Néphropathies glomérulaires (Item 258) Flashcards
Devant quels signes urinaires est évoqué la pathologie glomérulaire ? (2)
Quels 3 autres signes peuvent être associés ?
Pathologie glomérulaire évoquée devant l’1ou les 2 signes suivants :
- Protéinurie :
*Composée principalement d’albumine, parfois de γ globulines
* Avec ou sans sd néphrotique : protéinurie ≥ 3 g/24 h, albuminémie < 30 g/L
- Hématurie :
* Microscopique : hématies >10/mm3 ou 104/ml +/- hématies déformées ou cylindre hématique
* Macroscopique totale, indolore, sans caillots
3 autres signes peuvent être associés :
- HTA
- OEdèmes
- Insuffisance rénale : aiguë, rapidement progressive, ou chronique
La combinatoire de ces signes permet d’identifier ≠ sd glomérulaires :
Sd d’hématurie macroscopique récidivante:
Quels signes caractéristiques du sd urinaire ?
Quelle orientation diag ? (2)
Sd d’hématurie macroscopique récidivante
Signes caractéristiques :
- Hématurie macrorécidivante ± Hématurie microscopique entre les épisodes
- ± Protéinurie
- ± HTA
Orientation diag :
- Néphropathie à IgA primitive (maladie de Berger) : hématurie macroscopique peut alors être contemporaine d’épisodes infectieux / ORL
- Sd d’Alport
Sd de glomérulonéphrite chronique:
Quels signes caractéristiques du sd urinaire ?
Quelles orientations diag ?
Sd de glomérulonéphrite chronique
Signes caractéristiques :
- Protéinurie
± Hématurie,
± HTA
± Insuffisance rénale
Orientation diag :
- Toutes les glomérulopathies chroniques
Sd néphrotique :
Quels signes caractéristiques du sd urinaire ?
Quelle orientation diag ? (5)
Quel signe clinique ? quels risques ? (2)
Sd néphrotique
Signes caractéristiques :
- Protéinurie ≥ 3 g/24 h
- Albuminémie < 30 g/L
± Hématurie,
± HTA
± Insuffisance rénale
Oreintation diag :
- Surtout sd néphrotique idiopathique (LGM, HSF)
- GEM
- GN lupique
- Amylose
- Néphropathie diabétique
Signes cliniques : OEdèmes, anasarque
Risques:
- Risque de thrombose
- Risque d’insuffisance
rénale fonctionnelle
Sd néphritique aigu
Quels signes caractéristiques ?
Quelles orientations diag ? (1)
Quelle anomalie du $ immunitaire au bilan sang ?
Quel contexte ?
Sd Néphritique
Sd uriniaire :
- Tableau brutal, en qq jours
- OEdèmes
- HTA
- Hématurie (macro)
- Protéinurie
- IRA (modérée)
- Oligurie
Orientation diag :
- GN aiguë post-infectieuse (> 12j, après infection non traitée par ATB)
- Hypocomplémentémie
- Infection bactérienne récente
Sd de glomérulonéphrite rapidement progressive
Quels signes caractéristiques du sd urinaire ?
Quelles orientations diag ?
Quels autres signes cliniques recherche-t-on ? quelle biologie ?
Quel examen indispensable ?
Signes du sd urinaire :
- Insuffisance rénale rapidement progressive
- Protéinurie
- Hématurie
Orientation diag :
- Polyangéite microscopique
- Granulomatose avec polyangéite (ex-Wegener)
- Maladie de Goodpasture
- Ou toute autre GN proliférative extra-capillaire
Signes clinique recherchés: extra-rénaux, vascularite +++
- PBR indispensable
- Rq: pronostic vital et rénal en jeu*
Quelles sont les ppales maladies générales et infectieuses virales/bactériennes pouvant se compliquer d’une atteinte glomérulaire ? (cf cours)
Doivent être systématiquement recherchées
Quelles sont les bio utiles au diag de :
Lupus ?
GN post-INF, lupus, cryoglubulinémie ?
Vascularites ?
Goodpasture ?
Rein de cryoglobulinémie ?
Amylose AL ou autre maladie à dépôts d’iG (Randall) ?
VHB, VHC, HIV ?
Maladie de Berger ?
GEM primitive ?
