guzy wewnątrzczaszkowe -> objawy wynikające z zaburzeń przepływu PMR (bóle głowy, nudności, wymioty, zaburzenia widzenia), niedowład połowiczy oraz objawy pniowe
- guzy rdzenia kręgowego -> przewlekle postępująca mielopatia lub zespół ogona końskiego
25
Leczenie wyściółczaka
- wycięcie chirurgiczne
- pooperacyjne miejscowe napromienianie wydłuża przeżycie
- napromienianie mózgu i rdzenia kręgowego jest zarezerwowane dla guzów z rozsiewem drogą PMR
26
Guzy miąższowe szyszynki
- rzadkie, ale istotne ze względu na objawy kliniczne i różnicowanie
- wodogłowie niekomunikujące (niedrożność wodociągu)
- zespół Parinauda
- ew. porażenie ruchów gałek ocznych, ataksja, niedowład, niedoczulica oraz zaburzenia pamięci lub zaburzenia czynności podwzgórza (moczówka prosta, przedwczesne dojrzewanie płciowe)
27
Rozpoznanie różnicowe guzów miąższowych szyszynki
- guzy z pierwotnych komórek rozrodczych, gwiaździak, wyściółczak
- zmiany nienowotworowe: np. torbiel szyszynki
28
Badania diagnostyczne w guzach miąższowych szyszynki
- MRI głowy
- AFP i beta-HCG w surowicy
- badanie cytologiczne PMR i MRI kanału kręgowego (w celu wykluczenia przerzutów do opon miękkich)
29
Leczenie guzów miąższowych szyszynki
- wycięcie chirurgiczne / drenaż komorowy ->w wodogłowiu)
- miejscowe napromienianie (niecałkowite wycięcie lub wznowa)
- radioterapia mózgowia i kanału kręgowego w szyszyniaku płodowym
30
Zespół Parinauda
- w guzach miąższowych szyszynki
- porażenie skojarzonego spojrzenia ku górze
- oczopląs konwergencyjno-retrakcyjny
- brak reakcji źrenic na światło przy zachowanej reakcji na spojrzenie do bliży
- uciśnięcie pokrywy śródmozgowia
31
Rdzeniak płodowy
-najczęstszy guz złośliwy u dzieci
-5-letnie przeżycie: 70-80%
-najczęstsze lokalizacje to móżdżek w linii środkowej, dolna część robaka oraz komora
czwarta
-tendencja do naciekania półkul móżdżku i częste przerzuty do opon miękkich (przerzuty opadowe)
32
Objawy kliniczne rdzeniaka płodowego
- objawy zwiększonego ciśnienia środczaszkowego spowodowanego niedrożnością dróg odpływu PMR
- ataksja i inne objawy móżdżkowe
- podwójne widzenie
33
Badania diagnostyczne w rdzeniaku płodowym
- MRI głowy i kanału kręgowego -> skłonność do dawania przerzutów do innych części OUN
- często wykonuje się scyntygrafię kości i biopsję aspiracyjną szpiku -> przerzuty poza OUN
- MRI lub TK pokazuje guz o dużej gęstości i wzmacniający się po podaniu środka kontrastowego, zwykle w linii środkowej, często przemieszczający lub zamykający światło komory czwartej i powodujący WODOGŁOWIE; mogą występować zwapnienia
34
Leczenie rdzeniaka płodowego
- wycięcie chirurgiczne zmniejsza efekt guza
- niekiedy wszczepienie drenażu komorowo-otrzewnowego
- radioterapia mózgowia i kanału kręgowego wskazana u wszystkich chorych po leczeniu chirurgicznym
- guz wrażliwy na chemioterapię -> leczenie uzupełniające cisplatyną i etopozydem oraz cyklofosfamidem i winkrystyną
35
Oponiak
- najczęstszy ŁAGODNY i drugi pod względem częstości pierwotny guz mózgu
- stanowi 1/3 wszystkich guzów wewnątrzczaszkowych oraz 1/4 guzów kanału kręgowego
- zapadalność zwiększa się z wiekiem
- częstszy u KOBIET
- rokowanie zwykle dobre (mediana przeżycia > 10 lat)
- większość rośnie wolno przez wiele lat
