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Néphrologie > Coliques néphrétiques - Lithiase urinaire (Item 262) > Flashcards

Coliques néphrétiques - Lithiase urinaire (Item 262) Flashcards

1
Q

Les lithiases urinaires sont responsables de quel % des coliques néphrétiques (CN) ?

Quelles sont les 2 natures possibles d’un calcul ?

Quel mécanisme essentiel de formation ?

De quoi peut relever l’↑° [c]° d’1 composé dans l’urine ? (2)

Autres facteurs pouvant influencer la [c]° seuil de solubilisation ?

A
  • 80% des CN
  • Nature : minérale ou organique

Mécanisme essentiel de formation = précipitation sous forme de cristaux d’1/pls composés lorsque leur [c]° dépasse le seuil de solubilité

↑° [c]° d’1 composé dans l’urine peut relever soit :

  • ↑° de l’excrétion de la substance (ex : hypercalciurie)
  • ↓° volume urinaire

[c]° seuil de solubilisation peut varier avec d’autres facteurs :

  • pH
  • Inhibiteurs de cristallisation (ex : citrate, Mg)
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2
Q

Quels sont les composés oragniques des calculs ? (3)

Quels sont les composés minéraux des calculs ? (3)

A

Composés organiques :

  • Oxalate +++
  • Acide urique
  • Cystine
  • Autres rares (hydroxyadénine, xanthine…)

Composés minéraux

  • Calcium +++
  • Phosphate
  • Magnésium

Rq : Ces composés peuvent précipiter seuls ou ensemble

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3
Q

Quel ordre de fréquence des composés des cristaux ?

A
  • Lithiase calcique 90 %
    * Oxalate de calcium (OxCa) 75 %+++, sous forme monohydratée ou dihydraté
    OxCa monohydraté (Whewellite) 50% (résistant à la LEC)
    OxCa dihydraté (Weddellite) 25%
    * Phosphate de calcium 15 %
  • Lithiase urique 6 %
  • Lithiase phospho-ammoniaco-magnésienne (struvite) 2 %
  • Lithiase cystinique 1 % (résistant à la LEC)
  • Lithiases médicamenteuses 1 %
  • Lithiases métaboliques rares
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4
Q

Epidémiologie :

Sex-ratio ?

Incidence ?

Risque de récidive à 5 ans ?

Quel % des IRT ?

A
  • Sex-ratio : 3H/1F
  • Lithiase urinaire = affection très freq, chaque année : 100 000 Français souffrent de coliques néphrétiques
  • Risque de récidive à 5 ans : > 50%, >60% à 10ans
  • 3% des causes d’IRénales
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5
Q

Quels sont les facteurs de risque de CN ? (5)

A

Facteurs alimentaires, risque ↑é si :

  • Apports alimentaires : prod laitiers, ptn animales, sel (favorise l’hypercalciurie), aliments riches en oxalate (chocolat, fruits secs, épinards, oseille, rhubarbe, thé), purines (abats, charcuterie…), sucres rapides (fructose
  • ↓° conso fibres alimentaires
  • Diurèse insuffisante par insuffisance des apports liquidiens

Facteurs familiaux :

  • *- Histoire familiale** : 40% des cas
  • *- Cystinurie** = maladie génétique =svt rencontrée dans ce contexte

Infection urinaire
- Certains germes : Proteus mirabilis, Klebsielle, Pseudomonas possèdent uréase qui dégrade l’urée en une matrice protéique sur laquelle précipitent les sels minéraux pour former des calculs phospho-ammoniaco-magnésiens => svt à l’origine de calculs coralliformes

Anomalies du pH

Anomalies anatomiques

  • Reins ou voie excrétrice favorisent stase urinaire => formation des calculs
  • Traiter anomalie anatomique si possible => évite récidives
  • Ex : sd de jonction pyélourétérale, diverticule caliciel, rein en fer à cheval, méga-uretère, reflux vésicourétéral…
  • Rq :Autres facteurs:
  • Notion de voyage récent et prolongé
  • Séjour en pays chaud, travail en ambiance surchauffée
  • Immobilisation prolongée
  • nsuffisance d’hydratation
  • Activité sportive
  • Modification de l’alimentation*
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6
Q

Quel est le pH normal des urines ?