Lupus : Ac anti-nucléaires et anti-ADN natifs
GN post-INF, lupus, cryoglobulinémie : complément sérique CH50 et fractions C3/C4
Vascularites : Ac anti-cytoplasme des PNN (ANCA)
Goodpasture : Ac anti-membrane basale glomérulaire (MBG)
Rein de cryoglobulinémie : cryoglobulinémie et sérologie VHC
Amylose AL ou autre maladie à dépôts d’immunoglobulines (Randall) : EPS/U et dosage spécifique des ch. légères d’Ig sérique
VHB, VHC, HIV : sérologies virales
Maladie de Berger : IgA
Glomérulonéphrite extra-membraneuse primitive : Ac anti-PLA2R
Quelles sont les 4 exceptions à l’indication de la PBR ?
Intérêts de la biopsie ? (3)
Exceptions à la biopsie :
- Sd néphrotique pur chez un enfant âgé de 1 à 10 ans
- Rétinopathie diabétique au FO sans hématurie,
- Amylose documentée sur biopsie non rénale (glandes salivaires)
- Glomérulopathie héréditaire déjà documentée dans la famille
Intérêt triple :
- Intérêt diag : type histologique oriente l’enquête étiologique
- Intérêt thérapeutique : certaines NG relèvent d’un ttt étiopathogénique
- Intérêt pronostique
Quelles sont les modalités de la PBR ? (cb de prélèvements ?)
Modalités :
- Hospitalisation indispensable++
- Biopsie percutanée sous contrôle écho
- Champ opératoire, allongé sur le ventre
- Après anesthésie locale
- 2 prélèvements : étude en microscopie optique et en IF
- +/- prélèvement supplémentaire pour microscopie électronique si :
* Suspicion sd d’Alport, maladie de dépôts d’Ig
Quelles sont les complications possibles de la PBR : aiguës ? (3) chronique ? (4)
Aiguës :
- Hématome péri-rénal : dlr
- Hématome intra-rénal : hématurie macroscopique (1-10 %), caillots, colique néphrétique ou rétention d’urine
- Hématome rétro-péritonéal (0,5-1 %) : sd hémorragique (risque de choc hémorragique)
- PEC : parfois embolisation, exceptionnellement néphrectomie d’hémostase
Chronique : fistules artério-veineuse (0,1-0,5 %), souffle, HTA, voire rupture
Quelles sont les CI de la PBR ? (5)
- Rein unique
- HTA mal contrôlée : CI → contrôle de l’HTA
- Anomalies anatomiques : kystes multiples, rein en fer à cheval, suspicion de PAN …
- Pyélonéphrite aiguë : CI temporaire
- Troubles de coagulation : interrogatoire +++, NFS (anémie, thrombopénie), TP, TCA, étude de l’hémostase IR
* ↕ Antiagrégants plaquettaires: aspirine 5jours, clopidogrel 10jours avant
* Si trouble de l’hémostase : envisager PBR par voie transjugulaire
Histologie du glomérule normal :
Quelles sont les 3 types de C glomérulaires ?
De quoi est composé la barrière de filtartion ?
3 types de C glomérulaires :
- C épithéliales :
* C épithéliales pariétales : tapissent la capsule de Bowman
* C épithéliales viscérales (=podocytes) : en contact avec le versant externe de la MBG par l’intermédiaire d’extensions Caire = pédicelles
- C endothéliales : fenestrées et constituent la paroi du capillaire glomérulaire
* Reposent sur le versant interne de la MBG
- C mésangiales : dans le mésangium = tissu de soutien
* Elaborent de nombreuses ptn de la matrice extraCaire
* Capables de se contracter, modulant ainsi surface de filtration glomérulaire
Barrière de filtration =
- Versant interne : C endothéliale
- MBG
- Versant externe : podocyte et ses pédicelles reliés les uns aux autres par les diaphragmes de fente
Quelles sont les 3 techniques d’étude du glomérule ?
-
Histologie « standard » au microscope optique (voir planche couleur) :
* Colorations : PAS, trichrome et argentique - Examen par immunofluorescence (IF) :
* Ac dirigés contre : IgG, IgA, IgM, C3, C1q, ch. légères d’Ig kappa et lambda, fibrine - Examen en microscopie électronique :
* Etudie la structure de la MBG (sd d’Alport…), des podocytes et des dépôts
Comment définie-t-on les lésions glomérulaires selon leur étendue ?
