Neonatologia II - Distúrbios Respiratórios Flashcards
Quais são os principais sinais e sintomas dos DISTÚRBIOS RESPIRATÓRIOS no RN (5)?
- TAQUIPNEIA
- Batimentos de aletas nasais*
- Gemido*
- Retrações*
- Apneia e cianose*
* sinais de desconforto respiratório
Obs: cianose no RN não necessariamente é sinal imediato de gravidade
Obs 2: os sinais de desconforto respiratório são altamente inespecíficos (podem estar presentes em outras doenças, não necessariamente respiratórias)
Qual valor de frequência respiratória considerado TAQUIPNEIA no RN?
> = 60 irpm
Qual é a FISIOPATOLOGIA da síndrome do desconforto respiratório do RN?
DEFICIÊNCIA DE SURFACTANTE – elevada tensão superficial da água no interior dos alvéolos – tendência ao COLABAMENTO alveolar na expiração – formação de microarelectasias por todo o parênquima pulmonar.
Obs: no início, o RN até consegue manter os alvéolos insuflados na expiração, mas as custas de muito esforço. Com o tempo, ele perde essa capacidade e surgem as microatelectasias que caracterizam a síndrome do desconforto respiratório.
Qual é o SINÔNIMO de síndrome do desconforto respiratório do RN?
Doença da membrana hialina.
Qual a composição do surfactante?
Lipídios + proteínas (com predomínio de lipídios, dos quais o mais importante é a fosfatidilcolina)
O surfactante é produzido por qual célula?
Pneumócito tipo 2.
Quais são os principais FATORES DE RISCO para síndrome do desconforto respiratório do RN (4)?
- PREMATURIDADE (principal)
- Mãe diabética
- Asfixia
- Sexo masculino
Quanto mais pré-termo for o RN, maior a incidência e a gravidade da síndrome do desconforto respiratório do RN. A partir de qual IG é MENOS provável que seja observada essa síndrome? Por que?
A partir de 34 semanas, pois é o momento em que ocorre a MATURAÇÃO PULMONAR do feto.
RN filhos de mães diabéticas têm maior risco de síndrome do desconforto respiratório, mesmo os a termo. Por que?
Porque a insulina, produzida em maior quantidade por esses fetos, reduz a quantidade e a qualidade do surfactante produzido.
Quais são as principais características CLÍNICAS da síndrome do desconforto respiratório do RN? Quando elas surgem?
Taquipneia e sinais de desconforto respiratório que surgem LOGO após o nascimento (ainda na sala de parto ou nas primeiras horas de vida!!)
Qual o principal exame de imagem utilizado para o diagnóstico da síndrome do desconforto respiratório? Quais os principais achados desse exame (2)?
Radiografia de tórax. Principais achados:
1. Infiltrado reticulogranular (= reticulonodular) bilateral, com aspecto em “vidro moído/vidro fosco”.
2. Broncogramas aéreos podem estar presentes
Quais os achados da gasometria arterial esperados no RN com essa síndrome?
- Hipoxemia
- Aumento da pCO2 (com acidose respiratória)
Obs: acidose respiratória é sinal de maior evolução do quadro.
Quais são os cuidados gerais que devem ser adotados no RN com síndrome do desconforto respiratório (3)?
- Dieta parenteral (não oral!)
- Controle térmico
- Controle hídrico
Qual o principal método utilizado nos RN com síndrome do desconforto respiratório para promover SUPORTE VENTILATÓRIO? Como esse método atua?
CPAP. Atua promovendo uma pressão positiva ao FINAL da expiração, impedindo o colabamento alveolar! NÃO tem rpessão positiva na inspiração, apenas na ex! Pode ser utilizado ainda na sala de parto.
Caso o RN esteja mais grave (acidose respiratória, hipoxemia mantida com CPAP, episódios de apneia), deve-se adotar outra medida para suporte ventilatório. Que medida é essa?
Ventilação mecânica (tem pressão positiva na inspiração e na expiração!). O CPAP consegue impedir o colabamento alveolar, mas não é capaz de insuflar alvéolos já colabados! Nesse caso, é necessária a ventilação mecânica.
Qual tratamento que pode ser realizado em crianças mais graves?
Admnistração de surfactante por via ENDOTRAQUEAL (pela cânula de IOT ou por cateter traqueal)
Existem situações em que é realizado o uso de surfactante PROFILÁTICO?
NÃO
Quais são os meios de PREVENÇÃO da síndrome do desconforto respiratório do RN (2)?
- Prevenção da prematuridade (com assistência pré natal adequada)
- Corticoide antenatal (dado para a mãe para acelerar a síntese de surfactante pelos pneumócitos tipo 2). Obs: as indicações serão vistas em obstetrícia.
Por que um quadro de PNEUMONIA NEONATAL pode também ser chamado de SEPSE NEONATAL?
Por que as infecções bacterianas no período neonatal tendem a ser disseminadas. A pneumonia neonatal é uma sepse neonatal de foco pulmonar, que configura a principal causa de sepse neonatal!!