La précipitation de quels composés faovrise le pH acide ?

A
  • pH normal urines : 5,8

pH acide favorise : calculs d’acide urique , cystine, oxalate de Ca

pH alcalin favorise : lithiase infectieuse et phosphocalcique

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7
Q

Quel maitre symptôme dans la CN ? quelles caractéristiques ?

Quelles autres caractérisitques cliniques ?

Quel dépistage urinaire systématique ? +++

A
  • *Dlr caractéristique**
  • Extrêmement intense, brutal, sans position antalgique
  • Paroxystique entraînant anxiété et agitation
  • Unilat’ à prédominance lombaire
  • Irradiation → région inguinale

Autres signes cliniques:
- Abdomen souple, parfois météorisé
- Fosse lombaire sensible à la palpation/percussion, parfois tendue (rein dilaté)
- Touchers pelviens (-)
± Signes vésicaux : pollakiurie, fausses envies
± Signes digestifs : nausées, vomissements, ↕ transit

BU :

  • Hématurie macroscopique ou ++microscopique (<=>irritation urothélium par calcul)
  • Infection
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8
Q

Quelles peuvent être les formes trompeuses de CN ? (3)

A
  • *CN avec signes digestifs prédominants**
  • Iléus réflexe avec météorisme abdo/vomissements => erreur/retard diag freq
  • *CN non lithiasique**
  • = 20% des coliques néphrétiques
  • Mise en tension des voies excrétrices par obstacle autre : tumeur/sténose ou, comp° extrinsèque de l’uretère · tumeur du petit bassin, ADP

Sd de jonction pyélo-urétérale

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9
Q

Sd de jonction pyélo-urétérale :

Définition ?que montre l’uro-TDM ,

Comment confirme-t-on le diag ?

Quel ttt ?

A
  • <=> malformation d’un segment de l’uretère à la jct° entre bassinet et uretère proximal qui peut => obstacle transitoire puis permanent
  • Uro-TDM montre : dilatation cavités pyélocalicielles avec uretère fin
  • Diag confirmé par : scinti rénale au MAG 3 avec test au furosémide qui révèle l’obstacle
  • Ttt : chir avec pyéloplastie
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10
Q

Que doit-on faire avant la confirme d’une CN lithiasique ?

A
  • Soulager la douleur ++++ : cf +loin
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11
Q

Quels examens en 1ère intention ? (2)

Quel autre examen possible ? systématique dans quelles situations ? (2)

A

En 1ère intention :

  • *- ASP** (jamais seul : Se et Sp médiocre)
  • *- Echo rénale et voies excrétrices urinaires**

+/- TDM sans inj : systématique si CN compliquée ou doute diag

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12
Q

Que recherche-t-on à l’ASP ? (2)

Que recherche-t-on à l’écho ? (4) quel aspect du calcul en écho ?

A

ASP

  • Recherche 1/pls opacité radio opaque en projection des aires rénales ou voies excrétrices
  • Iléus réflexe

Echo rénale et voies excrétrices urinaires

  • Dilatation des cavités pyélocalicielles
  • Localisation siège de l’obstruction (jct°, uretère)
  • Mesure taille du calcul obstructif
  • Aspect des reins : signes d’IRénale chro, uropathie, rein unique, parenchyme rénal (amincissement par obstacle chro)

Calculs : image hyperéchogène avec cône d’ombre post et aliasing au doppler couleur

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13
Q

TDM sans inj :

Quels calculs sont visibles par cette imagerie ?

Quels signes indirects du calcul ? (3)

Que permet la mesure de la densité Hounsfield (UH) ?

A
  • TOUS les calculs sont visibles au TDM sauf calculs médicamenteux :
  • *- Visualisation directe** calcul

Autres signes indirects :

  • *- Dilatation** cavités pyélocalicielles
  • *- Infiltration graisse** périrénale ou péri-urétérale
  • *- Epaississement paroi urétérale** en regard du calcul (rim sign)
  • Mesure densité Hounsfield (UH) => orientation : vers composition particulière du calcul et de prédire l’efficacité de la LEC
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14
Q

Forme particulière : la grossesse :

Quelles sont les modifications physiologiques qui favorise le risque de CN lithiasique ?

