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Néphrologie > Amyloses (Item 217) > Flashcards

Amyloses (Item 217) Flashcards

1
Q

Définition des amyloses ?

Par quelle coloration met-on en évidence les dépôts ?

Quelle caractéristique des dépôts à la lumière polarisée ?

A
  • Amyloses = groupe hétérogène de maladies liées au dépôt extraCaire de ptn capables d’adopter une conformation fibrillaire anormale en feuillets β-plissés anti//
  • Dépôts d’amylose = fibrilles rigides, linéaires, non branchées, de longueur indéfinie, d’un diamètre de l’ordre de 10nm, disposées en amas désordonnés Structure β-plissée anti// : extrémités N- et C-terminales orientées en directions opposées
    => fixation du rouge Congo, qui colore tous les dépôts d’amylose de façon Se et Sp
    => biréfringence jaune-vert caractéristique en lumière polarisée
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2
Q

Quel est le composant non fibrillaire le+ impt commun à toutes les amyloses ?

A
  • *Composant amyloïde P (glycoptn) :**
  • Le +impt, →15 % des dépôts
  • => caractère pratiquement insoluble en milieu organique
  • Origine : la SAP (Serum Amyloid Component) = ptn sérique normale synthétisée par le foie (voisine de la CRP)
  • La SAP se lie facilement à des glycosaminoglycanes (polysaccharides linéaires de structure répétitive), dont certains participent à la constitution des ≠ amyloses et pourraient jouer un rôle facilitateur dans la constitution des dépôts
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3
Q

Quelle est la cuase de la formation des fibrilles amyloïdes ? (1)

A

Anomalie du repliement physio d’un précurseur protéique qui => transformation de sa structure en une structure β-plissée anti//

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4
Q

Quelles peuvent être les causes de cette anomalire de repliement ? (4)

A
  • Ptn a une propension naturelle à adopter conformation anormale : ex : transthyrétine, protéine N dont l’accumulation progressive, avec le temps => amylose sénile
  • [c]° anormalement ↑ : ex : β2-microglobuline => amylose des hémodialysés, ↑° taux ptn sérique amyloïde A (SAA) du fait d’une infl chro => amyloses AA
  • Remplacement d’1 seul AA dans une ptn normalement pas ou peu amyloïdogène, par mutation (svt amyloses héréditaires)
  • Dérivé d’un précurseur, par clivage protéolytique ou autre peut => amylose, ex : certaines amyloses immunoglobuliniques AL (perte du domaine constant des ch. légères paraît favoriser leur polymérisation et formation des fibrilles amyloïdes)
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5
Q

Ces dépôts peuvent toucher quels organes ?

A
  • Cardiopathie restrictive
  • Syndrome néphrotique
  • Digestive, hépatique, neurologique, articulaire, musculaire ou cutanée
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6
Q

Epidémiologie :

Amylose AL : incidence ? sex-ratio ? age moyen du diag ?

Danse les pays dvpés, de l’amylose AA et AL laquelle est la +freq ?

Dans quels pays prédomine l’amylose AA ?

Quelle est l’amylose hérédiatire la +freq ?

A

Amylase AL systémique :

  • Rare, incidence entre 6-10/ million d’habitants/an
  • En France : 500nouveaux cas/an, amylose la +freq
  • Prédominance masculine modérée (idem myélome)
  • Age moyen au diag : 60-65 ans
  • Dépôts amyloïdes peu impt dans 10-36% des myélomes symptomatiques : (si recherchés de façon systématique) mais rarement responsables de sympt sévères et +svt ne modifient pas l’évolution de maladie myélomateuse

Pays dvpés : amélioration PEC maladies infl/infectieuses chro => amylose AL bcp +freq que l’amylase AA

Amylose AA : prédomine pays en dvpmt, +svt associée à maladies infectieuses chro

  • Amyoase par dépôts de transthyrétine (ATTR) mutée : forme héréditaire la +freq
  • Rq: Amylase sénile par dépôts de transthyrétine non mutée (=> atteinte cardiaque svt associée sd du canal carpien, chez hommes âgés) : diag de +en + freq*
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7
Q

Expression clinique de l’amylose AL :

Quelles atteintes très évocatrices ? (2)

Peut-toucher quasiment tous les organs à l’exception duquel ?

Quels sont les 2 organes les +svt touchés, svt responsables des 1er symptômes ?

Quelles peuvent les autres atteintes de l’amylose AL systémique ?