Quelles sont les 4 lésions glomérulaires élémentaires ?
Selon leur étendue, les lésions peuvent être :
- Segmentaires (partie du glomérule) ou globales (tout le glomérule)
- Focales (qq glomérules) ou diffuses (tous les glomérules)
De façon schématique : 4 lésions glomérulaires élémentaires :
- Prolifération Caire : tous types Caire présents peuvent être concernés
* Prolifération mésangiale : C mésangiales, nbreuses pathologies aiguës ou chro
* Prolifération endocapillaire: C endothéliales et infiltration par des PNN et monocytes, atteinte infl aiguë (ex: GNA)
* Prolifération extracapillaire : C épithéliales pariétales, GNRP (à croissants)
- Sclérose (= fibrose) : accumulation cicatricielle d’un matériel de nature collagénique remplaçant la totalité du glomérule détruit
- Dépôts d’Ig (IgG, IgM, IgA) ou de complément
* Mésangiaux
* Endomembraneux : espace ss endothélial : versant interne de MBG
* « intramembraneux » : dans MBG
* Extramembraneux : au contact podocytes : versant externe MBG
- Dépôts non immunologiques, constitués :
* Dépôts hyalins : hyalinoses segmentaires et focales
* Dépôts amyloïdes : ch. d’Ig : amylose AL, SAA : amylose AA
* De ptn et de matrice extraCaire glycosylées (diabète)
Caractéristiques histologiques des glomérulonéphrites : Prolifération et dépôts :
Lésions glomérulaires minimes ?
Hyalinose segmentaire et focale ?
GN extra-membraneuse ?
Amylose ?
Néphropathie à IgA ?
GNRP ?
Glomérulonéphrite aiguë/sd néphritique aigu ?
Lésions glomérulaires minimes
- Prolifération : Non
- Dépôts : Non
Hyalinose segmentaire et focale
- Prolifération :Non
- Dépôts : Oui : hyalins, segmentaires, IgM
GN extra-membraneuse
- Prolifération : Non
- Dépôts : Oui : IgG,C3, extramembraneux
Amylose
- Prolifération : Non
- Dépôts : Oui : dépôts amyloides
Néphropathie à IgA
- Prolifération : Mésangiale ± endocapillaire ± extracapillaire
- Dépôts : Oui : IgA mésangiaux ± endocapillaires
GNRP
- Prolifération : Extracapillaire ± endocapillaire ± mésangiale
- Dépôts : Selon l’étiologie
Glomérulonéphrite aiguë / Sd néphritique aigu
- Proilfération : Endocapillaire ± mésangiale ± extracapillaire
- Dépôts : Oui : C3
Sd néphrotique à lésions glomérulaires minimes :
Forme histologique typique de quelle entité clinique ?
Quelle part des Sd néphrotique chez l’enfant ? chez l’adulte ? sex-ratio ?
Quels signes cliniques ? (3)
Quelles complications ? (2)
Commenf fait-on le diag de certitude ? quand peut-on s’en passer chez l’enfant ? (5)
LGM= forme histo typique d’une entité clinique appelée néphrose lipoïdique ou sd néphrotique idiopathique
- 90% des causes de sd néphrotique <8 ans
- Bcp +rare chez l’adulte : 10% des sd néphrotiques idiopathiques de l’adulte
- Prédominance : masculine
Tableau clinique :
- Début brutal, parfois après un épisode infectieux ou contact avec un allergène sur un terrain atopique
- Sd néphrotique +svt pur (abs d’hématurie, d’HTA et d’insuffisance rénale)
- Dlr abdominales freq chez l’enfant
Complications associées :
- Thrombose
- Infections
Diagnostic de certitude :
- Histologie
Mais chez l’enfant, biopsie rénale n’est pas réalisée si les critères suivants sont réunis :
- Sd néphrotique pur
- Entre 1 et 10 ans
- Abs d’ATCD familial de néphropathie
- Abs de signes extrarénaux
- Complément sérique normal
Sd néphrotique à lésions glomérulaires minimes :
Si biopsie, quelles caractéristiques en microscopie optique ? électronique ?
Vers quelle forme la LGM peut-elle évoluer ? Quelles caractéristiques freq du sd néphrotique dans cette dernière ?
Quels sont les sd néphrotiques à LGM IIR à éliminer pour conclure à une origine idiopathique ?