Si CN chez femme enceinte : quelle imagerie ? quel ttt CI ? quel ttt ?

Quelle PEC si colique néphrétique compliquée pdt la grossesse ? (3)

Quel ttt urologique de la lithiase est CI ?

A

Modifications physiologiques pdt la grossesse :

  • 2ème T : hypotonie cavités pyélocalicielles (++à droite) par modifications hormonales et comp° extrinsèque de l’utérus, le +svt en dextrorotation
  • Hypercalciurie physiologique
  • Glycosurie physiologique favorise adhésion bactéries à l’urothélium => ↑ risque d’IU

Si crise colique néphrétique chez femme enceinte :

  • Imagerie de réf = écho des voies urinaires
  • AINS strictement CI au 3èmeT (risque de non-fermeture du canal artériel)
  • Ttt = antalgiques simples, morphiniques si besoin et bonne hydratation

Si colique néphrétique compliquée :

  • Drainage urines sera effectué urgence sous contrôle écho
  • Sonde JJ ensuite changée régulièrement : /6 semaines → accouchement, à cause du risque de calcification de la sonde
  • Ttt curateur sera ensuite entrepris après la grossesse
  • LEC formellement CI chez femme enceinte
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15
Q

Quelles sont les formes graves / compliquées qu’il faut systématiquement rechercher ? (7)

Quelle PEC nécessite une CN compliquée ?

A
  • Formes anuriques : obstacle sur rein unique, obstacle bilatéral
  • Formes fébriles et/ou avec infection urinaire à la BU systématique
  • Etat de choc
  • Formes hyperalgiques
  • Contexte pathologique : IRénale (créat systématique), transplantation rénale
  • Grossesse
  • Critères morphologiques :
    * Calcul > 6 mm de diamètre
    * Calculs multiples et bilatéraux
    * Empierrement des voies excrétrices
  • Nécessite drainage chir des urines en urgence
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16
Q

CN fébrile ou pyélonéphrite aiguë obstructive :

Dans quelles situations la BU peut être FN ? (6)

Quels examens paracliniques systématiques ? (2)

A

Risque de FN très faible (3 %) mais possible pour les nitrites si :

  • *- Bactériurie faible** : dilution urines, séjour urines vessie <4h, nbre bactéries trop ↓
  • *- Régime restreint en nitrates
  • **pH urinaire acide
  • D**iurétique
  • Bactéries non productivesdenitrites** : streptocoques, entérocoques, Acinetobacter spp. ou S. saprophyticus
  • Urines infectées justement« bloquées» par l’obstacle urétéral

Paraclinique

  • ECBU : si BU (+), réalisée avant toute ATB, culture + antibiogramme
  • HC si T° > 38,5°C
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17
Q

CN anurique :

Quels sont les 3 mécanismes ?

Que bilan sang faut-il rechercher systématiquement si anurie ? et quel autre examen pour évaluer son retentissement ?

A

3 mécanismes

  • IRénale aiguë fonctionnelle d’origine septique
  • Calculs bilatéraux : rare, reflet d’une pathologie lithiasique très active (cystinurie, hyperparathyroïdie primaire, hyperuricémie-hyperuricurie importantes…)
  • REIN UNIQUE : congénital, restant ou fonctionnel
  • Iono : HK+ => ECG +++
18
Q

CN hyperalgique :

Quelle PEC ?

Dans quel cas la dlr peut céder brutalement ? (1) quelle conséquence possible ?