Quelles peuvent être les formes localisées ? Physiopathologie ? Evluent-elles svt vers une forme systémique ? quel pronostic pour les formes localisées ?

A
  • Purpura spont des paupières ou macroglossie :
    * Très évocatrices mais présentes que chez 10-20 % des patients
    * Macroglossie (quasi pathognomonique) : peut gêner l’alimentation et obstruer VA
  • Dépôts d’amylose AL peuvent se voir dans : quasi tous les organes, à l’exception du SNC++

Atteinte cardiaque et rénale

Autres atteintes :

  • Tractus gastro-intestinal
  • Atteinte hépatique
  • Atteinte splénique
  • Atteinte neurologique
  • Atteinte cutanée
  • Atteinte articulaire
  • Atteinte pulmonaire
  • Signes hémorragiques
  • Atteinte buccale, andocrine

Formes localisées :

  • Amylose localisée des paupières
  • Amylose trachéobronchique
  • Tumeurs amyloïdes vertébrales
  • <=> svt prod in situ de ch. légères qui se déposent près du lieu de synthèse par un clone focal de C plasmocytaires
  • Evolution → amylose systémique **exceptionnelle
  • Pronostic svtfavorable**
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8
Q

Atteinte cardiaque de l’amolyse AL :

Quel pronostic ?

Quel % présente au diag ?

Quelle type d’atteinte ? => quelle clinique ?

Quelle évolution ?

Quelles caractéristiques à l’ECG ? (2)

Quelles caractéristiques à l’ETT ? (4)

Quelle autre imagerie permet un diag précoce ?

Quelle biologie évalue la gravité ?

Les coronaires peuvent-elle être atteintes ?

A
  • conditionne le pronostic+++ car => 1décès/2
  • 60% au moment diag
  • Cardiomyopathie Htrophique restrictive => asthénie précédant dyspnée d’effort

Evolution : → IC restrictive avec adiastolie, svt accompagnée de TdR auriculaires et ventriculaires+ anomalies de la conduction : recherchés par Holter rythmique

ECG : microvoltage (dérivation périph++) et ondes Q de pseudo-nécrose (dérivation précordiales) possible

ETT :

  • Aspect brillant, granité du muscle cardiaque +
  • Hypertrophie concentrique des parois (septum interventriculaire++) : épaisseur >15 mm <=> atteinte cardiaque sévère/mauvais pronostic
  • Associé à : péricardite et dilatation de l’atrium gauche

IRM => diag précoce et évaluation précise de l’atteinte cardiaque

Bio : [c]° tropo et BNP ou NT-proBNP (fraction N-terminale de sa prohormone) : évalue gravité de l’atteinte et score pronostique

  • Oui : Dépôts amyloïdes parfois sur art coronaires => sympt d’Icoronarienne ou IDM
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9
Q

Atteinte rénale de l’amylose AL : atteinte viscérale la +freq 2/3

Quel sd urinaire le +freq ?

Comment évolue la TA et la taille du rein dans cette atteinte ?

Que permet la biopsie rénale ? (2) est-elle faite en 1ère intention ?

A
  • +svt sd néphrotique (50%) (hématurie microscopique : exceptionnelle) progressivement → IRénale
  • Sans HTA (rare++) et rein taille N

Biopsie rénale => confirmation + typage dépôts > 90%
- Pas en 1ère intention

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10
Q

Atteinte du tractus gastro-intestinal de l’amylose AL :

Est-elle freq ?

Est-elle +svt asymptomatique ou symptomatique ?

Quels sgines cliniques possibles ? (5)

A
  • Commune : (+) >80 % des biopsies de muqueuse gastrique ou rectale
  • Svt asymptomatique, elle peut se manifester par :

Cliniques :

  • Troubles motilité digestive svt favorisés par neuropathie autonome associée
  • Malabsorption
  • Perforations
  • Hémorragies
  • Obstruction intestinale
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11
Q

Atteinte hépatique de l’amylose AL :

Quelle atteinte freq ?

Quelle anomalie du BH ?

Quelle forme rare ?

A
  • Hépatomégalie (initial à 30%)

Fct° hépatiques svt : N ou cholestase anictérique modérée (↑° isolée PAL et y-GT, sans sympt d’insuffisance hépatoCaire)

Forme rare : d’atteinte hépatique avec ictère cholestatique de pronostic très sévère

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12
Q

Atteinte splénique de l’amlysoe AL :

Quels signes si infiltration massive de la rate ? (2)

A

Si infiltration massive de la rate :

  • Signes d’hyposplénisme sur frottis sanguin (corps de Howell-Jolly)
  • Hyperplaquettose possible, avec splénoM
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13
Q

Atteinte neurologique de l’amylose AL :

Quelles sont les 3 atteinte du $ neuro périphérique ?

