Insuffisance rénale chronique (Item 261) Flashcards

Question

_Prévention épisodes d’IRénale aiguë :_ Quels sont les ppaux facteurs responsables d'IRA qu'il faut éviter ?

Answer 1

(cf image) _Déshydratation extracellulaire_ - Diurétiques - Vomissements - Diarrhée _Ttt à effets HD_ - AINS - IEC ++ - ARA 2 _Obstacle_ - Toutes les causes d’obstacle _Produits toxiques_ - PdC iodés _Autres ttt_ - Ttt néphrotoxiques _Pathologie surajoutée_ - Pyélonéphrite aiguë - Néphropathie vasculaire surajoutée

Answer 2

- Recommande : apport protéique ≈ 0,8-1 g/kg/j si DFG \< 60 ml/ - Apport calorique suffisant : 30-35 kcal/kg/j * Rq: - Pour que les patients suivent un tel régime : nécessaire qu’ils aient une **PEC diététique** **initiale** + **suivi diététique** régulier - Surveiller régulièrement l’état nutritionnel +++*

Answer 3

- Cible basse **≤ 6,5 %** chez sujets ayant un DT non compliqué - Cible moins stricte de ≤ **7%** si MRC **stade 3** et **\< 8 %** si MRC **stade 4 ou 5** (HAS 2013)

Answer 4

- ↕ tabac - PEC très scrupuleusement l’ensemble des FRCV chez patients avec MRC : HTA, dyslipidémies, DT, tabac, inactivité physique, obésité - Car risque de mortalité CV est bien \> risque d'IRT

Answer 5

_Reins ont 3 types de fct° :_ - **Elimination de toxines** (++toxines dérivées du catabolisme azoté) - **Homéostasie :** régulation du bilan **hydroélectrolytique** et équilibre **acide-base** - **Fct° endocrine** : synthèse **rénine**, **EPO**, **vit D active** - +svt fct° assurées tant que : **DFG ≥60ml/min** Complictions : _Conséquences CV de l’IRC_ - HTA - Lésions artérielles accélérées : athérosclérose et artériosclérose - Atteinte cardiaque _Troubles du métabolisme phosphocalcique et osseux_ - Maladie osseuse rénale : ostéomalacie et ostéite fibreuse _Troubles de l’équilibre acide - base_ _Conséquences métaboliques, endocriniennes et nutritionnelles de l’IRC_ - Dénutrition protéino-énergétique - Hyperuricémie - Hyperlipidémie _Modifications des hormones sexuelles_ _Conséquences hématologiques de l’IRC_ - Anémie normochrome normocytaire arégénérative - Troubles de l’hémostase primaire - Déficit immunitaire _Troubles hydro-électrolytiques_ - Bilan de l’eau et du sel - Hyperkaliémie *_Autres conséquences de l’IRC évoluée_* _Conséquences digestives :_ - Nausées/vomissements - Gastrite/ulcère _Conséquences neurologiques_ - Crampes - Troubles du sommeil - Polynévrites urémiques - Encéphalopathie urémique - Encéphalopathie hypertensive

Answer 6

- Précoce : précède svt IRénale - ++ si NP glomérulaires/vasculaires, polykystose - Essentiellement **volo-dépendante** =\> régime pauvre en sel + diurétiques dans l’HTA de l’IRC

Answer 7

_Facteurs spé à l’IRC :_ * *- Troubles** du **métabolisme phosphocalcique** (médiacalcose) * *- Hyperhomocystéinémie - Anémie - Insulino-résistance - Toxines urémiques** - \>50 % des décès liés à un accident vasculaire au sens large : IDM 3x +freq que pop gén, AVC, AOMI.. * Rq: Risque vasculaire des IRC : bien **\> pop générale***

Answer 8

- HVG II^R à ++HTA et anémie - Calcifications valvulaires et coronariennes - Cardiopathie urémique d’étiologie plurifactorielle : ischémie, toxines urémiques… - Péricardite urémique exceptionnellement observée