- 1-3% stanowią oponiaki anaplastyczne (mediana czasu przeżycia < 2 lat)
- MRI po podaniu środka kontrastowego pokazuje dobrze odgraniczony, jednorodnie wzmacniający się po podaniu środka kontrastowego guz zewnątrzosiowy; może on być zwapniały
36
Najczęstsze lokalizacje oponiaków
- na sklepistości mózgu, przystrzałkowo, przy sierpie mózgu lub w bocznych częściach sklepistości
- na podstawie mózgu; kość klinowa, rynienka węchowa lub nadsiodłowo
- w tylnym dole czaszki, w okolicy otworu wielkiego
- w okolicy oczodołu
37
Objawy kliniczne i leczenie oponiaków
- napady padaczkowe, bóle głowy oraz ogniskowe objawy ubytkowe
- w 20% bezobjawowe – stwierdzane przypadkowo w badaniu obrazowym
- guzy bezobjawowe (< 2 cm, bez obrzęku) mogą być obserwowane
- guzy dające objawy lub rosnące należy wyciąć
- radioterapia - u pacjentów z postępującymi objawami wynikającymi z nawrotowego oponiaka, u których leczenie chirurgiczne było niedoszczętne lub przeciwwskazane, z oponiakami atypowymi lub anaplastycznymi
38
Pierwotny chłoniak OUN
- 4% wszystkich guzów wewnątrzczaszkowych
- zwiększona zapadalność u osób z upośledzoną odpornością
- często daje rozsiew do opon miękkich i do płynu szklistego
- u osób z prawidłową odpornością średnia wieku w chwili rozpoznania to 50-60 lat, a u osób z upośledzoną odpornością to 30 lat
- mediana czasu przeżycia -> 2-3 lata (prawidłowa odporność) i 6-16 miesięcy (upośledzona odporność)
- u pacjentów, którzy przeżyli dłużej niż rok występuje rozsiew wzdłuż osi nerwowej i chłoniak ogólnoustrojowy
- w TK/MRI zwykle jednorodnie wzmacnia się po podaniu środka kontrastowego, u pacjentów z upośledzoną odpornością może wzmacniać się obrączkowato; zwykle położony przykomorowo, może obejmować struktury głębokie, np. jądra podstawy
39
Umiejscowienie pierwotnych chłoniaków OUN
- okołokomorowo, podkorowo i niekiedy wieloogniskowo
- nacieki w obrębie siatkówki lub ciała szklistego
- rozlane naciekanie opon mózgowo-rdzeniowych
40
Objawy kliniczne pierwotnych chłoniaków OUN
- często zaburzenia poznawcze i zachowania
- u niektórych pacjentów występują bóle głowy, napady padaczkowe i ogniskowe objawy ubytkowe
- prawie w 50% występują objawy wieloogniskowe
- „guz znikający po sterydach”
41
Różnicowanie pierwotnych chłoniaków OUN
- zakażenia oportunistyczne -> toksoplazmoza, ropnie kryptokokowe, ropnie Nocardia / Candida, gruźliczak, kilak
- przerzuty, glejaki, chłoniak wewnątrznaczyniowy lub układowy oraz zapalenie naczyń
42
Leczenie pierwotnych chłoniaków OUN
- biopsja do rozpoznania -> wycięcie chirurgiczne NIE daje korzyści
- większość chorych reaguje na radioterapię, ale guz NAWRACA
- kortykosteroidy: całkowita lub częściowa odpowiedź u 40% chorych, ale guz NAWRACA
- chemioterapia (metotreksat i.v.) coraz częściej jest leczeniem pierwszego rzutu
43
Gruczolak przysadki mózgowej
- stanowi 10-15% wszystkich nowotworów środczaszkowych
- częstszy u kobiet
- mikrogruczolaki (śr < 10 mm) i makrogruczolaki (śr > 10 mm)
44
Objawy kliniczne gruczolaków przysadki mózgowej
- gruczolaki niewydzielające (35%) -> bole głowy i zaburzenia widzenia
- w prolactinoma (27%) -> brak miesiączki i mlekotok u kobiet oraz zmniejszone libido i impotencja u mężczyzn