Biopsie réalisée :
- Microscopie optique : glomérules optiquement normaux, sans dépôts
- Microscopie électronique : rétraction des pieds des podocytes
Chez l’enfant et l’adulte, il existe des formes de passage :
- peut evoluer vers la hyalinose segmentaire et focale (HSF), avec formes de passage
Dans cette forme : sd néphrotique est volontiers impur : hématurie et HTA, +/- IRénale progressive
Eliminer un sd néphrotique à LGM IIR:
- Causes médicamenteuses
* AINS
* Interféron Causes hématologiques
- Maladie de Hodgkin
- Rarement lymphome non hodgkinien
Rq: Lésion histologique d’HSF au cours du sd néphrotique idiopathique traduit une maladie +sévère, et un risque de moins bonne réponse au ttt par corticoïdes (cf. autres glomérulopathies)
Quels sont les 2 versants du ttt de la LGM ?
- Ttt symptomatique du sd néphrotique :
* Objectifs : PA < 130/80 mmHg et ptnU < 0,5 g/j
* Moyens : régime limité en sel (6 g/j), bloqueurs du SRA : IEC, ou ARA2 si intolérance - CoritcoT
Ttt par corticoT dans la LGM :
Chez l’enfant : quelle posologie ? quelle durée ?
Chez l’adulte : quelle posologie ?
Quels ttt adjuvants ? (5)
Chez l’enfant :
- Prednisone :
* 60mg/m²/jour (ou 2mg/kg/j, max60 mg/j) pdt 4 semaines
* Puis 40 mg/m²/j (ou 1,5mg/kg/j, max 40 mg/j) en discontinu, 1jour /2, et ↓ée progressivement sur 3-4 mois
- Durée totale du ttt de la 1ère poussée = 4-5 mois
Chez l’adulte :
- Prednisone :
* 1mg/kg/j (max 80 mg/j, max 16 semaines)
* A poursuivre 1 mois après la rémission
* Puis ↓° lente sur 6 mois
Ttt adjuvants de la corticoT :
- Restriction sodée
- Régime pauvre en sucres
- Supp en Ca et vitD
- Supp en K+ fct° kaliémie
- Protection gastrique?
Quelles sont les 3 évolution possibles de la LGM sous corticoT ?
- Corticosensibilité
- Corticodépendance
- Corticorésistance
Corticosensibilité :
Concerne quel % ?
Quel % rechute après l’arrêt du ttt ?
- 80-90 % des cas
- 50% : patients rechutent=> reprise de la corticoT
Coritcodépendance :
Définition ?
Quelle attitude thérapeutique ?
- = Rechute survenant lors de la ↓° de la corticoT ou dans les mois qui suivent l’↕
- => svt l’adjonction d’un immunosuppresseur ou immunomodulateur :
* Corticothérapie prolongée (à prendre /48h)
* Cyclophosphamide ou chlorambucil pdt 8-12 semaines
* Ciclosporine (efficacité voisine de 50%)
* Mycophénolate mofétyl
* Levamisole (mode d’action inconnu)
* Rituximab (anti-CD20 formes résistantes ou intolérance aux agents ci-dessus)
(3 mois chez l’enfant, 2 mois chez l’adulte)
Quels sont les risques liés à :
CorticoT prolongée
Cyclophosphamide (4)
Ciclosporine ? (2)
Mycophénolate mofétyl ? (2)
Levamisole ? (1)
Rituximab ? (1)
Corticothérapie prolongée :
- Retard de croissance +++
- Autres complications de la corticoT
Cyclophosphamide ou chlorambucil
- Cytopénie
- Infection
- Risque gonadique +++ (azoospermie et ménopause précoce)
- Hémopathies malignes à distance
Ciclosporine :
- Néphrotoxicité
- HTA
Mycophénolate mofétyl
- Cytopénie
- Infection
Levamisole
- Neutropénie
Rituximab
- Infections
Corticorésistance :
Définition ?
Quel % ?
Quelle attitude thérapeutique ?
Quelle évolution 1/2 à 5 ans ?
- = non-rep aux stéroïdes à dose max >8 sem chez l’enfant ou 12 sem chez l’adulte +freq que chez l’enfant (20%)
- 10% des cas
- => biopsie rénale + adjonction immunosuppresseur ou immunomodulateur (cf supra)
- Evolution : 50 % → IRénale chro terminale à 5 ans
Glomérulonéphrite extra-membraneuse :
Freq chez l’adulte ? freq chez l’enfant ? sex-ratio ?
