Câncer renal Flashcards
Tipo de neoplasia mais comum e as menos comuns
Carcinoma de células renais (85%)
Carcinoma de células transicionais da pelve renal
Benignos: angiolipomas, oncocitomas, adenomas
Etiologia
Exposição a agentes químicos (nitrosaminas, cádmio)
Vírus (LTV)
Dieta (colesterol, deficiência de Vit A)
Irradiação
Fatores hereditários (translocação do cromossomo 3 2 6 ou 8 → perda de oncogenes supressores)
Pacientes em hemodiálise tem fator de risco a mais
Síndrome de Von Hippel-Lindau
Fator hereditário com perda de oncogenes supressores, levando a aparecimento de CCR múltiplo e bilateral.
Podem acompanhar: hemangioma de retina, do cerebelo ou da medula, feocromocitoma, cistos de rins, pâncreas e epidídimo.
Doença cística adquirida do rim (DCAR)
Tumores que evoluem para carcinoma, associado a pacientes em hemodiálise. Tendem a ser tumores múltiplos, de comportamento agressivo, com metástase em 6-15% dos casos.
Pacientes em hemodiálise devem ser mantidos em vigilância.
Patologia
CCR originam-se de células do túbulo renal. Podem se apresentar como:
- Carcinoma de células claras: 70%, relacionado a perda de material genético do cromossomo 3p; maior propensão a metástase
- papilar,
- cromófobo: menos agressivos
- ductos coletores e
- não classificável.
O que indicam áreas de transformação sarcomatosa no carcinoma de células renais?
Podem aparecer em qualquer tipo histológico, e se associam a prognóstico desfavorável
Classificação de Fuhrman
Grau de diferenciação nuclear que se relaciona com agressividade.
Grau 1: Bem diferenciado
Grau 2: Moderadamente diferenciados.
Grau 3: Mal diferenciado
Grau 4: Muito mal diferenciado ou indiferenciado (ex: diferenciação rabdóide ou sarcomatoide)
Risco de metástase de 5% nos graus 1/2 e 40% nos graus 3/4.
Apresentação clínica
Cada vez mais sendo descobertos assintomáticos por exames de imagem de rotina.
Sintomas mais comuns: hematúria, dor lombar, massa em flanco;
Menos comuns: perda de peso e anemia,
Manifestações paraneoplásicas: febre, hipercalemia, eritrocitose, disfunção hepática, amiloidose (por formação de imunocomplexos), hipertensão (por produção hormonal do tumor)
Se invasão de veia cava, pode-se ter varicocele, ascite, circulação colateral
Progressão lenta: 0,2 a 1 cm / ano
Locais de metástase
Pulmão, linfonodos retroperitoneais, fígado, ossos, cérebro, adrenal contra-lateral e linfonodos à distância
Pode crescer por disseminação pela veia renal, veia cava, até átrio direito
Estadiamento (AJCC 8º ed)
T1: tumor ≤ 7 cm, limitado ao rim (T1a ≤ 4 cm; T1b entre 4 e 7)
T2: > 7 cm, limitado ao rim (T2a entre 7 e 10; T2b > 10 limitado ao rim)
T3: tumor invade veia renal ou pelve, mas não adrenal e não além da Gerota (T3a veia renal, pelve, gordura pararrenal; T3b até veia renal subdiafragma; T3c veia renal acima do diafragma ou parede da veia cava)
T4: tumor invade além da fáscia da Gerota (incluindo adrenal)
N1: linfonodos regional presentes
M1: metástase à distância
Estágio I: T1 + N0
Estágio II: T2 + N0
Estágio III: T1, T2, T3 + N1 |T3 + N0
Estágio IV: T4 ou M1
Linfonodos regionais
Hilo renal
Cava: pré-cava, inter-aortocava, para-cava, retrocava
Aórtica: pré-aotica, para-aortica, retro-aortica
Para o rim direito, os linfonodos acometidos primeiro são os inter-aortocava, e da esquerda os da aorta
Linfonodos além desses são considerados metastáticos
Biópsia
Pode ser realizada biópsia percutânea guiada por imagem para diferenciação de malignidade (chance de falso-positivo 21-36%)
Adenomegalia no CCR
40% dos pacientes com CCR terão adenomegalia reacional, de até 2 cm, sem neoplasia local, devido necrose do tumor primário
Classificação de Bosniak
Define risco de câncer diante de lesão cística
I: cisto seroso simples não septado (0%)
II: cisto com múltiplos septos delicados ou conteúdo denso (0-5%)
III: Cisto com paredes espessadas, irregulares, com ou sem calcificações grosseiras (60%)
IV: cito com áreas sólidas e líquidas (90%)
Se cisto complexo, com áreas de captação de contraste, praticamente 100% de associação com neoplasia maligna
Resposta a QT e RT
São quimiorresistentes e radiorresistentes.
Tipos de incisão
Lombotomia: tumores < 5cm
Laparotomia transversa: se > 5 cm, ou invasão de veia cava
Toracofrenolaparotomia: se lesões aderidas a fígado, baço e diafragma
Laparotomia transversa em S: lesões altas e volumosas
Decisão terapêutica inicial diante de massa suspeita (NCCN 2024)
Anamnese e exame físico
Laboratorio
EAS
TC abdome e pelve (ou RM) + tórax
Considerar core biopsy
Painel genético se suspeita de hereditariedade
Estadiamento clínico
Decisão terapêutica de acordo com estadiamento clínico (NCCN 2024)
Estágio 1 (≤ 7 cm): nefrectomia parcial* ou ablação ou vigilância ativa ou nefrectomia radical + vigilância
Estágio 2 (< 10 cm): nefrectomia parcial ou radical + adjuvância
Estágio 3 (além do rim): nefrectomia parcial ou radical + adjuvância
Estágio 4 (tumor além do rim ou metástase a distância): se tumor primário ressecável → biópsia → citorredução ou adjuvância; se irressecácel → biópsia para neoadjuvância ou metastectomia
Achados que indicam trombo em veia cava inferior ou veia renal
Falha de enchimento do vaso, aumento do diâmetro do vaso, realce do aro
Quando indicar biópsia renal
Apenas quando o resultado alterar a conduta terapêutica.
Indicações: suspeita de linfoma, abscesso ou metástase, doença localizada em candidato à vigilância ativa ou que serão submetidos à ablação térmica.
Quando optar pela Vigilância ativa?
Fatores do paciente:
- Paciente idoso
- Expectativa de vida <5 anos
- Comorbidades graves
- Risco perioperatório alto
- Status funcional ruim
- Função renal marginal
- Paciente não aceita os riscos inerentes ao procedimento cirúrgico
Fatores tumorais:
- Tumor <3cm
- Crescimento tumoral <5mm ao ano
- Tumor não infiltrativo, localizado
- Histologia favorável
Critérios de progressão para uma intervenção cirúrgica
Duplicação do volume tumoral em menos de 12 meses; crescimento > 0,5cm/ano; aparecimento de manifestações clínicas relacionadas ao tumor; diâmetro tumoral que alcança valores ≥4 cm.
