Diarreia Aguda E Desidratação Flashcards
Qual a duração da diarreia AGUDA? E da diarreia PERSISTENTE? E da diarreia CRÔNICA?
Aguda: até 14 dias.
Persistente: 14 - 30 dias.
Crônica: > 30 dias.
Quais são as formas clínicas da diarreia (2)?
- Diarreia aguda aquosa (mais comum)
- Disenteria (presença de sangue, pus e muco nas fezes. Menos comum)
Quais são os mecanismos fisiopatológicos da diarreia aguda (3)?
- Osmótico (acúmulo intraluminal de solutos)
- Secretório (presença de toxinas que levam à secreção de eletrólitos e água pelos enterócitos)
- Inavasivo (presença de inflamação, erosões, sobretudo na mucosa mais distal, colônica)
Qual a principal característica da diarreia por mecanismo osmótico?
Melhora com jejum.
Cada mecanismo fisiopatológico (3) leva, em geral, a qual forma clínica de diarreia?
- Osmótico - aquosa
- Secretório - aquosa
- Invasivo - disenteria
Quais são os VÍRUS que tipicamente causam diarreia aquosa (2)?
- Rotavírus
- Norovírus
Quais são os mecanismos pelos quais o rotavírus causa diarreia aquosa (2)?
- Osmótico (o achatamento das vilosidades leva a uma redução da síntese de lactase, o que causa excesso de lactose intraluminal)
- Secretório: toxinas produzidas pelo rotavírus estimulam a secreção de eletrólitos e água pelos enterócitos
Qual a apresentação clínica típica da infecção pelo rotavírus?
Gastroenterite viral aguda (vômitos no primeiro dia, diarreia aquosa tende a iniciar no segundo dia)
Em que grupo de pacientes a infecção pelo rotavírus tende a ser mais grave?
< 2 anos
Qual vírus está mais relacionado à ocorrência de surtos de diarreia (por ex em creches)?
Norovírus.
Quais são as BACTÉRIAS que tipicamente causam diarreia aquosa (2)?
- E. coli (enterotoxigênica e enteropatogênica)
- Vibrão colérico
Quais são os 2 tipos de E. Coli que causam diarreia aquosa e suas características?
- E. Coli enterotoxigênica (causa diarreia por mecanismo secretório. É mais comum em países subdesenvolvidos, por isso é conhecida como diarreia do VIAJANTE)
- E. Coli enteropatogênica (causa diarreia PERSISTENTE)
Dica: enteroToxigênica - Turista. EnteroPatogênica - Persistente.
Qual a complicação mais temida da diarreia PERSISTENTE causada pela E. Coli enteropatogênica?
Desnutrição.
Qual a característica da diarreia causada pelo vibrião colérico?
Diarreia em água de arroz (perda de muita água e sódio)
Quais agentes etiológicos que causam DISENTERIA e podem, também, causar diarreia AQUOSA?
TODOS.
Quais são os principais agentes etiológicos de diarreia aguda do tipo DISENTERIA (4)? Destes, qual o PRINCIPAL?
- Shigella (PRINCIPAL - mais comum em nosso meio)
- Campylobacter
- E. Coli (enteroInvasia e enteroHemorrágica)
- Salmonella
Nas diarrieias agudas tipo disenteria, o mecanismo fisiopatológico é o INVASIVO, com inflamação. Dessa forma, qual o quadro clínico que geralmente está associado às infecções que causam disenteria? Qual a exceção?
- Manifestações sistêmicas: febre, dor abdominal. Tenesmo pode estar presente, por acometimento do cólon.
- Exceção: infecção por E. Coli entero-hemorrágica (geralmente é SEM FEBRE e tem menos sintomas sistêmicos)
Na infecção por Shiguella, quais manifestações clínicas podem estar presentes, além da diarreia (3)?
- Sintomas sistêmicos (febre, dor abdominal, tenesmo)
- Síndromes neurológicas (podem até preceder a diarreia. Ex: crises convulsivas)
- Síndrome hemolítico urêmica (NÃO é o agente responsável mais comum, mas pode causar essa síndrome)
Qual é a tríade que caracteriza a síndrome hemolítico-urêmica (SHU)?
- IRA (pode manifestar com oligúria, edema, elevação de ureia, creatinina)
- Trombocitopenia (plaquetas são consumidas na formação de microtrombos nos glomérulos)
- Anemia hemolítica microangiopática (hemácias são “rasgadas” ao passarem pelos trombos)
SHU: toxina – lesão endotelial glomerular – formação de trombos que geram oclusão glomerular parcial – IRA, consumo de plaquetas e lesão de hemácias
Que achado do esfregaço de sangue periférico pode sugerir SHU em um paciente com clínica compatível?
Presença de ESQUIZÓCITOS.
Qual o principal agente etiológico de disenteria que cursa com SHU?
E. Coli entero-hemorrágica do tipo O157:H7.
Obs: shigella também pode causar SHU, embora seja menos frequente.
Qual agente etiológico pode causar disenteria SEM febre?
E. Coli entero-hemorrágica.
Qual é o agente etiológico de DISENTERIA que está mais associado à síndrome de Guillain- Barré?