- wydzielające GH (21%) powodują gigantyzm/akromegalię
- wydzielające ACTH (8%) wywołują chorobę Cushinga
- krwotok/zawał w obrębie guza = udar przysadki
45
Objawy udaru przysadki
- nagły ból głowy
- zaburzenia widzenia
- podwójne widzenie
- senność
- zmącenie
- śpiączka
46
Umiejscowienie gruczolaków przysadki
- siodło tureckie i przysiodłowo; uciska skrzyżowanie wzrokowe
- może naciekać zatokę jamistą, komorę trzecią, podwzgórze lub płat skroniowy
47
Rokowanie w gruczolakach przysadki
-związane z wielkością i rodzajem komórek guza
-odsetek remisji po roku od wycięcia wynosi 70-90%
-ustąpienie zaburzeń widzenia najbardziej prawdopodobne, jeżeli upośledzenie widzenia było
krótkotrwałe
-stan endokrynologiczny ulega poprawie po operacji
48
Badania diagnostyczne w gruczolakach przysadki
- MRI przysadki
- badanie pola widzenia
- badania surowicy (hormony przysadki i obwodowe, glikemia, elektrolity)
49
Leczenie gruczolaków przysadki
-leczenie chirurgiczne jest metodą z wyboru (Z WYJĄTKIEM PROLACTINOMA), szczególnie jeżeli
występują zaburzenia widzenia
-guzy w obrębie siodła tureckiego i z ograniczonym rozrostem poza siodło można usuwać z dostępu przez zatokę klinową
-prolactinoma reaguje na leczenie DOPAMINERGICZNE (bromokryptyna, kabergolina)
50
Guzy kanału kręgowego
stanowią 10% wszystkich pierwotnych guzów OUN
51
Podział guzów kanału kręgowego w zależności od ich umiejscowienia
1. Wewnątrztwardówkowe
- wewnątrzrdzeniowe
- zewnątrzrdzeniowe
2. Zewnątrzwardówkowe
52
Guzy wewnątrztwardówkowe/wewnątrzrdzeniowe
- 4-10% guzów rdzenia kręgowego
- 80% z nich to glejaki lub wyściółczaki
- wolno rosnące i zwykle powodujące objawy przez wiele lat
53
glejaki wewnątrztwardówkowe/wewnątrzrdzeniowe
głównie w odcinku szyjnym
54
Wyściółczaki
głównie w okolicy lędźwiowej i w ogonie końskim
55
Guzy wewnątrztwardówkowe/zewnątrzrdzeniowe
- najczęściej łagodne
- nerwiak osłonkowy, wychodzący zwykle z korzeni tylnych nerwów rdzeniowych to najczęstszy guz kanału kręgowego u dorosłych
- oponiak -> drugi pod względem częstości występowania guzy kanału kręgowego
- nerwiak i oponiak stanowią łącznie 80% wszystkich guzów tej grupy
56
oponiaki wewnątrztwardówkowe/zewnątrzrdzeniowe
głównie w odcinku piersiowym
57
Guzy zewnątrztwardówkowe
- guzy łagodne -> kostniak, kostniak płodowy, kostniako-chrzęstniak, guz olbrzymiokomorkowy, naczyniak oraz ziarniniak eozynofilny
- guzy złośliwe -> guzy przerzutowe, szpiczak, struniak, kostniakomięsak, mięsak Ewinga
58
Objawy kliniczne guzów kanału kręgowego
- guzy zewnątrzrdzeniowe -> objawy ucisku korzeni nerwów rdzeniowych na zewnątrz rdzenia
- guzy wewnątrzrdzeniowe ->bóle pleców, bóle korzeniowe oraz czuciowo-ruchowe objawy ubytkowe
- w nerwiakach osłonkowych najczęstszym objawem początkowym jest ból o rozkładzie korzeniowym
- guzy zewnątrztwardówkowe powodują stały ból, który może mieć charakter korzeniowy
- początkowo NIE ma objawów ubytkowych, ale zaawansowane guzy powodują mielopatię
59
Rozpoznanie różnicowe wewnątrzrdzeniowych guzów kanału kręgowego
- demielinizacja
- stwardnienie boczne zanikowe
- przetoka tętniczo-żylna opony twardej
- malformacja tętniczo-żylna
- naczyniak krwionośny płodowy
- tłuszczak
- torbiel skórzasta
60
