Neoplasia gástrica

Question 1

Vascularização gástrica

Answer 1

Tronco celíaco: artéria hepática comum + artéria gástrica esquerda + artéria esplênica.

A. hepática comum → a. gástrica direita → anastomose com a. gástrica esquerda para vascularização de pequena curvatura

A esplênica → a. gastromental esquerda

A. hepática comum → a. gastromental direita → anastomosa com gastromental esquerda, que vasculariza grande curvatura e omento

Question 2

Principal método diagnóstico

Answer 2

EDA + biópsia

Question 3

Clínica

Answer 3

Dispepsia + sinais de alarme → EDA

Question 4

Fatores de risco

Answer 4

Dieta pobre em proteína e ricas em carboidratos complexos e nitratos
H. Pylori (metilação do DNA → via carcinogênica); mais relacionado ao subtipo intestinal
Doença de Menetrier (espessamento de pregas do corpo gástrico → metaplasia)
Anemia perniciosa → metaplasia por gastrite auto-imune
História familiar
Gastrectomia parcial
Sangue A (mais relacionado ao subtifo difuso)
Baixo nível socioeconômico
Tabagismo

Question 5

Classificação macroscópica (endoscópica)

Answer 5

Bormann: aparência macroscópica da lesão gástrica

Tipo I: polipoide = mucosa (sobrevida 40%)
Tipo II: ulcerada com bordas elevadas = mucosa (sobrevida 35%)
Tipo III: ulcerada com infiltração em parede, bordas não nítidas = serosa (sobrevida 20%)
Tipo IV: difusamente infiltrativa (se compromete todo o estômago = linite plástica) = além da serosa
Tipo V: não se enquadra em nenhuma

Question 6

Classificação microscópica (histológica) e características

Answer 6

Classificação de Lauren: intestinal x difuso

Intestinal: glândulas; bem diferenciado; 55-60 anos; gastrite crônica atrófica (H. pylori); mais comum no brasil; homem > mulher; estômago distal; disseminação hematogênica; instabilidades microssatélites

Difuso: células em anel de sinete; pouco diferenciado; pior prognóstico; 40-48 anos; estômago proximal; disseminação linfática e por contiguidade; relação com grupo sanguíneo A; redução na expressão da E-caderina

Question 7

Câncer gástrico difuso hereditário

Answer 7

Relação familiar, subtipo difuso, invasivo, pior prognóstico, redução da expressão da E-caderina; herança autossômica dominante com alta prenetrância gastrectomia profilática com 20-30 anos.

Question 8

Tipo histológico mais comum

Answer 8

Adenocarcinoma (95% dos casos)

Question 9

Marcadores tumorais

Answer 9

CEA
CA 19.9
CA 72.4

A sensibilidade é maior quando combina-se os 3 marcadores.
Apenas a positividade do CA 72.4 pode ser considerada um marcador específico para recorrência do câncer durante o seguimento.

Question 10

Exames para estadiamento

Answer 10

EDA: biópsia e diagnóstico

TC tórax, abdome e pelve: para metástase (N e M)

Eco-endoscopia: padrão-ouro para avaliar T (profundidade da lesão) e N pré-op

Videolaparoscopia: melhor para avaliação de carcinomatose ou metástase oculta

Question 11

Indicações para realização de ecoendoscopia

Answer 11

Câncer gástrico de subtipo difuso com biópsia negativa para avaliar os limites do tumor
Diagnóstico de linfonodos
Avaliar extensão da lesão
Indicação realizar aspiração com agulha fina de linfonodo e ascite antes de QT pré-operatória (pode mudar conduta)

Não é útil em caso de T3 ou T4 diagnosticados por TC

Question 12

Disseminação do câncer gástrico e principais locais de metástase

Answer 12

Tipo intestinal: via hematogênica
Tipo difuso: via linfática e contiguidade

Metástase: Peritoneal (omental cake), Fígado, Pulmão, linfonodos à distância, ovário (Krukemberg)

Linfonodos:
Supraclavicular E - Virchow
Umbilical - Irmã Maria-José (não é linfonodo, são granulações)
Axilar E - Irish
Prateleira retal - Blumer

Question 13

Indicação de laparoscopia

Answer 13

Quando há dúvida quanto a carcinomatose; sempre realizar citologia peritoneal. Esse lavado pode ser dispensado em caso de carcinomatose franca (nesse caso, realizar biópsia) ou lesões de baixo risco peritoneal (T1 ou T2 + N0)

Question 14

Utilidade de PET-TC

Answer 14

No estadiamento não é últil pois a gastrite pode ter áreas metabolicamente ativas e confundir.

Útil para tumores proximais, de cárdia, pois possuem comportamento metabólico e biológico diferentes dos tumores de estômago (mais próximos do s tumores de esôfago), e o PET pode ser útil na detecção de metástase linfonodal no tórax.