CAMPYLOBACTER (causa importante de disenteria em países desenvolvidos).
Qual agente etiológico de disenteria cursa mais frequentemente com BACTEREMIA?
Salmonella.
Quais grupos de pacientes estão mais sujeitos a quadros GRAVES quando ocorre bacteremia por Salmonella (3)?
- Imunossuprimidos
- Pacientes com anemia falciforme (podem fazer até osteomielite por Salmonella)
- < 3 meses
Obs: Salmonella também pode cursar com diarreia aquosa, não disentérica, de forma que, nesses grupos acima, é interessante fazer coprocultura em casos de diarreia aguda, para prescrever atb específico.
Qual PARASITA pode causar quadro de diarreia aguda aquosa?
Giardia lamblia (giardíase)
Obs: é diagnóstico diferencial, porém é BEM menos frequente em pediatria que os vírus e bactérias, de forma que, a princípio, não se solicita EPF para diarreia aguda.
Qual PARASITA pode causar quadro de disenteria?
Entamoeba hystolitica (amebíase).
Obs: é diagnóstico diferencial, porém é BEM menos frequente em pediatria que os vírus e bactérias, de forma que, a princípio, não se solicita EPF para diarreia aguda.
Qual a prioridade do tratamento da diarreia aguda?
Prevenção e tratamento da desidratação (principal causa de morte na diarreia aguda)
Como é feita a prevenção e o tratamento da desidratação por VIA ORAL em pacientes com diarreia aguda (2)?
Pelo uso de soluções GLICOSSALINAS:
1. Soro caseiro (1 copo de água limpa + 1 pitada de sal + 1 punhado de açúcar) - PREVINE desidratação
2. Solução de reidratação oral - TRATA E PREVINE desidratação
Como é feita a prevenção e o tratamento da desidratação por VIA PARENTERAL (venosa) em pacientes com diarreia aguda (1)?
Soluções CRISTALOIDES (SF, ringer lactato). São SEM glicose (a glicose apenas é necessaria para a absorção de Na no intestino, ou seja, por VO)
A diarreia aguda pode ser classificada quanto à sua gravidade em 3 categorias. Quais são elas?
- Sem desidratação
- Desidratação
- Desidratação grave
Quais são os parâmetros do clínicos utilizados para a avaliação da hidratação (8)?
- Condição (estado mental)
- Sede
- Mucosas
- Olhos
- Lágrimas
- Sinal da prega cutânea
- Pulsos
- Tempo de enchimento capilar
O que é esperado em cada um dos parâmetros clínicos de desidratação em um paciente com desnutrição GRAVE (8)?
- Condição (estado mental) - LETARGIA
- Sede - INCAPACIDADE DE INGERIR LÍQUIDOS
- Mucosas - MUITO SECAS
- Olhos - FUNDOS / MT FUNDOS
- Lágrimas - AUSENTES
- Sinal da prega cutânea - DESAPARECE MUITO LENTAMENTE (> 2s)
- Pulsos - MUITO FRACOS (periféricos podem ser ausentes)
- Tempo de enchimento capilar > 5 SEGUNDOS
O que é esperado em cada um dos parâmetros clínicos de desidratação em um paciente com desidratação NÃO grave (8)?
- Condição (estado mental) - IRRITABILIDADE
- Sede - AUMENTADA
- Mucosas - POUCO SECAS
- Olhos - FUNDOS
- Lágrimas - AUSENTES
- Sinal da prega cutânea - DESAPARECE LENTAMENTE (< 2s)
- Pulsos - RÁPIDOS, FRACOS
- Tempo de enchimento capilar 3- 5 SEGUNDOS
Obs: o normal é a prega cutânea desaparecer imediatamente e TEC < 3 segundos
Quantos parâmetros precisam estar presentes para que um paciente seja considerado COM desidratação (grave ou não)?
2 ou mais.
Qual o plano de tratamento que a criança SEM desidratação deve receber?
Plano A
Quais são as recomendações que compõem o plano A (4)?
- Ofertar soluções glicossalinas (soro caseiro OU SRO) após cada evacuação diarreica.
- Manter dieta habitual
- Orientar quanto ao surgimento de sinais de gravidade
- Prescrever zinco por 10 - 14 dias em menores de 5 anos
Para que serve o zinco no tratamento da diarreia aguda?
Para prevenir recorrências.
Qual o volume de soro caseiro ou SRO que deve ser ofertado à criança em plano A, após cada episódio de evacuação diarreica?
- Menores de 1 ano: 50 - 100 ml
- Maiores de 1 ano: 100 - 200 ml
Qual o plano de tratamento que a criança com desidratação MODERADA deve receber?
Plano B
Quais medidas compõem o plano B (4)?
- Terapia de Reidratação Oral (TRO) em UNIDADE DE SAÚDE (não pode ser com soro caseiro, apenas com SRO), conforme a aceitação da criança (geralmente está sedenta)
- Suspensão da dieta
- Reavaliação frequente
- Após verificada a reidratação, dar alta com plano A (com SRO, e não soro caseiro)
Qual o alimento que não precisa ser suspenso durante o plano B?