Rozpoznanie różnicowe zewnątrzrdzeniowych guzów kanału kręgowego
- spondyloza szyjna
- torbiel naskórkowa
- torbiel skórzasta
- mięsak
- guz przerzutowy
- szpiczak
61
Leczenie guzów kanału kręgowego
- wycięcie chirurgiczne jest zwykle metodą leczenia z wyboru
- w bogato unaczynionych guzach pomocna może być przedoperacyjna embolizacja
- śródoperacyjne monitorowanie neurofizjologiczne zmniejsza odsetek powikłań
- chorzy, u których guz wycięto niecałkowicie mogą być poddani radioterapii lub obserwowani
- napromienianie po operacji może opóźnić nawrót lub postęp objawów
62
Guzy nerwów czaszkowych i rdzeniowych
- nerwiak osłonkowy
| - nerwiakowłókniak
63
Nerwiak osłonkowy
- nerwiaki osłonkowe wychodzą najczęściej z części przedsionkowej nerwu VIII („nerwiaki nerwu słuchowego”)
- na obwodzie guzy te wywodzą się z korzeni grzbietowych nerwów rdzeniowych oraz z nerwów skórnych
- zapadalność wynosi 1/100 000 (K>M)
- często OBUSTRONNE w nerwiakowłókniakowatości typu 2
- stanowią 8% wszystkich guzów wewnątrzczaszkowych i 80% guzów kąta mostowo-móżdżkowego u dorosłych
64
Objawy kliniczne nerwiaka osłonkowego
1. początkowo -> najczęściej JEDNOstronny niedosłuch, szum uszny oraz zaburzenia równowagi
2. później -> objawy uszkodzenia innych nerwów czaszkowych i pnia mózgu:
- zaburzenia czynności nerwu V
- niedowład mięśni twarzy
- ataksja
- układowe zawroty głowy
3. późno -> objawy piramidowe, wodogłowie, ciasnota środczaszkowa
65
Badania diagnostyczne w nerwiak osłonkowym
- MRI po podaniu gadolinu
- audiometria
- słuchowe potencjały wywołane pnia mózgu
66
Leczenie nerwiaków osłonkowych
-bezobjawowe, małe i nierosnące guzy można obserwować
-wycięcie chirurgiczne
-doszczętnie można wyciąć guzy wielkości < 2 cm, zachowując jednocześnie słuch u 50-75% pacjentów
-powikłania leczenia chirurgicznego wiążą się z wielkością guza -> porażenie mięśni twarzy, głuchota,
zaburzenia równowagi i bóle głowy
-alternatywa -> radiochirurgia stereotaktyczna
67
Nerwiakowłókniak
- łagodny (może złośliwieć), zwykle związany z NF typu 1 i mnogi
- większość dotyczy korzeni tylnych nerwów rdzeniowych lub nerwów obwodowych
- nerwiakowłókniaki skórne -> małe niebolesne guzki
- nerwiakowłókniaki korzeni nerwowych mogą powodować ból i zaburzenia czuciowo-ruchowe
68
Leczenie nerwiakowłókniaków
- w razie potrzeby paliatywne odbarczenie chirurgiczne
| - radioterapia niekiedy przydatna w guzach złośliwych
69
Przerzuty do mózgu
- stwierdzane w badaniach pośmiertnych u 10-30% pacjentów, którzy umarli z powodu choroby nowotworowej
- przerzuty do OUN są mnogie w 70-80% przypadków (zwłaszcza w czerniaku i raku płuca)
- 80% przerzutów NADnamiotowo
- guzy wychodzące z miednicy mają predylekcję do TYLNEGO DOŁU czaszki
- objawy wynikają z efektu guza, obrzęku, zniszczenia struktur mózgu, zwiększonego ciśnienia środczaszkowego, podrażnienia mózgu prowadzącego do napadów padaczkowych oraz z krwotoku do guza
- pacjenci z przerzutami do mózgu mogą mieć również przerzuty do opon miękkich (zwłaszcza w przypadkach przerzutów w tylnym dole czaszki)
- rokowanie jest na ogół złe
70
Mediana przeżycia w przerzutach do mózgu w zależności od zastosowanego leczenia
- kortykosteroidy –> 1 miesiąc
- radioterapia -> 3-6 miesięcy