O que caracteriza, quanto ao tempo de surgimento das manifestações clínicas, uma sepse neonatal PRECOCE?
As manifestações clínicas suegem até 48/72 horas após o nascimento!
Na sepse neonatal PRECOCE, cujas manifestações clínicas surgem até 48/72 horas do nascimento, em que momento se pode inferir que ocorreu a infecção do RN?
ANTES ou DURANTE o parto (infecção perinatal).
O mecanismo de infecção é ascendente
Quais são as principais bactérias causadoras de sepse neonatal precoce (3)?
- ESTREPTOCOCO DO GRUPO B (agalactiae): MAIS COMUM!!
- E. coli*
- Lysteria*
* gram negativos entéricos
Obs: para lembrar: estrepto do grupo B é o do BB
Quais são os principais fatores de risco para sepse neonatal precoce (4)?
- Corioamnionite
- Rupturq de membranas ovulares >= 18 horas
- Colonização materna por GBS
- Parto prematuro sem causa conhecida (é indicativo de que pode ter ocorrido infecção intrauterina)
O que caracteriza, quanto ao tempo de surgimento das manifestações clínicas, uma sepse neonatal TARDIA?
As manifestações clínicas surgem >= 7 dias após o nascimento!
Obs: entre 72h e 7 dias, o que vai definir se é sepse precoce ou tardia é o MECANISMO de infecção. Se for mecanismo ascendente (periparto), é sepse precoce. Se for horizontal, é sepse tardia.
Na sepse neonatal TARDIA, cujas manifestações clínicas surgem >= 7 dias após o nascimento, como se pode inferir que ocorreu a infecção do RN?
Transmissão NOSOCOMIAL (hospitalar) OU COMUNITÁRIA
Quais são os principais germes causadores de sepse neonatal tardia?
- Staphylococcus (aureus, coagulase negativo)
- Gram negativos (principalmente Klebsiella, mas pode ser E. coli, Pseudomonas)
- Fungos (sobretudo em prematuros extremos - < 1000g - submetidos a vários esquemas antibióticos)
Obs: existem diversos focos de sepse neonatal tardia, como pneumonia, mastite, onfalite, etc.
Quais são as principais características que podem ser encontradas no quadro clínico da sepse neonatal (3)?
- Instabilidade térmica (hipotermia mais do que febre!)
- Dificuldade respiratória
- Manifestações gastrointestinais (enterocolite necrosante é a doença intestinal do prematuro infectado!!)
Quais exames complementares devem ser solicitados para o RN com suspeita de sepse neonatal (3)?
- Hemograma
- Provas inflamatórias (PCR procalcitonina)
- Culturas
Hemograma e provas inflamatórias são exames que têm elevado valor preditivo NEGATIVO. O que isso quer dizer?
Se hemograma e provas inflamatórias estiverem normais, diminui a probabilidade de sepse neonatal! Pode ser, por ex, síndrome do desconforto respiratório, que é um ddx.
Quais os achados esperados no hemograma em RN com sepse neonatal (3)?
- Leucocitose ou neutropenia
- RELAÇÃO I/T >= 0,2. (Mais importante! Consiste na relação leucócitos imaturos/totais, traduzindo desvio à esquerda)
- Plaquetopenia
Obs: presença de neutropenia sugere pior prognóstico
Quais tipos de cultura PODEM ser utilizados (mas não necessariamente serão) na investigação da sepse neonatal (3)?
- Hemocultura
- Cultura do líquor
- Urinocultura
Qual cultura deve ser solicitada obrigatoriamente para todos os RN com suspeita de sepse neonatal?
Hemocultura
Quando deve ser solicitada a cultura do líquor? E a urinocultura?
- Cultura do líquor: geralmente solicitada quando há grande suspeita de infecção do SNC (RN muito grave, hipoatividade importante, abaulamento de fontanela)
- Urinocultura: tradiocionalmente indicada para todos os RN com sepse neonatal TARDIA. Na sepse neonatal precoce, está indicada se houver, sabidamente, malformação urinária)
Obs: em questões de prova, ambas as culturas são geralmente utilizadas na sepse neonatal TARDIA.
Na maioria dos casos, está indicado ESPERAR os resultados das culturas para inciar antibioticoterapia?
NÃO!
Obs: exceto em RN completamente assintomático em que foi feita a investigação devido à presença de fatores de risco
Qual o esquema de tratamento utilizado na sepse neonatal PRECOCE?
AMPICILINA + AMINOGLICOSÍDEO
Obs: o aminoglicosídeo geralmente usado é a GENTAMICINA
Obs: ampicilina cobre GBS e Lysteria. O aminoglicosídeo cobre gram negativos entéricos.
Obs: pode aer feita penicilina cristalina no lugar da ampicilina, mas não haverá cobertura para Lysteria
Qual o esquema de tratamento utilizado na sepse neonatal TARDIA?