A
  • H° avec réévaluation dlr
  • Si rythme et imptce crises ne cèdent pas : drainage des urines en urgence nécessaire

Parfois, dlr cède brutalement :

  • <=> rupture voie excrétrice/ fornix
  • Si l’obstacle persiste : peut => urinome périrénal impt nécessitant drainage de la voie excrétrice en urgence
19
Q

Quelle peuvent être les diag différentiesl parmis les affections urologiques ? (6)

A
  • Pyélonéphrites aiguës
  • Tumeur du rein ou des voies urinaires
  • Infarctus rénal segmentaire ou total :

* Fébricule et hématurie minime complètent le tableau de CN atypique
* Evoqué dans un contexte : emboligène ou de déséquilibre brutal anticoagulant
* TDM sans inj : peut être N
* TDM avec inj : abs perfusion du rein caractérisée par cortex corticis visible (fin liseré à la périphérie de la corticale du rein irriguée via la capsule
Ttt = fibrinolyse

  • Nécrose papillaire :

++patient diabétique ou drépanocytaire
Peu freq mais svt décrite

Autres causes (dlr inconstante) :

  • Sd de jonction pyélo-urétéral
  • Fibrose rétropéritonéale
20
Q

Quels peuvent être les diag différentiels parmis les affections non urologiques ? (14)

A
  • Fissuration d’anévrysme de l’aorte
    Pathologies digestives :
  • Colique hépatique
  • Cholécystite aiguë
  • Pancréatite aiguë
  • Diverticulite
  • Appendicite aiguë
  • Hernie inguinale étranglée
  • Ulcère gastrique

Pathologies gynécologiques

  • GEU
  • Torsion de kyste ovarien

Pathologies médicales :

  • Pneumopathie
  • Arthrose lombaire

Pathologies vasculaires :

  • Fissuration d’anévrisme de l’Ao abdo
  • Infarctus mésentérique
21
Q

En quoi donsiste la PEC immédiate ? (dlr++) (5)

La PEC peut-elle se faire en ambulatoire ?

A

1/ AINS en l’abs de CI = IRénale, allergie, grossesse
- Kétoprofène 100 mg IV en 20 mn x 3/j (2j max) ou
- Diclofènac 75 mg IM/j (2j max)
- 2 mécanismes d’action
* Bloquent cyclo-oxygénases de la cascade infl => ↓ œdème local/infl + relaxation CML de l’uretère => ↓° péristaltisme
* ↓° DFG

2/ Antalgique
- Niv 1 (paracétamol) : association AINS si dlr faible intensité
- Niv 3 (morphiniques) :
* 1ère intention si CI aux AINS
* Association AINS si dlr d’emblée impte
* Si résistance au ttt par AINS
* Chlorhydrate de morphine 0,1 mg/kg/4 h en titration IV
* 1/2-dose : chez sujet âgé ou si d’IRénale

3/ ± Antispasmodiques (pas de consensus)

4/ Apports hydriques à adapter à la dlr
- En période douloureuse : ne pas induire de cure de diurèse qui ↑ la dlr
* Boissons sont laissées libres en fonction de la soif du patient
* Aucune étude mais bon sens
* À distance de la dlr : favoriser diurèse

5/ Filtrer urines : permet d’envoyer calcul en analyse spectrophotométrique

Si CN simple => PEC ambulatoire

22
Q

Quel ttt immédiat si CN compliquée ?

A
  • H° en urologie, VVP, rééquilibration hydro-électrolytique +/- réa
  • Bilan pré-op et consultation d’anesthésie en urgence ne doivent pas être oubliés
  • Ttt drainage urines du haut appareil urinaire +++
23
Q

Quelles sont les possibilités pour le drainage des voies urinaires ? quelles préférences dans leur utilisation ?

Quelle analyse sur les urines prélevées per-op ?

A

Sonde urétérale++ :
- Interne = sonde JJ
- Externe montée sous contrôle fluoroscopique et par voie endoscopique
* Svt préférée à la sonde JJ si urines pyéliques purulentes
* Conversion en sonde JJ svt réalisée après 48h d’apyrexie

Si échec drainage par voies naturelles : néphrostomie percutanée sous contrôle écho
- Pose nécessite des cavités pyélocalicielles dilatées

Dans tous les cas : prélèvement urines pyéliques en per-op pour analyse bactério

24
Q

Quel ttt d’une pyélonéphrite obstructive ?

Quelle durée ?