Answer 9

_Caractérisés par :_ - **Hyperparathyroïdie** II^R, précoce - **Déficit** en **vit D active** II^R à la ↓_° de l’activité 1-α hydroxylase rénale - **Hypocalcémie**, tardive - **Hyperphosphatémie**, tardive, liée à la ↓_° de l’excrétion rénale des phosphates - **Acidose métabolique** aggrave les lésions osseuses - **FGF23** : son ↑^° permet aux stades précoces de MRC (2-3) de maintenir excrétion rénale des phosphates malgré la ↓ DFG _Maladie osseuse rénale (anciennement ostéodystrophie rénale) :_ **- Ostéomalacie** : ↓_° formation osseuse II^R au **déficit en vit D** : \* Signes cliniques : dlr osseuses \* Signes radio : déminéralisation, stries de Looser-Milkman \* Signes bio : ↓_° [c]° de la 1,25 (OH)2–vit D3 : non dosée en pratique, seule la carence en vit D native (dosage 25OH vitD3) par moindre exposition solaire doit être corrigée **- Ostéite fibreuse** (destruction osseuse accélérée) secondaire à l’hyperpara thyroïdie \* Signes cliniques : dlr osseuses, # pathologiques \* Signes radiologiques : résorption des extrémités osseuses (phalanges et clavicules) Lacunes au niv des phalanges des doigts, déminéralisation \* Signes bio : ↑^° [c]° PTH (3xN ?)

Answer 10

_Moyens de prévention :_ - **Apports calciques** suffisants = **1 g/j** en Ca2+ élément - Apports en **vit D3 naturelle** (ex : Uvedose®) **si carence documentée +/- apport**en**1-****α OH-vitamine D3 (**Un-Alfa®) ou **1,25-(OH)²– vit D3** (Rocaltrol®) si abs d’hyperphosphatémie - **Restriction** des **apports** alimentaires en **phosphore -**Complexants du phosphore à base de carbonate de calcium (Eucalcic®, Orocal®, Calcidia®…) ou sans calcium (Renvela®, Renagel® et Fosrenol®) : prescription**rarement nécessaire** avant stade 5 _Objectifs de ttt :_ - **Calcémie N** - **Phosphorémie \< 1,5 mmol/L** - **PTH** entre **2-9x borne sup** de la N * rq : Exceptionnellement : parathyroïdectomie nécessaire avant stade terminal si hyperparathyroïdie IIR échappant au ttt médical*

Answer 11

Acidose métabolique par défaut d’élimination de la charge acide _Svt modérée (sauf certaines tubulopathies), avec :_ - ↓_° bicarbonates - ↑^° faible du trou anionique - pH conservé → stade évolué des MRC _Conséquences de cette acidose métabolique chro_ - **Catabolisme protéique musculaire** excessif - **Aggravation** lésions **d’ostéodystrophie** rénale - Majoration risque **d’hyperkaliémie** _Prévention et ttt :_ - Correction de l’acidose métabolique nécessite **alcalinisant** type **bicarbonate de Na** (ex : gélules de NaHCO3 à 0,5-g) ou **eau de Vichy** (0,5 à 1L/j, risque de fluorose sur le long terme) - Objectif : **bicarbonatémie \> 22 mmol/L**

Answer 12

_Freq chez l’IRC avec :_ - ↓_° spontanée des apports alimentaires proportionnelle au d° de l’IRC - ↑^° du catabolisme protéique (++de l’acidose) - ↓_° synthèses protéiques par résistance périphérique à l’action anabolisante de l’insuline - Facteurs **prédictifs** majeurs de **mortalité :** albumine, pré-alb… _PEC diététique, avec comme objectifs :_ - Apports caloriques suffisants ≥ 30 kcal/kg/j - Eviter carences protéiques, ++ dans le cadre de la restriction protéique - Intégrer la correction des troubles phosphocalciques et de l’acidose métabolique

Answer 13

- Très freq mais **plupart** des patients **restent asymptomatiques** =\> pas de ttt - Parfois =\> crises de goutte =\> ttt/prévention (allopurinol)