- operacja + napromienianie pojedynczego meta –> 8-16 miesięcy
71
Nowotwory dające przerzuty do mózgu to w kolejności
- rak płuca
- rak sutka
- czerniak
- rak o nieznanym ognisku pierwotnym
- rak jelita grubego lub odbytnicy
- rak nerki
- rak jądra
- rak tarczycy
72
Przerzuty często powodujące krwotoki
- czerniak
- kosmówczak
- rak nerki
- rak tarczycy
- rak płuca
73
Objawy kliniczne przerzutów do mózgu
- bóle głowy
- zmiana zachowania
- ogniskowe objawy ubytkowe
- u 10-20% napady padaczkowe
- u 5% krwotok śródczaszkowy
74
Leczenie objawowe przerzutów do mózgu
- kortykosteroid u pacjentów z objawowym obrzękiem mózgu
| - lek przeciwpadaczkowy w razie występowania napadów padaczkowych
75
Leczenie chirurgiczne
zalecane w przypadku POJEDYNCZEGO przerzutu w miejscu dostępnym operacyjnie u chorego z opanowaną chorobą nowotworową
76
Napromienianie całego mózgu - u kogo?
- u pacjentów z mnogimi przerzutami
- pacjentów z pojedynczym przerzutem zdyskwalifikowanych od operacji
- u pacjentów z postępującą ogólnoustrojową chorobą nowotworową
77
Radiochirurgia stereotaktyczna
- w guzach wrażliwych na promieniowanie, takich jak rak sutka oraz w guzach opornych na promieniowanie, takich jak czerniak, rak nerki i mięsak
- wskazania -> 1-3 guzów przerzutowych u chorych, których wcześniej poddano radioterapii lub jako alternatywa dla leczenia chirurgicznego u pacjentów z małym pojedynczym przerzutem do mózgu bez istotnego efektu guza
78
Chemioterapia w przerzutach do mózgu
- ogólnoustrojowa chemioterapia na ogół uważana jest za NIEprzydatną:
- wiele leków nie przechodzi przez barierę krew-mozg
- guzy dające przerzuty do mózgu są względnie niewrażliwe na chemioterapię
- pacjenci z przerzutami byli już leczeni chemioterapią ze względu na chorobę ogólnoustrojową
- przerzuty guzów wrażliwych na chemioterapię często reagują na chemioterapię (kosmówczak, guzy z pierwotnych komórek rozrodczych, rak jajnika, drobnokomórkowy rak płuca)
79
Przerzuty do rdzenia kręgowego/kręgosłupa
-nadtwardówkowy ucisk rdzenia kręgowego to stan NAGLĄC
-u 5% wszystkich pacjentów z nowotworem złośliwym
-w 10-20% przypadków jest pierwszym objawem nowotworu
-w 60% przypadków przerzuty dające objawy kliniczne występują w PIERSIOWYM odcinku kręgosłupa
-u 10-30% pacjentów ucisk rdzenia kręgowego występuje na wielu poziomach, dlatego kluczowe jest obrazowanie całego kręgosłupa
-rokowanie zależy od rodzaju guza pierwotnego, rozległości procesu nowotworowego i nasilenia
objawów w chwili zgłoszenia się do lekarza
-niezbędne jest wczesne rozpoznanie i leczenie -> po leczeniu chodzi 90-100% pacjentów chodzących i 13-30% niechodzących przed leczeniem
-u 70-90% pacjentów uzyskuje się istotne zmniejszenie bólu
-mediana czasu przeżycia -> 6-10 miesięcy
80
Najczęstsze guzy pierwotne przerzutujące do rdzenia kręgowego/kręgosłupa
- rak płuca
- rak sutka
- rak prostaty
- szpiczak mnogi
- chłoniak nieziarniczy
- rak nerki
81
Objawy kliniczne przerzutów do rdzenia kręgowego/kręgosłupa
- ból pleców u 95% pacjentów -> ma tendencję do większego natężenia w pozycji leżącej i budzi pacjenta w nocy
- u 75% pacjentów występuje niedowład, może pojawić się również poziom zaburzeń czucia
- guzy, które uciskają ogon koński powodują ból, niedowład i niedoczulicę o rozkładzie korzeniowym, osłabienie odruchów głębokich
