Câncer renal

Question 1

Tipo de neoplasia mais comum e as menos comuns

Answer 1

Carcinoma de células renais (85%)
Carcinoma de células transicionais da pelve renal

Benignos: angiolipomas, oncocitomas, adenomas

Question 2

Etiologia

Answer 2

Exposição a agentes químicos (nitrosaminas, cádmio)
Vírus (LTV)
Dieta (colesterol, deficiência de Vit A)
Irradiação
Fatores hereditários (translocação do cromossomo 3 2 6 ou 8 → perda de oncogenes supressores)
Pacientes em hemodiálise tem fator de risco a mais

Question 3

Síndrome de Von Hippel-Lindau

Answer 3

Fator hereditário com perda de oncogenes supressores, levando a aparecimento de CCR múltiplo e bilateral.
Podem acompanhar: hemangioma de retina, do cerebelo ou da medula, feocromocitoma, cistos de rins, pâncreas e epidídimo.

Question 4

Doença cística adquirida do rim (DCAR)

Answer 4

Tumores que evoluem para carcinoma, associado a pacientes em hemodiálise. Tendem a ser tumores múltiplos, de comportamento agressivo, com metástase em 6-15% dos casos.

Pacientes em hemodiálise devem ser mantidos em vigilância.

Question 5

Patologia

Answer 5

CCR originam-se de células do túbulo renal. Podem se apresentar como:
- Carcinoma de células claras: 70%, relacionado a perda de material genético do cromossomo 3p; maior propensão a metástase
- papilar,
- cromófobo: menos agressivos
- ductos coletores e
- não classificável.

Question 6

O que indicam áreas de transformação sarcomatosa no carcinoma de células renais?

Answer 6

Podem aparecer em qualquer tipo histológico, e se associam a prognóstico desfavorável

Question 7

Classificação de Fuhrman

Answer 7

Grau de diferenciação nuclear que se relaciona com agressividade.

Grau 1: Bem diferenciado
Grau 2: Moderadamente diferenciados.
Grau 3: Mal diferenciado
Grau 4: Muito mal diferenciado ou indiferenciado (ex: diferenciação rabdóide ou sarcomatoide)

Risco de metástase de 5% nos graus 1/2 e 40% nos graus 3/4.

Question 8

Apresentação clínica

Answer 8

Cada vez mais sendo descobertos assintomáticos por exames de imagem de rotina.

Sintomas mais comuns: hematúria, dor lombar, massa em flanco;

Menos comuns: perda de peso e anemia,

Manifestações paraneoplásicas: febre, hipercalemia, eritrocitose, disfunção hepática, amiloidose (por formação de imunocomplexos), hipertensão (por produção hormonal do tumor)

Se invasão de veia cava, pode-se ter varicocele, ascite, circulação colateral

Progressão lenta: 0,2 a 1 cm / ano

Question 9

Locais de metástase

Answer 9

Pulmão, linfonodos retroperitoneais, fígado, ossos, cérebro, adrenal contra-lateral e linfonodos à distância

Pode crescer por disseminação pela veia renal, veia cava, até átrio direito

Question 10

Estadiamento (AJCC 8º ed)

Answer 10

T1: tumor ≤ 7 cm, limitado ao rim (T1a ≤ 4 cm; T1b entre 4 e 7)
T2: > 7 cm, limitado ao rim (T2a entre 7 e 10; T2b > 10 limitado ao rim)
T3: tumor invade veia renal ou pelve, mas não adrenal e não além da Gerota (T3a veia renal, pelve, gordura pararrenal; T3b até veia renal subdiafragma; T3c veia renal acima do diafragma ou parede da veia cava)
T4: tumor invade além da fáscia da Gerota (incluindo adrenal)

N1: linfonodos regional presentes

M1: metástase à distância

Estágio I: T1 + N0
Estágio II: T2 + N0
Estágio III: T1, T2, T3 + N1 |T3 + N0
Estágio IV: T4 ou M1