A
  • Polyneuropathie périphérique sensorielle douloureuse puis déficit moteur +tard (touche en 1er la sensibilité thermoalgique, d’aggravation progressive et ressemblant à la neuropathie diabétique)
  • Association à sd du canal carpien freq
  • Neuropathie autonome isolée ou associée à la neuropathie périphérique =>
    * Hypotension orthostatique
    * Dysfonctionnement vésical
    * Perte sudation
    * Impuissance
    * Troubles gastro-intestinaux
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14
Q

Atteinte cutanée de l’amylose AL :

Quels sont les signes cliniques possibles ? (5)

A

Atteingnant sv la face et partie sup du tronc :

  • Purpura possible typiquement péri-oculaire
  • Ecchymoses
  • Papules, nodules
  • Plaques
  • Formes bulleuses rarement observées
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15
Q

Atteinte articulaire de l’amylose AL :

Quelles sont les 4 atteintes possibles ?

A
  • Polyarthropathie bilat’ et symétrique atteignant poignet s, doigts, épaules et genoux Installation progressive d’une
  • Sd du canal carpien associé 1x/2
  • Déformations digitales par infiltration des gaines tendineuses et la présence de nodosités SC péri-articulaires => niv des épaules aspect pseudoathlétique «en épaulette »
  • Infiltration des ceintures musculaires : svt associée à une cardiopathie amyloïde
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16
Q

Atteinte pulmonaire de l’amylose AL :

A quelle atteinte est-elle svt associée ?

2 formes possibles ?

A
  • Svt associée à une atteinte cardiaque

Formes interstitielle : peut => IRespi rapidement progressive ou
Formes nodulaires isolées svt asymptomatiques <=> amyloses AL localisées sans évolution systémique

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17
Q

Signes hémorragique potentiellement graves de l’amylose AL :

Quels en sont les causes possibles ? (3)

Quelle différence avec l’amylose AA ?

A

Cause : déficit facteur X +/- IX,V ou fibrinolyse accrue, infiltration vasculaire

Amylose AA : abs de coagulopathie même si hémorragies graves possibles dans les 2 types d’amylose par dépôts vasculaires disséminés

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18
Q

Quelle atteintes buccales dans l’amylose AL ?

Quelle atteintes endocrines dans l’amylose AL ?

A
  • Infiltration muqueuse buccale => sécheresse buccale et modification du goût → agueusie complète => limitation de l’alimentation et amaigrissement
  • Atteinte glandes endocrines peut => : goitre, Ithyroïdienne ou surrénalienne
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19
Q

Expression clinique de l’amylose AA “secondaire” :

Quelle en est la cause ?

Atteintes + ou - sévère que l’amylose AL ?

Quelles sont les atteintes possibles ?

A
  • Sd infl chro qq soit la cause
  • Moins sévère que l’amylose AL

Atteintes possibles :
- Rénale
- Hépatique
- Splénique
Autres :
- Glandes surrénnales : 1/3
- Atteinte histo cardiaque et digestive: rarement symptomatique (coeur très rarement atteint à la différence de l’amylose AL)
- Neuropathie périphérique: exceptionnelle

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20
Q

Atteinte rénale de l’amylose AA :

Est-elle freq ?

Quel sd urinaire ?

A
  • Quasi constante
  • PtnU glomérulaire => sd néphrotique → IRénale terminale (présente au diag à 10%)
  • Conditionne le pronostic
21
Q

Atteinte hépatique de l’amylose AA :

Quelle freq ?

Quelles atteintes ? (2)

A
  • 30%, svt peu symptomatique

Atteintes :

  • Hépatomégalie (foie infiltré : 1x/4) et
  • Cholestase anictérique (fct° svt préservée

Rq : maladie extensive avec pronostic défavorable

22
Q

Attente splénique de l’amylose AA :

Quelle atteinte ?

A

SplénoM possible : rate tjrs siège de dépôts d’amylose, +/- hyposplénisme

23
Q

Amylose AA et fièvre méditerranéenne familiale :

Quelle est l’atteinte principale ?

Quelle incidence ?

Quel traitement continu ?