Leite materno
Em média, qual volume de SRO deve ser ofertado para a criança em plano B em 4 horas?
75 ml/kg em 4h (50 - 100)
Qual o plano de tratamento que a criança com desidratação GRAVE deve receber?
Plano C
Quais medidas compõem o plano C (2)?
- Reidratação venosa
- Reavaliação após 3-6 horas e, se a criança estiver hidratada, dar alta com TRO
Qual a dose de SF 0,9% que deve ser administrada no plano C, segundo a OMS? Como deve ser feita essa administração em maiores de 1 ano? E em menores de 1 ano?
- Dose: 100 ml/kg de SF
- Maiores de 1 ano: administrar em 3 horas, sendo 30 ml/kg em 30 min e 70 ml/kg em 2h 30 min.
- Menores de 1 ano: administrar em 6 horas, sendo 30 ml/kg em 60 min e 70 ml/kg em 5 horas.
Qual a dose de cristaloide (SF ou Ringer) que deve ser administrada no plano C, segundo o CDC? E segundo o Ministério da Saúde?
- CDC: 20 ml/kg (em alíquotas até que a criança esteja reidratada).
- MS: em 30 min, deve ser administrado:
- 10 ml/kg em neonatos e cardiopatas
- 20 ml/kg em menores de 5 anos
- 30 ml/kg em maiores de 5 anos
Qual a estimativa em percentual de perda de peso em desidratados graves? E na desidratação não grave? E na ausência de desidratação?
Desidratação grave: > 9% do peso corporal
Desidratação não grave: 3 - 9% do peso corporal
Sem desidratação: < 3% do peso corporal
Em quais cenários de diarreia aguda está indicado o tratamento com antimicrobianos (3)?
- Nos casos de disenteria COM comprometimento do estado geral (suspeita de Shigellose)
- Pacientes com suspeita de Salmonela e fatores de risco para bacteremia persistente (falcêmicos, imunossuprimidos e < 3 meses)
- Suspeita de cólera
Em quais cenários de diarreia aguda NÃO está indicado o tratamento com antimicrobianos (2)?
- Diarreias aquosas (causadas por vírus ou bactérias cuja infecção é autolimitada; basta a TRO)
- Disenteria SEM comprometimento do estado geral (sobretudo sem febre)
Por que o uso de antimicrobianos não é indicado para pacientes com disenteria SEM comprometimento do estado geral?
Porque a suspeita principal é de infecção por E. Coli entero-hemorrágica. Na infecção por essa bactéria, o uso de antibióticos aumenta o risco de SHU.
Qual o principal antimicrobiano indicado para o tratamento de infecções por Shigella? Qual alternativa pode ser utilizada?
- Principal: CEFTRIAXONA
- Alternativa: ciprofloxacina
Qual o antimicrobiano utilizado no tratamento da cólera (1)?
Azitromicina.
É recomendada a utilização de antieméticos no tratamento da dierreia aguda com vômitos? Qual a exceção? Qual o único antiemético que pode ser utilizado?
NÃO.
Exceção: pacientes desidratados que precisam receber o plano B, porém têm dificuldade em função de vômitos frequentes. Nesses pacientes, pode ser utilizada a ONDANSETRONA.
A dieta com restrição de lactose pode ser empregada como tratamento de uma diarreia persistente (> 14 dias). Por que?
Após um quadro de diarreia aguda infecciosa, sobretudo por rotavírus, o paciente pode apresentar intolerância transitória à lactose, com seus sintomas clássicos (diarreia, fezes ácidas e flatulência).
Em que situações está indicada a gastróclise no plano B de tratamento da desidratação (administração de SRO por sonda nasogástrica) (3)?
- Vômitos recorrentes (>= 4 episódios/hora).
- Recusa da ingesta
- Persistência da desidratação moderada após TRO
Obs: se o paciente apresentar vômitos frequentes que não chegam à marca de 4/hora, pode-se utilizar a Ondansetrona ou oferecer o SRO em menores quantidades, com intervalos mais curtos, ao invés de realizar gastróclise.
Caso seja necessária a gastróclise (sonda nasogástrica), em que dose a TRO deve ser administrada pela sonda?
20 a 30 ml/kg/h
Quais são as regras de Holliday-seggar para determinar a necessidade hídrica diária de soro glicosado 5% de uma criança a partir do peso (3)?
- Até 10 kg: 100 x o peso
- Entre 10 e 20 kg: 1000 + 50 x peso que excede 10 kg
- Mais de 20 kg: 1500 + 20 x peso que excede 20 kg
Para se fazer uma solução isotônica, utiliza-se soro glicasado 5%, NaCl 20% e KCl 19,1%. Qual a quantidade de NaCl e de KCl que deve ser utilizada para cada 1000 ml de soro glicosado 5%?
NaCl: 40 ml
KCl: 10 ml.
Fazer a regra de 3. Ex: se temos uma criança de 20 kg, pela regra de Holliday-seggar, ela precisará de 1500 ml de soro glicosado 5%. Pela regra de 3, isso corresponde a 60 ml de NaCl e 15 ml de KCl adicionados aos 1500 ml do soro glicosado 5%.