Question 15

Estadiamento TNM e tratamento

Answer 15

T0: sem evidência de tumor primário
Tx: tumor primário não avaliado
T1a: mucosa → ressecção endoscópica* ou gastrectomia
T1b: submucosa → gastrectomia + linfadenectomia D2
T2: muscular → gastrectomia + linfadenectomia D2 ou QT neo
T3: subserosa → gastrectomia + linfadenectomia D2 ou QT neo OU QT / RT perioperatória
T4a: serosa/peritônio → ressecção cirúrgica higiênica (melhora resposta a QT paliativa, reduz sintomas) + QT paliativa
T4b: órgãos adjacentes

N1: 1-2 linfonodos
N2: 3-6 linfonodos
N3a: 7-15 linfonodos
N3b: 16 ou mais linfonodos

M1: metástase a distância

Estágios:
I: T1 ou T2 + N0 M0
IIa: T1 ou T2 + N+
IIb: T3 ou T4a + N0
III: T3 ou T4a + N+
IVa: T4b + N qualquer
IVb: M1 + TN qualquer

Question 16

Conduta quanto a adjuvância

Answer 16

Ressecável T3, T4 ou N+ → adjuvância
≥ T2 e/ou N+ → neoadjuvância

Estudos:
- MAGIC: 3 ciclos pré e 3 ciclos pós (Epirrubicina, Cisplatina, Fluorouracil)
- FLOT: 4 ciclos pré e 4 ciclos pós (Fluorouracil, Oxaliplatina e Docetaxel)

Question 17

Classificação quanto a ressecção (R)

Answer 17

R0: sem tumor residual: margens livres micro e macro
R1: tumor residual microscópico
R2: tumor residual macroscópica

Question 18

Critérios para ressecção endoscópica

Answer 18

T1a: Mucosa, G1 ou G2, < 2cm, sem ulceração

Pode ser usada como rtentativa de ressecção em pacientes com metástase sem condições cirúrgicas para cx paliativa

Question 19

Tratamento em caso de metástase

Answer 19

Cirurgia higiênica (reduz sangramento, sintomas, melhora resposta a QT paliativa)
QT paliativa
Ressecção endoscópica se não houver condições de cx
Angioembolização
RT hemostática

Question 20

Estadiamento quanto ao grau histológico

Answer 20

Gx: não avaliado
G1: bem diferenciado
G2: moderadamente diferenciado
G3: indiferenciado / mal diferenciado

Question 21

Linfonodos gástricos ressecáveis em D1 e D2 e quantidade mínima

Answer 21

1 - cárdicos direitos
2 - cárdicos esquerdos
3 - pequena curvatura
4 - grande curvatura
5 - suprapilórico
6 - infrapilórico
7 - artéria gástrica esquerda
8 - artéria hepática comum
9 - tronco celíaco
10 - hilo esplênico
11 - artéria esplênica
12 - ligamento hepatoduodenal

D1: 1-7
D1 estendida: D1 + 8 + 9 + 11
D2: D1 estendida + 12

A quantidade mínima é 16, porém hoje segue a indicação da dissecção por regiões (D1 / D2). A linfadenectomia D2 conta com pelo menos 25 linfonodos.

https://www.youtube.com/watch?v=ZkCf89Ex92I&embeds_referring_euri=https%3A%2F%2Fdrmacedo.com.br%2F&source_ve_path=MTc4NDI0

Question 22

Técnicas de reconstrução na gastrectomia parcial

Answer 22

Billroth I: anastomose término-terminal do coto do duodeno com coto gástrico

Billroth II: anastomose látero-terminal de alça do jejuno (lateral) com coto gástrico (terminal)

Billroth II + Broun: anastomose látero-terminal de alça de jejuno (lateral) + coto gástrico (terminal) E anastomose latero-lateral de duodeno-jejuno

Y de roux: sobe a alça do duodeno como via biliar, anastomosa essa via biliar com via alimentar, composta por anastomose látero-terminal de coto do jejuno (látero) + coto gástrico (término). A alça alimentar deve ter pelo menos 50 cm até a anastomose com via biliar.

Question 23

Margem cirúrgica

Answer 23

T1 → 2 cm
T2 → 3 cm
T3 e T4 → 5 cm + omentectomia
Anel de sinete → 10 cm

Med R+:
intestinal: 6 cm
difuso: 8 cm

Question 24

O que fazer em caso de alta suspeição, mesmo com biópsias negativas

Answer 24

Ressecção ou laparoscopia diagnóstica.

Question 25

Quais as biópsias a serem realizadas em uma endoscopia

Answer 25

Protocolo de Sidney: antro, incisura angular, pequena curvatura e grande curvatura.
Porém, deve ser usado métodos de imagem aprimorados e corantes para dirigir a biópsia à locais suspeitos.

Question 26

Quando realizar terapia nutricional para o paciente no pré-op?

Answer 26

Quando houver perda de >10% do peso nos últimos 6 meses = desnutrição grave.

Aporte nutricional por 7-14 dias.
Antes de operar ou iniciar tratamentos neoadjuvantes

Question 27

Seguimento pós-op

Answer 27

Utiliza-se: exame físico, status perfomance, peso, TCs, EDA e marcadores tumorais.

EDA deve ser realizada 1 ano após a gastrectomia parcial e após, a cada 2 anos.

EDA nos paciente de gastrectomia total deve ser considerada se tumor proximal.

Question 28

Tempo de maior chance de recidiva

Answer 28

Primeiros 3 anos.

Question 29

Cirurgia de resgate

Answer 29

Em casos selecionados: margem comprometida, doença linfonodal em POI, linfadenectomia D0/D1, recidiva linfonodal pontual, recidiva local, metástase hepática