A
  • Amylose AA systémique dans ce cas, avec atteinte principale : rénale (idem autres AA)

Incidence variable :

  • Fct° ethnies concernées par la fièvre méditerranéenne fam
  • Patient +svt originaire de l’est méditerranéen
  • Incidence +impte chez les Juifs séfarades, moindre chez les Arméniens
  • Présence de la maladie varie à l’intérieur d’une même famille
  • Tous les malades présentant accès fébriles avec dlr abdo, articulaires ou thoraciques ne dvpent pas une amylose
  • A l’inverse, rarement : amylose sans jamais d’épisodes de sérites

Ttt continu par : colchicine réduit freq des accès fébriles et prévient dvpmt amylose

24
Q

Amylose des hémodialysés chro : amylose Aβ2m :

En quoi consiste l’atteinte quasi-exclusive ?

Quelle atteinte radio ?

Survient quand dans la dialyse ?

A
  • Atteintes quasi exclusivement : ostéo-articulaire et péri-articulaire, sympt liés aux dépôts :
    * Ligamentaires : sd du canal carpien, freq, svt 1er signe
    * Tendineux : ténosynovite des fléchisseurs des doigts
    * Synoviaux : synovites de siège divers (scapulaires++), épanchements (svt niv genoux)
  • S’y associe géodes d’abord asymptomatiques avant de participer, par leur extension, à l’installation d’arthropathies destructrices (genoux, hanches)
  • Survient ap pls années de dialyse, d’autant +rapidement que l’on utilise des mb de dialyse totalement imperméables aux petites mlc
25
Q

Amyloses héréditaires (hors fièvre méditerranéenne) :

Quels sont les 3 groupes en fct° des signes cliniques prédominants ?

A

Classées en 3 groupes fct° des signes cliniques prédominants :

  • Neuropathie périph ou
  • Cardiopathie ou
  • Néphropathie

Rq:
- Polyneuropathies amyloïdes familiales :
* Sont associées à des variants de pls ptn : transthyrétine++ mais aussi gelsoline et l’apolipoprotéine Al (ApoAI)
- Certains variants de la transthyrétine => également amylose cardiaque
- 3ème groupe = amylose rénale héréditaire liées à des variants de l’ApoAI, de la ch. α du fibrinogène ou du lysozyme

26
Q

Comment se fait la confirmation diagnostic ?

Les FN sont-ils freq ? pourquoi ?

Comment peut-on évaluer les dépôts amyloïdes sur l’ensemble de l’organisme ?

A

Par analyse histo sur biopsie :
- Organe atteint : rein, coeur, foie, tube digestif, muqueuse rectale ou
- Svt biopisie de graisse SC ou glandes salivaires accessoires (+simples, ayant une bonne rentabilité diag, réalisé en 1ère intention)
- Diag =
* Dépôts colorés par le rouge Congo +
* Biréfringence jaune-vert en lumière polarisée

Faux négatif : freq, svt liés à l’abs de vx sur des prélèvements trop superficiels

  • Scintigraphie au composant P marqué : pour raisons de dispo de la substance P radioactive n’est pas de réalisation courante en Fr
27
Q

Comment différencie-t-on les différents types d’amylose ?

A

Etude par immuno-histochimie+++ de fragments congelés en utilisant ≠ Ac :

  • Amyloses AL : Ac anti-kappa et anti-lambda au mieux en IF sur prélèvements congelés
  • Amyloses AA : Ac anti-SAA
  • Amyloses par mutation de la transthyrétine (Ac anti-transthyrétine) ou autres ptn pouvant => amylases héréditaires
28
Q

Quelle attitude si impossibilité de typer l’amylose et/ou suspicion d’amylose héréditaire ?

A
  • Nécessaire d’envoyer prélèvement sanguin à un labo spé pour séquençage des ppaux gènes responsables d’amylose héréditaire (et tech +spé)

Rq : Le diag d’amylose repose sur faisceau d’arguments: existence d’une ptn monoclonale, ATCD fam, histoire clinique et nature des atteintes amyloïdes etc…

29
Q

Comment fait-on le diag d’amylose AL ?

A

Diag d’amylose impose de rechercher un composant monoclonal dans le sang et les urines :
- immunochimie => détection d’une ptn monoclonale à 90% des cas d’amylose AL
- EPS/EPU (ptnU de Bence-Jones est retrouvée par tech classiques à 70%)
- Dosage sérique des ch. légères libres par néphélométrie à l’aide d’Ac reconnaissant uniquement les ch. légères non liées aux ch. lourdes est l’examen le +impt :
* Diag + mesure efficacité ttt par quantification taux de la ch. légère monoclonale
* Taux initial fiable indispensable pour référence permettant de guider ttt

30
Q

L’existence d’un ptn monoclonale suffit-elle à confirme le diag d’amylose AL ? pourquoi ?