- zatrzymanie moczu z przepełnieniem pęcherza oraz paraplegia u pacjentów z zaawansowaną chorobą
82
objaw Lhermitte'a
przy uszkodzeniu rdzenia kręgowego w odcinku szyjnym; polega na poczuciu „prądu elektrycznego”, rozprzestrzeniającego się w dół kręgosłupa przy zgięciu głowy ku dołowi
83
Leczenie objawowe przerzutów do rdzenia kręgowego/kręgosłupa
- kortykosteroidy -> u większości pacjentów wystarczające jest podanie 10 mg deksametazonu i.v., a potem doustnie 16 mg/d (u chorych z paraplegią może być uzasadniona dawka 100 mg i.v. i dawka podtrzymująca 96 mg/d)
- NLPZ, opioidy, profilaktyka przeciwzakrzepowa i przeciwodleżynowa, fizjoterapia
84
Radioterapia
preferowana metoda leczenia; powinna być podjęta jak najszybciej po rozpoznaniu ucisku rdzenia kręgowego
85
Leczenie chirurgiczne
- wskazane, jeżeli występuje niestabilność kręgosłupa, potrzebne jest rozpoznanie histopatologiczne, guz jest oporny na napromienianie lub u pacjentów, którzy byli poddani wcześniej radioterapii
- połączone z radioterapią może być skuteczniejsze niż sama radioterapia
86
Chemioterapia przerzutów do rdzenia kręgowego/kręgosłupa
w guzach wrażliwych na chemioterapię (chłoniak lub drobnokomórkowy rak płuca)
87
Leczenie hormonalne
niekiedy przydatne w guzach wrażliwych (rak prostaty lub rak sutka), ALE radioterapia u tych pacjentów pozostaje metodą z wyboru
88
Przerzuty d o opon miękkich
- naciek opon miękkich przez nowotwór złośliwy -> określany niekiedy jako nowotworowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych lub rakowatość opon
- powinny być brane pod uwagę u każdego pacjenta z wieloogniskowymi dolegliwościami i objawami ze strony osi nerwowej
- występuje u 5% pacjentów z guzami litymi i u ponad 10% pacjentów z białaczkami i chłoniakami
- u 1/3 pacjentów współistnieją przerzuty do miąższu mózgu
- objawy wynikają z bezpośredniego naciekania struktur nerwowych, zaburzenia metabolizmu w PMR i niedrożności dróg przepływu PMR
- reakcja na leczenie na ogół jest słaba (u nieleczonych zgon w ciągu 6-8 tygodni, a przy optymalnym leczeniu mediana przeżycia to 2-4 miesiące)
- wczesne zdecydowane leczenie może niekiedy zmniejszyć objawy neurologiczne i poprawić jakość życia, zwłaszcza u chorych na chłoniaka lub białaczkę, albo raka sutka
89
Najczęstsze przyczyny guzów przerzutowych do opon miękkich
- rak sutka
- rak płuca,
- chłoniak nieziarniczy
- czerniak złośliwy
- nowotwory przewodu pokarmowego
- ostre białaczki
90
Objawy kliniczne przerzutów do opon miękkich
- zwykle występują objawy WIELOogniskowe
- podostre zaburzenia świadomości
- bóle głowy, napady padaczkowe, obrzęk tarcz nerwów II
- neuropatie czaszkowe (zwłaszcza nerwów III, VI i VII)
- poliradikulopatia i niekiedy zaburzenia czynności zwieraczy
91
Diagnostyka przerzutów do opon miękkich
- MRI głowy i kanału kręgowego
- badania PMR
- ewentualnie biopsja opony miękkiej
92
Leczenie przerzutów do opon miękkich
- kortykosteroidy mogą niekiedy zmniejszyć dolegliwości (w sposób przemijający)
- radioterapia miejsc, z których wynikają objawy kliniczne uszkodzenia osi nerwowej oraz miejsc ze zmianami widocznymi w badaniach obrazowych