Quel tableau clinique le +freq ?
Quelles sont les ppales étiologies ?
Chez l’adulte : 1ère cause de sd néphrotique (40% des cas), encore +freq > 60 ans
Chez l’enfant : rare (< 5 % des cas)
- Prédominance masculine
Tableau clinique :
- Sd néphrotique >85 % des cas, le +svt impur :
* Hématurie microscopique (40%)
* HTA et IRC (30%)
Etiologies :
*Primitive (85 %)*
* Dépôts immuns contre un Ag podocytaire, le +svt R de la phospholipase A2 (PLA2-R)
* Recherche d’Ac circulants anti-PLA2-R systématique
Secondaire (15 %) :
- Cancers solides :
* Surtout si > 50 ans
* KC pulmonaires, mammaires, coliques, mélanomes
- LED :
* Femme de 20 à 55 ans Sarcoïdose
- Autres maladies auto-immunes : Sjögren, Thyroïdite…
- Infections : causes classiques mais rares ++ (VHB et C), syphilis, lèpre, filariose, plasmodium malariae
- Médicaments : AINS, D-pénicillamine
Glomérulonéphrite extra-membraneuse :
Comment fait-on le diag ?
Quelles caractéristiques en microscopie optique ? en IF ?
Quelle complication spécifiques en +du sd néphrotique ?
Quelles évolution possibles de la GEM ? (3)
Quel ttt ?
Diagnostic :
- = biopsie rénale (voir planche couleur) qui montre :
Microscopie optique :
- Abs de prolifération Caire
- MBG normale ou épaissie et spiculée sur son versant externe
IF : dépôts extramembraneux (=versant externe MBG, aux pieds des podocytes) constitués d’IgG et de C3
Complication spécifique :
- Thrombose des veines rénales : très freq
Pronostic – Evolution :
- Evolution des GEM est variable, mais svt favorable :
* 25% : rémission spontanée
* 50% : rémission partielle avec persistance d’une ptnU
* 25% : IRC lentement progressive
Traitement :
- D’abord symptomatique et anti-protéinurique (cf item 256)
- Certaines formes primitives avec sd néphrotique persistant à 6 mois et/ou IRénale : font discuter en milieu spécialisé un ttt immunosuppresseur
Glomérulonéphrite à dépôts mésangiaux d’IgA :
Quelle freq dans le monde ?
Touche particulièrement quelle pop ? quel sexe ?
Quels sd urinaires ? quel marqueur biologique élevé ?
- La +freq des glomérulonéphrites dans le monde
- Incidence : 25/million d’habitants/an
- Prévalence pop générale : 1,5‰ habitants pour les formes symptomatiques
- Touche l’adulte jeune++, avec prédominance masculine
Sd urinaire :
- Tous les sd glomérulaires sont possibles, mais présentation : dominée par l’hématurie
* Sd d’hématurie macroscopique récidivante, sans caillots ni dlr, typiquement 48h après épisode infectieux ORL
* Sd de glomérulonéphrite chronique : ptnU , HTA, IRC
* Hématurie microscopique isolée et asymptomatique : svt découverte lors d’un examen systématique (médecine du travail…)
Autres présentations possibles:
- Sd néphrotique impur avec hématurie et HTA
- Sd de GNRP
- ↑° des IgA sériques (50%), complément sérique normal
Glomérulonéphrite à dépôts mésangiaux d’IgA:
Quelles sont les lésions histologiques ?
Lésions mésangiales :
- Htrophie de la matrice mésangiale volontiers segmentaire
+/- associée à prolifération cellulaire mésangiale
+/- prolifération endocapillaire
+/- prolifération extracapillaire
- Dépôts mésangiaux : généralisés et diffus d’IgA et C3
Glomérulonéphrite à dépôts mésangiaux d’IgA :
Quelles peuvent êtres les étiologies IIR de néphropathie à IgA ? (5)
Néphropathie à IgA primitive : quelle évolution ? quels facteurs de mauvais pronostic cliniques ? histologiques ?