A

Si pyélonéphrite obstructive :

  • ATB IV +rapidement possible après prélèvements bactério
  • Double : C3G (ceftriaxone 1-2 g/24h IVL en 1 prise) + Gentamycine (3 mg/kg/j IVL en 1 prise)
  • Puis adaptation à l’ATB
  • Relais VO envisagé à 48h d’apyrexie
  • Durée totale : 10-21j
25
Q

CAT dans les semaines qui suivent une colique néphrétique :

Quel est le taux spont d’expulsion des calculs ?

La disparition de la dlr suffit-elle à définir la levée de l’obstacle ?

Si obstruction complète : quelles conséquences possibles sur le rein en 2-3 mois ?

Quel objectif dans les jours/semaines qui suivent une CN ? (1)

Si l’objectif n’est pas rempli quelle attitude ? (2)

A
  • Taux d’expulsion spont des calculs : 80%
  • Disparition dlr n’est pas un critère suffisant pour définir la levée d’obstacle car calcul obstructif peut parfois persister en l’abs de dlr
  • Obstruction complète de la voie excrétrice peut => atrophie rénale en 2-3 mois

Jours/semaines qui suivent une colique néphrétique, il faut donc : filtration des urines

Si le calcul n’a pas été expulsé :

  • Migration du calcul/retentissement rénal doivent être jugés sur TDM et/ou écho des reins réalisée 4-6sem après la colique néphrétique
  • Suivant : taille, siège, nbre => lithotripsie extra-corporelle, chir percutanée, urétéroscopie ou, bcp +rarement, chir à ciel ouvert
26
Q

Lithotritie extracorporelle (LEC) : :

Pinrcipe ?

Quels examens préalables ? (2)

Dans quelle population est-ce le ttt de référence ?

Quelles sont les CI ? (5)

Quelles sont les complications ? (3)

A

Principes :

  • = destruction in situ du calcul par ondes de choc prod par générateur externe
  • Ondes focalisées sur calcul en transcutané par repérage radio/écho
  • Selon générateur : sans ou **avec anesthésie
  • Fragments(obtenu à 30-76%) doivent ensuite êtreéliminés par voie naturelle**

Nécessite :

  • ECBU qq jours avant : vérifier urines stériles
  • ASP la veille pour vérifier calcul tjrs en place

Contre-indications

  • Grossesse
  • IU non traitée
  • Obstacle en aval du calcul
  • Anévrisme de art rénale/Ao
  • Troubles de la coagulation non corrigés

Complications :

  • CN post-LEC par migration des fragments résiduels (20 %)
  • Hématurie
  • IU
27
Q

Quelles sont les 2 méthodes de lithotritie intracorporelle :

A
  • Néphrolithotomie percutanée (NLPC) :
  • Urétéroscopie
28
Q

Néphrolithotomie percutanée (NLPC) :

Principe ?

Quels risques ? (4)

Quelle anesthésie ?

A

Principe :
- = fragmentation + extraction calcul endoscopique par abord direct des cavités rénales par voie percutanée après pct° et dilatation du trajet sous contrôle écho et rayons X, patient en décubitus ventral ou latéral

Risques faibles : hémorragiques et infectieux, lésions d’organes intra-abdo, côlon…

  • Nécessite AG
29
Q

Urétéroscopie :

Principe ?

Quelle anesth ?

Quelles complications ? (3)

A

Principe :

  • Endoscopie rétrograde de l’uretère par les voies naturelles
  • *- Fragmentation** + extraction du calcul à la pince ± fragmentation au laser
  • Nécessite AG

Complications :

  • Hématurie
  • Dlr colique néphrétique par caillotage urétéral
  • IU
  • Rares : perforation, avulsion, sténose
30
Q

Chirurgie ouverte :

Particulièrement utilisé pour quel type de calcul ? Quels gestes ?

A
  • Tjrs d’actualité pour certains calculs : ++coralliformes (néphrotomie bivalve, pyélotomie, voire néphrectomie si rein détruit)

Rq: Si association à des anomalies anatomiques : ttt conjoint (ex : cure de sd de jct° pyélo-urétérale et pyélotomie pour calcul pyélique)

31
Q

Quelles sont les indications des ttt urologiques du calcul si il est rénal ? ( s’il est urétérale ?

