Neoplasia gástrica Flashcards
Vascularização gástrica
Tronco celíaco: artéria hepática comum + artéria gástrica esquerda + artéria esplênica.
A. hepática comum → a. gástrica direita → anastomose com a. gástrica esquerda para vascularização de pequena curvatura
A esplênica → a. gastromental esquerda
A. hepática comum → a. gastromental direita → anastomosa com gastromental esquerda, que vasculariza grande curvatura e omento
Principal método diagnóstico
EDA + biópsia
Clínica
Dispepsia + sinais de alarme → EDA
Fatores de risco
Dieta pobre em proteína e ricas em carboidratos complexos e nitratos
H. Pylori (metilação do DNA → via carcinogênica); mais relacionado ao subtipo intestinal
Doença de Menetrier (espessamento de pregas do corpo gástrico → metaplasia)
Anemia perniciosa → metaplasia por gastrite auto-imune
História familiar
Gastrectomia parcial
Sangue A (mais relacionado ao subtifo difuso)
Baixo nível socioeconômico
Tabagismo
Classificação macroscópica (endoscópica)
Bormann: aparência macroscópica da lesão gástrica
Tipo I: polipoide = mucosa (sobrevida 40%)
Tipo II: ulcerada com bordas elevadas = mucosa (sobrevida 35%)
Tipo III: ulcerada com infiltração em parede, bordas não nítidas = serosa (sobrevida 20%)
Tipo IV: difusamente infiltrativa (se compromete todo o estômago = linite plástica) = além da serosa
Tipo V: não se enquadra em nenhuma
Classificação microscópica (histológica) e características
Classificação de Lauren: intestinal x difuso
Intestinal: glândulas; bem diferenciado; 55-60 anos; gastrite crônica atrófica (H. pylori); mais comum no brasil; homem > mulher; estômago distal; disseminação hematogênica; instabilidades microssatélites
Difuso: células em anel de sinete; pouco diferenciado; pior prognóstico; 40-48 anos; estômago proximal; disseminação linfática e por contiguidade; relação com grupo sanguíneo A; redução na expressão da E-caderina
Câncer gástrico difuso hereditário
Relação familiar, subtipo difuso, invasivo, pior prognóstico, redução da expressão da E-caderina; herança autossômica dominante com alta prenetrância gastrectomia profilática com 20-30 anos.
Tipo histológico mais comum
Adenocarcinoma (95% dos casos)
Marcadores tumorais
CEA
CA 19.9
CA 72.4
A sensibilidade é maior quando combina-se os 3 marcadores.
Apenas a positividade do CA 72.4 pode ser considerada um marcador específico para recorrência do câncer durante o seguimento.
Exames para estadiamento
EDA: biópsia e diagnóstico
TC tórax, abdome e pelve: para metástase (N e M)
Eco-endoscopia: padrão-ouro para avaliar T (profundidade da lesão) e N pré-op
Videolaparoscopia: melhor para avaliação de carcinomatose ou metástase oculta
Indicações para realização de ecoendoscopia
Câncer gástrico de subtipo difuso com biópsia negativa para avaliar os limites do tumor
Diagnóstico de linfonodos
Avaliar extensão da lesão
Indicação realizar aspiração com agulha fina de linfonodo e ascite antes de QT pré-operatória (pode mudar conduta)
Não é útil em caso de T3 ou T4 diagnosticados por TC
Disseminação do câncer gástrico e principais locais de metástase
Tipo intestinal: via hematogênica
Tipo difuso: via linfática e contiguidade
Metástase: Peritoneal (omental cake), Fígado, Pulmão, linfonodos à distância, ovário (Krukemberg)
Linfonodos:
Supraclavicular E - Virchow
Umbilical - Irmã Maria-José (não é linfonodo, são granulações)
Axilar E - Irish
Prateleira retal - Blumer
Indicação de laparoscopia
Quando há dúvida quanto a carcinomatose; sempre realizar citologia peritoneal. Esse lavado pode ser dispensado em caso de carcinomatose franca (nesse caso, realizar biópsia) ou lesões de baixo risco peritoneal (T1 ou T2 + N0)
Utilidade de PET-TC
No estadiamento não é últil pois a gastrite pode ter áreas metabolicamente ativas e confundir.
Útil para tumores proximais, de cárdia, pois possuem comportamento metabólico e biológico diferentes dos tumores de estômago (mais próximos do s tumores de esôfago), e o PET pode ser útil na detecção de metástase linfonodal no tórax.