Etiologies des néphropathies à IgA IIR (diag ≠el de l’origine primitive):
- Cirrhose
- MICI
- SPA
- Certaines pathologies cutanées (ex : dermatose bulleuse)
- Purpura rhumatoïde :
Néphropathie à IgA primitive
- Evolution : très variable, progresse très lentement, 20-30% dvpent une IRénale terminale dans les 25ans après diag
Facteurs de mauvais pronostic:
- Cliniques :*
- Stade de l’IRénale au diag
- Sévérité de l’HTA
- Imptce de la ptnU
- Sexe masculin
- Histologiques :*
- Sévérité de la prolifération glomérulaire : mésangiales, endo/extracapillaire
- Sclérose glomérulaire et fibrose interstitielle
- Lésions vasculaires
Pupura rhumatoïde :
Quels sont les signes extra-rénaux ? (4)
L’atteinte rénale est-elle constante ?
Quel ttt nécessite les formes les +sévères ?
- Signes extra-rénaux : myalgies, arthralgies, purpura vasculaire, dlr abdo
- Atteinte rénale n’est pas constante mais systématiquement recherchée : recherche hématurie, ptnU et IRénale
- Formes les +sévères (atteintes rénales sévères, et digestives) => corticoT forte dose
Traitement de la néphropathie à IgA primitive :
Quel ttt en + du ttt symptomatique/néphorprotecteur ?
Quel ttt en dernier recours si IRT ? récidive histologique est-elle possible ?
- Cortico discutés en milieu spécialisé→ immunosuppresseurs (certaines formes graves)
- Au stade d’IRénale terminale : transplantation rénale proposée
- Récidive histologique sur greffon freq, en général n’=>pas perte du greffon
Glomérulonéphrites rapidement progressives (GNRP) :
Définition ?
Comment est confirmé les diag de GNRP ?
Comment définit-on les type 1, 2 et 3 de GNRP ?
Définitions:
- IRénale rapidement progressive (entre qq jours et qq semaines) avec :
* Hématurie (parfois macroscopique) et
* ptnU
Diagnostic confirmé par : biopsie rénale :
- Glomérulonéphrite proliférative extra-capillaire : « croissants extracapillaires » (prolifération de C épithéliales dans la chambre urinaire, avec afflux de C infl et dépôts de fibrine = nécrose paroi du capillaire glomérulaire)
GNRP de :
Type 1 : Dépôts d’Ac anti-MBG
Type 2 : Dépôts de complexes immuns
Type 3 : GN « pauci-immune » (Abs de dépôts)
GNRP de type 1 : Dépôts d’Ac anti-MBG :
Quel topographie des ig ?
Quelle cause ?
- Dépôts linéaires d’IgG sur MBG «intra-membraneux»
- Maladie de Goodpasture
Maladie de goodpasture :
Quel terrain ?
Signes pulmonaires ? (5)
Signes rénaux ? (2)
Biopsie rénale ? (2)
Anomalies biologiques ? (3)
Traitement symptomatique ? (4)
Traitement spécifique ? (3)
Pronostic pulmonaire ? rénale ?
Terrain: Homme jeune fumeur ou sujet âgé
Signes pulmonaires
- svt révélateurs
- Toux, dyspnée et détresse respiratoire
- Hémoptysies inconstantes
- Infiltrats bilatéraux au cliché thoracique
- Hémorragie alvéolaire (sidérophages au LBA)
Signes rénaux
- Sd de GNRP
- IRénale svt oligo-anurique
Biopsie rénale
- GNRP avec croissants épithéliaux
- Dépôt linéaire d’IgG le long de la MBG
Anomalies biologiques
- Sd infl
- Présence d’Ac anti-MBG circulants ++
- Anémie microcytaire (carence martiale) liée aux hémorragies pulmonaires
Traitement symptomatique
- Épuration extrarénale si besoin
- Diurétiques de l’anse
- O2 nasal
- Transfusions de culots globulaires
Traitement « spécifique »
- Corticoïdes : 15mg/kg/j pdt 3 jours IV,
puis 1mg/kg/j pdt 6-8 semaines
- Échanges plasmatiques ++
- Cyclosphosphamide
Pronostic
- Pulmonaire : pronostic vital en jeu, rechutes
- Rénal : médiocre
Autres sd pneumo-rénaux ? ( 2++, 2)
Diag différentiel des sd pneumo-rénaux ?