Answer 14

_2 profils d’hyperlipidémie possibles :_ - **Hypertriglycéridémie** + ↓_° **HDL-cholestérol** - **Hypercholestérolémie** svt majeure si pathologie glomérulaire _Ttt :_ **régime hypolipémiant** + **statines** si IRC avec précautions d’usage (surveillance toxicité musculaire) _Fibrates CI :_ en **association** avec **statines, si IRénale**

Answer 15

_Homme :_ impuissance, fertilité diminuée _Femme :_ aménorrhée, fertilité diminuée, risque maternel et fœtal impt si grossesse - Non : MRC ne CI pas la grossesse

Answer 16

- Défaut de synthèse rénale d’EPO =\> anémie _Conséquences de l’anémie_ - Asthénie, incapacité à faire des efforts, ↓ qualité de vie - Parfois un angor fonctionnel - ↑^° débit cardiaque avec HVG _Origine rénale est affirmée sur_ - **Arégénératif :** taux de réticulocytes ↓ - **Normochrome,** abs de carence martiale : CST et ferritinémie N - **Normocytaire,** abs carence en folates et vit B12 : VGM normal, +/- dosages plasmatiques et intra-érythrocytaire - **Abs d’infl** chro ou aiguë : CRP N _Ttt envisagé si_ **Hb ≤ 100 g/L** de façon stable, en fct° du contexte (âge, activité physique et sociale, comorbidités) - Nécessite de corriger : **carence martiale** =\> Fer VO ou IV - Objectifs : **CST \> 20%** + **ferritinémie \> 200 ng/ml** - **EPO recombinante** ou **agent dérivé** pour ↑^er durée de vie (darbépoïétine, époïétine pegylée) par voie SC entre 1x/semaine et 1x/mois - Objectif : Hb entre **100-115 sans dépasser 120 g/L** _Indication transfusions :_ - Rare - Limitée aux situations urgentes : ++ chez patients pouvant être transplantés (recherche systématique d’Ac anti-HLA après transfusion)

Answer 17

- Seule l’hémostase I^R est anormale : TS allongé par défaut d’agrégation plaquettaire et ↓Ht - /!\: HBPM (énoxaparine – Lovenox® ou nadroparine – Fraxiparine®) **CI si DFG \< 30 ml/min**

Answer 18

_Conséquences :_ - Rétention hydrosodée =\> HTA - Si déplétion/surcharge hydrosodées aiguës : capacité d’adaptation des reins pour maintenir la stabilité de la composition corporelle est ↓_ée - Défaut de [c]° des urines =\> polyurie (mictions nocturnes) _Prévention :_ - Eviter apports sodés excessifs \> 6 g NaCl/j sauf rares néphropathies avec perte de sel (NIC) - Eviter apports hydriques excessifs : source d’hyperhydratation intracellulaire (hyponatrémie)

Answer 19

_Favorisée par :_ - Acidose métabolique - Prise de certains ttt : IEC, ARAII, AINS, diurétiques épargneurs de K+ - Apports excessifs _Prévention :_ - **Limitation apports** en K+ parfois difficile à concilier avec restriction apports protéiques - **Correction** **acidose métabolique** (voir +haut) - Prise de **résines échangeuses d’ions**, Kayexalate® (échange Na contre K+ dans la lumière digestive) ou Resikali® (échange le calcium contre du K+)

Answer 20

_Conséquences digestives :_ - Nausées/vomissements reflète intoxication urémique impte =\> envisager suppléance - Gastrite/ulcère majorent anémie II^R à l’IRC et doivent être recherchés si symptomatologie fonctionnelle ou carence martiale - IPP peuvent être utilisés sans adaptation poso _Conséquences neurologiques_ - **Crampes** freq, liées à : \* Pb d’hydratation ou \* Anomalies électrolytiques : acidose métabolique à éliminer en 1^er, dyskaliémies, hypocalcémie, hypomagnésémie - **Troubles** du **sommeil** altèrent la qualité de vie \* Sd des jambes sans repos \* Insomnie - **Polynévrites urémiques** ne devraient plus être observées : \* Evoluent favorablement avec suppléance adapté - **Encéphalopathie urémique** si IRC majeure: ne devrait plus exister, régressive avec dialyse - **Encéphalopathie hypertensive** svt régressive avec le contrôle tensionnel