Estadiamento TNM e tratamento
T0: sem evidência de tumor primário
Tx: tumor primário não avaliado
T1a: mucosa → ressecção endoscópica* ou gastrectomia
T1b: submucosa → gastrectomia + linfadenectomia D2
T2: muscular → gastrectomia + linfadenectomia D2 ou QT neo
T3: subserosa → gastrectomia + linfadenectomia D2 ou QT neo OU QT / RT perioperatória
T4a: serosa/peritônio → ressecção cirúrgica higiênica (melhora resposta a QT paliativa, reduz sintomas) + QT paliativa
T4b: órgãos adjacentes
N1: 1-2 linfonodos
N2: 3-6 linfonodos
N3a: 7-15 linfonodos
N3b: 16 ou mais linfonodos
M1: metástase a distância
Estágios:
I: T1 ou T2 + N0 M0
IIa: T1 ou T2 + N+
IIb: T3 ou T4a + N0
III: T3 ou T4a + N+
IVa: T4b + N qualquer
IVb: M1 + TN qualquer
Conduta quanto a adjuvância
Ressecável T3, T4 ou N+ → adjuvância
≥ T2 e/ou N+ → neoadjuvância
Estudos:
- MAGIC: 3 ciclos pré e 3 ciclos pós (Epirrubicina, Cisplatina, Fluorouracil)
- FLOT: 4 ciclos pré e 4 ciclos pós (Fluorouracil, Oxaliplatina e Docetaxel)
Classificação quanto a ressecção (R)
R0: sem tumor residual: margens livres micro e macro
R1: tumor residual microscópico
R2: tumor residual macroscópica
Critérios para ressecção endoscópica
T1a: Mucosa, G1 ou G2, < 2cm, sem ulceração
Pode ser usada como rtentativa de ressecção em pacientes com metástase sem condições cirúrgicas para cx paliativa
Tratamento em caso de metástase
Cirurgia higiênica (reduz sangramento, sintomas, melhora resposta a QT paliativa)
QT paliativa
Ressecção endoscópica se não houver condições de cx
Angioembolização
RT hemostática
Estadiamento quanto ao grau histológico
Gx: não avaliado
G1: bem diferenciado
G2: moderadamente diferenciado
G3: indiferenciado / mal diferenciado
Linfonodos gástricos ressecáveis em D1 e D2 e quantidade mínima
1 - cárdicos direitos
2 - cárdicos esquerdos
3 - pequena curvatura
4 - grande curvatura
5 - suprapilórico
6 - infrapilórico
7 - artéria gástrica esquerda
8 - artéria hepática comum
9 - tronco celíaco
10 - hilo esplênico
11 - artéria esplênica
12 - ligamento hepatoduodenal
D1: 1-7
D1 estendida: D1 + 8 + 9 + 11
D2: D1 estendida + 12
A quantidade mínima é 16, porém hoje segue a indicação da dissecção por regiões (D1 / D2). A linfadenectomia D2 conta com pelo menos 25 linfonodos.
https://www.youtube.com/watch?v=ZkCf89Ex92I&embeds_referring_euri=https%3A%2F%2Fdrmacedo.com.br%2F&source_ve_path=MTc4NDI0
Técnicas de reconstrução na gastrectomia parcial
Billroth I: anastomose término-terminal do coto do duodeno com coto gástrico
Billroth II: anastomose látero-terminal de alça do jejuno (lateral) com coto gástrico (terminal)
Billroth II + Broun: anastomose látero-terminal de alça de jejuno (lateral) + coto gástrico (terminal) E anastomose latero-lateral de duodeno-jejuno
Y de roux: sobe a alça do duodeno como via biliar, anastomosa essa via biliar com via alimentar, composta por anastomose látero-terminal de coto do jejuno (látero) + coto gástrico (término). A alça alimentar deve ter pelo menos 50 cm até a anastomose com via biliar.
Margem cirúrgica
T1 → 2 cm
T2 → 3 cm
T3 e T4 → 5 cm + omentectomia
Anel de sinete → 10 cm
Med R+:
intestinal: 6 cm
difuso: 8 cm
O que fazer em caso de alta suspeição, mesmo com biópsias negativas
Ressecção ou laparoscopia diagnóstica.
Quais as biópsias a serem realizadas em uma endoscopia
Protocolo de Sidney: antro, incisura angular, pequena curvatura e grande curvatura.
Porém, deve ser usado métodos de imagem aprimorados e corantes para dirigir a biópsia à locais suspeitos.
Quando realizar terapia nutricional para o paciente no pré-op?
Quando houver perda de >10% do peso nos últimos 6 meses = desnutrição grave.
Aporte nutricional por 7-14 dias.
Antes de operar ou iniciar tratamentos neoadjuvantes
Seguimento pós-op
Utiliza-se: exame físico, status perfomance, peso, TCs, EDA e marcadores tumorais.
EDA deve ser realizada 1 ano após a gastrectomia parcial e após, a cada 2 anos.
EDA nos paciente de gastrectomia total deve ser considerada se tumor proximal.
Tempo de maior chance de recidiva
Primeiros 3 anos.
Cirurgia de resgate
Em casos selecionados: margem comprometida, doença linfonodal em POI, linfadenectomia D0/D1, recidiva linfonodal pontual, recidiva local, metástase hepática