A
  • Non : du fait de la freq des gammapathies monoclonales isolées chez les sujets âgé
31
Q

Que recherche-t-on dans un 2nd temps après mise en evidence de la ptn monoclonale ? par quels examens ?

A

2nd temps : rechercher hémopathie maligne associée à l’Ig monoclonale par

Si bilan d’une prolifération plasmocytaire
- Myélogramme :
* Recherche excès plasmocytes et plasmocytes dystrophiques
* Pour mettre en évidence la pop plasmocytaire monoclonale : utiliser des tech Se (IF, cytométrie en flux, études moléculaires des ARN des ch. légères) qui ne sont le +svt par indispensables en pratique
- Biopsie médullaire (+) à 50% si amylose AL
- Radio du squelette axial

+rarement bilan d’une prolifération lymphomateuse :

  • Biopsie gg et/ou médullaire
  • Imagerie
32
Q

Amylose AH :

De quel précurseur est composé l’amylose AH ?

Est-elle freq ?

A
  • Peptide dérivé d’un domaine VH des ch. lourdes des Ig
  • Rares, grande majorité des amyloses immunoglobuliniques sont amyloses AL
33
Q

Amylose AL :

De quoi est composé l’amylose AL ?

Quelles étiologies ? (3)

Dans les amyloses AL quel fragment est +freq (différent des gammapathies monoclonsales usuelles) ?

A
  • Domaine variable d’une ch. légère (VL) = ppal constituant des fibrilles amyloïdes

En rapport avec pop monoclonale de C de la lignée B sécrétant ch. légère :
- Maligne :
* Myélome (>10% de plasmocytes au myélo)*
* Maladie de Waldenstrôm ou lymphome non hodgkinien B => isotype de l’Ig monoclonale alors svt lgM
- Apparemment «bénigne» : MGUS, dans ce cas svt pas d’évolution → myélome et l’expression de la maladie dépend uniquement de la faculté de la ch. légère à former des dépôts => pronostic davantage dominé par le type et l’importance des atteintes d’organe (cardiaque++), que par la nature responsable de la prod des ch. légères amyloïdogènes
* Anomalies cytogénétiques comparables à celles des gammapathies sans amylose
* ≠ tiendrait au caractère +/- amyloïdogène de la ch. légère produite et/ou à son excrétion sous forme libre, bcp +freq et impte chez les patients avec amylose AL que chez les autres

  • 2 à 4 fois +svt λ que K, à la ≠ des gammapathies monoclonales usuelles (2/3 K, 1/3λ)
  • Rq:
  • Etudes ARN messagers des plasmocytes sécrétant l’Ig monoclonale suggèrent : petit nbre de gènes codant les parties variables des ch. légères pourraient être utilisés de façon préférentielle, notamment VLÀ6, dont l’expression est constamment associée à la présence d’amylose
  • Semble y avoir une association entre : certains gènes et topographie des dépôts*
34
Q

Amylose AA :

Quel est le précurseur des dépôts ? Quels sont le 2 isotypes ?

Dans quelles pathologies s’oberve-t-elle ?

Dans quels pays est-elle dominante ?

Peuvent compliquer quels types de maladie génétique ?

A
  • Dérive d’une apoptn : la SAA, produite par le foie au cours de la réaction infl où sa [c]° sérique peut être multipliée par 1000
  • 2 isotypes de SAA (SAA 1 et SAA2) sont amyloïdogènes (fct° inconnue)

Etiologies :

  • Infection ou
  • Maladie infl chro

Amyloses AA «secondaires» rares dans pays dvpés :

    • 60% compliquent certaines rhumatisme infl (notamment PR, polyarthrites juvéniles) et rares MICI mal contrôlées
  • 15% liées à sepsis chro : DDB, complications infectieuse des toxicomanies IV ou paraplégies, ostéomyélites, tuberculose
  • 10% liées à sd auto-infl (dont ppal = fièvre méditerranéenne familiale)
  • 5% liées aux MICI*
  • Restent prédominantes dans les pays en voie de dvpmt

Peuvent compliquer une maladie génétique :

  • Mutation héréditaire d’un facteur de contrôle de la réaction infl, pathologies dénommées «fièvres auto-infl»
  • La +freq = fièvre méditerranéenne familiale ou maladie périodique
  • Autres sont +rares : sd de Mückle et Wells, TRAPS (TNF Receptor-Associated Periodic Syndrome) et sd d’hyper-lgD
35
Q

Amyloses héréditaires :

A l’exception des fièvres auto-infl héréditaires, quel est le mécanisme des amyloses héréditaires ?