Autres « sd pneumo-rénaux » :
- Granulomatose avec polyangéïte (ex. Wegener)
- Polyangéïte microscopique
- Rarement : cryoglobulinémie, lupus
Diagnostic ≠el des « sd pneumo-rénaux » :
- IRénale terminale avec oedème pulmonaire de surcharge
- IRénale terminale avec pneumopathie infectieuse
- IRA (glomérulaire ou non) avec oedème pulmonaire de surcharge
- IRA (glomérulaire ou non) avec pneumopathie infectieuse
GNRP type 2 Dépôts de complexes immuns :
Topographie des dépôts ?
Etiologies ?
Biologie utile au diag ?
- Dépôts endomembraneux et granuleux d’Ig et/ou de complément
Etiologies des GNRP :
- Purpura rhumatoïde (dépôts : IgA, C3)
- Cryoglobulinémie (dépôts : IgG, IgM, C3, ± C1q)
- LED (dépôts : IgG, IgA, IgM, C3, C1q)
- GN infectieuse
Biologie utile au diag :
- Cryoglobuline
- AAN, anti-DNA
- Baisse C3, C4 (sauf si purpura rhumatoïde)
GNRP type 3 ou GNRP pauci-immunes :
Quelle caractéristique histologique ?
Etiologies ?
Histologie :
- Pas de dépôts d’Ig
Etiologies :
- Granulomatose avec polyangéïte (ex. Wegener)
- Polyangéïte microscopique
- Maladie de Churg et Strauss
- GN extracapillaire isolée
GNRP type 3 ou GNRP pauci-immunes :
Quel marqueur biologique dose-t-on ?
Comment ce marqueur est-il responsable de la physiopathologie ?
Quels sont les 2 types ?
- Ac anticytoplasme des polynucléaires (ANCA) → traduisent l’atteinte rénale d’une vascularite associée aux ANCA
- ANCA ont un rôle pathogène => activation PNN => nécrose paroi des petits vaisseaux
ANCA peuvent être de 2 types selon l’aspect de la fluorescence sur les polynucléaires :
- ANCA cytoplasmiques (c-ANCA, fluorescence cytoplasmique) :
* Dirigés contre protéinase 3 (PR3)
* Plutôt associés à la granulomatose avec polyangéïte (ex. Wegener)
- ANCA périnucléaires (p-ANCA, fluorescence périnucléaire) :
* Dirigés contre myélo-peroxydase (MPO)
* Associés aux polyangéïtes microscopiques
Exprepression clinique de la granulomatose avec polyangéite et la polyangéite microscopique ?
Quel ttt à la phase aigue de la GNRP type 3 ? si forme sévère ?
Quel ttt à la phase d’entretien de la GNRP type 3 ?
Quel ttt associé ?
Quelle survie rénale à 5 ans avec ces ttt ?
Quelle surveillance du ttt ?
Quel intérêt de la biopsie rénale ?
Ttt spécifique phase aiguë :
- CorticoT, cyclophosphamide IV ou rituximab (Ac anti-CD20)
- Si formes rénales sévères : + échanges plasmatiques
Ttt spécifique phase d’entretien :
- Immunosuppresseur au moins 2 ans : azathioprine en relais, car :
* Rechutes freq : risque > si vascularites associées aux ANCA anti-PR3 p/r aux vascularites associées aux ANCA anti-MPO
Ttt associés :
- Ttt adjuvants de la corticoT
- Eradication des foyers infectieux (ORL, dentaires)
- Prévention des infections opportunistes (Bactrim®)
- Contrôle de l’HTA et ptnU : IEC + diurétiques
Survie rénale à 5 ans = 80%
Surveillance du ttt:
- Signes cliniques : récidive de la maladie
- Biologie :
* Créat, ptnU et hématU
* NFS (leucopénie sous cyclophosphamide) et CRP, quantification des ANCA
* Ttt n’est efficace qu’en l’absence de lésions rénales fibreuses étendues
Biopsie rénale : intérêt diag, pronostique et thérapeutique
GN aiguë post-infectieuse :
Quelle est la forme typique ?
Quel est le sd urinaire ?
Quand survient-il ?
Quelle caractérisitques bio sanguine immunologique ?
Caractérisituqes de la biopsie rénale en microscopie optique ? en IF ?
Quel ttt ?
Quel pronostic ?