A

Calculs rénaux :

  • LEC en 1ère intention si : calculs < 2 cm (voire 1,5 cm pour calculs du calice inf) des calculs radio-opaques de densité <100UH
  • Urétéroscopie : calculs résistants à LEC (densité> 1 000 UH) ou CI LEC (et en concurrence avec LEC pour calculs rénaux < 2 cm
  • NLPC seule ou en association avec LEC si : lithiases > 2 cm +/- en 1ère intention pour calculs du calice inf, coralliformes ou complexes du rein
  • Chir ouverte indiquée pour volumineuses lithiases coralliformes ou non accessibles NLPC

Calculs urétéraux :
Lombaires :
- LEC in situ
- Si échec : flush du calcul en position rénale + sonde urétérale JJ puis LEC ou coelio
Iliaques :
- LEC si repérage possible sinon, attendre la migration en région pelv ou
- Flush + sonde urétérale JJ
Pelviens
- Urétéroscopie++ ou LEC (50% d’échecs)
- Ne pas oublier que plupart des calculs pelviens ++ < 6 mm s’éliminent spont

32
Q

Quelles étiologies héréditaires évouqer si ATCD familiaux de calculs ? (3)

Rechercher ATCD perso de pathologie favorisant lithiase ?

Rechercher facteurs favorisants : alimentaire… (cf supra)

A

ATCD familiaux de calculs (si oui, recherche consanguinité) => évoquer systématiquement maladie lithiasique héréditaire :

  • Lithiases cystiniques (+freq+++) : trans autosomique récessif, Cystine
  • Hoxalurie IR type I-II : trans autosomique récessif, OxCa monohydraté (Whewellite)
  • Ac. tubulaire distale héréditaire : trans autosomique récessif/dominant, phospho-C4

ATCD perso du malade, rechercher pathologie favorisant les lithiases :

  • *- Uropathie** qui favorise la stase urinaire
  • *- Iléopathie/chir digestive** réductrice => hyperoxalurie entérique
  • *- Iléostomie** : risque de calcul d’acide urique
  • *- Mucoviscidose** : Hoxalurie liée à la destruction d’Oxalobacter formigenes par ATB
  • *- Sd de Sjögren** : lithiase IIR à une acidose tubulaire distale
  • *- Ttt inducteurs** de lithiases métaboliques : vitD, acétazolamide, laxatif ou
  • Ttt capables de cristalliser dans l’urine : sulfadiazine, indinavir
  • ATCD d’IU multiples et/ou pyélonéphrite orienteront → diag de lithiase d’infection par un germe uréasique (Proteus, Klebsiella)
  • Granulomatose type sarcoïdose => hypercalciurie par excès de forme active de vit D
33
Q

Quelles sont les lithiases radio-opaque et radio-transparente ? (3, 2)

Une lithiase non vu en ASP est-elle forcément radio-transparente ?

A

Radio-opaques

  • Lithiase calcique
  • Lithiase phospho-ammoniacomagnésienne
  • Lithiase cystinique

Radio-transparents

  • Lithiase urique
  • Lithiases médicamenteuses
  • /!\ Ne pas considérer la lithiase radio-transparente parce qu’elle n’a pas été vue en ASP
34
Q

Quand se fait l’uro-TDM ?

Quelle anomalies anatomiques des voies urinaires favorisant la stase permet-il de mettre en évidence ? (4)

Il est nécessaire avant quels types de geste ?

A
  • Hors épisode obstructif +++ : Clichés sans inj puis avec inj au tps tardif (excrétoire) => visualise voies U excrétrices

Identifie anomalies anatomiques voies urinaires favorisant la stase urinaire :
- Sd de jonction pyélo-urétérale
- Diverticules caliciels
- Rein en fer à cheval
- Maladie de Cacchi et Ricci = ectasies tubulaires précalicielles
* Maladie est l’anomalie anatomique la +svt associée à une lithiase
* Environ 15-25% des cas
* Peut toucher les 2 reins : 1seul rein ou seulement 1 groupe caliciel

35
Q

Quels examens biologiques de 1ère intention à distance de la CN ?