+svt comment se fait la transmission ?

Quelle est la +freq ? quelles atteintes cliniques ?

Quelles sont les 2 formes de répartition de cette amylose dans la pop ?

A

Amyloses familiales sont liées à :
- Expression d’un variant très amyloïdogène d’une ptn N du fait d’une mutation ponctuelle du gène correspondant

  • +svt transmission autosomique dominante
  • La +freq = l’amylose ATTR (due à diverses mutations (>80 connues) du gène de la transthyrétine (TIR) (anciennement pré-albumine))

Atteinte clinique :

  • Neuropathie amyloïde familiale (mutation Met30, remplaçant valine par méthionine
  • autres atteintes : cardiaques, rénales et des opacités vitréennes

Existe sous forme :

  • Endémique dans qq régions du Portugal, de la Suède et du Japon
  • Sporadique : moins sévère et à début svt +tardif

Rq: +rarement la mutation de nombreuses autres ptn peut=> amyloses héréditaires (cf annexe)

36
Q
A
37
Q

Amylose cardiaque sénile :

Quel précurseur ?

Est-elle freq ?

Quelle conséquence possible ?

A
  • Transthyrétine native, non mutée, est elle-même faiblement amyloïdogène
    * Avec l’âge : elle est peut aboutir à la constitution de dépôts myocardiques
  • Forme d’amylose freq (>25% des sujets très âgés)
  • Peut => IC grave mais +svt asymptomatique
38
Q

Amylose des hémodialysés :

Quel précurseur protéique ?

Comment se fait en principe l’élimination de ce précurseur ?

Survient après cb de temps de dialyse ?

Quelle distribution particulière ? pourquoi ?

A
  • Précurseur protéique = β2-microglobuline (β2m) (ptn de 12 kDa constitutive de toutes les mlc HLA classe 1)
  • Elimination rénale => taux sérique de la β2m, normalement <2 mg/L, dépasse svt 50 mg/L si IRénale et l’accumulation prolongée de la ptn peut => amylose A β2m
  • Ne survient qu’après une période de dialyse d’au moins 5-6 ans
  • * Mb modernes d’hémodialyse, +perméables, réduisent ce risque*

- Distribution ++articulaire et péri-articulaire : car β2m se lie au collagène

39
Q

Amyloses diverses :

Exemple d’amylose constituée de prod de dégradation de l’hormone ou pro-hormone ? (4)

A
  • Amylose liée à la calcitonine des carcinomes médullaires de la thyroïde
  • Amylose cardiaque dérivée du facteur natriurétique atrial
  • Amylose pancréatique due à des polypeptides prod par les îlots de Langerhans
  • Plaques séniles extracaire associées à une dégénérescence neurofibrillaire, qui définissent la maladie d’Alzheimer témoignent d’une forme d’amylose
    * <=> accumulation extraCaire d’un peptide p-amyloïde (Ap) issu du clivage d’une ptn membranaire, l’APP (Amyloid Precursor Protein)
    * Clivage réalisé par des complexes enzymatiques définissant des sécrétases
    * Formes familiales de maladie d’Alzheimer <10% : touchent les gènes codant l’APP ou des constituants de la sécrétase
    * Gène de l’APP sur K21 et sa duplication peut=> angiopathie amyloïde + démence
40
Q

Quel diag différentiel impt ? quelle atteinte ppale ? quel isotype majoritaire ? quelle évolution freq ?

Devant une cardiopathie hypertrophique quelles pathologies peut-on discuter ?

A

Sd de Randall = maladies par dépôts non organisés d’Ig monoclonale :

  • Atteinte rénale (IRénale et/ou sd néphrotique) : pratiquement constante
  • Autres atteintes d’organes +rares
  • Isotype ch. légères (non colorés par rouge Congo) +svt kappa : 80% contre 30% amyloses AL
  • Association/évolution → myélome symptomatique freq (contrairement amyloses AL)

Devant cardiopathie hypertrophique, on discute :

  • Cardiopathie hypertensive
  • Cardiopathie restrictive asymétrique
  • Sténose aortique
  • Amylose à transthyrétine héréditaire ou sénile
  • Maladie de Fabry
  • Sarcoïdose
  • Hémochromatose
41
Q

Traitement :

Quels sont les 3 axes possibles pour traiter l’amylose ?