- u niektórych pacjentów pewną rolę może odegrać dokanałowe podawanie chemioterapeutyków (metotreksat, tiotepa, cytarabina)
93
Zespoły paranowotworowe - definicja
-zaburzenia neurologiczne NIEspowodowane:
- bezpośrednim oddziaływaniem nowotworu lub jego
przerzutów
- efektami pośrednimi choroby nowotworowej
- następstwami leczenia przeciwnowotworowego
-większość powikłań neurologicznych u chorych na nowotwory wynika z powyższych zaburzeń
-prawdziwe zespoły paranowotworowe występują rzadko (< 1%)
94
Zespoły paranowotworowe
-stanowią duży odsetek w określonych schorzeniach (70% w LEMS, 50% w podostrym zwyrodnieniu
móżdżku, 50% w zespole opsoklonie-mioklonie u dzieci, 20% w podostrej neuronopatii czuciowej)
-zwykle powodują istotną niesprawność neurologiczną
-często mylone z objawami wynikającymi z przerzutów
-uszkodzenie układu nerwowego wynika zwykle z reakcji autoimmunologicznej
-przeciwciała lub odpowiedź komórkowa skierowane przeciwko antygenom guza reagują również z podobnymi antygenami w układzie nerwowym
-autoprzeciwciała są wykrywane w surowicy i w PMR; większość z nich reaguje zarówno z guzem jak i z neuronami
-w zajętych tkankach stwierdza się nacieki zapalne, ubytek komórek, proliferację mikrogleju oraz glejozę
95
Diagnostyka zespołów paranowotworowych
- nadania odpowiednich przeciwciał w zależności od objawów klinicznych (przeciwciała występują w surowicy i w PMR)
- PMR (ew. pleocytoza limfocytarna, ↑ stężenie białka, obecność prążków oligoklonalnych; może także być prawidłowy)
- MRI (zwykle prawidłowy, umożliwia wykluczenie przerzutów)
- badania w celu wykrycia guza pierwotnego
96
Rozpoznanie różnicowe zespołów paranowotworowych
- naciekanie przez guz pierwotny, przerzuty
- odwracalne niedobory żywieniowe
- toksyczne działanie leków
- choroba naczyniowa mózgu
- zakażenia
97
Leczenie zespołów paranowotworowych
- zwykle nie ma skutecznego leczenia
- niektóre zespoły reagują na leczenie nowotworu leżącego u podłoża zaburzeń
- rzadko poprawa po kortykosteroidach, immunoglobulinach i.v., plazmaferezie lub innych metodach leczenia immunosupresyjnego
98
Typowe zespoły paranowotworowe
- zapalenie mózgu (układu limbicznego, pnia mózgu)
- zwyrodnienie móżdżku
- zespół opsoklonie-mioklonie
- zespół sztywności uogólnionej
- mielopatia martwicza / choroba neuronu ruchowego
- paranowotworowa neuronopatia czuciowa
- ostra poliradikuloneuropatia (zespół Guillain-Barre)
- neuromiotonia
- zespół miasteniczny Lamberta i Eatona
- miastenia
- zapalenie wielomięśniowe lub skórno-mięśniowe
99
Tzw. dobrze scharakteryzowane przeciwciała antyonkoneuronalne
- anty-Hu
- anty-CRMP-5
- anty-Yo
- anty-Ma2
- przeciw amfifizynie anty-Ri
- jedynie 2-4% pacjentów z objawami neurologicznymi, u których wykryto jedno z tych przeciwciał NIE ma nowotworu
- pacjentów, u których objawom neurologicznym towarzyszy obecność tych przeciwciał onkoneuronalnych w surowicy należy traktować jako mających pewny zespół paranowotworowy (a zatem i leżący u podłoża nowotwór)
100
Następstwa chemioterapii
- mogą zajmować ośrodkowy i/lub obwodowy układ nerwowy
- mogą być czynnikiem ograniczającym dawkowanie chemioterapii
- neurotoksyczność często jest większa, jeżeli chemioterapia jest połączona z radioterapią