Quels examens biologiques si lithiases multiples/récidivantes, formes familiales ou ayant débuté dans l’enfance ?

A

1ère intention : devant tout épisode lithiasique radio-opaque

  • Sang : créat, Ca, glycémie à jeun, uricémie
  • Urines des 24h : créatU, CaU, UricU, urée urinaire, NaU, vol
  • Urine du lever : pH, densité, BU, cristallurie

2ème intention si lithiases multiples/récidivantes, formes familiales et ayant débuté enfance

  • Sang : bicar, phosphorémie
  • Urines des 24h : Oxalurie, Citraturie
  • Urine du lever : Cristallurie
36
Q

Composition majoritaire du calcul oriente vesr quel mécanisme lithogène :

  • Oxalate de Ca monohydratée (Whewellite) ?
  • Oxalate de Ca dihydratée (Weddellite) ?
  • Phosphate de Ca ?
  • Acide urique ?
  • Phospho-ammoniacomagnésien ?
  • Cystine ?
  • Médicament ?
A

Oxalate de Ca monohydratée (Whewellite) : Hyperoxalurie

Oxalate de Ca dihydratée (Weddellite) : Hypercalciurie

Phosphate de Ca : pH urinaire alcalin (> 6,5)

Acide urique : pH urinaire acide (< 5,5)

Phospho-ammoniacomagnésien : Infection à germe uréasique

Cystine : Cystinurie

Médicament : Précipitation d’un médicament

37
Q

Quels sont les 2 mécanismes d’un calcul médicamenteux ?

ex de ttt type ?

A
  • 2 phénomènes : ttt=> désordre métabolique ou cristallisation des métabolites
  • Ttt +svt incriminé : indinavir (Crixivan®) = antiprotéase des trithérapies anti-VIH :
    * Cristaux susceptibles de précipiter à un pH alcalin et de se solubiliser à un pH acide
    * Calculs radio-transparents => non visibles à l’ASP et peu visibles au TDM
    * Si indinavir => dlr lombaire aiguë=> surseoir au ttt, éviter AINS, majorer diurèse et d’obtenir des urines acides
38
Q

Diag étiologique d’une lithiase radio-opaque :

Si Hypercalcémie (> 2,6 mmol/l) avec hypercalciurie : quelles étiologies ? (3)

Si Hypercalciurie (Calciurie > 0,1 mmol/kg/j ou rapport Calciurie/Créatinininurie > 0,36) sans hypercalcémie : quelles étiologies ? (3)

Si pH urinaire élevé ? (2)

Si volume diurèse et répartition sur nycthémère anormale ?

Dans quelles situations on évoque des germes uréasiques ? quels sont ces germes ?

Qu’évoquer devant hyperoxalurie massive > 1mmol/J ?

Qu’évoquer devant hyperoxalurie modérée entre 0,5-1mmol/j ?

A

Hypercalcémie (> 2,6 mmol/l) avec hypercalciurie
- PTH N ou ↑ée => hyperparathyroïdie IR (90% des lithiases Ca associées à HyperCa=
- PTH ↓ : autre cause d’hypercalcémie :
* Sarcoïdose ou autre granulomatose
* Intoxication vit D

Hypercalciurie (Calciurie > 0,1 mmol/kg/j ou rapport Calciurie/Créatinininurie > 0,36) sans hypercalcémie :
- Hypercalciurie alimentaire
- Hyperparathyroïdie primaire normocalcémique :
* => PTH systématiquement dosée si hypercalciurie
*Si PTH ↑ée : Hparathyroïdie doit être confirmée par tests dynamiques (dosage PTH lors d’une charge calcique)
- Hypercalciurie idiopathique (physiopath inconnu, mais conso excessibe de sel doit être corrigée)

Anomalie du pH urinaire : pH ↑é > 6,5 sur urines fraîches du lever => évoquer :

  • INF à germes uréasiques => recherchée systématiquement par ECBU répétés
  • Défaut d’acidification des urines : acidose tubulaire distale