A
  • ↑er vitesse d’élimination des dépôts constitués
  • ↓er la prod ou les taux sériques du précurseur amyloïdogène =↓° formation de nouveaux dépôts, permettant à l’organisme d’éliminer les dépôts existants
  • Lutter contre les conséquences délétères des dépôts constitués
42
Q

Traitements visant à éliminer les dépôts constitués :

Quels sont les ttt possibles ? (5)

A
  • Diméthylsulfoxide (DMSO) :
    * Se fixe sur les fibrilles amyloïdes => espoir de permettre leur mobilisation
    * Aucun essai n’a montré une efficacité
    * /!\ Utilisé comme cryoprotecteur pour les C souches sanguines : il doit être éliminé avant leur réinjection lors d’une autogreffe car son administration en grande quantité à un patient porteur d’une amylose peut => choc ou coma
  • I-Dox = anthracycline
    * Interagit avec dépôts amyloïdes et pourrait en faciliter l’élimination
    * Efficacité semble limitée : aux atteintes amyloïdes des tissus mous
  • Ac monoclonaux
    * Dirigés contre la substance amyloïde paraissent prometteurs
    * Ac monoclonaux murins spécifiques des ch. légères humaines, sélectionnés pour leurs facultés de reconnaissance de la substance amyloïde. Contre épitope conformationnel de la subst. amyloïde présent qq soit le type d’amylose
    * Dvpmt chez l’homme, à partir d’Ac monoclonaux humanisés en cours
    * Dans des modèles murins (souris porteuses de tumeurs amyloïdes expérimentales) : ils => élimination accélérée des dépôts d’amylose
  • Administration de “vaccins”
  • * Induire Ac anti-amylose peut être envisagée*
  • Analogue des glycoaminoglycanes
    * Ttt de l’amylose AA, essais en cours
    * Entrerait en compétition avec glycosaminoglycanes qui participent à la formation des fibrilles amyloïdes, gênant ainsi leur formation et facilitant leur élimination
43
Q

Ttt visant à diminuer la production ou le taux circulant des précurseurs protéiques
Amylose AA :

Quel est le meilleur ttt de l’amylose AA ?

Quel ttt si fièvre méditerranéenne familiale ?

Comment surveille-t-on l’efficacité ?

A
  • = ttt de la cause +++ :
    * Si => retour à la normale du taux de SAA => ↓° ou stabilisation de l’amylose dans la grande majorité des cas
    * Mlc anti-TNF pourraient être intéressantes à cet égard

Fièvre méditerranéenne familiale :

  • colchicine administrée tôt, de façon continue, à faible dose (1mg/j) empêche la survenue des accès fébriles + prévient l’amylose rénale
  • * Efficacité sur : autres amyloses AA non démontrée, totalement inefficace sur amylose AL*

Efficacité surveillée : dosage de la SAA, ou à des autres marqueurs d’infl (CRP)

44
Q

Traitements visant à diminuer la production ou le taux circulant des précurseurs protéiques
Amylose AL :

Facteurs conditionnant le pronostic ? (1)

Médiane de survie sans ttt ?

Quels sont les ttt ? (6)

Comment évalue-t-on la réponse au ttt ?

A

Facteurs conditionnant le pronostic :
- Nombre et sévérité des atteintes viscérales (cardiaque++) (et non la prolifération plasmocytaire sous-jacente)

Médiane de survie sans ttt : 12 mois, 5 mois si atteinte cardiaque symptomatique => diag et ttt précoces essentiels

Ttt = tous les ttt ayant démontré une efficacité dans myélome (prolifération plasmocytaire) ou
Lymphomes et LLC (prolifération lymphocytaire/lymphoplasmocytair) en tenant compte de leur toxicité potentielle et des organes atteints :
- Association agent alkylant, melphalan, prednisone
* Taux de rep : 25-30% de ↓° du composant monoclonal. 20 % d’amélioration d’une atteinte viscérale
* Réponses cliniques : Surtout chez les patients qui ont une réponse immunochimique. Apparentes qu’après au moins 6 mois de ttt : délai trop court si atteinte cardiaque symptomatique, compte tenu de leur espérance de vie
* Médiane de survie : Non-répondeurs (majorité) : 15 mois. Répondeurs : espérance de vie >5 ans
- PolychimioT VMCP : vincristine, melphalan, cyclophosphamide, prednisone
- VAD : vincristine, adriamycine, dexaméthasone
- Dexaméthasone seule
- Thalidomide
- Ttt par forte chimioT et autogreffe de C souches