- większość objawów stabilizuje się lub zmniejsza po zaprzestaniu leczenia
101
Uszkodzenie jako następstwo chemioterapii może dotyczyć każdego miejsca w obrębie osi
nerwowej, w zależności od konkretnego leku i drogi podania
- encefalopatia (np. prokarbazyna, interferony, kortykosteroidy)
- napady padaczkowe (np. busulfan, ifosfamid, interferon)
- waskulopatia i udary mózgu (np. asparaginaza, bewacyzumab)
- uszkodzenie móżdżku (np. cytarabina, 5-FU, ifosfamid)
- mielopatia lub ZOMR(leki dokanałowo)
- neuropatia obwodowa lub czaszkowa (np. cisplatyna, winkrystyna, paklitaksel, bortezomib)
- miopatia (kortykosteroidy)
102
Rozpoznanie różnicowe następstw chemioterapii
- zespoły paranowotworowe, przerzuty
| - encefalopatia metaboliczna i działania niepożądane radioterapii
103
Postępowanie w następstwach chemioterapii
- w zależności od rodzaju objawów -> MRI, EMG/badanie przewodnictwa nerwowego, EEG oraz rutynowe badania krwi
- zwykle konieczne jest zaprzestanie chemioterapii
- w bólu neuropatycznym gabapentyna, pregabalina, duloksetyna i TCA
- działania objawowe (fizjoterapia, suplementacja witamin)
104
Radioterapia uszkadza układ nerwowy poprzez
- bezpośrednie uszkodzenie struktur nerwowych w obrębie obszaru poddanego napromienianiu
- uszkodzenie naczyń krwionośnych lub gruczołów dokrewnych
- wywołanie nowotworów wtórnych
- zwykle uszkodzenie jest nieodwracalne
105
Neurotoksyczność radioterapii zależy m.in. od
- całkowitej dawki / dawki w jednej frakcji
- czasu trwania leczenia
- objętości struktur objętych napromienianiem
- długości przeżycia
- współistniejących obciążeń (cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, wiek)
- równoczesnej chemioterapii
106
Postępowanie w następstwach radioterapii
-leczenie podtrzymujące kortykosteroidami
-w przypadku martwicy popromiennej i guzów może być konieczne leczenie chirurgiczne
-pojawiają się doniesienia wskazujące na przydatność bewacyzumabu
-pojedyncze doniesienia o korzystnym efekcie leczenia przeciwkrzepliwego i zastosowania komory
hiperbarycznej, ale skuteczność tych działań nie jest udowodniona
107
Reakcja ostra na napromienianie mózgu (w ciągu godzin)
- bóle głowy, nudności, wymioty, senność i nasilenie objawów związanych z guzem
- podaje się kortykosteroidy (ew. mannitol i diuretyk)
- profilaktyka -> podawanie kortykosteroidu przed radioterapią
108
Wczesne reakcje opóźnione na napromienianie mózgu (tygodnie-miesiące)
- senność, ból głowy, nudności, wymioty, gorączka, nasilenie objawów ubytkowych i zaburzenia poznawcze
- zwykle ustępują samoistnie w ciągu 6-8 tygodni
109
Późna reakcja opóźniona na napromienianie mózgu (miesiące-lata)
- otępienie, zaburzenia chodu i nietrzymanie moczu
| - martwica popromienna –> jak powiększający się guz nawrotowy
110
Wtórne uszkodzenie mózgu wskutek napromieniania
1. zwężenie naczyń wewnątrz- lub zewnątrzczaszkowych (miesiące lub lata od radioterapii)
2. guzy wywołane napromienianiem
- częstsze u pacjentów, którzy byli narażeni na promieniowanie w dzieciństwie
- zwykle po latach lub dekadach od radioterapii
- oponiaki i mięsaki, ew. glejaki lub złośliwe nerwiaki osłonkowe
3. endokrynopatie
- np. niedobór hormonu wzrostu (u dzieci)
- niedobór gonadotropin lub inne następstwa uszkodzenia podwzgórza