NÃO existe esquema fixo! Vai variar de acordo com os protocolos dos hospitais, que leva em consideração a flora hospitalar e da comunidade
Obs: por vezes, a cultura com antibiograma que vai orientar o esquema
Obs 2: de forma geral, sempre se utiliza um atb para cobrir staphylococcus (oxaciclina, vancomicina)
Como está a radiografia de tórax do RN com sepse neonatal de foco pulmonar?
IDÊNTICA à da síndrome do desconforto respiratório (infiltrado reticulonodular, com aspecto em vidro moído/fosco, com broncogramas aéreos)
Qual é a fisiopatologia da taquipneia transitória do RN?
Dificuldade na REABSORÇÃO do líquido pulmonar (durante a gestação, o epitélio respiratório do frto secreta líquido para o interior dos alvéolos. À medida que o parto se aproxima e, principalmente, durante o trabalho de parto, o epitélio respiratório para de secretar líquido e começa a reabsorvê-lo. Uma reabsorção reduzida é a causa da taquipneia transitória do RN)
Qual é o sinônimo da taquipneia transitória do RN?
Síndrome do pulmão úmido
Quais são os principais fatores de risco para a taquipneia transitória do RN (3)?
- Cesariana ELETIVA, sem trabalho de parto
- Diabetes materno
- Asma materna
Quqis as características CLÍNICAS da taquipneia transitória do RN?
Desconforto respiratório LEVE A MODERADO, geralmente em RN a termo ou pré termo tardio.
Quais as características da RADIOGRAFIA DE TÓRAX na taquipneia transitória do RN (IMPORTANTE) (4)?
- Estrias radiopacas no hilo (CONGESTÃO HILAR)
- Cissuras espessadas e até pequenos derrames (por acúmulo de líquido)
- Cardiomegalia (pela hipervolemia secundária à reabsorção do líquido)
- Hiperaeração (hiperinsuflação)
Em até quanto tempo é esperado que haja melhora do quadro em RN com taquipneia transitória do RN?
Até 72h (geralmente resolve em 24-48 h)
Em que se baseia o tratamento da taquipneia transitória do RN (2)? O que NÃO deve ser utilizado no tratamento dessa condição?
- Suporte geral (dieta enteral)
- Suporte ventilatório (tradicionalmente com FiO2 < 40%, podendo ser utilizado CPAP ou hood/capacete para reduzir o esforço respiratório. Geralmente não precisa de IOT). É uma condição benigna.
NÃO devem ser utilizados DIURÉTICOS!!!
Qual é a fisiopatologia da síndrome de aspiração meconial?
Aspiração de líquido amniótico meconial. Na maioria dos casos, o mecônio só é liberado após o nascimento. Se ele for liberado intra-útero, o feto pode aspirar quantidades variadas desse mecônio.
O que é o mecônio? Qual a consequência de sua aspiração nos pulmões?
O mecônio é uma substância presente no intestino de todos os fetos, composta, sobretudo, por líquido amniótico deglutido, células epiteliais e enzimas digestivas. Quando aspirado na vida intrauterina, o mecônio geralmente não passa da traqueia. Após o nascimento, com a respiração, o mecônio é pulverizado pelo parênquima pulmonar, podendo causar INFLAMAÇÃO (Pneumonite química) e OBSTRUÇÃO de vias aéreas, com consequente aprisionamento aéreo.
Qual o principal fator de risco para síndrome de aspiração meconial?
SOFRIMENTO FETAL (ASFIXIA): aumenta a chance de liberação intrauterina de meconio e a frequência de incursões respiratórias do feto, estimulando aspiração meconial.
Qual o quadro clínico típico da síndrome de aspiração meconial?
Sinais de desconforto respiratório GRAVE.
Obs: podem ser encontrados sinais de impregnação meconial, sobretudo nas unhas e no cordão umbilical.
Geralmente, o RN com síndrome de aspiração meconial é pré-termo a termo ou pós-termo? Por que?
A termo ou pós termo uma vez que o pré termo ainda não tem maturidade intestinal para liberar mecônio (pouca motilina)
Quais os achados clássicos da síndrome de aspiração meconial na radiografia de tórax (2)?
- Infiltrado intersticial GROCEIRO (áreas de hipotransparência mais importantes)
- Hiperinsuflação (retificação dos arcos costais, aumento dos espaços intercostais, etc). Podem até ter pneumotórax pela hiperinsuflação.
Em que consiste o tratamento da síndrome de aspiração meconial (3)?
- Suporte geral
- Suporte ventilatório (geralmente com IOT e ventilação mecânica)
- Surfactante
Obs: muitas vezes, o atb é utilizado quando não há possibilidade de se afastar sepse neonatal. O mecônio é estéril, mas é meio de cultura para bactérias.
Por que RNs com síndrome de aspiração meconial se beneficiam de tratamento com surfactante?
Porque o mecônio interage com o surfactante, inativando-o.