Volume de la diurèse et répartition sur le nycthémère
- Volume insuffisant d’urine (< 2L)
- Densité urinaire > 1 020 sur les 1ères urines
<=> apport hydrique insuffisant le soir au coucher

Lithiase infectieuse évoquée devant :
- pH urinaire alcalin
- leucocyturie/bactériurie isolée (> 103 germes/ml) à germes uréasiques
Germes: protéus, pseudomonas, providencia, klebsielle

Si hyperoxalurie massive > 1 mmol/j => évoquer :

  • Hyperoxalurie IR (maladie génétique) ou
  • Hyperoxalurie entérique (si iléopathie tel que Crohn, résection iléale étendue…)

Si hyperoxalurie modérée (entre 0,5 et 1 mmol/j) :

  • Conso ++d’aliment riche en oxalate (épinards, rhubarbe, oseille, bettes, chocolat)
  • Mucoviscidose
  • Hyperoxalurie idiopathique
39
Q

Diag étiologique d’une lithiase radio-transparente :

Quelle lithiase recherchée en priorité ?

A
  • Lithiase urique primitive favorisée par pH urinaire acide (pH < 5,5)
  • Lithiases uriques IIR
    * Hyperproduction d’acide urique (syndrome myélo et lympho-prolifératif)
    * Hyperacidité urinaire par perte de bases d’origine digestive (diarrhée chro, iléostomie)
40
Q

Traitement préventif :

Quelles mesures qq soit la lithiase ? (2)

A
  • Maintenir diurèse > 2L/jour +++ avec boissons réparties sur tout le nycthémère
  • Alimentation équilibrée/réajustement alimentaire :
    * Normalisée en Ca
    * Limiter d’aliments riches en oxalates
    * Limiter boissons sucrées et sodas
41
Q

Quelle prévention si Hypercalciurie idiopathique ? (3) si échec ?

Quelle prévention si lithiase urique ? (3)

Quelle prévention de la récidive si lithiase infectieuse ?

Quelle prévention si lithiase cystinique ?

Quelle prévention si Lithiase phospho-ammoniaco-magnésien (PAM) ,

A

Hypercalciurie idiopathique :

  • Régime normosalé : 6-9 g NaCl/j
  • Normoprotidique : 1,2 g/kg/j
  • Normocalcique : 800-1 000 mg/j
  • Si hypercalciurie sévère malgré N° des apports : diurétiques thiazidiques

Lithiase urique :

  • Alcalinisation des urines pour obtenir pH urinaire ≈ 6,5 (sans dépasser pH 7 pour ne pas favoriser précipitation phosphate de
  • ↓er hyperuricurie éventuelle des mesures diététiques : ↓° aliments riches en purines tels que charcuterie et abats, et éviter fru
  • Prescription d’allopurinol est nécessaire si l’uricurie reste > 4 mmol/j malgré mesures diététiques

Lithiase infectieuse :
- ATB prolongé (2-3 mois) adapté au germe + bonne diffusion rénale (cotrimoxazole, quinolone) après l’ablation complète du calcul

Lithiase cystinique :

  • Diurèse abondante > 3L/j
  • Obtenir : cystinurie < 600-800 mmol/l + pH urinaire entre 7,5-8 (apport de 8-16g de bicarbonate de Na/j)

Lithiase phospho-ammoniaco-magnésien (PAM) : ↕ boissons alcalines, acidifications des urines (acide phosphorique)

42
Q

Lithiase des voies urinaires basses

Quelle pop très ciblée ?

Etiologies ?

Quel ttt ?

A

-Ppop très ciblée (pathologies neuro lourdes : ++para/tétraplégiques)

Calculs vésicaux +svt le fait :

  • Obstacle sous-vésical : HBP, sclérose du col
  • Corps étranger intravésical : fils, ballonnet de sonde vésicale

Traitement :

  • Fragmentation lors d’une cystoscopie (pince à calcul, air comprimé
  • Chir conventionnelle (taille vésicale) si taille du calcul trop impte

Néphrologie (11 decks)

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