Hématurie (Item 257) Flashcards
Défintion d’une hématurie ,
Hématurie = présence, en quantité anormale, d’hématies dans les urines : ≥10/mm3
Physiopathologie d’une hématurie urologique ?
Physiopathologie d’une hématurie néphrologique ?
Hématuries urologiques :
- Lésion anatomique => communication vaisseaux sanguins et conduit urinaire (du fond d’un calice → l’urètre prostatique)
Hématuries rénales/néphrologiques:
- Liée au passage des hématies à travers mb basale glomérulaire altérée (+svt liées à une maladie glomérulaire)
- Peuvent aussi être la conséquence :
* Anomalies congénitales de la mbasale (sd d’Alport)
* Lésions acquises de la mb basale (foyers de nécrose et de prolifération glomérulaire dans les sd de GNRP ou subaiguë maligne)
* Méca mal précisés (GN mésangiale à dépôts d’IgA= maladie de Berger)
Rq: On ne sait pas pourquoi dans certaines maladies glomérulaires, les hématies (7 μM) traversent la mb basale alors que sa perméabilité aux ptns n’est pas ↑ée
Dans quel type d’hématurie n’y a-t-il pas de caillots ?
Hématurie > 100éléments/mm3 évoque quel type d’atteinte ?
- Hématuries macroscopiques glomérulaire sont sans caillots ≠ des hématuries urologiques : $ fibrinolytiques dans la lumière tubulaire (urokinase tubulaire)
- Hématurie > 100éléments/mm3 (0,1G/L) : conséquence de lésions glomérulaires (prolifératives et/ou nécrosantes, accompagnant néphropathie à fort potentiel de gravité; Svt signe inaugural des GNRP avec prolifération extracapillaire)
Quels sont les facteurs facorisant les saignements ? (2)
Bilan d’hémostase : TP/TCA
Ttt anticoagulant ou antiagrégant plaquettaire
Quel dépistage de l’hématurie microscopique ? dans quelles conditions ? quelle Se ? quels FP ? (2)
Quelle confirmation diagnostique ? quelles infos supp possibles ? (2)
- BU réactive pour l’Hb ( détecte ≥5 hématies/mm3)
- Hors période menstruelle, Urines du matin, fraîchement émises, après toilette génitale
- Se = 90%, mais les FP sont freq : myoglobinurie, hémoglobinurie
- Confirmation diag par ECBU : hématie >10/mm3
- Permet de préciser :
- Cylindres hématiques, rarement vu, mais Sp de l’origine glomérulaire
- Déformations des hématies : oriente vers hématurie glomérulaire
Les hématuries macro et micro ont-elles une valeur sémiologique différente ?
Quelle confirmation pour l’hématurie macro ?
- Non, c’est =
- idem : ECBU
- Rq : si macroscopique : <500hématies/mm3*
Quels retentissements recherche-t-on ?
- *NFS/bilan d’hémostase** (TP/TCA) :
- Si phase aiguë : évalue l’importance du saignement (déglobulisation massive)
- Si chronicité : connaître retentissement : anémie infl, sd para néoplasique avec anémie ou polyglobulie
- *Evaluation retentissement HD**
- Hypovolémie si hématurie macroscopique massive : tachycardie, ht° art, marbrures
- HTA maligne si néphropathie glomérulaire sévère
Palpation hypogastrique systématique: globe vésical (rétention aiguë sur caillotage)
Fct° rénale :
- Urée plasmatique, créat et calcul de la clairance (Cockcroft /MDRD) - IRénale peut exister sur une cause néphrologique ou urologique obstructive (tumeur, lithiase ou caillotage des voies excrétrices urinaires sup ou rétention aiguë d’urine sur caillotage
urétro-vésical)
Signes d’anémie : (si hématurie chro) : pâleur cutanéo-muqueuse
Schéma de la démarche diag étiologique d’une hématurie :
Signes d’orientation urologique ? (5)
Signes d’orientation néphrologique ? (7)
Comment la chronologie de l’hématurie sur le temps mictionnel oriente l’étiologie ?
Que faut-il éliminer en 1er devant une hématurie isolée ?
Si bilan d’une hématurie isolée négatif : quelles étiologies les +probables ? quelle attitude ?