Evaluation de la rép au ttt :

  • Efficacité ttt régulièrement évaluée par dosage des ch. légères sériques
  • Non-répondeurs : ttt modifié d’autant +rapidement que la maladie est sévère
45
Q

Ttt par forte chimioT et autogreffe de C souches de l’amylose AL :

Quelles peuvent êtres les complications ? (2)

A

Marqué par des complications :

  • HD : justifiant, si atteinte cardiaque symptomatique : réalisation des cytaphérèses en unité de soins intensifs
  • Période d’aplasie chimio-induite comporte ses risques propres (rénaux et hémorragies digestives)
46
Q

Traitements visant à diminuer la production ou le taux circulant des précurseurs protéiques
Amylose Aβ2m :

Quelle est la meilleure prévention ?

Quelles améliorations si ttt qand les lésions sont déjà constituées ?

Qu’est ce qui retarde l’apparition en hémodialyse ?

A

Meilleure prévention = transplantation rénale précoce, avant survenue atteinte articulaire

Si transplantation réalisée quand les lésions sont déjà constituées => :

  • Rétablissement d’une fct° rénale normale => ↕ évolution de l’amylose
  • Amélioration impte des dlr, sans disparition des lésions géodiques

Si hémodialyse : utilisation de mb de dialyse perméables et biocompatibles retarde l’apparition de l’amylose

47
Q

Traitements visant à diminuer la production ou le taux circulant des précurseurs protéiques
Amylose ATTR :

Quel est le meilleur ttt ?

Les dépôts peuvent-ils continuer après ce ttt ?

A
  • Transplantation hépatique (transthyrétine quasi uniquement synthétisée par le foie) => quasi disparition de la ptn mutée du sérum
  • * Efficacité et survie d’autant meilleures que : transplantation est pratiquée tôt, avant l’apparition des troubles neuro ou cardiaque*

Dépôts peuvent continuer à se former après transplantation :

  • Sites où persiste synthèse de ptn mutée : oeil ou
  • Par dépôt de la ptn native sur les dépôts déjà constitués : niv du coeur++
48
Q

Ttt symptomatiques des atteintes viscérales :

Si sd néphrotique ?

Si IRénale terminale ?

Si atteinte cardiaque ?

Si HTo liée à la neuropathie autonome ?

A

Sd néphrotique : diurétiques, /!\ hypovolémie excessive favorise : hypotension et thrombose

Si IRénale terminale :

  • Dialyse requise => prolongation survie, surtout si abs d’atteinte cardiaque
  • Embolisation art rénales peut être nécessaire si sd néphrotique persistant sévère chez patient dialysé
  • Transplantation rénale peut être indiquée, même si risque de récidive de la maladie amyloïde sur le greffon

Atteinte cardiaque :
- Ttt symptomatique difficile
- Ttt habituels de l’IC : inhibiteurs calciques, bêtabloquants, IEC sont peu utiles ou dangereux dans les cardiopathies amyloïdes
- Digoxine classiquement CI mais semble pouvoir ralentir le coeur si TdR => utiliser avec prudence, uniquement si arythmie rapide
- Amiodarone si : TdR ventriculaire détectés par Holter rythmique
* Patients en arythmie complète : anticoagulation+++ car risque impt de thrombose dans l’atrium gauche dilaté et d’emboles systémiques
- Diurétiques de l’anse svt à forte dose et IEC +svt utilisés mais difficiles à manier car :
* Bas débit cardiaque et hypotension freq => adaptation quotidienne guider par poids
* Pour éviter surcharge et déshydratation
- Pacemaker nécessaire si : bradycardie ou troubles de conduction symptomatiques
- Défibrillateur implantable pourrait permettre d’éviter des morts subites par arythmie spont ou induite par ttt inotropes (+) : leur place demeure discutée
- Transplantations cardiaques, petit nombre de effectué (mais survie semble < autres transplantations cardiaques) : envisagée si patients jeunes avec cardiopathie très avancée sans autre atteinte d’organe sévère

L’hypotension orthostatique IIR à la neuropathie autonome :

  • Peut être très invalidante
  • Ttt = bas contention, minodrine et fludrocortisone
  • Si transplantation d’organe discutée (coeur, foie, rein) : absolument précédée/suivie d’un ttt spé de l’amylose pour éviter récidive des dépôts amyloïdes dans l’organe greffé

Néphrologie (11 decks)

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