- Forme typique = GNA post-streptococcique
Sd urinaire :
- Sd néphritique aigu =
* Début brutal : installation en qq jours
* IRénale aiguë
* ptnU glomérulaire
* Hématurie parfois macroscopique
* HTA
* OEdèmes
- Intervalle libre de 15jours après épisode infectieux ORL/cutané non traité par ATB
- Bio : consommation du complément avec ↓ C3/C4 freq
Biopsie rénale :
- Microscopie optique :
* Prolifération endocapillaire diffuse avec afflux de C infl
* Formes sévères : prolifération extracapillaire associée
- IF :
* Dépôts de C3 mésangiaux et paroi des capillaires glomérulaires (dépôts en ciel étoilé)
* + /- volumineux dépôts granuleux de C3 en position extramembraneuse = « humps » quand vus en microscope optique
Traitement : exclusivement symptomatique
Pronostic :
- Si forme typique post-streptococcique : excellent, guérison sans séquelles, 90 % des enfants et 80 % des adultes
Amyloses :
A quoi correspondent les dépôts ? quelle coloration les met en évidence ? quelle caractéristique en lumière polarisée ?
Quelles sont les 3 amyloses que l’on peut distinguer ?
Quel sd urinaire ?
Quelles autres expressions cliniques ?
Quels ttt : amylose AA ? maladie périodique ? amylose AL ?
- Dépôt = substance amorphe constituée de ptn insolubles avec conformation fibrillaire, en feuillets β-plissés
- Coloration rouge Congo
- Biréfringents en lumière polarisée
On distingue :
- Amyloses AA (dérivées de la ptn AA), compliquant des maladies infl chro :
* PR
* RCH
* Maladie périodique ou fièvre méditerranéenne familiale
* Crohn
* KC (rein)
* INF prolongées (ostéomyélite, tuberculose, lèpre)
- Amyloses AL (dérivées de ch. légères d’Ig) : surtout lambda des gammapathies monoclonales isolées et des myélomes)
- Amyloses héréditaires
Sd urinaire :
- Sd néphrotique intense :
* Sans hématurie ni HTA
* Persistant malgré l’IRénale
* +/- 2 gros reins
Cliniques:
- Atteinte cardiaque : fait le pronostic de l’amylose AL +++
- Hépatomégalie
- Macroglossie (amylose AL)
- Multinévrite, neuropathie végétative
- Diarrhée…
Pronostic et traitement
- Amylose AA : pas de ttt spécifique de hors ttt de la cause qui limite progression des lésions
- Dans la maladie périodique : colchicine prévient crises dlr abdo, poussées fébriles, et l’apparition des dépôts d’amylose (notamment dans le rein)
- Amylose AL : ttt (cf item)
Hyalinose segmentaire et focale (HSF) :
Est ce une maladie ?
Caractéristiques histo en microscopie optique ? en IF ,
Avec quoi doit-elle être associée pour que l’on parle de néphrose lipoïde ?
Que doit rechercher dans une forme très précoce de l’enfatn et/ou cortico-résistante ?
Evolue vers l’IRT en cb de temps ?
Quand le risque de récidive sur le greffon est-il impt ?
Quelles sont les étiologies possibles ? (6)
- HSF n’est pas une maladie, c’est une lésion histologique
Diag = biopsie rénale
- Microscopie optique :
* Dépôts hyalins et lésions de sclérose (hyalinose) segmentaire et focale
-IF : Qq dépôts d’IgMet deC3 dans les lésions de HSF
- Sd néphrotique : svt impur
Si formes très précoces de l’enfant et/ou cortico-résistance : recherche de mutation de gènes codant pour des ptn du podocyte (néphrine, podocyne) nécessaire
- → IRénale terminale en 5-20 ans
- Si formes idiopathiques : risque de récidive de la maladie sur le transplant rénal est ↑
(30-35%) avec risque de perte du greffon
Etiologies :
- Réduction néphronique (ptnU sans sd néphrotique) :
* Agénésie rénale, hypoplasie rénale segmentaire
* Reflux vésico-urétéral
* Obésité
- Formes héréditaires liées à une mutation d’un gène d’une ptn du podocyte
- VIH
Autres :
- Conso d’héroïne, pamidronate
- Drépanocytose et hypoxie rénale chronique
- Idiopathiques, de loin les +freq
Rq : Apparition de lésions de HSF est possible au cours de la plupart des néphropathies (pas seulement le sd néphrotique idiopathique). C’est un mécanisme impt d’aggravation des lésions rénales