- Initiale (début de miction) : localisation urétro-prostatique
- Terminale (fin de miction) : localisation vésicale
- Totale (toute la durée de la miction) : peut-être urologique ou parenchymateuse
- Une origine urologique
Si hématurie microscopique strictement isolée, et investigations urologiques (-), l’hypothèse diag la +vraisemblable =
- Néphropathie glomérulaire :
* Congénitale, affectant les mb basales ou
* Acquise, avec lésions glomérulaires discrètes (ex : forme bénigne maladie Berger)
Dans ces cas :
- Surveillance annuelle clinique (TA) et biologique (ptnU 24h, cytologie urinaire quantitative, créatininémie) suffi sante
- Biopsie rénale uniquement si modification paramètres urinaires ou sanguins, témoignant d’une aggravation possible de la néphropathie
Les hématuries macroscopiques s’observent principalement dans quelles néphropathie glomérulaires ? (2)
Maladie de Berger
GNRP avec prolifération extra-capillaire
Quelles imageries de 1ère intention à la recherche d’une origine urologique ? (2)
Dans quelles conditions se réalisent une rétrocystocscopie ?
Dans quelles conditions se réalisent une Urétéroscopie ? Quelles indications ?
La cytologie urinaire (-) dispense-t-elle des examens endoscopiques ?
- Echographie ou uroTDM (seul si obtenu rapidement) sans/avec inj PdC iodé + acquisition au temps excréteur ou tardif avec reconstruction
Rétrocystoscopie :
- Consultation après vérification stérilité des urines ou abs de nitrites (BU)
- Gel anesthésique local intra-urétral
- +svt cystoscope rigide chez femme ou souple chez l’homme
Urétéroscopie:
- Sous anesth au bloc
- Indications : orientation des précédents examens, FR de tumeur urothéliales et bilan précédent (-)
- Non
Quelles sont les causes les +freq d’hématurie ? (4)
- Tumeurs urothéliales +++ (vessie, voie excrétrice supérieure), rénales
- Infections urinaires ++
- Lithiases
- Néphropathies
Quelles peuvent être les causes urologiques ? (18)
(Pour chaque étiologie rechercher FR, argument clinique…)
- *- Infections urinaires [cystite hématurique+++ (svt H. macro), pyélonéphrite (svt H. micro), prostatite]
- Tumeurs vésicales bénignes ou malignes
- KC rénal
- KC prostatique/HBP
- Lithiase rénale
- Trauma du rein/voies urinaires
- Iatrogène**: chir, sondage, cathé sus-pubien, post-lithotritie, PBR
- Polykystose rénale
- Nécrose papillaire IIR (diabète, AINS, drépanocytose)
- Tumeurs bénignes du rein
- Tumeurs de la voie excrétrice supérieure
- Exercice physique très impt
- Infarctus rénal (post-trauma, drépanocytose, FA) : PEC en urgence en 6h par stent ou chir
- Malformation vasculaire
- Tuberculose rénale
- Bilharziose : ED, recherche d’un oeuf 3 jours de suite
- Ttt anticoagulant : facteur favorisant mais jamais considéré commme responsable en 1ère intention+++
- Trouble de la coagulation
Quelles peuvent être les étiologies néphrologiques ?
Etiologies glomérulaires ++ :
- GN à dépôts mésangiaux d’IgA (maladie de Berger) hommes jeunes
- GN aiguë post-infectieuse
- GN membranoproliférative
- GN extra-capillaire (GNRP) (cf item)
- Sd d’Alport (transmission variable, liée à l’X autosomique dominante ou récessive)
Parfois néprhite interstitielle aiguë médicamenteuse
Quels peuvent être les diagnostiques différentiels ? (13)
Hémorragie de voisinage
- Urétrorragie : persistance saignement en dehors des mictions
- Génitale (menstruations, métrorragies, endométriose → hématurie cyclique), hémospermie
Coloration d’origine alimentaire
- Betteraves, mûres, myrtilles, rhubarbe, chou rouge, colorant alimentaire : rhodamine B
Coloration liée à une prise médicamenteuse
- ATB : rifampicine, érythromycine, métronidazole
- Anti-infl : acide aminosalicylique, salazopyrine, ibuprofène
- Vitamine: B12
- Laxatifs contenant de la pénolphtaléine
- Contact avec un antiseptique: povidone-iodine, eau de Javel
Origine métabolique
- Hémoglobinurie par hémolyse
- Myoglobinurie par rhabdomyolyse
- Urobilinurie, porphyrie
- Intoxication : plomb, mercure