Question 11

Linfonodos regionais

Answer 11

Hilo renal
Cava: pré-cava, inter-aortocava, para-cava, retrocava
Aórtica: pré-aotica, para-aortica, retro-aortica

Para o rim direito, os linfonodos acometidos primeiro são os inter-aortocava, e da esquerda os da aorta

Linfonodos além desses são considerados metastáticos

Question 12

Biópsia

Answer 12

Pode ser realizada biópsia percutânea guiada por imagem para diferenciação de malignidade (chance de falso-positivo 21-36%)

Question 13

Adenomegalia no CCR

Answer 13

40% dos pacientes com CCR terão adenomegalia reacional, de até 2 cm, sem neoplasia local, devido necrose do tumor primário

Question 14

Classificação de Bosniak

Answer 14

Define risco de câncer diante de lesão cística

I: cisto seroso simples não septado (0%)
II: cisto com múltiplos septos delicados ou conteúdo denso (0-5%)
III: Cisto com paredes espessadas, irregulares, com ou sem calcificações grosseiras (60%)
IV: cito com áreas sólidas e líquidas (90%)

Se cisto complexo, com áreas de captação de contraste, praticamente 100% de associação com neoplasia maligna

Question 15

Resposta a QT e RT

Answer 15

São quimiorresistentes e radiorresistentes.

Question 16

Tipos de incisão

Answer 16

Lombotomia: tumores < 5cm
Laparotomia transversa: se > 5 cm, ou invasão de veia cava
Toracofrenolaparotomia: se lesões aderidas a fígado, baço e diafragma
Laparotomia transversa em S: lesões altas e volumosas

Question 17

Decisão terapêutica inicial diante de massa suspeita (NCCN 2024)

Answer 17

Anamnese e exame físico
Laboratorio
EAS
TC abdome e pelve (ou RM) + tórax
Considerar core biopsy
Painel genético se suspeita de hereditariedade

Estadiamento clínico

Question 18

Decisão terapêutica de acordo com estadiamento clínico (NCCN 2024)

Answer 18

Estágio 1 (≤ 7 cm): nefrectomia parcial* ou ablação ou vigilância ativa ou nefrectomia radical + vigilância

Estágio 2 (< 10 cm): nefrectomia parcial ou radical + adjuvância

Estágio 3 (além do rim): nefrectomia parcial ou radical + adjuvância

Estágio 4 (tumor além do rim ou metástase a distância): se tumor primário ressecável → biópsia → citorredução ou adjuvância; se irressecácel → biópsia para neoadjuvância ou metastectomia

Question 19

Achados que indicam trombo em veia cava inferior ou veia renal

Answer 19

Falha de enchimento do vaso, aumento do diâmetro do vaso, realce do aro

Question 20

Quando indicar biópsia renal

Answer 20

Apenas quando o resultado alterar a conduta terapêutica.
Indicações: suspeita de linfoma, abscesso ou metástase, doença localizada em candidato à vigilância ativa ou que serão submetidos à ablação térmica.

Question 21

Quando optar pela Vigilância ativa?

Answer 21

Fatores do paciente:
- Paciente idoso
- Expectativa de vida <5 anos
- Comorbidades graves
- Risco perioperatório alto
- Status funcional ruim
- Função renal marginal
- Paciente não aceita os riscos inerentes ao procedimento cirúrgico

Fatores tumorais:
- Tumor <3cm
- Crescimento tumoral <5mm ao ano
- Tumor não infiltrativo, localizado
- Histologia favorável

Question 22

Critérios de progressão para uma intervenção cirúrgica

Answer 22

Duplicação do volume tumoral em menos de 12 meses; crescimento > 0,5cm/ano; aparecimento de manifestações clínicas relacionadas ao tumor; diâmetro tumoral que alcança valores ≥4 cm.