Answer 21

- Transplantation - Hémodialyse - Dialyse péritonéale

Answer 22

_Meilleure car :_ - Meilleure qualité de vie - Morbidité cardio-vasculaire moindre - Espérance de vie \> - Coût de ttt très \< après la 1^ère année _Si elle est possible :_ elle peut être envisagée au stade 5, avant ttt dialytique ne soit institué

Answer 23

- Technique de dialyse : la +utilisée en France \> 90% - =\> durées de survie les +longues → 20 ans et + - La +coûteuse _Peut être réalisée dans ≠ structures :_ - Centre d’hémodialyse avec présence médicale permanente - Unité de dialyse médicalisée avec présence médicale intermittente - Unité d’autodialyse assistée ou non par infirmier sans présence médicale - Au domicile par des patients autonomes **- Coût varie** entre **25 000 à 50 000** **euros/an** environ

Answer 24

_2 types d’échanges utilisés :_ - **Transferts diffusifs** selon **gradients** de [c]° =\> diffusion mlc dissoutes au travers d’une membrane semiperméable mettant en contact sang et bain de dialyse de composition contrôlée - **Transferts convectifs** des mlc dissoutes dans le sang par ultrafiltration via p**° hydrostatique (+)** au travers de la même membrane semi-perméable =\> soustraction nette de liquide nécessaire chez patients anuriques et élimination concomitante par convection des substances dissoutes - Séances **3x/semaine**, durent chacune **4-6h** _Circulation extracorporelle_ - Abord vasculaire : \* Fistule artério-veineuse de préférence \* Anse prothétique artério-veineuse : Cathéter tunnellisé ou non (pose en urgence) - Anticoagulation efficace du CEC par HNF ou HBPM - Circuit extracorporel (à usage unique) - Echanges sont réalisés dans un dialyseur (jetable) en fibres capillaires qui offre une surface d’échange impte (surface d’échange de 1,5 à \> 2 m²) pour vol de sang faible (\< 100 ml) _Générateur d’hémodialyse + dialyseur_ - =\> échanges selon les principes définis ci-dessus - =\> réalisation/contrôle de la circulation extracorporelle - Fabrication du bain de dialyse à partir de l’eau osmosée (cf infra) - Contrôle du débit et du volume d’ultrafiltrat soustrait au patient _Eau osmosée :_ - Obtenue à partir de l’eau de ville par chaîne de ttt qui permet d’éliminer : \* Bactéries et toxines \* Métaux toxiques (aluminium, plomb, etc \* Calcium et autres ions

Answer 25

_Effets de l'hémodialyse :_ - Contrôle les volumes liquidiens en ramenant le patient à un poids idéal théorique – dit « poids sec » – \<=\> état d’hydratation et TA normaux - Soustraire les ≠ mlc à élimination urinaire comme **l’urée**, **créat**, **autres toxiques** - Corriger les ≠ anomalies électrolytiques induites par l’IRC terminale (hyperkaliémie, acidose métabolique, hypocalcémie, dysnatrémies) _Régime alimentaire des patients hémodialysés comprend :_ - Restriction hydrique de 500 ml + la diurèse résiduelle - Alimentation peu salée - Apports protéiques de 1,2 g/kg/j - Apports caloriques de 30 à 35 kcal/kg/jour

Answer 26

_Généralités :_ - Technique de dialyse **moins utilisée** que l’hémodialyse en France \< 10% des patients - =\> ttt à **domicile**, **mieux tolérée** au plan **HD** que l’hémodialyse - Performances **d’épuration \< hémodialyse** (difficultés tech chez patients de fort gabarit) et dont la durée d’utilisation chez un patient est limitée à qq années du fait de l’altération progressive des pptés du péritoine - **Moins coûteuse** que l’hémodialyse en centre _Mb péritonéale permet les échanges en dialyse péritonéale :_ - **Transferts diffusifs** selon gradients de [c]° transmembranaires =\> diffusion mlc dissoutes - **Ultrafiltration** réalisée avec solutions de dialyse péritonéale de forte osmolarité (glucose hypertonique) ou à p° colloïde ↑^ée (polymère de glucose type amidon) =\> soustraction nette de liquide, nécessaire chez les patients anuriques

Answer 27

_Dialyse péritonéale nécessite :_ - Cathéter de dialyse péritonéale inséré chirurgicalement : extrémité dans le cul-de-sac de Douglas, l’autre tunnellisée dans un trajet SC latéro-ombilical - $ de connexion qui permet d’assurer les échanges de façon aseptique - Poches de dialysat stérile d’un vol d’environ 1,5-2,5L _Echanges peuvent être réalisés de 2 façons_ - **Technique manuelle** : \* =\> 3-5 échanges/jour \* Stase de 4h en moy =\> échanges diffusifs \* Liquide ensuite drainé par simple gravité \* svt 8-10L d’échanges quotidiens nécessaires - **Technique automatisée** : \* Machine assurant échanges la nuit _Choix entre les 2 techniques dépend_ - Nécessité d’assurer vol d’échange +impt (patients de fort gabarit) - Nécessité de libérer patient pdt la journée (patients avec activité pro)

Answer 28

_La DP permet :_ - Contrôle les volumes liquidiens : - Soustraire les ≠ mlc à élimination urinaire - Corriger les ≠ anomalies électrolytiques induites par l’IRT _Régime alimentaire des patients traités par dialyse péritonéale :_ - **Restriction hydrique** svt **moins sévère** qu’en hémodialyse : diurèse résiduelle étant conservée +longtemps - **Alimentation peu salée - ****Apports protéiques** impt comme en hémodialyse : **1,2g ptn/kg/j**, avec pb supplémentaire d’une déperdition protéique liée à la technique - Apports caloriques de **35 kcal/kg/j**

Answer 29

_Conséquences sociales et psychologiques de l’IRC devront être envisagées :_ - PEC à 100 % par Sécurité sociale - Perspective d’un reclassement pro éventuel (travailleurs manuels surtout) _Précautions_ - Chez tous les patients, il faut **préserver le réseau veineux d’1 MS** (pas de ponction veineuse ou de perfusion), de **préférence** le **non dominant**, dans la perspective d’un traitement éventuel par l’hémodialyse - **Vaccination contre VHB**, effectuée dès stade 3B

Answer 30

- Stade 5 =\> envisager le début du ttt de suppléance - Fistule artério-veineuse créée **pls mois avant** l’échéance de l’IRT - Cathéter de dialyse péritonéale posé environ **15j avant** début ttt - Inscription sur liste de transplantation rénale peut être réalisée quand **DFG ≤ 20ml/min** _Début de l’utilisation de l’hémodialyse/dialyse péritonéale est fct° :_ - Symptômes cliniques **\* Asthénie**, **altération** de la qualité de **\* Crampes**, **insomnie** \* Rétention hydrosodée, **HTA \* Nausées**,**dénutrition**et**perte**de**poids** - Signes biologiques : **\* Toxicité** **urémique** majeure (urée et créatinine ↑^ées) **\* Vitesse** de **dégradation** du **DFGe \* Troubles****électrolytiques**et**acido-basiques****majeurs** : hyperP, acidose, hCa, HK+Estimation du - DFG n’est jamais le critère de décision unique du début de la dialyse *Rq: Dialyse svt débutée entre 10-5 ml/min/1,73m² Préparation optimale du ttt =\> ↓_° morbidité/mortalité précoce en dialyse ++éviter le début en urgence de la dialyse, source d’H° prolongée et surmortalité*